Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia. Nazwa zamówienia „Badania roczne i trzyletnie elementów górniczych wyciągów szybowych szybów „Kolejowy”, „Guido” i szybika „Guido”, urządzeń zabezpieczeń osprzętu i rozdzielń elektrycznych, urządzenia transportu specjalnego (kolejka podwieszona) na terenie ZKWK „Guido” przypadające od1 kwietnia 2016 roku do 31 marca 2017roku zgodnie z zaleceniami ujętymi w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 28 czerwca 2002 roku w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy, prowadzenia ruchu oraz specjalistycznego zabezpieczenia przeciwpożarowego w podziemnych zakładach górniczych (Dz. U. Nr 139, poz. 1169) ZP/12/MGW/2016 Oświadczam, że: Zapoznałem się z treścią art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Prawo zamówień publicznych. Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ………………dnia, …………… ……………………………………… data i czytelny podpis lub podpis na pieczęci imiennej wykonawcy Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust.1 (Podpis składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie). ………………dnia,……………… ……………………………………… podpis i pieczątka ………………dnia,……………… ……………………………………… podpis i pieczątka ………………dnia,……………… ……………………………………… podpis i pieczątka ………………dnia,……………… ……………………………………… podpis i pieczątka Formularz 3. Adres Wykonawcy Oświadczam, że1: Nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U nr 50, poz. 331 z póź. zm.). Należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U nr 50, poz. 331 z póź. zm.) i przedstawiam listę podmiotów należących do grupy kapitałowej: ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. UWAGA - Definicje dotyczące grup kapitałowych, o których mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2007 nr 50 poz. 331 z późn. zm.), zwanej dalej „uokik”: grupa kapitałowa (art.4 pkt. 14 uokik) – rozumie się przez to wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również przez tego przedsiębiorcę; przedsiębiorca (art. 4 pkt.1 uokik) – rozumie się przez to przedsiębiorcę w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, a także: osobę fizyczną, osobę prawną, a także jednostkę organizacyjną niemającą osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną, organizującą lub świadczącą usługi o charakterze użyteczności publicznej, które nie są działalnością gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, osobę fizyczną wykonującą zawód we własnym imieniu i na własny rachunek lub prowadzącą działalność w ramach wykonywania takiego zawodu, osobę fizyczną, która posiada kontrolę, w rozumieniu pkt 4, nad co najmniej jednym przedsiębiorcą, choćby nie prowadziła działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, jeżeli podejmuje dalsze działania podlegające kontroli koncentracji, o której mowa w art. 13, związek przedsiębiorców w rozumieniu pkt 2 – na potrzeby przepisów dotyczących praktyk ograniczających konkurencję oraz praktyk naruszających zbiorowe interesy konsumentów, przejęcie kontroli (art. 4 pkt. 4 uokik) – rozumie się przez to wszelkie formy bezpośredniego lub pośredniego uzyskania przez przedsiębiorcę uprawnień, które osobno albo łącznie, przy uwzględnieniu wszystkich okoliczności prawnych lub faktycznych, umożliwiają wywieranie decydującego wpływu na innego przedsiębiorcę lub przedsiębiorców; uprawnienia takie tworzą w szczególności: dysponowanie bezpośrednio lub pośrednio większością głosów na zgromadzeniu wspólników albo na walnym zgromadzeniu, także jako zastawnik albo użytkownik, bądź w zarządzie innego przedsiębiorcy (przedsiębiorcy zależnego), także na podstawie porozumień z innymi osobami, uprawnienie do powoływania lub odwoływania większości członków zarządu lub rady nadzorczej innego przedsiębiorcy (przedsiębiorcy zależnego), także na podstawie porozumień z innymi osobami, członkowie jego zarządu lub rady nadzorczej stanowią więcej niż połowę członków zarządu innego przedsiębiorcy (przedsiębiorcy zależnego), dysponowanie bezpośrednio lub pośrednio większością głosów w spółce osobowej zależnej albo na walnym zgromadzeniu spółdzielni zależnej, także na podstawie porozumień z innymi osobami, prawo do całego albo do części mienia innego przedsiębiorcy (przedsiębiorcy zależnego), umowa przewidująca zarządzanie innym przedsiębiorcą (przedsiębiorcą zależnym) lub przekazywanie zysku przez takiego przedsiębiorcę. ………………dnia, …………… ……………………………………… data i czytelny podpis lub podpis na pieczęci imiennej wykonawcy Formularz 4 w okresie ostatnich trzech lat ( a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) L.p. Rodzaj Wartość Data wykonania: dd/mm/rrrr Miejsce wykonania 1 2 …. ……………………dnia, …………… ……………………………………… podpis i pieczątka Wykonawcy Formularz 5 Nazwa zamówienia „Badania roczne i trzyletnie elementów górniczych wyciągów szybowych szybów „Kolejowy”, „Guido” i szybika „Guido”, urządzeń zabezpieczeń osprzętu i rozdzielń elektrycznych, urządzenia transportu specjalnego (kolejka podwieszona) na terenie ZKWK „Guido” przypadające od1 kwietnia 2016 roku do 31 marca 2017roku zgodnie z zaleceniami ujętymi w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 28 czerwca 2002 roku w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy, prowadzenia ruchu oraz specjalistycznego zabezpieczenia przeciwpożarowego w podziemnych zakładach górniczych (Dz. U. Nr 139, poz. 1169) ZP/12/MGW/2016 … ………………dnia,……………… ……………………….……… podpis i pieczątka Wykonawcy Formularz 6 ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY Załącznik wypełniają wykonawcy, którzy w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu polegają na zasobach innych podmiotów. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………...2, zobowiązuję się oddać do dyspozycji ww. Wykonawcy następujące zasoby na potrzeby wykonania przedmiotowego zamówienia. Lp. Określenie zasobu:
Appears in 1 contract
Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia. Nazwa Ja (My), niżej podpisany(-ni) ............................................................................................................................................................... działając w imieniu i na rzecz : ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... (adres siedziby wykonawcy) w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym pn: „Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Szpitalnego Centrum Medycznego w Goleniowie sp. z o.o.” nr sprawy: ZZP/05/2020 Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia „Badania roczne i trzyletnie elementów górniczych wyciągów szybowych szybów „Kolejowy”, „Guido” i szybika „Guido”, urządzeń zabezpieczeń osprzętu i rozdzielń elektrycznych, urządzenia transportu specjalnego (kolejka podwieszona) na terenie ZKWK „Guido” przypadające od1 kwietnia 2016 roku do 31 marca 2017roku publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z zaleceniami ujętymi w rozporządzeniu Ministra Gospodarki ustawą z dnia 28 czerwca 2002 roku w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy, prowadzenia ruchu oraz specjalistycznego zabezpieczenia przeciwpożarowego w podziemnych zakładach górniczych 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (tekst jedn.: Dz. .U. Nr 139, z 2019 r. poz. 11691843 z późn. zm.) ZP/12/MGW/2016 Oświadczamoświadczam w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy, że: Zapoznałem się iż zgodnie z treścią aktualnym na dzień składania ofert stanem faktycznym i prawnym istnieje brak podstaw do wykluczenia z postępowania. Stosownie do treści art. 24 25a ust. 1 i 5 pkt. 2 ustawy Prawo zamówień publicznych. Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie publicznych wskazuję, że zamierzam powierzyć wykonanie części zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ………………dnia, …………… ……………………………………… data i czytelny podpis lub podpis na pieczęci imiennej wykonawcy Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust.1 (Podpis składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie). ………………dnia,……………… ……………………………………… podpis i pieczątka ………………dnia,……………… ……………………………………… podpis i pieczątka ………………dnia,……………… ……………………………………… podpis i pieczątka ………………dnia,……………… ……………………………………… podpis i pieczątka Formularz 3. Adres Wykonawcy Oświadczam, że1niżej wskazanym podwykonawcom: Nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U nr 50, poz. 331 z póź. zm.). Należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U nr 50, poz. 331 z póź. zm.) i przedstawiam listę podmiotów należących do grupy kapitałowej: ……………………………………………………………………………………………………………………. ………… ………………………………………………………………………………………………………………. ………… ………………………………………………………………………………………………………………. UWAGA - Definicje dotyczące grup kapitałowych…… oraz wskazuję, o których mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2007 nr 50 poz. 331 z późn. zm.), zwanej dalej „uokik”: grupa kapitałowa (art.4 pkt. 14 uokik) – rozumie się przez to wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również przez tego przedsiębiorcę; przedsiębiorca (art. 4 pkt.1 uokik) – rozumie się przez to przedsiębiorcę w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, a także: osobę fizyczną, osobę prawną, a także jednostkę organizacyjną niemającą osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną, organizującą lub świadczącą usługi o charakterze użyteczności publicznej, które że nie są działalnością gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, osobę fizyczną wykonującą zawód we własnym imieniu i na własny rachunek lub prowadzącą działalność w ramach wykonywania takiego zawodu, osobę fizyczną, która posiada kontrolę, w rozumieniu pkt 4, nad co najmniej jednym przedsiębiorcą, choćby nie prowadziła działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, jeżeli podejmuje dalsze działania podlegające kontroli koncentracji, o której mowa w art. 13, związek przedsiębiorców w rozumieniu pkt 2 – na potrzeby przepisów dotyczących praktyk ograniczających konkurencję oraz praktyk naruszających zbiorowe interesy konsumentów, przejęcie kontroli (art. 4 pkt. 4 uokik) – rozumie się przez to wszelkie formy bezpośredniego lub pośredniego uzyskania przez przedsiębiorcę uprawnień, które osobno albo łącznie, przy uwzględnieniu wszystkich okoliczności prawnych lub faktycznych, umożliwiają wywieranie decydującego wpływu na innego przedsiębiorcę lub przedsiębiorców; uprawnienia takie tworzą w szczególności: dysponowanie bezpośrednio lub pośrednio większością głosów na zgromadzeniu wspólników albo na walnym zgromadzeniu, także jako zastawnik albo użytkownik, bądź w zarządzie innego przedsiębiorcy (przedsiębiorcy zależnego), także na podstawie porozumień z innymi osobami, uprawnienie do powoływania lub odwoływania większości członków zarządu lub rady nadzorczej innego przedsiębiorcy (przedsiębiorcy zależnego), także na podstawie porozumień z innymi osobami, członkowie jego zarządu lub rady nadzorczej stanowią więcej niż połowę członków zarządu innego przedsiębiorcy (przedsiębiorcy zależnego), dysponowanie bezpośrednio lub pośrednio większością głosów w spółce osobowej zależnej albo na walnym zgromadzeniu spółdzielni zależnej, także na podstawie porozumień z innymi osobami, prawo do całego albo do części mienia innego przedsiębiorcy (przedsiębiorcy zależnego), umowa przewidująca zarządzanie innym przedsiębiorcą (przedsiębiorcą zależnym) lub przekazywanie zysku przez takiego przedsiębiorcę. ………………dnia, …………… ……………………………………… data i czytelny podpis lub podpis na pieczęci imiennej wykonawcy Formularz 4 w okresie ostatnich trzech lat ( a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) L.p. Rodzaj Wartość Data wykonania: dd/mm/rrrr Miejsce wykonania 1 2 …istnieją wobec nich podstawy wykluczenia. ……………………dnia, …………… ………………..…………………………… miejscowość, data i podpis i pieczątka Wykonawcy Formularz 5 Nazwa zamówienia „Badania roczne i trzyletnie elementów górniczych wyciągów szybowych szybów „Kolejowy”, „Guido” i szybika „Guido”, urządzeń zabezpieczeń osprzętu i rozdzielń elektrycznych, urządzenia transportu specjalnego (kolejka podwieszona) na terenie ZKWK „Guido” przypadające od1 kwietnia 2016 roku osoby uprawnionej do 31 marca 2017roku zgodnie z zaleceniami ujętymi w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 28 czerwca 2002 roku w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy, prowadzenia ruchu oraz specjalistycznego zabezpieczenia przeciwpożarowego w podziemnych zakładach górniczych (Dz. U. Nr 139, poz. 1169) ZP/12/MGW/2016 … ………………dnia,……………… ……………………….……… podpis i pieczątka Wykonawcy Formularz reprezentacji wykonawcy Załącznik nr 6 ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY Załącznik wypełniają wykonawcy, którzy w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu polegają na zasobach innych podmiotów. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………...2, zobowiązuję się oddać do dyspozycji ww. Wykonawcy następujące zasoby na potrzeby wykonania przedmiotowego zamówienia. Lp. Określenie zasobu:SIWZ
Appears in 1 contract
Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia. Nazwa Ja (My), niżej podpisany(-ni) ....................................................................................................................................................... ........ działając w imieniu i na rzecz : ....................................................................................................................................................... ........ ....................................................................................................................................................... ........ (adres siedziby wykonawcy) w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym pn: „Dostawa paliw do samochodów służbowych w systemie sprzedaży bezgotówkowej dla Szpitalnego Centrum Medycznego w Goleniowie sp. z o.o.” nr sprawy: ZZP/04/2020 Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia „Badania roczne i trzyletnie elementów górniczych wyciągów szybowych szybów „Kolejowy”, „Guido” i szybika „Guido”, urządzeń zabezpieczeń osprzętu i rozdzielń elektrycznych, urządzenia transportu specjalnego (kolejka podwieszona) na terenie ZKWK „Guido” przypadające od1 kwietnia 2016 roku do 31 marca 2017roku publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z zaleceniami ujętymi w rozporządzeniu Ministra Gospodarki ustawą z dnia 28 czerwca 2002 roku w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy, prowadzenia ruchu oraz specjalistycznego zabezpieczenia przeciwpożarowego w podziemnych zakładach górniczych 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (tekst jedn.: Dz. .U. Nr 139, z 2019 r. poz. 11691843 z późn. zm.) ZP/12/MGW/2016 Oświadczamoświadczam w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy, że: Zapoznałem się iż zgodnie z treścią aktualnym na dzień składania ofert stanem faktycznym i prawnym istnieje brak podstaw do wykluczenia z postępowania. Stosownie do treści art. 24 25a ust. 1 i 5 pkt. 2 ustawy Prawo zamówień publicznych. Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie publicznych wskazuję, że zamierzam powierzyć wykonanie części zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ………………dnia, …………… ……………………………………… data i czytelny podpis lub podpis na pieczęci imiennej wykonawcy Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust.1 (Podpis składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie). ………………dnia,……………… ……………………………………… podpis i pieczątka ………………dnia,……………… ……………………………………… podpis i pieczątka ………………dnia,……………… ……………………………………… podpis i pieczątka ………………dnia,……………… ……………………………………… podpis i pieczątka Formularz 3. Adres Wykonawcy Oświadczam, że1niżej wskazanym podwykonawcom: Nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U nr 50, poz. 331 z póź. zm.). Należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U nr 50, poz. 331 z póź. zm.) i przedstawiam listę podmiotów należących do grupy kapitałowej: ……………………………………………………………………………………………………………………. …… …………… ……………………………………………………………………………………………………………. …… …………… ……………………………………………………………………………………………………………. UWAGA - Definicje dotyczące grup kapitałowych, o których mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2007 nr 50 poz. 331 z późn. zm.), zwanej dalej „uokik”: grupa kapitałowa (art.4 pkt. 14 uokik) – rozumie się przez to wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również przez tego przedsiębiorcę; przedsiębiorca (art. 4 pkt.1 uokik) – rozumie się przez to przedsiębiorcę w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, a także: osobę fizyczną, osobę prawną, a także jednostkę organizacyjną niemającą osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną, organizującą lub świadczącą usługi o charakterze użyteczności publicznej, które nie są działalnością gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, osobę fizyczną wykonującą zawód we własnym imieniu i na własny rachunek lub prowadzącą działalność w ramach wykonywania takiego zawodu, osobę fizyczną, która posiada kontrolę, w rozumieniu pkt 4, nad co najmniej jednym przedsiębiorcą, choćby nie prowadziła działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, jeżeli podejmuje dalsze działania podlegające kontroli koncentracji, o której mowa w art. 13, związek przedsiębiorców w rozumieniu pkt 2 – na potrzeby przepisów dotyczących praktyk ograniczających konkurencję oraz praktyk naruszających zbiorowe interesy konsumentów, przejęcie kontroli (art. 4 pkt. 4 uokik) – rozumie się przez to wszelkie formy bezpośredniego lub pośredniego uzyskania przez przedsiębiorcę uprawnień, które osobno albo łącznie, przy uwzględnieniu wszystkich okoliczności prawnych lub faktycznych, umożliwiają wywieranie decydującego wpływu na innego przedsiębiorcę lub przedsiębiorców; uprawnienia takie tworzą w szczególności: dysponowanie bezpośrednio lub pośrednio większością głosów na zgromadzeniu wspólników albo na walnym zgromadzeniu, także jako zastawnik albo użytkownik, bądź w zarządzie innego przedsiębiorcy (przedsiębiorcy zależnego), także na podstawie porozumień z innymi osobami, uprawnienie do powoływania lub odwoływania większości członków zarządu lub rady nadzorczej innego przedsiębiorcy (przedsiębiorcy zależnego), także na podstawie porozumień z innymi osobami, członkowie jego zarządu lub rady nadzorczej stanowią więcej niż połowę członków zarządu innego przedsiębiorcy (przedsiębiorcy zależnego), dysponowanie bezpośrednio lub pośrednio większością głosów w spółce osobowej zależnej albo na walnym zgromadzeniu spółdzielni zależnej, także na podstawie porozumień z innymi osobami, prawo do całego albo do części mienia innego przedsiębiorcy (przedsiębiorcy zależnego), umowa przewidująca zarządzanie innym przedsiębiorcą (przedsiębiorcą zależnym) lub przekazywanie zysku przez takiego przedsiębiorcę. ………………dnia, ………… ……… ……………………………………… data i czytelny podpis lub podpis na pieczęci imiennej wykonawcy Formularz 4 w okresie ostatnich trzech lat ( a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) L.p. Rodzaj Wartość Data wykonania: dd/mm/rrrr Miejsce wykonania 1 2 …oraz wskazuję, że nie istnieją wobec nich podstawy wykluczenia. ……………………dnia, …………… ………………..…………………………… miejscowość, data i podpis i pieczątka Wykonawcy Formularz 5 Nazwa zamówienia „Badania roczne i trzyletnie elementów górniczych wyciągów szybowych szybów „Kolejowy”, „Guido” i szybika „Guido”, urządzeń zabezpieczeń osprzętu i rozdzielń elektrycznych, urządzenia transportu specjalnego (kolejka podwieszona) na terenie ZKWK „Guido” przypadające od1 kwietnia 2016 roku osoby uprawnionej do 31 marca 2017roku zgodnie z zaleceniami ujętymi w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 28 czerwca 2002 roku w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy, prowadzenia ruchu oraz specjalistycznego zabezpieczenia przeciwpożarowego w podziemnych zakładach górniczych (Dz. U. Nr 139, poz. 1169) ZP/12/MGW/2016 … ………………dnia,……………… ……………………….……… podpis i pieczątka Wykonawcy Formularz reprezentacji wykonawcy Załącznik nr 6 ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY Załącznik wypełniają wykonawcy, którzy w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu polegają na zasobach innych podmiotów. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………...2, zobowiązuję się oddać do dyspozycji ww. Wykonawcy następujące zasoby na potrzeby wykonania przedmiotowego zamówienia. Lp. Określenie zasobu:SIWZ
Appears in 1 contract
Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia. Nazwa Ja (My), niżej podpisany(-ni) ............................................................................................................................................................... działając w imieniu i na rzecz : ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym pn: „Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Szpitalnego Centrum Medycznego w Goleniowie sp. z o.o.” nr sprawy: ZZP/05/2020 Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia „Badania roczne i trzyletnie elementów górniczych wyciągów szybowych szybów „Kolejowy”, „Guido” i szybika „Guido”, urządzeń zabezpieczeń osprzętu i rozdzielń elektrycznych, urządzenia transportu specjalnego (kolejka podwieszona) na terenie ZKWK „Guido” przypadające od1 kwietnia 2016 roku do 31 marca 2017roku publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z zaleceniami ujętymi w rozporządzeniu Ministra Gospodarki ustawą z dnia 28 czerwca 2002 roku w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy, prowadzenia ruchu oraz specjalistycznego zabezpieczenia przeciwpożarowego w podziemnych zakładach górniczych 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (tekst jedn.: Dz. .U. Nr 139, z 2019 r. poz. 11691843 z późn. zm.) ZP/12/MGW/2016 Oświadczamoświadczam w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy, że: Zapoznałem się iż zgodnie z treścią aktualnym na dzień składania ofert stanem faktycznym i prawnym istnieje brak podstaw do wykluczenia z postępowania. Stosownie do treści art. 24 25a ust. 1 i 5 pkt. 2 ustawy Prawo zamówień publicznych. Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie publicznych wskazuję, że zamierzam powierzyć wykonanie części zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ………………dnia, …………… ……………………………………… data i czytelny podpis lub podpis na pieczęci imiennej wykonawcy Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust.1 (Podpis składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie). ………………dnia,……………… ……………………………………… podpis i pieczątka ………………dnia,……………… ……………………………………… podpis i pieczątka ………………dnia,……………… ……………………………………… podpis i pieczątka ………………dnia,……………… ……………………………………… podpis i pieczątka Formularz 3. Adres Wykonawcy Oświadczam, że1niżej wskazanym podwykonawcom: Nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U nr 50, poz. 331 z póź. zm.). Należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U nr 50, poz. 331 z póź. zm.) i przedstawiam listę podmiotów należących do grupy kapitałowej: ……………………………………………………………………………………………………………………. ………… ………………………………………………………………………………………………………………. ………… …………………………………………………………………………………………………………………… oraz wskazuję, że nie istnieją wobec nich podstawy wykluczenia. UWAGA - Definicje dotyczące grup kapitałowych, o których mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2007 Załącznik nr 50 poz. 331 z późn. zm.), zwanej dalej „uokik”: grupa kapitałowa (art.4 pkt. 14 uokik) – rozumie się przez to wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również przez tego przedsiębiorcę; przedsiębiorca (art. 4 pkt.1 uokik) – rozumie się przez to przedsiębiorcę w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, a także: osobę fizyczną, osobę prawną, a także jednostkę organizacyjną niemającą osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną, organizującą lub świadczącą usługi o charakterze użyteczności publicznej, które nie są działalnością gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, osobę fizyczną wykonującą zawód we własnym imieniu i na własny rachunek lub prowadzącą działalność w ramach wykonywania takiego zawodu, osobę fizyczną, która posiada kontrolę, w rozumieniu pkt 4, nad co najmniej jednym przedsiębiorcą, choćby nie prowadziła działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, jeżeli podejmuje dalsze działania podlegające kontroli koncentracji, o której mowa w art. 13, związek przedsiębiorców w rozumieniu pkt 2 – na potrzeby przepisów dotyczących praktyk ograniczających konkurencję oraz praktyk naruszających zbiorowe interesy konsumentów, przejęcie kontroli (art. 4 pkt. 4 uokik) – rozumie się przez to wszelkie formy bezpośredniego lub pośredniego uzyskania przez przedsiębiorcę uprawnień, które osobno albo łącznie, przy uwzględnieniu wszystkich okoliczności prawnych lub faktycznych, umożliwiają wywieranie decydującego wpływu na innego przedsiębiorcę lub przedsiębiorców; uprawnienia takie tworzą w szczególności: dysponowanie bezpośrednio lub pośrednio większością głosów na zgromadzeniu wspólników albo na walnym zgromadzeniu, także jako zastawnik albo użytkownik, bądź w zarządzie innego przedsiębiorcy (przedsiębiorcy zależnego), także na podstawie porozumień z innymi osobami, uprawnienie 6 do powoływania lub odwoływania większości członków zarządu lub rady nadzorczej innego przedsiębiorcy (przedsiębiorcy zależnego), także na podstawie porozumień z innymi osobami, członkowie jego zarządu lub rady nadzorczej stanowią więcej niż połowę członków zarządu innego przedsiębiorcy (przedsiębiorcy zależnego), dysponowanie bezpośrednio lub pośrednio większością głosów w spółce osobowej zależnej albo na walnym zgromadzeniu spółdzielni zależnej, także na podstawie porozumień z innymi osobami, prawo do całego albo do części mienia innego przedsiębiorcy (przedsiębiorcy zależnego), umowa przewidująca zarządzanie innym przedsiębiorcą (przedsiębiorcą zależnym) lub przekazywanie zysku przez takiego przedsiębiorcę. ………………dnia, …………… ……………………………………… data i czytelny podpis lub podpis na pieczęci imiennej wykonawcy Formularz 4 w okresie ostatnich trzech lat ( a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) L.p. Rodzaj Wartość Data wykonania: dd/mm/rrrr Miejsce wykonania 1 2 …. ……………………dnia, …………… ……………………………………… podpis i pieczątka Wykonawcy Formularz 5 Nazwa zamówienia „Badania roczne i trzyletnie elementów górniczych wyciągów szybowych szybów „Kolejowy”, „Guido” i szybika „Guido”, urządzeń zabezpieczeń osprzętu i rozdzielń elektrycznych, urządzenia transportu specjalnego (kolejka podwieszona) na terenie ZKWK „Guido” przypadające od1 kwietnia 2016 roku do 31 marca 2017roku zgodnie z zaleceniami ujętymi w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 28 czerwca 2002 roku w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy, prowadzenia ruchu oraz specjalistycznego zabezpieczenia przeciwpożarowego w podziemnych zakładach górniczych (Dz. U. Nr 139, poz. 1169) ZP/12/MGW/2016 … ………………dnia,……………… ……………………….……… podpis i pieczątka Wykonawcy Formularz 6 ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY Załącznik wypełniają wykonawcy, którzy w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu polegają na zasobach innych podmiotów. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………...2, zobowiązuję się oddać do dyspozycji ww. Wykonawcy następujące zasoby na potrzeby wykonania przedmiotowego zamówienia. Lp. Określenie zasobu:SIWZ
Appears in 1 contract