Common use of OŚWIADCZENIE OFERENTA Clause in Contracts

OŚWIADCZENIE OFERENTA. Przystępując do konkursu w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne Xx (imię i nazwisko) ...................................................................................................................... W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy (nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą) ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Niniejszym oświadczam, co następuje: Zapewniam jakość, kompleksowość, dostępność i ciągłość udzielanych świadczeń na warunkach określanych w umowach Udzielającego zamówienia z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie przedmiotu zamówienia. Posiadam/Personel posiada wskazane kwalifikacje zawodowe i doświadczenie w celu przyjęcia obowiązków udzielania określonych w specyfikacji świadczeń zdrowotnych. Znane mi są warunki postępowania konkursowego, przedstawione w specyfikacji warunków przygotowania oferty i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Złożoną ofertą pozostaję związany przez okres 30 dni od daty złożenia oferty. Zobowiązuję się do zawarcia umowy w przypadku przyjęcia mojej oferty. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w niniejszym postępowaniu. TAK/NIE* ? Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________ Dokładna nazwa i siedziba podmiotu wykonującego działalność leczniczą ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ numer wpisu do Rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą nr wpisu do KRS____________________________________________________ osoba upoważniona do występowania w imieniu oferenta Nr rachunku bankowego ____________________________________________ NIP __________________________________________________________________ REGON______________________________________________________________ Adres do korespondencji_____________________________________________ _____________________________________________________________________ Adres e-mail ________________________________________________________ Kontaktowy numer telefonu _________________________________________ Nr fax ___________________________________________________________

OŚWIADCZENIE OFERENTA. Przystępując do konkursu w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne Xx (imię i nazwisko) ...................................................................................................................... W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy (nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą) ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Niniejszym oświadczam, co następuje: Zapewniam jakość, kompleksowość, dostępność i ciągłość udzielanych świadczeń na warunkach określanych w umowach Udzielającego zamówienia z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie przedmiotu zamówienia. Posiadam/Personel posiada wskazane kwalifikacje zawodowe i doświadczenie w celu przyjęcia obowiązków udzielania określonych w specyfikacji świadczeń zdrowotnych. Znane mi są warunki postępowania konkursowego, przedstawione w specyfikacji warunków przygotowania oferty i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Złożoną ofertą pozostaję związany przez okres 30 dni od daty złożenia oferty. Zobowiązuję się do zawarcia umowy w przypadku przyjęcia mojej oferty. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w niniejszym postępowaniu. TAK/NIE* ? Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________ Dokładna nazwa i siedziba podmiotu wykonującego działalność leczniczą ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ numer wpisu do Rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą nr wpisu do KRS____________________________________________________ osoba upoważniona do występowania w imieniu oferenta Nr rachunku bankowego ____________________________________________ NIP __________________________________________________________________ REGON______________________________________________________________ Adres do korespondencji_____________________________________________ _____________________________________________________________________ Adres e-mail ________________________________________________________ Kontaktowy numer telefonu _________________________________________ Nr fax ___________________________________________________________ Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________

OŚWIADCZENIE OFERENTA. Przystępując do konkursu w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne Xx (imię i nazwisko) ...................................................................................................................... W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy (( nazwa podmiotu wykonującego działalność lecznicząleczniczego) ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Niniejszym oświadczam, co następuje: Zapewniam jakość, kompleksowość, dostępność i ciągłość udzielanych świadczeń na warunkach określanych w umowach Udzielającego zamówienia z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie przedmiotu zamówienia. Posiadam/Personel posiada wskazane kwalifikacje zawodowe i doświadczenie w celu przyjęcia obowiązków udzielania określonych w specyfikacji świadczeń zdrowotnych. Znane mi są warunki postępowania konkursowego, przedstawione w specyfikacji warunków przygotowania oferty i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Złożoną ofertą pozostaję związany przez okres 30 dni od daty złożenia oferty. Zobowiązuję się do zawarcia umowy w przypadku przyjęcia mojej oferty. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w niniejszym postępowaniu. TAK/NIE* ? Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________ Dokładna nazwa i siedziba podmiotu wykonującego działalność leczniczą ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ numer wpisu do Rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą nr wpisu do KRS____________________________________________________ osoba upoważniona do występowania w imieniu oferenta Nr rachunku bankowego ____________________________________________ NIP __________________________________________________________________ REGON______________________________________________________________ Adres do korespondencji_____________________________________________ _____________________________________________________________________ Nr konta bankowego _________________________________________________ Adres e-mail ________________________________________________________ Kontaktowy numer telefonu _________________________________________ Nr fax ___________________________________________________________ Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________ Lista osób wykonujących badania diagnostyczne ..................................................... data i podpis osoby upoważnionej

OŚWIADCZENIE OFERENTA. Przystępując do konkursu w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne Xx (imię i nazwisko) ...................................................................................................................... W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy (( nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą) ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Niniejszym oświadczam, co następuje: Zapewniam jakość, kompleksowość, dostępność i ciągłość udzielanych świadczeń na warunkach określanych w umowach Udzielającego zamówienia z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie przedmiotu zamówienia. Posiadam/Personel posiada wskazane kwalifikacje zawodowe i doświadczenie w celu przyjęcia obowiązków udzielania określonych w specyfikacji świadczeń zdrowotnych. Znane mi są warunki postępowania konkursowego, przedstawione w specyfikacji warunków przygotowania oferty i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Złożoną ofertą pozostaję związany przez okres 30 dni od daty złożenia oferty. Zobowiązuję się do zawarcia umowy w przypadku przyjęcia mojej oferty. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w niniejszym postępowaniu. TAK/NIE* ? Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________ Dokładna nazwa i siedziba podmiotu wykonującego działalność leczniczą ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ numer wpisu do Rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą nr wpisu do KRS____________________________________________________ osoba upoważniona do występowania w imieniu oferenta Nr rachunku bankowego ____________________________________________ NIP __________________________________________________________________ REGON______________________________________________________________ Nr konta ____________________________________________________________ Adres do korespondencji_____________________________________________ _____________________________________________________________________ Adres e-mail ________________________________________________________ Kontaktowy numer telefonu _________________________________________ Nr fax ___________________________________________________________

OŚWIADCZENIE OFERENTA. Przystępując do konkursu w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne Xx (imię i nazwisko) ...................................................................................................................... W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy (nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą) ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Niniejszym oświadczam, co następuje: Zapewniam jakość, kompleksowość, dostępność i ciągłość udzielanych świadczeń na warunkach określanych w umowach Udzielającego zamówienia z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie przedmiotu zamówienia. Posiadam/Personel posiada wskazane kwalifikacje zawodowe i doświadczenie w celu przyjęcia obowiązków udzielania określonych w specyfikacji świadczeń zdrowotnych. Znane mi są warunki postępowania konkursowego, przedstawione w specyfikacji warunków przygotowania oferty i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Złożoną ofertą pozostaję związany przez okres 30 dni od daty złożenia oferty. Zobowiązuję się do zawarcia umowy w przypadku przyjęcia mojej oferty. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w niniejszym postępowaniu. TAK/NIE* ? Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________ Dokładna nazwa i siedziba podmiotu wykonującego działalność leczniczą ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ numer wpisu do Rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą nr wpisu do KRS____________________________________________________ osoba upoważniona do występowania w imieniu oferenta Nr rachunku bankowego ____________________________________________ NIP __________________________________________________________________ REGON______________________________________________________________ Adres do korespondencji_____________________________________________ _____________________________________________________________________ Adres e-mail ________________________________________________________ Kontaktowy numer telefonu _________________________________________ Nr fax ___________________________________________________________ Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________

OŚWIADCZENIE OFERENTA. Przystępując do konkursu w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne Xx (imię i nazwisko) ...................................................................................................................... W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy (( nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą) ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Niniejszym oświadczam, co następuje: Zapewniam jakośćciągłość, kompleksowość, dostępność i ciągłość odpowiednią jakość udzielanych świadczeń na warunkach określanych w umowach Udzielającego zamówienia z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie przedmiotu zamówienia. Posiadam/Personel posiada Posiadam wskazane kwalifikacje zawodowe i doświadczenie w celu przyjęcia obowiązków udzielania określonych w specyfikacji świadczeń zdrowotnych. Znane mi są warunki postępowania konkursowego, przedstawione w specyfikacji warunków przygotowania oferty i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Złożoną ofertą pozostaję związany przez okres 30 dni od daty złożenia oferty. Zobowiązuję się do zawarcia umowy w przypadku przyjęcia mojej oferty. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w niniejszym postępowaniu. TAK/NIE* ? Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________ Dokładna nazwa i siedziba podmiotu wykonującego działalność leczniczą ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ numer wpisu do Rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą nr wpisu do KRS____________________________________________________ osoba upoważniona do występowania w imieniu oferenta Nr rachunku bankowego ____________________________________________ NIP __________________________________________________________________ REGON______________________________________________________________ Nr konta ____________________________________________________________ Adres do korespondencji_____________________________________________ _____________________________________________________________________ Adres e-mail ________________________________________________________ Kontaktowy numer telefonu _________________________________________ Nr fax ___________________________________________________________

OŚWIADCZENIE OFERENTA. Przystępując do konkursu w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne Xx (imię i nazwisko) ...................................................................................................................... W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy (nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą) ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Niniejszym oświadczam, co następuje: Zapewniam jakość, kompleksowość, dostępność i ciągłość udzielanych świadczeń na warunkach określanych w umowach Udzielającego zamówienia z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie przedmiotu zamówienia. Posiadam/Personel posiada wskazane kwalifikacje zawodowe i doświadczenie w celu przyjęcia obowiązków udzielania określonych w specyfikacji świadczeń zdrowotnych. Znane mi są warunki postępowania konkursowego, przedstawione w specyfikacji warunków przygotowania oferty i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Złożoną ofertą pozostaję związany przez okres 30 dni od daty złożenia oferty. Zobowiązuję się do zawarcia umowy w przypadku przyjęcia mojej oferty. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w niniejszym postępowaniu. TAK/NIE* ? Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________ Dokładna nazwa i siedziba podmiotu wykonującego działalność leczniczą ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ numer wpisu do Rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą nr wpisu do KRS____________________________________________________ osoba upoważniona do występowania w imieniu oferenta Nr rachunku bankowego ____________________________________________ NIP __________________________________________________________________ REGON______________________________________________________________ Adres do korespondencji_____________________________________________ _____________________________________________________________________ Adres e-mail ________________________________________________________ Kontaktowy numer telefonu _________________________________________ Nr fax ___________________________________________________________ Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________ Lista osób wykonujących świadczenia zdrowotne .....................................................

OŚWIADCZENIE OFERENTA. Przystępując do konkursu w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne Xx (imię i nazwisko) ...................................................................................................................... W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy (( nazwa podmiotu wykonującego działalność lecznicząleczniczego) ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Niniejszym oświadczam, co następuje: Zapewniam jakość, kompleksowość, dostępność i ciągłość udzielanych świadczeń na warunkach określanych w umowach Udzielającego zamówienia z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie przedmiotu zamówienia. Posiadam/Personel posiada wskazane kwalifikacje zawodowe i doświadczenie w celu przyjęcia obowiązków udzielania określonych w specyfikacji świadczeń zdrowotnych. Znane mi są warunki postępowania konkursowego, przedstawione w specyfikacji warunków przygotowania oferty i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Złożoną ofertą pozostaję związany przez okres 30 dni od daty złożenia oferty. Zobowiązuję się do zawarcia umowy w przypadku przyjęcia mojej oferty. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w niniejszym postępowaniu. TAK/NIE* ? Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________ Dokładna nazwa i siedziba podmiotu wykonującego działalność leczniczą ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ numer wpisu do Rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą nr wpisu do KRS____________________________________________________ osoba upoważniona nr wpisu do występowania w imieniu oferenta Nr rachunku bankowego KIDL ___________________________________________________ osoba upoważniona do występowania w imieniu oferenta NIP __________________________________________________________________ REGON______________________________________________________________ Adres do korespondencji_____________________________________________ _____________________________________________________________________ Nr konta bankowego _________________________________________________ Adres e-mail ________________________________________________________ Kontaktowy numer telefonu _________________________________________ Nr fax ___________________________________________________________ Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________

OŚWIADCZENIE OFERENTA. Przystępując do konkursu w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne Xx (imię i nazwisko) ...................................................................................................................... W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy (nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą) ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Niniejszym oświadczam, co następuje: Zapewniam jakość, kompleksowość, dostępność i ciągłość udzielanych świadczeń na warunkach określanych w umowach Udzielającego zamówienia z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie przedmiotu zamówienia. Posiadam/Personel posiada wskazane kwalifikacje zawodowe i doświadczenie w celu przyjęcia obowiązków udzielania określonych w specyfikacji świadczeń zdrowotnych. Znane mi są warunki postępowania konkursowego, przedstawione w specyfikacji warunków przygotowania oferty i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Złożoną ofertą pozostaję związany przez okres 30 dni od daty złożenia oferty. Zobowiązuję się do zawarcia umowy w przypadku przyjęcia mojej oferty. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w nie zachodzi wobec mnie/wobec osób, za pomocą których będę realizował przedmiot konkursu* przeszkoda z art. 13 lub 132 ust. 3 oraz art. 14 RODO wobec osób fizycznych133 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Xx. X. x 0000 r., od których dane osobowe bezpośrednio poz. 1510 z późn. zm.), uniemożliwiająca realizację umowy na świadczenie usług medycznych w zakresie psychiatrii i udzielane przez lekarza specjalistę w dziedzinie psychiatrii lub pośrednio pozyskałem lekarza w celu ubiegania się o udzielenie trakcie specjalizacji w dziedzinie psychiatrii* *Niepotrzebne skreślić zawarta w dniu .................... 2021 roku w Andrychowie, pomiędzy: Wojewódzkim Szpitalem Psychiatrycznym w Andrychowie xx. Xxxxxxxxxxxx 00, 34-120 Andrychów, zarejestrowanym w KRS pod numerem: 0000015878, NIP: 000-00-00-000, REGON: 000805666, reprezentowanym przez: Dyrektorem Wojewódzkiego Szpitala Psychiatrycznego w Andrychowie mgr inż. Xxxxxx Xxxxxxxx zwanym dalej „Udzielającym zamówienia”, a ......................................................, .................................................................., NIP ......................, REGON ............................., KRS ........................................., reprezentowanym przez: …............................................. zwanym dalej „Przyjmującym zamówienie”. Na podstawie przeprowadzonego postępowania konkursowego w sprawie udzielenia zamówienia na świadczenia zdrowotne świadczenie usług medycznych w niniejszym postępowaniu. TAK/NIE* ? Miejsce zakresie psychiatrii i dataudzielanie całodobowych świadczeń zdrowotnych przez lekarza w ramach dyżuru medycznego w Izbie Przyjęć Szpitala i oddziałach szpitalnych Wojewódzkiego Szpitala Psychiatrycznego w Andrychowie , zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej oraz Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Strony zawierają umowę o następującej treści:..................................... (podpis)______________________ Dokładna nazwa i siedziba podmiotu wykonującego działalność leczniczą ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ numer wpisu do Rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą nr wpisu do KRS____________________________________________________ osoba upoważniona do występowania w imieniu oferenta Nr rachunku bankowego ____________________________________________ NIP __________________________________________________________________ REGON______________________________________________________________ Adres do korespondencji_____________________________________________ _____________________________________________________________________ Adres e-mail ________________________________________________________ Kontaktowy numer telefonu _________________________________________ Nr fax ___________________________________________________________

OŚWIADCZENIE OFERENTA. Przystępując do konkursu w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne Xx (imię i nazwisko) ...................................................................................................................... W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy (nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą) ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Niniejszym oświadczam, co następuje: Zapewniam jakość, kompleksowość, dostępność i ciągłość udzielanych świadczeń na warunkach określanych w umowach Udzielającego zamówienia z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie przedmiotu zamówienia. Posiadam/Personel posiada wskazane kwalifikacje zawodowe i doświadczenie w celu przyjęcia obowiązków udzielania określonych w specyfikacji świadczeń zdrowotnych. Znane mi są warunki postępowania konkursowego, przedstawione w specyfikacji warunków przygotowania oferty i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Złożoną ofertą pozostaję związany przez okres 30 dni od daty złożenia oferty. Zobowiązuję się do zawarcia umowy w przypadku przyjęcia mojej oferty. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w niniejszym postępowaniu. TAK/NIE* ? Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________ Dokładna nazwa i siedziba podmiotu wykonującego działalność leczniczą ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ numer wpisu do Rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą nr wpisu do KRS____________________________________________________ osoba upoważniona do występowania w imieniu oferenta Nr rachunku bankowego ____________________________________________ NIP __________________________________________________________________ REGON______________________________________________________________ Adres do korespondencji_____________________________________________ _____________________________________________________________________ Adres e-mail ________________________________________________________ Kontaktowy numer telefonu _________________________________________ Nr fax ___________________________________________________________ Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________

OŚWIADCZENIE OFERENTA. Przystępując do konkursu w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne Xx (imię i nazwisko) ...................................................................................................................... W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy (nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą) ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Niniejszym oświadczam, co następuje: Zapewniam jakość, kompleksowość, dostępność i ciągłość udzielanych świadczeń na warunkach określanych w umowach Udzielającego zamówienia z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie przedmiotu zamówienia. Posiadam/Personel posiada wskazane kwalifikacje zawodowe i doświadczenie w celu przyjęcia obowiązków udzielania określonych w specyfikacji świadczeń zdrowotnych. Znane mi są warunki postępowania konkursowego, przedstawione w specyfikacji warunków przygotowania oferty i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Złożoną ofertą pozostaję związany przez okres 30 dni od daty złożenia oferty. Zobowiązuję się do zawarcia umowy w przypadku przyjęcia mojej oferty. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w niniejszym postępowaniu. TAK/NIE* ? Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________ Informacje o oferencie Dokładna nazwa i siedziba podmiotu wykonującego działalność leczniczą ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ numer wpisu do Rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą nr wpisu do KRS____________________________________________________ osoba upoważniona do występowania w imieniu oferenta Nr rachunku bankowego ____________________________________________ NIP __________________________________________________________________ REGON______________________________________________________________ Adres do korespondencji_____________________________________________ _____________________________________________________________________ Adres e-mail ________________________________________________________ Kontaktowy numer telefonu _________________________________________ Nr fax ___________________________________________________________ Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________ Lista osób wykonujących badania EKG-Holter ..................................................... data i podpis osoby upoważnionej .....................................................

OŚWIADCZENIE OFERENTA. Przystępując do konkursu w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne Xx (imię i nazwisko) ...................................................................................................................... W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy (nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą) ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Niniejszym oświadczam, co następuje: Zapewniam jakość, kompleksowość, dostępność i ciągłość udzielanych świadczeń na warunkach określanych w umowach Udzielającego zamówienia z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie przedmiotu zamówienia. Posiadam/Personel posiada wskazane kwalifikacje zawodowe i doświadczenie w celu przyjęcia obowiązków udzielania określonych w specyfikacji świadczeń zdrowotnych. Znane mi są warunki postępowania konkursowego, przedstawione w specyfikacji warunków przygotowania oferty i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Złożoną ofertą pozostaję związany przez okres 30 dni od daty złożenia oferty. Zobowiązuję się do zawarcia umowy w przypadku przyjęcia mojej oferty. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w nie zachodzi wobec mnie/wobec osób, za pomocą których będę realizował przedmiot konkursu* przeszkoda z art. 13 lub 132 ust. 3 oraz art. 14 RODO wobec osób fizycznych133 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Xx. X. x 0000 r., od których dane osobowe bezpośrednio poz. 1510 z późn. zm.), uniemożliwiająca realizację umowy na świadczenie usług medycznych w zakresie psychiatrii i leczenia uzależnień udzielane przez lekarza specjalistę w dziedzinie psychiatrii lub pośrednio pozyskałem lekarza w celu ubiegania się o udzielenie trakcie specjalizacji w dziedzinie psychiatrii* lub lekarza specjalistę w dziedzinie chorób wewnętrznych* lub lekarza w trakcie specjalizacji w dziedzinie chorób wewnętrznych*. *Niepotrzebne skreślić zawarta w dniu .................... 2021 roku w Andrychowie, pomiędzy: Wojewódzkim Szpitalem Psychiatrycznym w Andrychowie xx. Xxxxxxxxxxxx 00, 34-120 Andrychów, zarejestrowanym w KRS pod numerem: 0000015878, NIP: 000-00-00-000, REGON: 000805666, reprezentowanym przez: Dyrektorem Wojewódzkiego Szpitala Psychiatrycznego w Andrychowie mgr inż. Xxxxxx Xxxxxxxx zwanym dalej „Udzielającym zamówienia”, a ......................................................, .................................................................., NIP ......................, REGON ............................., KRS ........................................., reprezentowanym przez: …............................................. zwanym dalej „Przyjmującym zamówienie”. Na podstawie przeprowadzonego postępowania konkursowego w sprawie udzielenia zamówienia na świadczenia zdrowotne świadczenie usług medycznych w niniejszym postępowaniu. TAK/NIE* ? Miejsce zakresie psychiatrii i dataleczenia uzależnień w komórkach organizacyjnych Wojewódzkiego Szpitala Psychiatrycznego w Andrychowie , zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej oraz Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Strony zawierają umowę o następującej treści:..................................... (podpis)______________________ Dokładna nazwa i siedziba podmiotu wykonującego działalność leczniczą ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ numer wpisu do Rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą nr wpisu do KRS____________________________________________________ osoba upoważniona do występowania w imieniu oferenta Nr rachunku bankowego ____________________________________________ NIP __________________________________________________________________ REGON______________________________________________________________ Adres do korespondencji_____________________________________________ _____________________________________________________________________ Adres e-mail ________________________________________________________ Kontaktowy numer telefonu _________________________________________ Nr fax ___________________________________________________________

OŚWIADCZENIE OFERENTA. Przystępując do konkursu w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne Xx (imię i nazwisko) ...................................................................................................................... W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy (nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą) ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Niniejszym oświadczam, co następuje: Zapewniam jakość, kompleksowość, dostępność i ciągłość udzielanych świadczeń na warunkach określanych w umowach Udzielającego zamówienia z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie przedmiotu zamówienia. Posiadam/Personel posiada wskazane kwalifikacje zawodowe i doświadczenie w celu przyjęcia obowiązków udzielania określonych w specyfikacji świadczeń zdrowotnych. Znane mi są warunki postępowania konkursowego, przedstawione w specyfikacji warunków przygotowania oferty i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Złożoną ofertą pozostaję związany przez okres 30 dni od daty złożenia oferty. Zobowiązuję się do zawarcia umowy w przypadku przyjęcia mojej oferty. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w niniejszym postępowaniu. TAK/NIE* ? Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________ Dokładna nazwa i siedziba podmiotu wykonującego działalność leczniczą ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ numer wpisu do Rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą nr wpisu do KRS____________________________________________________ osoba upoważniona do występowania w imieniu oferenta Nr rachunku bankowego ____________________________________________ NIP __________________________________________________________________ REGON______________________________________________________________ Adres do korespondencji_____________________________________________ _____________________________________________________________________ Adres e-mail ________________________________________________________ Kontaktowy numer telefonu _________________________________________ Nr fax ___________________________________________________________