Common use of PEŁNOMOCNICTWO Clause in Contracts

PEŁNOMOCNICTWO. z siedzibą w ..............., ul. .................., kapitał zakładowy złotych, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ................. Wydział ..... Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS ..........................., NIP (dalej „Mocodawca”), niniejszym oświadcza, że następujący pracownicy Mocodawcy: ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) są upoważnieni (każda z wyżej wymienionych osób samodzielnie) do występowania w imieniu i na rzecz Mocodawcy w stosunkach prawnych z POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. w zakresie składania i podpisywania Zleceń, których przedmiotem jest emisja Reklam, Wskazań sponsorskich, Lokowanie Produktu lub realizacja Projektu w okresie miesiąca kalendarzowego w: Programach Telewizyjnych, Radiowych, Polsat Media Online, Polsat Media Digital Audio, Polsat Media AdScreen, Polsat Media AdTube* oraz wykonywania wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych związanych z realizacją Zlecenia. Cofnięcie pełnomocnictwa dla swej skuteczności wymaga uprzedniego pisemnego zawiadomienia POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. *niepotrzebne skreślić Warszawa, wydruk z dnia: ……………. Zlecenie: 123456/00/A1/AA Program Telewizyjny Zleceniodawca: .............................. .............................. NIP: 00-00-000-00 KRS:1234567 kapitał zakładowy zł Sąd Rejonowy dla …………….. w ……………….. Klient: ………………………………………………. Długości materiałów::…… Produkt: ………………………………………………. Emisje od - do: …………… - …………… kwota VAT z VAT Wartość cennikowa zlecenia: ………..,… - - Dopłaty Dopłaty łącznie ………..,… - - Opłata dodatkowa …% ………,… Rabaty łącznie: ………..,… - - Dopłaty za pozycje …% ………,… Wartość zlecenia (w tym opłata techniczna): ………..,… ………..,… ………..,… Rabaty Estymowana opłata techniczna: ………..,… ………..,… ………..,… Rabat agencji …% ………,… Ekspres ………..,… ………..,… ………..,… Rabat klienta …% ………,… Opłata piwna ………..,… ………..,… ………..,… Do zapłaty: ………..,… Ekspres ………,… słownie: …………………………………………...,……….. Inne podatki: Opłata piwna ,… liczba emisji wartość cennikowa wartość netto …'' … ………,… ………,… …'' … ………,… ………,…

PEŁNOMOCNICTWO. z siedzibą w ..............., ul. .................., kapitał zakładowy złotych, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ................. Wydział ..... Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS ..........................., NIP (dalej „Mocodawca”), niniejszym oświadcza, że następujący pracownicy Mocodawcy: ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) są upoważnieni (każda z wyżej wymienionych osób samodzielnie) do występowania w imieniu i na rzecz Mocodawcy w stosunkach prawnych z POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. w zakresie składania i podpisywania Zleceń, których przedmiotem jest emisja Reklam, Wskazań sponsorskich, Lokowanie Produktu lub realizacja Projektu w okresie miesiąca kalendarzowego w: Programach Telewizyjnych, Radiowych, Polsat Media Online, Polsat Media Digital Audio, Polsat Media AdScreen, Polsat Media AdTube* oraz wykonywania wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych związanych z realizacją Zlecenia. Cofnięcie pełnomocnictwa dla swej skuteczności wymaga uprzedniego pisemnego zawiadomienia POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. *niepotrzebne skreślić Warszawa, wydruk z dnia: ……………. Zlecenie: 123456/00/A1/AA Program Telewizyjny Zleceniodawca: .............................. .............................. NIP: 00-00-000-00 KRS:1234567 kapitał zakładowy zł Sąd Rejonowy dla …………….. w ……………….. Warszawa, wydruk z dnia: ……………. Zlecenie: 123456/00/A1/AA Program Telewizyjny Klient: ………………………………………………. Długości materiałów::…… Produkt: ………………………………………………. Emisje od - do: …………… - …………… kwota VAT z VAT Wartość cennikowa zlecenia: ………..,… - - Dopłaty Dopłaty łącznie ………..,… - - Opłata dodatkowa …% ………,… Rabaty łącznie: ………..,… - - Dopłaty za pozycje …% ………,… Wartość zlecenia (w tym opłata techniczna): ………..,… ………..,… ………..,… Rabaty Estymowana opłata techniczna: ………..,… ………..,… ………..,… Rabat agencji …% ………,… Ekspres ………..,… ………..,… ………..,… Rabat klienta …% ………,… Opłata piwna ………..,… ………..,… ………..,… Do zapłaty: ………..,… Ekspres ………,… słownie: …………………………………………...,……….. Inne podatki: Opłata piwna ,… liczba emisji wartość cennikowa wartość netto …'' … ………,… ………,… …'' … ………,… ………,…

PEŁNOMOCNICTWO. D z siedzibą i a ł a j ą c w ..............., ul. .................., kapitał zakładowy złotych, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ................. Wydział ..... Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS ..........................., NIP (dalej „Mocodawca”), niniejszym oświadcza, że następujący pracownicy Mocodawcy: ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię m i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię e n i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) są upoważnieni (każda z wyżej wymienionych osób samodzielnie) do występowania w imieniu i na rzecz Mocodawcy w stosunkach prawnych z POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. w zakresie składania i podpisywania Zleceń, których przedmiotem jest emisja Reklam, Wskazań sponsorskich, Lokowanie Produktu lub realizacja Projektu w okresie miesiąca kalendarzowego w: Programach Telewizyjnych, Radiowych, Polsat Media Online, Polsat Media Digital Audio, Polsat Media AdScreen, Polsat Media AdTube* oraz wykonywania wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych związanych z realizacją Zlecenia. Cofnięcie pełnomocnictwa dla swej skuteczności wymaga uprzedniego pisemnego zawiadomienia POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. *niepotrzebne skreślić Warszawa, wydruk z dnia: u ……………. Zlecenie: 123456/00/A1/AA Program Telewizyjny Zleceniodawca: .............................. .............................. NIP: 00-00-000-00 KRS:1234567 kapitał zakładowy zł Sąd Rejonowy dla …………….. w ……………….. Klient: ………………………………………………. Długości materiałów::…… Produkt: ……………………... (firma podmiotu udzielającego pełnomocnictwa, lub imię i nazwisko osoby fizycznej) ……………………………………………………………. Emisje od - do: …………………………………….. nr KRS *) nr NIP …………………………… - nr REGON ……………………… kwota VAT z VAT Wartość cennikowa zlecenia: nr PESEL *) nr BDO ………..,… - - Dopłaty Dopłaty łącznie ………..,… - - Opłata dodatkowa …% ………,… Rabaty łącznie……………… dalej zwanego „Podmiotem Wytarzającym” WEKTOR GOSPODARKA ODPADAMI Sp. z o.o. Sp.k. z siedzibą w Katowicach przy ul. Xxxxxxxxxx 000, xxx 00 – 000 Xxxxxxxx, wpisaną do rejestru przedsiębiorców KRS pod nr KRS : ………..,… - - Dopłaty za pozycje …% ………,… Wartość zlecenia (0000769851, REGON 276698908, NIP 6342360584, nr BDO 000004258, do organizowania w imieniu „Podmiotu Wytwarzającego” procesu odzysku lub unieszkodliwiania odpadów, w tym opłata techniczna): ………..,… ………..,… ………..,… Rabaty Estymowana opłata techniczna: ………..,… ………..,… ………..,… Rabat agencji …% ………,… Ekspres ………..,… ………..,… ………..,… Rabat klienta …% ………,… Opłata piwna ………..,… ………..,… ………..,… Do zapłaty: ………..,… Ekspres ………,… słownie: ………przygotowania poprzedzających je procesów, nie wykluczając odbioru odpadów oraz transportu odpadów bezpośrednio do miejsc ich odzysku lub unieszkodliwiania, w tym reprezentację wobec podmiotów zajmujących się odzyskiem lub unieszkodliwianiem odpadów, lub przygotowaniem poprzedzających je procesów, jak również odbierających odpady lub zajmujących się transportem odpadów, oraz zawierania w imieniu „Podmiotu Wytwarzającego” umów z podmiotami zajmującymi się odzyskiem, unieszkodliwianiem, odbiorem i transportem odpadów do miejsc ich odzysku i unieszkodliwiania, w przedmiocie odzysku, unieszkodliwiania, odbioru i transportu odpadów do miejsc ich odzysku i unieszkodliwiania. …………………………………...,……….. …… (podpis mocodawcy udzielającego pełnomocnictwa) *) niepotrzebne skreślić. -Czyściwo zaolejone 15 02 02* cena netto z ł / Mg-Opakowania zanieczyszczone subst. niebezpiecznymi 15 01 10* cena netto z ł / Mg- Filtry olejowe 16 01 07* cena netto z ł / Mg-Opony 16 01 03 cena netto z ł / Mg-13 02 08* Inne podatki: Opłata piwna ,… liczba emisji wartość cennikowa wartość olej silnikowe, przekładniowe i smarowe cena netto …'' … ………,… ………,… …'' … ………,… ………,…z ł / Mg -13 01 13* Inne oleje hydrauliczne cena netto z ł / Mg13 02 05* mineralne oleje przekładniowe i smarowe cena netto z ł / Mg-13 02 06* syntetyczne oleje przekładniowe i smarowe cena netto z ł / Mg-16 06 02* baterie i akumulatory niklowo-kadmowe cena netto z ł /

PEŁNOMOCNICTWO. W związku z siedzibą udziałem w ...............postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Sukcesywna dostawa pielucho-majtek oraz wkładów anatomicznych w celu realizacji zleceń dla mieszkańców dla domów pomocy społecznej w Radomiu wraz z transportem w I półroczu 2022 roku”, ul. .................., kapitał zakładowy złotych, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ................. Wydział ..... Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS ..........................., NIP (dalej „Mocodawca”), niniejszym oświadcza, że następujący pracownicy Mocodawcymy niżej podpisani: ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) są upoważnieni (każda z wyżej wymienionych osób samodzielnie) do występowania działający w imieniu i na rzecz Mocodawcy Wykonawcy (Wykonawca I): .................................................................................................................................................... oraz ............................................................................................................................................................. działający w stosunkach prawnych imieniu i na rzecz Wykonawcy (Wykonawca II): .................................................................................................................................................... wobec wspólnego ubiegania się o udzielenie ww. zamówienia upoważniamy Pana/Panią .................................................................................. legitymującego(ą) się dowodem osobistym: seria i nr ......................................... wydanym przez ........................................................................ do reprezentowania ww. Wykonawców w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, w tym m in. do podpisania oferty, załączników do oferty, środków dowodowych, do „poświadczenia za zgodność z POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka oryginałem” kserokopii wymaganych dokumentów jak i do zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego. Umowa dostawy Nr .. - projekt Zawarta w dniu xx.xx.202.... roku pomiędzy Gminą Miasta Xxxxxxx, xx. Xxxx Xxxxxxxxxxx 30, 26 – 600 Xxxxx, XXX 0000000000, REGON 670223451 reprezentowaną przez xxx Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx - Dyrektora Centrum Usług Wspólnych Domów Pomocy Społecznej w Radomiu z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.ksiedzibą w Radomiu przy xx. w zakresie składania i podpisywania ZleceńXxxxxxxxxx 0, których przedmiotem jest emisja Reklam26-600 Radom, Wskazań sponsorskichjako Centralnego zamawiającego, Lokowanie Produktu lub realizacja Projektu w okresie miesiąca kalendarzowego w: Programach Telewizyjnych, Radiowych, Polsat Media Online, Polsat Media Digital Audio, Polsat Media AdScreen, Polsat Media AdTube* oraz wykonywania wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych związanych z realizacją Zlecenia. Cofnięcie pełnomocnictwa dla swej skuteczności wymaga uprzedniego pisemnego zawiadomienia POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. *niepotrzebne skreślić Warszawa, wydruk z dnia: ……………. Zlecenie: 123456/00/A1/AA Program Telewizyjny Zleceniodawca: .............................. .............................. NIP: 00-00-000-00 KRS:1234567 kapitał zakładowy zł Sąd Rejonowy dla …………….. w działającego na rzecz Domu Pomocy Społecznej ……………………………przy ul. ………….. Klient: , 26-600 Radom – jednostki organizacyjnej Gminy, zwaną w dalszej części umowy Zamawiającym, a ……………………………………………………………………. Długości materiałów::………………………………………………………… Produkt: ……………………………………………………………………. Emisje od - do: ………………………………………………………… …………… - …………… kwota VAT z VAT Wartość cennikowa zlecenia: ………..,… - - Dopłaty Dopłaty łącznie ………..,… - - Opłata dodatkowa …% ………,… Rabaty łącznie: ………..,… - - Dopłaty za pozycje …% ………,… Wartość zlecenia (w tym opłata techniczna): ………..,… ………..,… ………..,… Rabaty Estymowana opłata techniczna: ………..,… ………..,… ………..,… Rabat agencji …% ………,… Ekspres ………..,… ………..,… ………..,… Rabat klienta …% ………,… Opłata piwna ………..,… ………..,… ………..,… Do zapłaty: ………..,… Ekspres ………,… słownie: …………………………………………...,……….. Inne podatki: Opłata piwna ,… liczba emisji wartość cennikowa wartość netto …'' … …………………………………………………… zwaną/ym dalej Wykonawcą. Przedmiotem umowy jest sukcesywna dostawa pielucho-majtek oraz wkładów anatomicznych w celu realizacji zleceń dla mieszkańców dla Domu Pomocy Społecznej ………,… ………,… …'' … ………,… ………,………………….., xxxx xx , 00-000 Xxxxx wraz z transportem w I półroczu 2022 roku - zwanego dalej Odbiorcą.

PEŁNOMOCNICTWO. z siedzibą w ...............Ja, ul. ..................niżej podpisany, kapitał zakładowy złotych, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ................. Wydział ..... Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS ..........................., NIP (dalej „Mocodawca”), niniejszym oświadcza, że następujący pracownicy Mocodawcy: ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionegoosoby ustanawiającej pełnomocnika), działając w imieniu Wykonawcy: (nazwa, adres Wykonawcy) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. udzielam niniejszym Pani/ Panu: (imię i nazwisko upoważnionegopełnomocnika) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię pełnomocnictwa do reprezentowania i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię składania wszelkich oświadczeń woli i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię wiedzy, w tym do złożenia oferty, oświadczeń i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) są upoważnieni (każda z wyżej wymienionych osób samodzielnie) do występowania zawarcia umowy, w imieniu postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. Utrzymanie dróg leśnych i na rzecz Mocodawcy dojazdów pożarowych w stosunkach prawnych z POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.kNadleśnictwie Koniecpol w 2021 r., nr sprawy: S.270.3.2021 przeprowadzanym przez Skarb Państwa - Państwowe Gospodarstwo Leśne Lasy Państwowe, Nadleśnictwo Koniecpol, xx. w zakresie składania i podpisywania ZleceńXxxxxx 00, których przedmiotem jest emisja Reklam00-000 Xxxxxxxxx Miejscowość, Wskazań sponsorskich, Lokowanie Produktu lub realizacja Projektu w okresie miesiąca kalendarzowego w: Programach Telewizyjnych, Radiowych, Polsat Media Online, Polsat Media Digital Audio, Polsat Media AdScreen, Polsat Media AdTube* oraz wykonywania wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych związanych z realizacją Zlecenia. Cofnięcie pełnomocnictwa dla swej skuteczności wymaga uprzedniego pisemnego zawiadomienia POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. *niepotrzebne skreślić Warszawa, wydruk z dniadata: ……………. Zlecenie: 123456/00/A1/AA Program Telewizyjny Zleceniodawca: .............................. .............................. NIP: 00-00-000-00 KRS:1234567 kapitał zakładowy zł Sąd Rejonowy dla …………….. w ……………….. Klient……………… ……………..……………………………………….……………… (Kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany lub podpis osobisty osoby ustanawiającej pełnomocnika) Załącznik nr 3 do SWZ Nr sprawy: S.271.3.2021 UMOWA O ROBOTY BUDOWLANE Nr S.271.3.2021 PROJEKT zawarta w dniu r. w Koniecpolu pomiędzy: Skarbem Państwa - Państwowe Gospodarstwo Leśne Lasy Państwowe, Nadleśnictwo Koniecpol, xx. Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx, którego reprezentuje: ………………………………….…………………………………………………………………………………………..……………………………. a ………………………………………………….…… zwanym dalej w tekście Wykonawcą (NIP: ), którego reprezentują: 1. Długości materiałów::…… Produkt: …………………………………………………… 2. Emisje od - do: …………… - …………… kwota VAT z VAT Wartość cennikowa zlecenia: ………..,… - - Dopłaty Dopłaty łącznie ………..,… - - Opłata dodatkowa …% ………,… Rabaty łącznie: ………..,… - - Dopłaty za pozycje …% ………,… Wartość zlecenia (w tym opłata techniczna): ………..,… ………..,… ………..,… Rabaty Estymowana opłata techniczna: ………..,… ………..,… ………..,… Rabat agencji …% ………,… Ekspres ………..,… ………..,… ………..,… Rabat klienta …% ………,… Opłata piwna ………..,… ………..,… ………..,… Do zapłaty: ………..,… Ekspres ………,… słownie: …………………………………………...,……….. Inne podatki: Opłata piwna ,… liczba emisji wartość cennikowa wartość netto …'' … ………,… ………,… …'' … ………,… ………,……… Stosownie do dokonanego przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy jako najkorzystniejszej w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji, na podstawie ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z (Dz.U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm.), dalej Pzp, Nr sprawy S.270.3.2021, strony zawarły umowę o następującej treści:

PEŁNOMOCNICTWO. W imieniu: Nazwa Numer KRS (jeśli dotyczy) NIP REGON Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość niniejszym udzielam/y pełnomocnictwa Stellantis Financial Services Polska Sp. z siedzibą w ...............o.o., ul. ..................Xxxxxxxxxxx 00x, kapitał zakładowy złotych00-000 Xxxxxxxx, wpisaną wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ................. x.xx. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział ..... Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem nr KRS ...........................0000618642, o numerze NIP (dalej „Mocodawca”), niniejszym oświadcza, że następujący pracownicy Mocodawcy: ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) są upoważnieni (każda z wyżej wymienionych osób samodzielnie) do występowania w imieniu i na rzecz Mocodawcy w stosunkach prawnych z POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. w zakresie składania i podpisywania Zleceń, których przedmiotem jest emisja Reklam, Wskazań sponsorskich, Lokowanie Produktu lub realizacja Projektu w okresie miesiąca kalendarzowego w: Programach Telewizyjnych, Radiowych, Polsat Media Online, Polsat Media Digital Audio, Polsat Media AdScreen, Polsat Media AdTube* oraz wykonywania wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych związanych z realizacją Zlecenia. Cofnięcie pełnomocnictwa dla swej skuteczności wymaga uprzedniego pisemnego zawiadomienia POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. *niepotrzebne skreślić Warszawa, wydruk z dnia: ……………. Zlecenie: 123456/00/A1/AA Program Telewizyjny Zleceniodawca: .............................. .............................. NIP: 000-00-00-000, ("Pożyczkodawca") do zawarcia w moim/naszym imieniu z wybranym przez Pożyczkodawcę zakładem ubezpieczeń umowy ubezpieczenia Auto-00 KRS:1234567 kapitał zakładowy zł Sąd Rejonowy dla ……Casco pojazdu o numerze VIN , na zakup którego Pożyczkodawca udzielił Pożyczkobiorcy pożyczki na podstawie Umowy pożyczki nr - w sytuacji braku aktualnej wymaganej przez Pożyczkodawcę umowy ubezpieczenia AC tego pojazdu, i nie zawarcia umowy ubezpieczenia na wezwanie Pożyczkodawcy, zgodnie z postanowieniami § 8 Regulaminu udzielania pożyczek na zakup pojazdów Stellantis Financial Services Polska Sp. z o.o. Na podstawie niniejszego pełnomocnictwa Pożyczkodawca może zawrzeć umowę ubezpieczenia Auto-Casco finansowanego pojazdu na okres nie dłuższy niż rok. Niniejsze pełnomocnictwo wygaśnie z chwilą rozwiązania Umowy pożyczki, o której mowa powyżej. Niniejsze pełnomocnictwo zostało sporządzone w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach. Niniejsze pełnomocnictwo zostało udzielone dnia ............................................r. w.......................... 🖎 Czytelny podpis Reprezentanta/ów Pożyczkobiorcy……….. w ………………………………………………………………………………. ……………….. Klient: ……………………………………………………………………. Długości materiałów::…… Produkt: ………………………………………………. Emisje od - do: …………… - …………… kwota VAT z VAT Wartość cennikowa zlecenia: ………..,… - - Dopłaty Dopłaty łącznie ………..,… - - Opłata dodatkowa …% ………,… Rabaty łącznie: ………..,… - - Dopłaty za pozycje …% ………,… Wartość zlecenia (w tym opłata techniczna): ………..,… ………..,… ………..,… Rabaty Estymowana opłata techniczna: ………..,… ………..,… ………..,… Rabat agencji …% ………,… Ekspres ………..,… ………..,… ………..,… Rabat klienta …% ………,… Opłata piwna ………..,… ………..,… ………..,… Do zapłaty: ………..,… Ekspres ………,… słownie: …………………………………………...,……….. Inne podatki…………………… Wypełnia osoba przyjmująca pełnomocnictwo: Opłata piwna ,… liczba emisji wartość cennikowa wartość netto …'' … ………,… ………,… …'' … ………,… ………,…Adres e-mail: Numer telefonu:

PEŁNOMOCNICTWO. z siedzibą Miasto Rybnik – Przedszkole nr 19 w ...............Rybniku zwana dalej Zamawiającym, ul. .................., kapitał zakładowy złotych, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ................. Wydział ..... Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS ..........................., NIP (dalej „Mocodawca”), reprezentowanym przez: Xxxxx Xxxxxxxxxxx – Dyrektor niniejszym oświadcza, że następujący pracownicy Mocodawcy: ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) są upoważnieni (każda z wyżej wymienionych osób samodzielnie) do występowania w imieniu i na rzecz Mocodawcy w stosunkach prawnych z POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. w zakresie składania i podpisywania Zleceń, których przedmiotem jest emisja Reklam, Wskazań sponsorskich, Lokowanie Produktu lub realizacja Projektu w okresie miesiąca kalendarzowego w: Programach Telewizyjnych, Radiowych, Polsat Media Online, Polsat Media Digital Audio, Polsat Media AdScreen, Polsat Media AdTube* oraz wykonywania wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych związanych z realizacją Zlecenia. Cofnięcie pełnomocnictwa dla swej skuteczności wymaga uprzedniego pisemnego zawiadomienia POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. *niepotrzebne skreślić Warszawa, wydruk z dnia: ……………. Zlecenie: 123456/00/A1/AA Program Telewizyjny Zleceniodawca: .............................. .............................. NIP: 00-00-000-00 KRS:1234567 kapitał zakładowy zł Sąd Rejonowy dla …………….. w ……………….. Klientudziela pełnomocnictwa: ……………………………………………………., zwanemu dalej Wykonawcą do dokonania w imieniu i na rzecz Zamawiającego: wypowiedzenia umowy kompleksowej na dystrybucję i sprzedaż paliwa gazowego, wszelkich czynności związanych ze zgłoszeniem właściwemu do realizacji zawartej umowy sprzedaży paliwa gazowego Operatorowi Systemu Dystrybucji, zgodnie z procedurą zmiany sprzedawcy określoną w Instrukcji Ruchu i Eksploatacji Systemu Dystrybucyjnego Operatora Systemu Dystrybucji. Długości materiałów::…… Produkt: Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do składania materialnoprawnego oświadczenia woli w zakresie wskazanym w pkt 1. Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia procedury zmiany sprzedawcy i dotyczy punktu poboru gazu wymienionego w załączniku nr 1 umowy. Zamawiający ………………………………………………………. Emisje od - do: ………………………… podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Xxxxxxxxxxxxx Pełnomocnictwo przyjmuję …………… - ………………………………………… kwota VAT do umowy kompleksowej dostawy paliwa gazowego nr ...................... z VAT Wartość cennikowa zleceniadnia .......................... zawartej pomiędzy Wykonawcą (Sprzedawcą): .......................................................................... a Zamawiającym (Odbiorcą): ........................................................................ NIP: ...................... Adresy punktów poboru paliwa gazowego: .............................................................................................................................................. ………..,… - - Dopłaty Dopłaty łącznie ………..,… - - Opłata dodatkowa …% ………,… Rabaty łącznie: ………..,… - - Dopłaty za pozycje …% ………,… Wartość zlecenia (w tym opłata techniczna): ………..,… ………..,… ………..,… Rabaty Estymowana opłata techniczna: ………..,… ………..,… ………..,… Rabat agencji …% ………,… Ekspres ………..,… ………..,… ………..,… Rabat klienta …% ………,… Opłata piwna ………..,… ………..,… ………..,… Do zapłaty: ………..,… Ekspres ………,… słownie: …………………………………………...,……….. Inne podatki: Opłata piwna ,… liczba emisji wartość cennikowa wartość netto …'' … ………,… ………,… …'' … ………,… ………,……………………………………………………………………… Odbiorca oświadcza, że jest Pośredniczącym podmiotem gazowym (w rozumieniu ustawy o podatku akcyzowym) TAK☐
/NIE☐
. Odbiorca oświadcza, że z dniem złożenia niniejszego oświadczenia paliwo gazowe pobierane na podstawie umowy przeznacza na następujące cele, określone na potrzeby naliczenia podatku akcyzowego:

PEŁNOMOCNICTWO. z siedzibą w ..............., ul. .................., kapitał zakładowy złotych, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ................. Wydział ..... Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS ..........................., NIP (dalej „Mocodawca”), niniejszym oświadcza, że następujący pracownicy Mocodawcy: ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) są upoważnieni (każda z wyżej wymienionych osób samodzielnie) do występowania w imieniu i na rzecz Mocodawcy w stosunkach prawnych z POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. w zakresie składania i podpisywania Zleceń, których przedmiotem jest emisja Reklam, Wskazań sponsorskich, Lokowanie Produktu lub realizacja Projektu w okresie miesiąca kalendarzowego w: Programach Telewizyjnych, Radiowych, Polsat Media Online, Polsat Media Digital Audio, Polsat Media AdScreen, Polsat Media AdTube* oraz wykonywania wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych związanych z realizacją Zlecenia. Cofnięcie pełnomocnictwa dla swej skuteczności wymaga uprzedniego pisemnego zawiadomienia POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. *niepotrzebne skreślić Warszawa, wydruk z dnia: ……………. Zlecenie: 123456/00/A1/AA Program Telewizyjny Zleceniodawca: .............................. .............................. NIP: 00-00-000-00 KRS:1234567 kapitał zakładowy zł Sąd Rejonowy dla …………….. w ……………….. Klient: ………………………………………………. Długości materiałów::…… Produkt: ………………………………………………. Emisje od - do: …………… - …………… kwota VAT z VAT Wartość cennikowa zlecenia: ………..,… - - Dopłaty Dopłaty łącznie ………..,… - - Opłata dodatkowa …% ………,… Rabaty łącznie: ………..,… - - Dopłaty za pozycje …% ………,… Wartość zlecenia (w tym opłata techniczna): ………..,… ………..,… ………..,… Rabaty Estymowana opłata techniczna: ………..,… ………..,… ………..,… Rabat agencji …% ………,… Ekspres ………..,… ………..,… ………..,… Rabat klienta …% ………,… Opłata piwna ………..,… ………..,… ………..,… Opłata operacyjna ………..,… ………..,… ………..,… Razem ………..,… ………..,… ………..,… Do zapłaty: ………..,… Ekspres ………,… słownie: …………………………………………...,……….. Inne podatki: Opłata piwna ,… liczba emisji wartość cennikowa wartość netto …'' … ………,… ………,… …'' … ………,… ………,…

PEŁNOMOCNICTWO. z siedzibą w ..............., ul. .................., kapitał zakładowy .................. złotych, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ................. Wydział ..... Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS ..........................., NIP ................ (dalej „Mocodawca”), niniejszym oświadcza, że następujący pracownicy Mocodawcy: ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) są upoważnieni (każda z wyżej wymienionych osób samodzielnie) do występowania w imieniu i na rzecz Mocodawcy w stosunkach prawnych z POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. w zakresie składania i podpisywania Zleceń, których przedmiotem jest emisja Reklam, Wskazań sponsorskich, Lokowanie Produktu lub realizacja Projektu w okresie miesiąca kalendarzowego w: Programach Telewizyjnych, Radiowych, Polsat Media Online, Polsat Media Digital Audio, Polsat Media AdScreen, Polsat Media AdTube* oraz wykonywania wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych związanych z realizacją Zlecenia. Cofnięcie pełnomocnictwa dla swej skuteczności wymaga uprzedniego pisemnego zawiadomienia POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. ........................................................ (pieczątka i podpis Mocodawcy) *niepotrzebne skreślić Warszawa, wydruk z dnia: ……………. Zlecenie: 123456/00/A1/AA Program Telewizyjny Zleceniodawca: .............................. .............................. .............................. NIP: 00-00-000-00 KRS:1234567 kapitał zakładowy zł …………….zł Sąd Rejonowy dla …………….. w ……………….. Klient: ………………………………………………. Długości materiałów::…… : …… Produkt: ………………………………………………. Emisje od - do: …………… - …………… kwota VAT z VAT Wartość cennikowa zlecenia: ………..,… - - Dopłaty Dopłaty łącznie ………..,… - - Opłata dodatkowa …% ………,… Rabaty łącznie: ………..,… - - Dopłaty za pozycje …% ………,… Wartość zlecenia (w tym opłata techniczna): ………..,… ………..,… ………..,… Rabaty Estymowana opłata techniczna: ………..,… ………..,… ………..,… Rabat agencji …% ………,… Ekspres ………..,… ………..,… ………..,… Rabat klienta …% ………,… Opłata piwna ………..,… ………..,… ………..,… Do zapłaty: ………..,… Ekspres ………,… słownie: …………………………………………...,……….. Inne podatki: Opłata piwna ………,… liczba emisji wartość cennikowa wartość netto …'' … ………,… ………,… …'' … ………,… ………,… Razem … ………,… ………,…

PEŁNOMOCNICTWO. z siedzibą w ..............., ul. .................., kapitał zakładowy złotych, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ................. Wydział ..... Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS ..........................., NIP (dalej „Mocodawca”), niniejszym oświadcza, że następujący pracownicy Mocodawcy: ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) są upoważnieni (każda z wyżej wymienionych osób samodzielnie) do występowania w imieniu i na rzecz Mocodawcy w stosunkach prawnych z POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. w zakresie składania i podpisywania Zleceń, których przedmiotem jest emisja Reklam, Wskazań sponsorskich, Lokowanie Produktu lub realizacja Projektu w okresie miesiąca kalendarzowego w: Programach Telewizyjnych, Radiowych, Polsat Media Online, Polsat Media Digital Audio, Polsat Media AdScreen, Polsat Media AdTube* oraz wykonywania wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych związanych z realizacją Zlecenia. Cofnięcie pełnomocnictwa dla swej skuteczności wymaga uprzedniego pisemnego zawiadomienia POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. *niepotrzebne skreślić Warszawa, wydruk z dnia: ……………. Zlecenie: 123456/00/A1/AA Program Telewizyjny Zleceniodawca: .............................. .............................. NIP: 00-00-000-00 KRS:1234567 kapitał zakładowy zł Sąd Rejonowy dla …………….. w ……………….. Klient: ………………………………………………. Długości materiałów::…… Produkt: ………………………………………………. Emisje od - do: …………… - …………… kwota VAT z VAT Wartość cennikowa zlecenia: ………..,… - - Dopłaty Dopłaty łącznie ………..,… - - Opłata dodatkowa …% ………,… Rabaty łącznie: ………..,… - - Dopłaty za pozycje …% ………,… Wartość zlecenia (w tym opłata techniczna): ………..,… ………..,… ………..,… Rabaty Estymowana opłata techniczna: ………..,… ………..,… ………..,… Rabat agencji …% ………,… Ekspres ………..,… ………..,… ………..,… Rabat klienta …% ………,… Opłata piwna ………..,… ………..,… ………..,… Opłata operacyjna ………..,… ………..,… ………..,… Razem ………..,… ………..,… ………..,… Do zapłaty: ………..,… Ekspres ………,… słownie: …………………………………………...,……….. Inne podatki: Opłata piwna ,… liczba emisji wartość cennikowa wartość netto …'' … ………,… ………,… …'' … ………,… ………,…

PEŁNOMOCNICTWO. z siedzibą w ..............., ul. .................., kapitał zakładowy złotych, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ................. Wydział ..... Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS ..........................., NIP (dalej „Mocodawca”), niniejszym oświadcza, że następujący pracownicy Mocodawcy: ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) są upoważnieni (każda z wyżej wymienionych osób samodzielnie) do występowania w imieniu i na rzecz Mocodawcy w stosunkach prawnych z POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. w zakresie składania i podpisywania Zleceń, których przedmiotem jest emisja Reklam, Wskazań sponsorskich, Lokowanie Produktu lub realizacja Projektu w okresie miesiąca kalendarzowego w: Programach Telewizyjnych, Radiowych, Polsat Media Online, Polsat Media Digital Audio, Polsat Media AdScreen, Polsat Media AdTube* oraz wykonywania wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych związanych z realizacją Zlecenia. Cofnięcie pełnomocnictwa dla swej skuteczności wymaga uprzedniego pisemnego zawiadomienia POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. *niepotrzebne skreślić Warszawa, wydruk z dnia: Ja niżej podpisana/y ……………………………………………. Zlecenie: 123456/00zamieszkała/A1/AA Program Telewizyjny Zleceniodawca: .............................. .............................. NIP: 00-00-000-00 KRS:1234567 kapitał zakładowy zł Sąd Rejonowy dla …………….. y w ……………….. Klient: ………………………………………………. Długości materiałów::…………………………………… Produkt: …………….……………………………………………..………………………………… …………………., PESEL , działając w imieniu własnym, ……………………………………………………. Emisje od - do: ……………….. zamieszkałą/ego w …………… - …………… kwota VAT z VAT Wartość cennikowa zlecenia: ………..,… - - Dopłaty Dopłaty łącznie ………..,… - - Opłata dodatkowa ....…% …………………………………………………………. ………,… Rabaty łącznie: ………..,… - - Dopłaty za pozycje …% ………,… Wartość zlecenia (w tym opłata techniczna): ………..,… ………..,… ………..,… Rabaty Estymowana opłata techniczna: ………..,… ………..,… ………..,… Rabat agencji …% ………,… Ekspres ………..,… ………..,… ………..,… Rabat klienta …% ………,… Opłata piwna ………..,… ………..,… ………..,… Do zapłaty: ………..,… Ekspres ………,… słownie: …………………………………………...,.……….. Inne podatki: Opłata piwna ,… liczba emisji wartość cennikowa wartość netto …'' … ………………………………………… legitymująca/y się dowodem osobistym o serii i numerze ………,… ...…………………, PESEL ………,… …'' … ………………………, występującą/cego w charakterze reprezentanta zespołu twórców projektu oznaczonego godłem ………,… ………,……… (zwanego dalej „Utworem”), zgłoszonego do XX Konkursu KOŁO „Projekt Łazienki 2018” (zwanego dalej „Konkursem”) do: − reprezentowania mnie w powyższym Konkursie, w tym do zgłoszenia w moim imieniu pracy konkursowej oraz podjęcia zobowiązań oznaczonych w Regulaminie Konkursu; − zawarcia w moim imieniu umowy przeniesienia na rzecz Organizatora Konkursu – spółki Geberit Sp. z o. o. z siedzibą w Warszawie - majątkowych praw autorskich do Utworu jako całości jak również do każdej jego części, za wynagrodzeniem oraz do udzielenia Organizatorowi Konkursu upoważnień i zgód dotyczących wykonywania przeze mnie autorskich praw osobistych do Utworu w zakresie określonym w Regulaminie Konkursu i jego załącznikach; − odbioru w moim imieniu należnego mi wynagrodzenia za przeniesienie majątkowych praw autorskich do Utworu oraz nagrody przyznanej w Konkursie (wypłata powinna nastąpić na rachunek bankowy wskazany przez reprezentanta zespołu). Jednocześnie oświadczam, iż znam oraz akceptuję treść Regulaminu XX Konkursu KOŁO „Projekt Łazienki 2018” oraz jego załączników, w tym w szczególności postanowienia umowy o przeniesienie majątkowych praw autorskich do Utworu.