Common use of Status przedsiębiorstwa Clause in Contracts

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzenia

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Adres e-mail 10 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzeniawynagrodzenia Załącznik nr 6

Status przedsiębiorstwa. 5 7 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 8 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby/oddziału: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e upoważniona/e do podpisania wniosku/umowy o dofinansowanie projektu/ do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnerawnioskodawcy/ beneficjenta: Imię Nazwisko Stanowisko Upoważnienie (nr/syg./data lub inne dane identyfikacyjne dokumentu) 11 Symbol Partnera Osoba upoważniona do kontaktów: Imię Nazwisko Numer telefonu Adres e-mail Numer faksu 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera beneficjenta 2 Forma prawna beneficjenta/partnera beneficjenta 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Adres e-mail 10 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzenia

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Ulxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Powiat Xowiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Ulxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr Xr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx Mixxxxxxxxx 0 Xxxxx Xlxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod Xod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx Mixxxxxxxxx 00 Xxxxx Xlxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod Xod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx Mixxxxxxxxx 0 Xxxxx Xlxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod Xod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx Mixxxxxxxxx 00 Xxxxx Xlxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod Xod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Adres e-mail 10 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Ulxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Nr Xr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzeniawynagrodzenia Załącznik nr 6

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Ulxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Powiat Xowiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL Zakres danych osobowych użytkowników systemów informatycznych (poza CST), wspierających w realizację RPO WK-P na lata 2014-2020 ze strony instytucji zaangażowanych w Program 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy: Instytucja Departament Wydział/ Oddział 4 Adres e-mail 5 Login 6 Telefon 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Ulxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr Xr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx Mixxxxxxxxx 0 Xxxxx Xlxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod Xod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 17 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 18 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx Mixxxxxxxxx 00 Xxxxx Xlxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod Xod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 24 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 25 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 26 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 27 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 28 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 29 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 17 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 18 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 24 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 25 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 26 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 27 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 28 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzeniawynagrodzenia 10 Numer działki 11 Xxxxx 00 Numer księgi wieczystej 13 Numer przyłącza gazowego 14 Gmina Z dniem [_________________________] r., na podstawie art. 29 w związku z art. 28 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L 119 z 04.05.2016, str. 1) (dalej: RODO), upoważniam [___________________________________________] do przetwarzania danych osobowych w zbiorze [nazwa zbioru] w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020. Upoważnienie wygasa z chwilą ustania Pana/Pani stosunku prawnego z [_________________________] lub z chwilą jego odowołania. _________________________________ Czytelny podpis osoby upoważnionej do wydawania i odwoływania upoważnień. Upoważnienie otrzymałem ______________________________ (miejscowość, data, podpis) Oświadczam, że zapoznałem/am się z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych, w tym z RODO, a także z obowiązującym w __________________________ opisem technicznych i organizacyjnych środków zapewniających ochronę i bezpieczeństwo przetwarzanych danych osobowych i zobowiązuję się do przestrzegania zasad przetwarzania danych osobowych określonych w tych dokumentach. Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy przetwarzanych danych osobowych, z którymi zapoznałem/am się oraz sposobów ich zabezpieczania, zarówno w okresie trwania umowy jak również po ustania stosunku prawnego łączącego mnie z [_________________________]. Z dniem ________________ r., na podstawie art. 29 w związku z art. 28 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L 119 z 04.05.2016, str. 1), odwołuję upoważnienie Pana/ Pani_________________________________ do przetwarzania danych osobowych nr _____________ wydane w dniu _________________ ______________________________ (miejscowość, data) 1 Wzór może być modyfikowany w przypadku, gdy Instytucja Zarządzająca RPO WK-P uzna, że odpowiednie zapisy należy w nim zamieścić w celu ochrony krajowych lub unijnych środków publicznych lub jeśli modyfikacje są niezbędne do prawidłowej realizacji Projektu.

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy: Instytucja Departament Wydział/ Oddział 4 Adres e-mail 5 Login 6 Telefon 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 17 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 18 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 24 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 25 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 26 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 27 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 28 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 29 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 17 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 18 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 24 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 25 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 26 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 27 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 28 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzeniawynagrodzenia Z dniem [ ] r., na podstawie art. 29 w związku z art. 28 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L 119 z 04.05.2016, str. 1) (dalej: RODO), upoważniam [ ] do przetwarzania danych osobowych w zbiorze [nazwa zbioru] w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko- Pomorskiego na lata 2014-2020. Upoważnienie wygasa z chwilą ustania Pana/Pani∗ stosunku prawnego z [ ] lub z chwilą jego odowołania. Czytelny podpis osoby upoważnionej do wydawania i odwoływania upoważnień. Upoważnienie otrzymałem z RODO, a także z obowiązującym w opisem technicznych i organizacyjnych środków zapewniających ochronę i bezpieczeństwo przetwarzanych danych osobowych i zobowiązuję się do przestrzegania zasad przetwarzania danych osobowych określonych w tych dokumentach. Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy przetwarzanych danych osobowych, z którymi zapoznałem/am się oraz sposobów ich zabezpieczania, zarówno w okresie trwania umowy jak również po ustania stosunku prawnego łączącego mnie z [ ]. ∗ Niepotrzebne skreślić. Z dniem r., na podstawie art. 29 w związku z art. 28 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L 119 z 04.05.2016, str. 1), odwołuję upoważnienie Pana/ Pani∗ do przetwarzania danych osobowych nr wydane w dniu

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Kraj Województwo Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 11 Nr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 9 Ulica 10 Nr budynku 11 Nr lokalu 12 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 14 Ulica 15 Nr budynku 16 Nr lokalu 17 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 9 Ulica 10 Nr budynku 11 Nr lokalu 12 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 14 Ulica 15 Nr budynku 16 Nr lokalu 17 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Adres e-mail 10 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 8 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzeniawynagrodzenia Załącznik nr 9 – Deklaracja wekslowa reprezentowana przez , składa do dyspozycji Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania „Grudziądzki Spichlerz” (dalej: Stowarzyszenie) ul. Xxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxxx, wpisana do Rejestru Stowarzyszeń, prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Toruniu, Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000602280, posiadający numer REGON: 36372501200000, NIP: 000-00-00-000, jeden weksel własny in blanco jako zabezpieczenie należytego wykonania Umowy nr LGD- ……………… z dnia ………………… r. o dofinansowanie realizacji Projektu nr pn. ......................w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020, Oś Priorytetowa 11. Rozwój lokalny kierowany przez społeczność, Działanie 11.1 Włączenie społeczne na obszarach objętych LSR. upoważnia nieodwołalnie Remitenta - Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania „Grudziądzki Spichlerz” do wypełnienia jego treści, w przypadku zalegania z płatnością jakichkolwiek zobowiązań wynikających z w/w umowy o dofinansowanie, w każdym czasie na kwotę wszelkich zobowiązań wynikających z w/w umowy o dofinansowanie, którą ten weksel zabezpiecza, w tym zobowiązania do zwrotu całości dofinansowania, powiększonego o wynikające z umowy odsetki liczone jak dla zobowiązań podatkowych od dnia przekazania środków na konto Beneficjanta do dnia zwrotu z uwzględnieniem wszelkich kosztów związanych ze ściągnięciem należności wynikających z niewypełnienia przez …………… (dane Grantobiorcy jak w Umowie nazwa, adres, Regon, NIP, KRS) przyjętych w w/w umowie zobowiązań.

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Adres e-mail 10 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzeniawynagrodzenia Załącznik nr 8 - Harmonogram realizacji wsparcia

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Kraj Województwo Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy: Instytucja Departament Wydział/ Oddział 4 Adres e-mail 5 Login 6 Telefon 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 11 Nr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 9 Ulica 10 Nr budynku 11 Nr lokalu 12 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 14 Ulica 15 Nr budynku 16 Nr lokalu 17 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) 40 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy Data i miejsce urodzenia 4 Adres e-mail zamieszkania lub pobytu Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adresdo korespondencji: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj Telefon 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy LpNIP 9 PESEL 10 Seria i numer dowodu osobistego oraz nazwa organu wydającego 11 Miejsce pracy 12 Zawód 13 Wykształcenie 14 Informacje dot. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnejdziedziny, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy kandydat na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków eksperta posiada wiedzę, umiejętności, doświadczenie lub wymagane uprawnienia 15 Informacja na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznejtemat wiedzy, migrantumiejętności, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu doświadczenia, uprawnień kandydata na eksperta 16 Informacje na temat oceny pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzeniaeksperta

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Xxxxx 00 Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzeniawynagrodzenia Załącznik nr 6

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Adres e-mail 10 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzeniabankowego

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera Dane pracowników zaangażowanych w przygotowanie i realizację projektów oraz dane pracowników instytucji zaangażowanych we wdrażanie Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014 2020, którzy zajmują się obsługą projektów 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres Dane uczestników instytucjonalnych (osób fizycznych prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą) 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 Dane uczestników szkoleń, kursów i konferencji (osoby biorące udział w szkoleniach, kursach, konferencjach oraz innych spotkaniach w związku z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego 2014-2020, inne niż uczestnicy w rozumieniu definicji uczestnika określonej w Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020) 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby Zbiór Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych Użytkownicy Centralnego systemu zaangażowanych w realizację programów teleinformatycznego ze strony instytucji 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa Dane uczestników instytucjonalnych (osób fizycznych prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą) 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Adres e-mail 10 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia Osoby fizyczne i osoby prowadzące działalność gospodarczą, których dane będą przetwarzane w związku z badaniem kwalifikowalności środków w projekcie 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzenia

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzeniawynagrodzenia Załącznik nr 6

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Kraj Województwo Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 11 Nr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 9 Ulica 10 Nr budynku 11 Nr lokalu 12 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 14 Ulica 15 Nr budynku 16 Nr lokalu 17 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 9 Ulica 10 Nr budynku 11 Nr lokalu 12 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 14 Ulica 15 Nr budynku 16 Nr lokalu 17 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Adres e-mail 10 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 8 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzenia

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Kraj Województwo Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 11 Nr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 9 Ulica 10 Nr budynku 11 Nr lokalu 12 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 14 Ulica 15 Nr budynku 16 Nr lokalu 17 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 9 Ulica 10 Nr budynku 11 Nr lokalu 12 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 14 Ulica 15 Nr budynku 16 Nr lokalu 17 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Adres e-mail 10 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 8 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzeniawynagrodzenia Załącznik nr 6

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Kraj Województwo Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 11 Nr rachunku bankowego płatniczego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 9 Ulica 10 Nr budynku 11 Nr lokalu 12 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 14 Ulica 15 Nr budynku 16 Nr lokalu 17 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 9 Ulica 10 Nr budynku 11 Nr lokalu 12 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 14 Ulica 15 Nr budynku 16 Nr lokalu 17 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Adres e-mail 10 Nr rachunku bankowego płatniczego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 8 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzeniapłatniczego

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Kraj Województwo Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL XXXXX Xxxx dotyczące personelu projektu 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 11 Nr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 9 Ulica 10 Nr budynku 11 Nr lokalu 12 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres Dane uczestników indywidualnych 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 14 Ulica 15 Nr budynku 16 Nr lokalu 17 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie uczestnictwa udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca pochodzenia do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu Dane związane z badaniem kwalifikowalności wydatków w projekcie 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Miejscowość 9 Ulica 10 Nr budynku 11 Nr lokalu 12 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Dane uczestników indywidualnych 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Miejscowość 14 Ulica 15 Nr budynku 16 Nr lokalu 17 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie Dane dotyczące personelu projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Adres e-mail 10 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzeniaKraj

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Kraj Województwo Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy: Instytucja Departament Wydział/ Oddział 4 Adres e-mail 5 Login 6 Telefon 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 11 Nr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 9 Ulica 10 Nr budynku 11 Nr lokalu 12 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 17 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 18 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 14 Ulica 15 Nr budynku 16 Nr lokalu 17 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 24 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 25 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 26 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 27 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 28 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 29 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 9 Ulica 10 Nr budynku 11 Nr lokalu 12 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 17 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 18 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Miejscowość 14 Ulica 15 Nr budynku 16 Nr lokalu 17 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 24 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 25 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 26 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 27 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 28 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 10 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 8 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzeniawynagrodzenia Załącznik nr 6 Z dniem [ ] r., na podstawie art. 29 w związku z art. 28 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L 119 z 04.05.2016, str. 1) (dalej: RODO), upoważniam [ ] do przetwarzania danych osobowych w zbiorze [nazwa zbioru] w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko- Pomorskiego na lata 2014-2020. Upoważnienie wygasa z chwilą ustania Pana/Pani∗ stosunku prawnego z [ ] lub z chwilą jego odowołania. Czytelny podpis osoby upoważnionej do wydawania i odwoływania upoważnień. Upoważnienie otrzymałem (miejscowość, data, podpis) Oświadczam, że zapoznałem/am się z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych, w tym z RODO, a także z obowiązującym w opisem technicznych i organizacyjnych środków zapewniających ochronę i bezpieczeństwo przetwarzanych danych osobowych i zobowiązuję się do przestrzegania zasad przetwarzania danych osobowych określonych w tych dokumentach. Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy przetwarzanych danych osobowych, z którymi zapoznałem/am się oraz sposobów ich zabezpieczania, zarówno w okresie trwania umowy jak również po ustania stosunku prawnego łączącego mnie z [ ]. Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie ∗ Niepotrzebne skreślić. Załącznik nr 7 Z dniem r., na podstawie art. 29 w związku z art. 28 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L 119 z 04.05.2016, str. 1), odwołuję upoważnienie Pana/ Pani∗ do przetwarzania danych osobowych nr wydane w dniu Czytelny podpis osoby, upoważnionej do wydawania i odwoływania upoważnień

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Ulicx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Powiat Xxxiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Ulicx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr Xx rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx Miejxxxxxxx 0 Xxxxx Xxxcx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod Xxx pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx Miejxxxxxxx 00 Xxxxx Xxxcx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod Xxx pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx Miejxxxxxxx 0 Xxxxx Xxxcx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod Xxx pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx Miejxxxxxxx 00 Xxxxx Xxxcx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod Xxx pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Adres e-mail 10 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Ulicx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Nr Xx rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzenia

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzeniawynagrodzenia 1 Wzór umowy stanowi minimalny zakres i może być przez strony uzupełniony o postanowienia niezbędne dla realizacji Projektu. Postanowienia stanowiące uzupełnienie wzoru umowy nie mogą być sprzeczne z postanowieniami zawartymi w tym wzorze oraz z obowiązującym systemem realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020. Wzoru nie stosuje się w projektach rozliczanych w oparciu o kwoty ryczałtowe, o których mowa w Wytycznych Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020. 2 Wykreślić, jeśli nie dotyczy. 3 Wykreślić, jeśli nie dotyczy. 4 Wykreślić, jeśli nie dotyczy. 5 W przypadku, gdy ogłoszona w trakcie realizacji Projektu (po podpisaniu umowy o dofinansowanie) wersja Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wprowadza rozwiązania korzystniejsze, będą one miały zastosowanie w odniesieniu do wydatków poniesionych przed dniem stosowania nowej wersji Wytycznych. 6 W przypadku realizacji przez jednostkę organizacyjną Partnera/ów należy wpisać nazwę jednostki, adres, numer REGON lub/i NIP (w zależności od statusu prawnego jednostki realizującej). Jeżeli Projekt będzie realizowany wyłącznie przez Partnerów, ust. 18 należy wykreślić. Realizatorem nie może być jednostka posiadająca odrębną osobowość prawną. 7 Usunąć jeżeli nie dotyczy. Konieczność wyodrębnienia rachunku bankowego realizatora dotyczy rozliczania Projektu w systemie zaliczkowym. 8 Należy wykreślić w przypadku, gdy żaden z Partnerów realizujących zadania nie ponosi z tego tytułu wydatków i tym samym nie wystąpią przepływy finansowe w ramach Projektu. Dotyczy to także obowiązku wnoszenia wkładu własnego przez Partnerów. 9 Dotyczy projektów, w których jest udzielana pomoc publiczna. 10 Zapis dotyczy wyłącznie przypadku, gdy w ramach projektu wnoszony jest wkład własny przez Partnera wiodącego i/lub Partnerów. 11 Nie dotyczy uproszczonych form rozliczania wydatków. 12 Z wyłączeniem Partnerów będących państwowymi jednostkami budżetowymi. 13 Dotyczy projektów, w ramach których transza jest przekazywana za pośrednictwem rachunku transferowego jednostki samorządu terytorialnego. Usunąć jeżeli nie dotyczy. 14 Wyodrębnienie rachunku/ów oraz określanie rachunku transferowego nie dotyczy projektów rozliczanych w oparciu o uproszczone formy rozliczania wydatków. Usunąć, jeżeli nie dotyczy. 15 Partner wiodący, poprzez wprowadzenie odpowiednich postanowień do umowy o partnerstwie, może uzależnić wypłatę pierwszej transzy zaliczki od wniesienia przez danego Partnera zabezpieczenia prawidłowej realizacji Projektu w części, w jakiej odpowiada on za realizację Projektu. Przedmiotowe postanowienie nie dotyczy partnerów będących jednostkami sektora finansów publicznych. 16 Zgodnie ze wzorem wniosku o płatność zamieszczonym na stronie internetowej Instytucji Pośredniczącej / Instytucji Zarządzającej RPO WKP 2014-2020. 17 W przypadku, gdy Partner Wiodący, będący państwową jednostką budżetową, dokonuje płatności w ramach Projektu za pośrednictwem Banku Gospodarstwa Krajowego, na podstawie przepisów o finansach publicznych, termin 10 dni roboczych dotyczy wystawienia zlecenia płatności do Banku Gospodarstwa Krajowego i biegnie od dnia zatwierdzenia cząstkowego wniosku o płatność, o którym mowa w ust. 14 pkt 1 umowy, przez Partnera wiodącego. W zakresie dotacji celowej termin dotyczy 10 dni roboczych od dnia zatwierdzenia ww. cząstkowego wniosku o płatność przez Partnera wiodącego. 18 Należy wyznaczyć termin umożliwiający Partnerowi wiodącemu terminowe rozliczenie całości otrzymanego dofinansowania z Instytucją Pośredniczącą RPO WKP 2014-2020. 19 Należy przez to rozumieć, zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności, pisemną umowę odpłatną pomiędzy zamawiającym a wykonawcą, której przedmiotem są usługi, dostawy lub roboty budowlane przewidziane w Projekcie, przy czym dotyczy to zarówno umów o udzielenie zamówień zgodnie z ustawą Pzp, jak i umów dotyczących zamówień udzielanych zgodnie z zasadą konkurencyjności. 20 W przypadku zamówień o wartości od 20 000 zł netto do 50 000 zł netto zawarcie pisemnej umowy z wykonawcą nie jest wymagane. W takim przypadku wystarczające jest potwierdzenie poniesienia wydatku w oparciu o fakturę, rachunek lub inny dokument księgowy o równoważnej wartości dowodowej. 21 Notatka potwierdzająca przeprowadzenie rozmów telefonicznych z potencjalnymi wykonawcami nie będzie uznawana przez Instytucję Zarządzającą RPO WK-P za udokumentowanie rozeznania rynku. 22 Dotyczy wyłącznie projektów zatwierdzonych do realizacji w ramach konkursów, w których zostały wprowadzone kryteria wyboru dotyczące efektywności zatrudnieniowej lub społeczno-zatrudnieniowej. 23 Przez kontrolę rozumie się również audyty upoważnionych organów audytowych.

Status przedsiębiorstwa. 5 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnera: Imię Nazwisko Stanowisko 11 Symbol Partnera 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzeniawynagrodzenia Załącznik nr 6

Status przedsiębiorstwa. 5 7 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 6 8 PKD 7 NIP 8 REGON 9 Adres siedziby/oddziału: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail 10 Osoba/y uprawniona/e upoważniona/e do podpisania wniosku/umowy o dofinansowanie projektu/ do podejmowania wiążących decyzji w imieniu partnerawnioskodawcy/ beneficjenta: Imię Nazwisko Stanowisko Upoważnienie (nr/syg./data lub inne dane identyfikacyjne dokumentu) 11 Symbol Partnera Osoba upoważniona do kontaktów: 1 ∗ Załącznik jest każdorazowo dostosowywany do celu powierzenia danych, przy czym zakres powierzonych danych nie może być szerszy niż zakres wskazany niniejszym załączniku. Imię Nazwisko Numer telefonu Adres e-mail Numer faksu Adres Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Dane pracowników zaangażowanych w przygotowanie i realizację projektów oraz dane pracowników instytucji zaangażowanych we wdrażanie Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020, którzy zajmują się obsługą projektów 1 Imię 2 Nazwisko 3 Adres e-mail 4 Rodzaj użytkownika 5 Miejsce pracy 6 Numer telefonu 7 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta 8 PESEL Zakres danych osobowych użytkowników systemów informatycznych (poza CST), wspierających w realizację RPO WK-P na lata 2014-2020 ze strony instytucji zaangażowanych w Program 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy: Instytucja Departament Wydział/ Oddział 4 Adres e-mail 5 Login 6 Telefon 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Godziny czasu pracy 9 Stanowisko 10 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 12 Kwota wynagrodzenia 13 Data zaangażowania w projekcie Lp. Zakres Dane uczestników instytucjonalnych (osób fizycznych prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą) 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 17 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 18 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Zakres 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 24 Zakończenie uczestnictwa udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 25 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 26 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 27 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 28 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 40 29 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 1 Dane niezbędne do potwierdzenia kwalifikowalności środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 Dane uczestników szkoleń, kursów i konferencji (osoby biorące udział w szkoleniach, kursach, konferencjach oraz innych spotkaniach w związku z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego 2014-2020, inne niż uczestnicy w rozumieniu definicji uczestnika określonej w Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020) 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Numer telefonu 6 Specjalne potrzeby Zbiór Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych Użytkownicy Centralnego systemu teleinformatycznego ze strony instytucji zaangażowanych w realizację programów 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres e-mail 5 Login 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 1 Nazwa beneficjenta/partnera beneficjenta 2 Forma prawna beneficjenta/partnera beneficjenta 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres e-mail 7 Kraj 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Lp. Nazwa Dane uczestników instytucjonalnych (osób fizycznych prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą) 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 17 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 18 Data zakończenia udziału we wsparciu Lp. Nazwa 63 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxx 00 Xx xxxxxxx 00 Xx xxxxxx 00 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres e-mail 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 24 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 25 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 26 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 27 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 28 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia Osoby fizyczne i osoby prowadzące działalność gospodarczą, których dane będą przetwarzane w związku z badaniem kwalifikowalności środków w projekcie 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Xxxxx Xx xxxxxxx Xx xxxxxx Xxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzeniawynagrodzenia Załącznik nr 3 do Porozumienia w sprawie przetwarzania danych osobowych UPOWAŻNIENIE Nr_ __ Z dniem [ ] r., na podstawie art. 29 w związku z art. 28 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L 119 z 04.05.2016, str. 1) (dalej: RODO), upoważniam [ _] do przetwarzania danych osobowych w zbiorze [nazwa zbioru] w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko- Pomorskiego na lata 2014-2020. Upoważnienie wygasa z chwilą ustania Pana/Pani∗ stosunku prawnego z [ ] lub z chwilą jego odowołania. _ _ Czytelny podpis osoby upoważnionej do wydawania i odwoływania upoważnień. Upoważnienie otrzymałem _ _ Oświadczam, że zapoznałem/am się z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych, w tym z RODO, a także z obowiązującym w opisem technicznych i organizacyjnych środków zapewniających ochronę i bezpieczeństwo przetwarzanych danych osobowych i zobowiązuję się do przestrzegania zasad przetwarzania danych osobowych określonych w tych dokumentach. Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy przetwarzanych danych osobowych, z którymi zapoznałem/am się oraz sposobów ich zabezpieczania, zarówno w okresie trwania umowy jak również po ustania stosunku prawnego łączącego mnie z [ _ ]. _ _ Czytelny podpis osoby składającej Załącznik nr 4 do Porozumienia w sprawie przetwarzania danych osobowych ODWOŁANIE UPOWAŻNIENIA Nr _ DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Z dniem _ r., na podstawie art. 29 w związku z art. 28 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L 119 z 04.05.2016, str. 1), odwołuję upoważnienie Pana/ Pani∗ do przetwarzania danych osobowych nr _ wydane w dniu _ Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody∗ na przekazanie przez Instytucję Zarządzającą Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 następujących wytycznych w formie elektronicznej: