Wykaz oświadczeń lub dokumentów, potwierdzających spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz brak podstaw wykluczenia 1. Do oferty każdy Wykonawca musi dołączyć aktualne na dzień składania ofert oświadczenie w zakresie wskazanym w załączniku nr 2 do SIWZ (w formie oryginału). Informacje zawarte w oświadczeniu będą stanowić wstępne potwierdzenie, że Wykonawca nie podlega wykluczeniu oraz spełnia warunki udziału w postępowaniu. W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez Wykonawców oświadczenie o którym mowa w rozdz. VI. 1 niniejszej SIWZ składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. Oświadczenie to ma potwierdzać brak podstaw wykluczenia oraz spełnianie warunków udziału w postępowaniu, w zakresie, w którym każdy z Wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu.
2. Wykonawca w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy PZP, przekaże zamawiającemu oświadczenie o przynależności albo braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy PZP (w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem). Wraz ze złożeniem oświadczenia, Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 4 do SIWZ.
3. Zamawiający przed udzieleniem zamówienia, wezwie Wykonawcę, którego oferta została najwyżej oceniona, do złożenia w wyznaczonym, nie krótszym niż 5 dni terminie aktualnych na dzień złożenia następujących oświadczeń lub dokumentów: - wykaz robót budowlanych wykonanych nie wcześniej niż w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju, wartości, daty, miejsca wykonania i podmiotów, na rzecz których roboty te zostały wykonane, z załączeniem dowodów określających czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty (w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem); - wykaz osób, skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrolę jakości lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, wykształcenia i doświadczenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. (w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem);
4. W zakresie nieuregulowanym SIWZ, zastosowanie mają przepisy rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz. U. z 2016 r. poz. 1126) oraz rozporządzenia Ministra Przedsiębiorczości i Technologii z dnia 16 października 2018 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów dokumentów jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz. U. z 2018 r. poz. 1993).
5. Jeżeli Wykonawca nie złoży oświadczenia, o którym mowa w rozdz. VI. 1. niniejszej SIWZ, oświadczeń lub dokumentów potwierdzających okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 ustawy PZP, lub innych dokumentów niezbędnych do przeprowadzenia postępowania, oświadczenia lub dokumenty są niekompletne, zawierają błędy lub budzą wskazane przez zamawiającego wątpliwości, zamawiający wezwie do ich złożenia, uzupełnienia, poprawienia w terminie przez siebie wskazanym, chyba że mimo ich złożenia oferta Wykonawcy podlegałaby odrzuceniu albo konieczne byłoby unieważnienie postępowania.
6. Postanowienia niniejszego rozdziału dotyczą również Wykonawców mających siedzibą lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
Nieprawidłowe wykorzystanie środków i ich odzyskiwanie W przypadku, gdy środki dofinansowania są:
Wykaz oświadczeń lub dokumentów, jakie mają dostarczyć Wykonawcy w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu 1. W celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp, do oferty należy załączyć:
1) oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, określonych w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp – Załącznik nr 3 do SIWZ. W sytuacji, gdy Wykonawca, wykazując spełnianie warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp, polega na zasobach innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b Pzp, zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. Dokument, z którego będzie wynikać zobowiązanie podmiotu trzeciego powinien wyrażać w sposób wyraźny i jednoznaczny wolę udzielenia Wykonawcy, ubiegającemu się o zamówienie odpowiedniego zasobu, czyli wskazać jego zakres, rodzaj, czas udzielenia, a także inne istotne okoliczności, w tym wynikające ze specyfiki tego zasobu. Z treści dokumentu musi jasno wynikać:
a) jaki jest zakres dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu,
b) w jaki sposób zostaną wykorzystane zasoby innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia,
c) jakiego charakteru stosunki będą łączyły Wykonawcę z innym podmiotem,
d) w jakim zakresie i w jakim okresie inny podmiot będzie brał udział przy wykonywaniu zamówienia; Jeżeli Wykonawca, wykazując spełnianie powyższego warunku, polega na zasobach innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp, a podmioty te będą brały udział w realizacji części zamówienia, Zamawiający żąda od Wykonawcy przedstawienia w odniesieniu do tych podmiotów oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia z postępowania z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp – Załącznik nr 4 do SIWZ.
2. W celu wykazania spełnienia warunku udziału w postępowaniu dotyczącego braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp należy złożyć następujące dokumenty w formie oryginału lub kserokopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę lub osobę upoważnioną, z zachowaniem sposobu reprezentacji:
1) oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp - Załącznik nr 4 do SIWZ;
2) aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji - wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. Jeżeli Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zamiast dokumentu, o których mowa w pkt. 2 ppkt 2 składa dokument lub dokumenty wystawione w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, potwierdzające odpowiednio, że nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości. Dokument powinien być wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. Jeżeli w kraju zamieszkania osoby lub w kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania nie wydaje się dokumentu, o którym mowa powyżej, zastępuje się je dokumentem zawierającym oświadczenie, w którym określa się także osoby uprawnione do reprezentacji Wykonawcy, złożone przed właściwym organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego odpowiednio kraju miejsca zamieszkania osoby lub kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, lub przed notariuszem – wystawiony z odpowiednią datą wymaganą dla tego dokumentu.
3. W celu wykazania spełniania warunku udziału w postępowaniu dotyczącego braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia wykonawcy w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Pzp, Wykonawca wraz z ofertą składa listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej albo informację o tym, że nie należy do grupy kapitałowej - Załącznik nr 5 do SIWZ.
Dokonywanie przesunięć w zakresie ponoszonych wydatków Dopuszcza się dokonywanie przesunięć pomiędzy poszczególnymi pozycjami kosztów określonymi w kalkulacji przewidywanych kosztów, w wielkościach i na zasadach określonych w Regulaminie konkursu/ ogłoszeniu o konkursie/ dokumentacji konkursowej*. Naruszenie postanowienia, o którym mowa w ust. 1, uważa się za pobranie części dotacji w nadmiernej wysokości.
INFORMACJA DLA WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA (SPÓŁKI CYWILNE/ KONSORCJA) 1. Wykonawcy mogą wspólnie ubiegać się o udzielenie zamówienia. W takim przypadku Wykonawcy ustanawiają pełnomocnika do reprezentowania ich w postępowaniu albo do reprezentowania i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego. Pełnomocnictwo winno być załączone do oferty.
2. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, oświadczenia, o których mowa w Rozdziale X ust. 1 SWZ, składa każdy z Wykonawców. Oświadczenia te potwierdzają brak podstaw wykluczenia oraz spełnianie warunków udziału w zakresie, w jakim każdy z Wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu.
3. Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia dołączają do oferty oświadczenie, z którego wynika, które dostawy wykonają poszczególni Wykonawcy. Wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 8 do SWZ.
4. Oświadczenia i dokumenty potwierdzające brak podstaw do wykluczenia z postępowania składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie.
Podstawy wykluczenia. Warunki udziału w postępowaniu. Dokumenty Wykonawcy zagraniczni;
Zasady udzielania świadczeń zdrowotnych Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do rzetelnego udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie wynikającym z niniejszej umowy zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej, umiejętnościami medycznymi i ogólnie przyjętymi zasadami wykonywania zawodu, zasadami etyki zawodowej, a także rzetelnie oraz z dołożeniem należytej staranności. Przyjmujący Zamówienie ma obowiązek przedstawienia dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe zgodnie z wymogami NFZ oraz obowiązującymi przepisami, oraz aktualizować je przez cały okres obowiązywania umowy. Ewentualne inne umowy zawarte przez Przyjmującego Zamówienie z osobami trzecimi nie mogą ograniczyć dostępności i jakości udzielanych na podstawie niniejszej umowy świadczeń zdrowotnych. Powyższa zasada nie dotyczy umowy o pracę zawartej z Uniwersytetem Medycznym w Białymstoku, o ile uczelnia ta jest dla Przyjmującego Zamówienie podstawowym miejsce pracy. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się w trakcie realizacji umowy przestrzegać obowiązujących przepisów BHP i ppoż. oraz regulaminów wewnętrznych, zarządzeń, instrukcji i innych przepisów porządkowych, wydanych przez Udzielającego Zamówienia. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do przestrzegania przepisów określających prawa i obowiązki pacjenta. Przyjmujący Zamówienie może kierować pacjentów na leczenie w innych podmiotach leczniczych jeżeli wymagać tego będzie stan zdrowia pacjenta, a potencjał diagnostyczny i leczniczy Udzielającego Zamówienia nie zapewnia możliwości dalszego leczenia, po uzyskaniu akceptacji zgodnie z procedurami obowiązującymi u Udzielającego Zamówienia. Przyjmujący Zamówienie nie może w trakcie wykonywania niniejszej umowy na terenie Szpitala świadczyć usług zdrowotnych osobom, nie będącym pacjentami Udzielającego Zamówienia. Przyjmujący Zamówienie nie ma prawa pobierania dla siebie żadnych opłat od pacjentów za świadczenia zdrowotne w ramach niniejszej umowy. Stwierdzenie takiego faktu skutkuje natychmiastowym rozwiązaniem umowy. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się wykonywać uzasadnione merytorycznie dodatkowe czynności z zakresu przedmiotu umowy zlecone przez Dyrektora Udzielającego zamówienia lub upoważnionego przedstawiciela Udzielającego zamówienia, w ramach czasu świadczenia usług zdrowotnych określonych w umowie.
Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia 1. Ilość godzin świadczonych usług uzależniona będzie od liczby świadczeniobiorców i ich potrzeb i może się zmieniać w trakcie trwania umowy. Liczba godzin i osób objętych usługami, może ulec zmianie i nie można jej określić dokładnie ze względu na specyfikę zamówienia, którą cechuje zmienność potrzeb klientów, a także kwotę środków zabezpieczonych w budżecie na 2022 rok.
2. Usługi będą świadczone w dni powszednie w godzinach dopołudniowych, popołudniowych oraz wieczornych - do uzgodnienia klientami (z rodzicami lub opiekunami prawnymi osób).
3. Godzina usługi liczona jest jako faktycznie przepracowany czas w domu z klientem, bez czasu dojazdu lub dojścia do miejsca zamieszkania klienta.
4. Wykonawca jest zobowiązany do zachowania odpowiedniej jakości i terminowości świadczonych usług.
5. Wykonawca zobowiązuje się do przestrzegania tajemnicy służbowej zgodnie z zasadami przetwarzania Danych Osobowych, aby odpowiadały one w pełni postanowieniom rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1) – dalej RODO oraz z innymi przepisami prawa powszechnie obowiązującego, które chronią prawa osób, których dane dotyczą.
6. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zmniejszenia lub zwiększenia wskazanych ilości, przy czym Zamawiający zapłaci za usługi faktycznie zrealizowane.
7. Wykonawca zobowiązany jest do prowadzenia następującej dokumentacji świadczonych usług,
a) kart realizacji specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi w miejscu ich zamieszkania, zamieszkujących w Gminie Niemodlin, z podpisami klientów, potwierdzających czas pracy, (Załącznik nr 1 do umowy ),
b) sprawozdań z realizacji specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi w miejscu ich zamieszkania, na terenie Gminy Niemodlin, dołączanych do comiesięcznego rozliczenia usług (Załącznik nr 2 do umowy ),
c) kart funkcjonowania społecznego podopiecznego, sporządzanych i doręczanych Zamawiającemu raz na kwartał (Załącznik nr 3 do umowy ),
d) rozliczeń (Załącznik nr 4 do umowy ),
e) rozliczeń - zestawień zbiorczych (Załącznik nr 5 do umowy ),
f) wykazów osób (Załącznik nr 6 do umowy ).
8. Wykonawca zobowiązany jest do doręczenia Zamawiającemu dokumentacji (odpowiednio, zgodnie z punktem 7) za faktycznie zrealizowane usługi za każdy miesiąc, z uwzględnieniem poszczególnych zakresów czynności , o których mowa w podpunkcie 1 i 2 przedmiotu zamówienia.
9. Doręczone rozliczenie na dokumentach, o których mowa w punkcie 7, stanowi podstawę do wystawienia faktury / rachunku przez Zamawiającego, za każdy miesiąc faktycznie zrealizowanych usług,
10. Zamawiający ureguluje należność za wykonane usługi w terminie 14 dni licząc od dnia doręczenia mu prawidłowo wypełnionej faktury / rachunku wystawionej na: Gmina Niemodlin xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx NIP: 9910316271 (nabywca), Ośrodek Pomocy Społecznej w Niemodlinie xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx (odbiorca).
11. Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez pracowników w związku z wykonywaniem usług.
12. Zamawiający zastrzega sobie prawo kontroli jakości świadczonych usług oraz zgodności ich wykonywania z umową i wymaganiami zawartymi w niniejszym zaproszeniu.
13. Oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje Zamawiający i Wykonawca przekazują pisemnie, faksem lub drogą elektroniczną.
14. Wykonawca zobowiązany jest przystąpić do realizacji usługi zgodnie z decyzją niezwłocznie po otrzymaniu telefonicznej informacji od zamawiającego.
WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ PODSTAWY WYKLUCZENIA 1. O udzielenie zamówienia publicznego mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy:
1.1. nie podlegają wykluczeniu;
1.2. spełniają warunki udziału w postępowaniu określone w art. 22 ustawy Prawo zamówień publicznych dotyczące:
1.2.1. kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów;
1.2.2. sytuacji ekonomicznej lub finansowej;
1.2.3. zdolności technicznej lub zawodowej.
2. Warunki udziału w postępowaniu:
2.1. Kompetencje lub uprawnienia do prowadzenia określonej działalności zawodowej: Zamawiający nie określa szczegółowych warunków w tym zakresie.
2.2. Sytuacja ekonomiczna lub finansowa: Wykonawca winien być ubezpieczony z tytułu ryzyka zawodowego.
2.3. Zdolność techniczna i zawodowa: Zamawiający nie określa szczegółowych warunków w tym zakresie.
3. Zamawiający wykluczy z postępowania Wykonawców na podstawie przesłanek wynikających z art. 24 ust. 1 oraz następujących przesłanek z art. 24 ust. 5 ustawy Pzp.:
3.1 Wykonawcę, w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. - Prawo restrukturyzacyjne lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe;
3.2 Wykonawcę który w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, co podważa jego uczciwość, w szczególności gdy wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych;
3.3 Jeżeli wykonawca lub osoby, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 14 ustawy Pzp., uprawnione do reprezentowania wykonawcy pozostają w relacjach określonych w art. 17 ust. 1 pkt 2–4 ustawy Pzp. z:
a) zamawiającym,
b) osobami uprawnionymi do reprezentowania zamawiającego,
c) członkami komisji przetargowej,
d) osobami, które złożyły oświadczenie, o którym mowa w art. 17 ust. 2a ustawy Pzp., – chyba że jest możliwe zapewnienie bezstronności po stronie zamawiającego w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu;
3.4 Wykonawcę, który, z przyczyn leżących po jego stronie, nie wykonał albo nienależycie wykonał w istotnym stopniu wcześniejszą umowę w sprawie zamówienia publicznego lub umowę koncesji, zawartą z zamawiającym, o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1-4 ustawy Pzp, co doprowadziło do rozwiązania umowy lub zasądzenia odszkodowania;
3.5 Wykonawcę, który naruszył obowiązki dotyczące płatności podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 15 ustawy Pzp., chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności.
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW Oświadczam, że w celu wykazania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)
