Common use of WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH Clause in Contracts

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH. WYKONAWCA/Y: pełna nazwa/ firma i adres Xxxxxx Xxxxxxxxx 0 00-000 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx W związku ze złożeniem oferty w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia, oświadczam/y, że wykonałem/liśmy następujące zadania: Zakres zadania Wartość Data wykonania Miejsce Wykonawca Odbiorca Data rozpoczęcia Data zakończenia złotych brutto miejscowość i data podpis i pieczęć Wykonawcy lub osoby upoważnionej załącznik nr 4b do zapytania ofertowego – składany z ofertą ………………………………… składając ofertę w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia, na podst. art.70(1) – 70(5) Kodeksu Cywilnego Lp. Imię Nazwisko Kwalifikacje zawodowe (specjalność zgodnie z treścią dokumentu potwierdzającego posiadane uprawnienia ) Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia objętego zapytaniem ofertowym Podstawa do dysponowania daną osobą (pracownik własny** /pracownik oddany do dyspozycji przez inny podmiot ) Data………………… ……………………………………………………………………… podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej (ych) do reprezentowania wykonawcy **W ostatniej kolumnie tabeli Wykonawca powinien precyzyjnie określić podstawę do dysponowania wskazanym pracownikiem tj. pracownik własny ( umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło) UWAGA; do niniejszego wykazu należy załączyć oświadczenie, że osoby, które zostały wskazane w wykazie, a które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. Załącznik nr 5 do Zapytania – skałdany z ofertą FORMULARZ OFERTY WYKONAWCA/Y: pełna nazwa/ firma i adres Dane osoby uprawnionej do kontaktów: Adres e-mail: Nr telefonu: Ew. inne dane: Zamawiający: Xxxxxx Xxxxxxxxx 0 00-000 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx W nawiązaniu do ogłoszenia o zamówieniu w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia niniejszym oświadczam, co następuje. Oferuję realizację zadania, którego przedmiot i zakres został określony w Zapytaniu, w szczególności w Opisie przedmiotu zamówienia (załącznik nr 1 do Zapytania), oczekując za wykonanie przedmiotu zamówienia wynagrodzenia w łącznej kwocie: …………………………………………………………………….zł. brutto (słownie:……………………………………………………………………..

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH. WYKONAWCA/Y: pełna nazwa/ firma i adres Xxxxxx Xxxxxxxxx 0 00-000 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx W związku ze złożeniem oferty Składając ofertę w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia, oświadczam/yzamówienia publicznego na zadanie pod nazwą: prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego oświadczamy, że wykonałem/liśmy reprezentowana przez nas firma wykonała w ciągu ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie) następujące zadaniaprace: Zakres zadania Rodzaj zamówienia /opis/ (należy podać informacje pozwalające na ocenę czy wszystkie elementy warunku opisanego w Rozdz. VIII pkt 1 ppkt 2 SIWZ są spełnione) Wartość zamówienia brutto* Data wykonania Miejsce Wykonawca Odbiorca Data rozpoczęcia Data zakończenia złotych brutto miejscowość i data podpis i pieczęć Wykonawcy lub osoby upoważnionej załącznik nr 4b do zapytania ofertowego – składany z ofertą wykonania …............................................ w tym wyposażenie meblowe: ….............................................. …............................................ w tym wyposażenie meblowe: ….............................................. …............................................ w tym wyposażenie meblowe: ….............................................. …............................................ w tym wyposażenie meblowe: ….............................................. .................................. dn. ........................... ………………………………… składając ....................................................................................... WYKAZ OSÓB UCZESTNICZĄCYCH W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA‌ Składając ofertę w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówieniazamówienia publicznego na zadanie pod nazwą: prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego przedstawiamy wykaz osób, na podst. art.70(1) – 70(5) Kodeksu Cywilnego Lp. Imię Nazwisko Kwalifikacje zawodowe (specjalność zgodnie z treścią dokumentu potwierdzającego posiadane uprawnienia ) Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia objętego zapytaniem ofertowym Podstawa do dysponowania daną osobą (pracownik własny** /pracownik oddany do dyspozycji przez inny podmiot ) Data………………… ……………………………………………………………………… podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej (ych) do reprezentowania wykonawcy **W ostatniej kolumnie tabeli Wykonawca powinien precyzyjnie określić podstawę do dysponowania wskazanym pracownikiem tj. pracownik własny ( umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło) UWAGA; do niniejszego wykazu należy załączyć oświadczenie, że osoby, które zostały wskazane w wykazie, a które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia: Lp. Nazwisko i Imię Kwalifikacje zawodowe, posiadają wymagane uprawnienia(Nr uprawnień zawodowych) doświadczenie, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. Załącznik nr 5 wykształcenie Zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie do Zapytania – skałdany z ofertą FORMULARZ OFERTY WYKONAWCA/Y: pełna nazwa/ firma i adres Dane osoby uprawnionej do kontaktów: Adres e-mail: Nr telefonu: Ew. inne dane: Zamawiający: Xxxxxx Xxxxxxxxx 0 00-000 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx W nawiązaniu do ogłoszenia o zamówieniu w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia niniejszym oświadczam, co następuje. Oferuję realizację zadania, którego przedmiot i zakres został określony w Zapytaniu, w szczególności w Opisie przedmiotu zamówienia (załącznik nr 1 do Zapytania), oczekując za wykonanie przedmiotu zamówienia wynagrodzenia w łącznej kwocie: …………………………………………………………………….zł. brutto (słownie:……………………………………………………………………..dysponowania osobą

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH. WYKONAWCAOświadczamy, że reprezentowana przez nas firma/Yfirmy zrealizowała/y w ciągu ostatnich 6 lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym czasie, następujące roboty budowlane: pełna nazwa/ firma Lp. Szczegółowy opis roboty (zakres musi potwierdzać spełnianie warunków postawionych przez zamawiającego - należy dokładnie podać przedmiot, miejsce i wartość) Wartość wykonanej roboty budowlanej w zł Daty wykonania (od dzień-miesiąc -rok do dzień-miesiąc- rok) Miejsce wykonania roboty budowlanej Nazwa podmiotu, na rzecz którego robota budowlana została wykonana Początek Koniec Do wykazu dołączam dowody określające, czy roboty te zostały wykonane należycie. Ja / My, niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Xxxxxx Xxxxxxxxx 0 00-000 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx W związku ze złożeniem oferty wykonawcy) oświadczamy, iż należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w przedmiotowym art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Pzp, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), wraz wykonawcą * oraz przedstawiamy dowody na potwierdzenie, że istniejące między tymi podmiotami powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.* * niepotrzebne skreślić Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia na Wykonanie robót budowlanych polegających na budowie Do:....................................................................................................w ....................................... ............................................................... Oddział w ........................................................................................... zwany dalej Gwarantem udziela gwarancji na rzecz zamawiającego, oświadczam/ytj , że wykonałem/liśmy następujące zadaniatytułem zabezpieczenia zapłaty wadium w wysokości .................. zł, słownie: Zakres zadania Wartość Data wykonania Miejsce Wykonawca Odbiorca Data rozpoczęcia Data zakończenia złotych brutto miejscowość i data podpis i pieczęć Wykonawcy lub osoby upoważnionej załącznik nr 4b do zapytania ofertowego – składany z ofertą ………………………………… składając ....................................................................... przez......................................................................................................................................... . ............................................................................................................................................... składającego ofertę w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówieniaprzetargu na: ........................................................................................... Zobowiązujemy się nieodwołalnie i bezwarunkowo wypłacić Państwu całą kwotę zobowiązania na pierwsze pisemne żądanie, na podst. art.70(1) – 70(5) Kodeksu Cywilnego Lp. Imię Nazwisko Kwalifikacje zawodowe (specjalność wraz z oświadczeniem, że: .............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................... nie wywiązał się ze zobowiązań wynikających z poniższych warunków zgodnie z treścią dokumentu potwierdzającego posiadane uprawnienia ) Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia objętego zapytaniem ofertowym Podstawa do dysponowania daną osobą art. 46 ust. 4a i art. 46 ust. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (pracownik własny** /pracownik oddany do dyspozycji przez inny podmiot ) Data………………… ……………………………………………………………………… podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej (ych) do reprezentowania wykonawcy **W ostatniej kolumnie tabeli Wykonawca powinien precyzyjnie określić podstawę do dysponowania wskazanym pracownikiem Dz. U. 2018 r. poz. 1986), tj. pracownik własny ( umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło) UWAGA; do niniejszego wykazu należy załączyć oświadczenie, że osoby, które zostały wskazane w wykazie, a które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. Załącznik nr 5 do Zapytania – skałdany nastąpiła co najmniej jedna z ofertą FORMULARZ OFERTY WYKONAWCA/Y: pełna nazwa/ firma i adres Dane osoby uprawnionej do kontaktów: Adres e-mail: Nr telefonu: Ew. inne dane: Zamawiający: Xxxxxx Xxxxxxxxx 0 00-000 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx W nawiązaniu do ogłoszenia o zamówieniu w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia niniejszym oświadczam, co następuje. Oferuję realizację zadania, którego przedmiot i zakres został określony w Zapytaniu, w szczególności w Opisie przedmiotu zamówienia (załącznik nr 1 do Zapytania), oczekując za wykonanie przedmiotu zamówienia wynagrodzenia w łącznej kwocie: …………………………………………………………………….zł. brutto (słownienastępujących okoliczności:……………………………………………………………………..

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH. WYKONAWCAOświadczam/Ymy, że w okresie ostatnich (5) pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy- w tym okresie wykonałem/śmy co najmniej: pełna nazwa/ firma i adres Xxxxxx Xxxxxxxxx 0 00-000 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx W związku ze złożeniem oferty w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie Lp. Nazwa zamówienia; Rodzaj zamówienia, oświadczam/yopis Wartość brutto Daty wykonania (data rozpoczęcia – zakończenia) Miejsce wykonania Podmiot, że wykonałem/liśmy następujące zadaniana rzecz którego wykonywano roboty 1 Nazwa zamówienia: Zakres zadania Wartość Data wykonania Miejsce Wykonawca Odbiorca Data rozpoczęcia Data zakończenia złotych brutto miejscowość ……………………….……. ………………….…………. 2 Nazwa zamówienia: ……………………….……. ………………….…………. Do wykazu należy załączyć dowody określające, czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i data podpis i pieczęć Wykonawcy lub osoby upoważnionej załącznik nr 4b prawidłowo ukończone …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… ZAŁĄCZNIK NR 5 do zapytania ofertowego – składany z ofertą SIWZ …………………………………… składając ofertę w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia…… (pełna nazwa/firma, na podst. art.70(1adres) – 70(5) Kodeksu Cywilnego WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO Oświadczamy, że skierujemy do realizacji zamówienia publicznego następujące osoby: Lp. Imię i Nazwisko Kwalifikacje Wykształcenie, kwalifikacje zawodowe (specjalność zgodnie z treścią dokumentu potwierdzającego posiadane uprawnienia w tym doświadczenie) Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia objętego zapytaniem ofertowym Podstawa do dysponowania daną osobą wskazanymi osobami (pracownik własny** /pracownik oddany x.xx. umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, oddanie do dyspozycji przez inny podmiot itp.) Data1 Wykształcenie:………………………… ………………………………………… Uprawnienia:…………………………………. Doświadczenie zawodowe co najmniej 3 lat: Kierownikiem budowy 2 Wykształcenie:………………………… ………………………………………… Uprawnienia:…………………………………. Doświadczenie zawodowe: Kierownikiem robót branży sanitarnej 3 Wykształcenie:………………………… ………………………………………… Uprawnienia:…………………………………. Doświadczenie zawodowe: Kierownikiem robót branży elektrycznej Wykonawca, który polega na zdolnościach innych podmiotów musi udowodnić Zamawiającemu, że realizując zamówienie będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… ZAŁĄCZNIK NR 6 do SIWZ …………………………………………… ………………………….………………………………………………… podpis i pieczęć osoby(pełna nazwa/osób uprawnionej (ychfirma, adres) O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Przystępując do reprezentowania wykonawcy **W ostatniej kolumnie tabeli Wykonawca powinien precyzyjnie określić podstawę do dysponowania wskazanym pracownikiem tj. pracownik własny ( umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło) UWAGA; do niniejszego wykazu należy załączyć oświadczenie, że osoby, które zostały wskazane udziału w wykazie, a które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. Załącznik nr 5 do Zapytania – skałdany z ofertą FORMULARZ OFERTY WYKONAWCA/Y: pełna nazwa/ firma i adres Dane osoby uprawnionej do kontaktów: Adres e-mail: Nr telefonu: Ew. inne dane: Zamawiający: Xxxxxx Xxxxxxxxx 0 00-000 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx W nawiązaniu do ogłoszenia o zamówieniu w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia niniejszym publicznego pn. „Termomodernizacja i remont budynków mieszkaniowych 5 wspólnot mieszkaniowych tj.: Xxxxxxxxx 8, 49a, 54, 62 i Kozia 5” w imieniu ww. podmiotu oświadczam, co następuje. Oferuję realizację zadania, którego przedmiot i zakres został określony w Zapytaniu, w szczególności w Opisie przedmiotu zamówienia (załącznik nr 1 do Zapytania), oczekując za wykonanie przedmiotu zamówienia wynagrodzenia w łącznej kwocie: …………………………………………………………………….zł. brutto (słownieże:……………………………………………………………………..

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH. WYKONAWCAOświadczam/Ymy, że w okresie ostatnich (5) pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy- w tym okresie wykonałem/śmy co najmniej: pełna nazwa/ firma i adres Xxxxxx Xxxxxxxxx 0 00-000 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx W związku ze złożeniem oferty w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie Lp. Nazwa zamówienia; Rodzaj zamówienia, oświadczam/yopis Wartość brutto Daty wykonania (data rozpoczęcia – zakończenia) Miejsce wykonania Podmiot, że wykonałem/liśmy następujące zadaniana rzecz którego wykonywano roboty 1 Nazwa zamówienia: Zakres zadania Wartość Data wykonania Miejsce Wykonawca Odbiorca Data rozpoczęcia Data zakończenia złotych brutto miejscowość ……………………….……. ………………….…………. 2 Nazwa zamówienia: ……………………….……. ………………….…………. Do wykazu należy załączyć dowody określające, czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i data podpis i pieczęć Wykonawcy lub osoby upoważnionej załącznik nr 4b prawidłowo ukończone …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… ZAŁĄCZNIK NR 5 do zapytania ofertowego – składany z ofertą SIWZ …………………………………… składając ofertę w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia…………………………………. (pełna nazwa/firma, na podst. art.70(1adres) – 70(5) Kodeksu Cywilnego WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO Oświadczamy, że skierujemy do realizacji zamówienia publicznego następujące osoby: Lp. Imię i Nazwisko Kwalifikacje Wykształcenie, kwalifikacje zawodowe (specjalność zgodnie z treścią dokumentu potwierdzającego posiadane uprawnienia w tym doświadczenie) Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia objętego zapytaniem ofertowym Podstawa do dysponowania daną osobą wskazanymi osobami (pracownik własny** /pracownik oddany m.in. umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, oddanie do dyspozycji przez inny podmiot itp.) Data1 Wykształcenie:………………………… ………………………………………… Uprawnienia:…………………………………. Doświadczenie zawodowe co najmniej 3 lat: Kierownikiem budowy 2 Wykształcenie:………………………… ………………………………………… Uprawnienia:…………………………………. Doświadczenie zawodowe: Kierownikiem robót branży sanitarnej 3 Wykształcenie:………………………… ………………………………………… Uprawnienia:…………………………………. Doświadczenie zawodowe: Kierownikiem robót branży elektrycznej Wykonawca, który polega na zdolnościach innych podmiotów musi udowodnić Zamawiającemu, że realizując zamówienie będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… …………………………………………… ………………………….………………………………………………… podpis i pieczęć osoby(pełna nazwa/osób uprawnionej (ychfirma, adres) ZAŁĄCZNIK NR 6 do reprezentowania wykonawcy **W ostatniej kolumnie tabeli Wykonawca powinien precyzyjnie określić podstawę SIWZ O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Przystępując do dysponowania wskazanym pracownikiem tj. pracownik własny ( umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło) UWAGA; do niniejszego wykazu należy załączyć oświadczenie, że osoby, które zostały wskazane udziału w wykazie, a które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. Załącznik nr 5 do Zapytania – skałdany z ofertą FORMULARZ OFERTY WYKONAWCA/Y: pełna nazwa/ firma i adres Dane osoby uprawnionej do kontaktów: Adres e-mail: Nr telefonu: Ew. inne dane: Zamawiający: Xxxxxx Xxxxxxxxx 0 00-000 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx W nawiązaniu do ogłoszenia o zamówieniu w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia niniejszym publicznego pn.”Rewitalizacja centrum miejscowości Moczydło”, w imieniu ww. podmiotu oświadczam, co następuje. Oferuję realizację zadania, którego przedmiot i zakres został określony w Zapytaniu, w szczególności w Opisie przedmiotu zamówienia (załącznik nr 1 do Zapytania), oczekując za wykonanie przedmiotu zamówienia wynagrodzenia w łącznej kwocie: …………………………………………………………………….zł. brutto (słownieże:……………………………………………………………………..

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH. WYKONAWCA/Y: pełna nazwa/ firma i adres Xxxxxx Xxxxxxxxx 0 00-000 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx W związku ze złożeniem oferty Składając ofertę w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówieniazamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: w celu potwierdzenia spełnienia warunku dotyczącego zdolności technicznej lub zawodowej , oświadczamponiżej przekładamy wykaz robót budowlanych: 1 Rodzaj (przedmiot i zakres) oraz miejsce wykonanych robót Całkowita wartość wykonanych robót (zł brutto) Okres realizacji robót (dd/ymm/rrrr) Podmiot, że wykonałemna rzecz którego roboty zostały wykonane Załączamy dowody potwierdzające należyte wykonanie wyszczególnionych w tabeli robót budowlanych. ........................................, dnia: ................................ .............................................................. ................................... (nazwa i adres Wykonawcy) Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: w celu potwierdzenia spełnienia warunku dotyczącego zdolności technicznej lub zawodowej , poniżej przekładamy wykaz osób: 2 3 4 5 6 Kierownik budowy posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w nieograniczonym zakresie Posiada uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w nieograniczonym zakresie TAK/liśmy następujące zadaniaNIE* Posiada doświadczenie w pełnieniu funkcji kierownika budowy, lub kierownika robót budowlanych przy realizacji co najmniej 1 roboty budowlanej, której przedmiotem były roboty budowlane w zakresie budowy ujęć wody pitnej, o wartości co najmniej 1 000 000,00 PLN brutto. pracownik Wykonawcy* pracownik innego podmiotu – dysponowanie na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp* TAK/NIE* Uwaga: Zakres zadania Wartość Data wykonania Miejsce Wykonawca Odbiorca Data rozpoczęcia Data zakończenia złotych brutto miejscowość i data podpis i pieczęć Wykonawcy lub osoby upoważnionej załącznik nr 4b do zapytania ofertowego – składany z ofertą …........................................, dnia: ................................ .............................................................. * - niepotrzebne skreślić U M O W A n r . . . . Zawarta w dniu ……………………………… składając ofertę . r. w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia, na podst. art.70(1) – 70(5) Kodeksu Cywilnego Lp. Imię Nazwisko Kwalifikacje zawodowe (specjalność zgodnie z treścią dokumentu potwierdzającego posiadane uprawnienia ) Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia objętego zapytaniem ofertowym Podstawa do dysponowania daną osobą (pracownik własny** /pracownik oddany do dyspozycji przez inny podmiot ) Data………………… ……………………………………………………………………… podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej (ych) do reprezentowania wykonawcy **W ostatniej kolumnie tabeli Wykonawca powinien precyzyjnie określić podstawę do dysponowania wskazanym pracownikiem tj. pracownik własny ( umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło) UWAGA; do niniejszego wykazu należy załączyć oświadczenie, że osoby, które zostały wskazane Urzędzie Gminy w wykazie, a które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. Załącznik nr 5 do Zapytania – skałdany z ofertą FORMULARZ OFERTY WYKONAWCA/Y: pełna nazwa/ firma i adres Dane osoby uprawnionej do kontaktów: Adres e-mail: Nr telefonu: Ew. inne dane: Zamawiający: Xxxxxx Xxxxxxxxx 0 00-000 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx W nawiązaniu do ogłoszenia o zamówieniu w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia niniejszym oświadczam, co następuje. Oferuję realizację zadania, którego przedmiot i zakres został określony w Zapytaniu, w szczególności w Opisie przedmiotu zamówienia (załącznik nr 1 do Zapytania), oczekując za wykonanie przedmiotu zamówienia wynagrodzenia w łącznej kwocie: …………………………………………………………………….zł. brutto (słownieAdamówce pomiędzy Gminą Adamówka reprezentowaną przez:……………………………………………………………………..