Common use of WYKAZ WYKONANYCH USŁUG Clause in Contracts

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG. W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT Z PODANIEM WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DAT ICH WYKONANIA I ODBIORCÓW Składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Opracowanie dokumentacji projektowej budowlano-wykonawczej osiedlowej sieci cieplnej na potrzeby os. Mieszkanie Plus, ul. Korczaka w Katowicach (nr: 23/TI/ZO/P13/AC/2021) OŚWIADCZAMY, że w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu złożenia Oferty wykonaliśmy następujące usługi: L.p. Usługi Wartość zrealizowanych robót Termin realizacji Nazwa Odbiorcy (wraz z adresem i nr telefonu) Data Rozpoczęcia Data zakończenia UWAGA: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych zadań; Do niniejszego wykazu dołączam dowody potwierdzające, że ww. usługi zostały wykonane należycie przy czym dowodami są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne dokumenty; ...................................., dn. ......................... …….………..….......................................... podpis elektroniczny WYKAZ KWALIFIKACJI I DOŚWIADCZENIA PERSONELU WYKONAWCY UMOŻLIWIAJĄCYCH NALEŻYTE WYKONANIE ZADANIA Składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Opracowanie dokumentacji projektowej budowlano-wykonawczej osiedlowej sieci cieplnej na potrzeby os. Mieszkanie Plus, ul. Korczaka w Katowicach (nr: 23/TI/ZO/P13/AC/2021) OŚWIADCZAMY, że dysponujemy personelem posiadającym wymagane kwalifikacje: L.p. Imię i nazwisko Xxxxxx uprawnień i organ wydający Numer uprawnień i data wydania UWAGA: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych osób i ich kwalifikacji; ...................................., dn. ......................... …….………..….......................................... podpis elektroniczny ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ – OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEOBJĘCIU KWARANTANNĄ ZWIĄZANĄ Z SARS-CoV-2

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG. W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT Z PODANIEM WARTOŚCIw okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, PRZEDMIOTUa jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, DAT ICH WYKONANIA I ODBIORCÓW Składając Ofertę w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia wymaganego warunku udziału w postępowaniu o udzielenie na wykonanie zamówienia prowadzonego pn: „Dowożenie uczniów do placówek oświatowych położonych na terenie Gminy Nowe Miasto nad Wartą wraz ze sprawowaniem opieki oraz dowożenie uczniów niepełnosprawnych wraz ze sprawowaniem opieki do Zespołu Szkół Specjalnych w Jarocinie w roku 2019” *) niepotrzebne skreślić Do wykazu należy dołączyć dowozy potwierdzające czy usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Dowozy należy dołączyć co najmniej dla usług potwierdzających spełnianie wymaganego warunku udziału w postepowaniu. ……………………………. dnia ………………… (miejscowość) ………………………………………….. ……………………………………… dostępnych Wykonawcy do wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu na wykonanie zamówienia pn: „Dowożenie uczniów do placówek oświatowych położonych na terenie Gminy Nowe Miasto nad Wartą wraz ze sprawowaniem opieki oraz dowożenie uczniów niepełnosprawnych wraz ze sprawowaniem opieki do Zespołu Szkół Specjalnych w Jarocinie w roku 2019” Lp. Typ pojazdu Nr rejestracyjny Ilość miejsc siedzących Rok produkcji Podstawa dysponowania ……………………………. dnia ………………… (miejscowość) ………………………………………….. zawarta w …………… pomiędzy Centrum Usług Wspólnych z siedzibą w Nowym Mieście nad Wartą, ul.Jesionowa 2a, zwanym dalej „Zamawiającym”, reprezentowanym przez: Xxxxxxx Xxx – dyrektora Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx – głównego księgowego a firmą: ……………………………………………………………. reprezentowaną przez: ……………………………………………………………., zwanym dalej „Wykonawcą” W rezultacie dokonania przez Zamawiającego w trybie przetargu nieograniczonego wyboru oferty Wykonawcy została zawarta umowa następującej treści: Przedmiotem umowy jest: codzienny przewóz 3 autobusami jednocześnie uczniów do szkół na Opracowanie dokumentacji projektowej budowlano-wykonawczej osiedlowej sieci cieplnej na potrzeby os. Mieszkanie Plus, ul. Korczaka w Katowicach (nr: 23/TI/ZO/P13/AC/2021) OŚWIADCZAMY, że w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu złożenia Oferty wykonaliśmy następujące usługi: L.p. Usługi Wartość zrealizowanych robót Termin realizacji Nazwa Odbiorcy (terenie Gminy Nowe Miasto nad Wartą wraz z adresem i nr telefonu) Data Rozpoczęcia Data zakończenia UWAGA: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych zadań; Do niniejszego wykazu dołączam dowody potwierdzające, że ww. usługi zostały wykonane należycie przy czym dowodami są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest zapewnieniem opieki w stanie uzyskać tych dokumentów - inne dokumenty; ...................................., dn. ......................... ……roku 2018.………..….......................................... podpis elektroniczny WYKAZ KWALIFIKACJI I DOŚWIADCZENIA PERSONELU WYKONAWCY UMOŻLIWIAJĄCYCH NALEŻYTE WYKONANIE ZADANIA Składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Opracowanie dokumentacji projektowej budowlano-wykonawczej osiedlowej sieci cieplnej na potrzeby os. Mieszkanie Plus, ul. Korczaka w Katowicach (nr: 23/TI/ZO/P13/AC/2021) OŚWIADCZAMY, że dysponujemy personelem posiadającym wymagane kwalifikacje: L.p. Imię i nazwisko Xxxxxx uprawnień i organ wydający Numer uprawnień i data wydania UWAGA: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych osób i ich kwalifikacji; ...................................., dn. ......................... …….………..….......................................... podpis elektroniczny ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ – OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEOBJĘCIU KWARANTANNĄ ZWIĄZANĄ Z SARS-CoV-2

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG. W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT Z PODANIEM WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DAT ICH WYKONANIA I ODBIORCÓW Składając Ofertę w postępowaniu Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Opracowanie dokumentacji projektowej budowlano-wykonawczej osiedlowej sieci cieplnej „Dodatkowy przetarg na potrzeby os. Mieszkanie Plususługi transportowe” zadanie nr , ul. Korczaka nr postępowania MO.270.28.2022: Ja niżej podpisany działając w Katowicach (nr: 23/TI/ZO/P13/AC/2021) OŚWIADCZAMYimieniu i na rzecz oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję, w okresie ostatnich 5 3 lat przed upływem terminu złożenia Oferty wykonaliśmy składania ofert (a jeżeli okres działalności jest krótszy – w tym okresie) wykonał następujące usługi: L.p. Usługi Wartość zrealizowanych robót Termin realizacji (Nazwa Odbiorcy (wraz z adresem i nr telefonuadres Wykonawcy) Data Rozpoczęcia Data zakończenia UWAGA: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych zadań; Do niniejszego wykazu dołączam dowody potwierdzające, że ww. usługi zostały wykonane należycie przy czym dowodami są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest zawarta w stanie uzyskać tych dokumentów - inne dokumenty; ...................................., dn. ......................... dniu …….……. 2022 r. w pomiędzy: Skarbem Państwa - Państwowe Gospodarstwo Leśne Lasy Państwowe Zespół Składnic Lasów Państwowych w Siedlcach, adres: xx. Xxxxxxxxxxxxxx 0, 08-110 Siedlce, NIP: 000- 000-00-00 zwaną dalej „Zamawiającym”, reprezentowanym przez: Xxx Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx – Dyrektor ZSLP w Siedlcach Xxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx – Główny księgowy ……………………………………………..……………………………………………………………… ….......................................... podpis elektroniczny WYKAZ KWALIFIKACJI I DOŚWIADCZENIA PERSONELU WYKONAWCY UMOŻLIWIAJĄCYCH NALEŻYTE WYKONANIE ZADANIA Składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Opracowanie dokumentacji projektowej budowlano-wykonawczej osiedlowej sieci cieplnej na potrzeby os. Mieszkanie Plus, ul. Korczaka w Katowicach (nr: 23/TI/ZO/P13/AC/2021) OŚWIADCZAMY, że dysponujemy personelem posiadającym wymagane kwalifikacje: L.p. Imię i nazwisko Xxxxxx uprawnień i organ wydający Numer uprawnień i data wydania UWAGA: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych osób i ich kwalifikacji; ...................................., dn. ......................... .………… z siedzibą …….………………………………………..……………………………………………………………… ….......................................... podpis elektroniczny ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ – OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEOBJĘCIU KWARANTANNĄ ZWIĄZANĄ Z SARS-CoV-2………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. wpisanym do ……………………………. …………………………… , pod nr , NIP: ……………., REGON: ……………. zwanym w dalszej części umowy „Wykonawcą”, reprezentowanym przez:

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG. Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych zamówień w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, potwierdzający spełnianie przez Wykonawcę warunku posiadania niezbędnej wiedzy i doświadczenia postawionego w pkt 1.2.1.1 lit. A Części II SIWZ. Do wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające, czy zamówienia te zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Dokumenty muszą być wystawione przez zamawiającego/odbiorcę zamówienia. Lp. Nazwa i adres Zamawiającego/ odbiorcy Przedmiot zamówienia (należy zamieścić informację pozwalające na jednoznaczne stwierdzania spełnianie warunków udziału, też miejsce targów) Powierzchnia użytkowa zabudowanego stoiska Termin wykonywania zamówienia (dzień- miesiąc- rok) Sposób dysponowania (zasób własny/zasób podmiotu trzeciego) Wykonawca (pieczęć): Polska Organizacja Turystyczna xx. Xxxxxxxxxxxxxx 0 00 – 613 Warszawa ……………………………………… ……………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT Z PODANIEM WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DAT ICH WYKONANIA I ODBIORCÓW Składając Ofertę w postępowaniu odpowiedzi na publiczne ogłoszenie o udzielenie zamówienia prowadzonego zamówieniu publicznym prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Opracowanie dokumentacji projektowej budowlano-wykonawczej osiedlowej sieci cieplnej Wykonanie i udostępnienie Polskich Stoisk Narodowych organizowanych na międzynarodowych targach turystycznych oraz przemysłu spotkań w latach 2018 – 2020. Xxxxxxxxxxxx xx 00/0000/XX, oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia za całkowitą cenę: wartość brutto zł (słownie złotych: ), w tym: wartość netto zł (słownie złotych: ), powiększona o należny podatek od towarów i usług, według obowiązującej stawki na dzień wystawienia faktury VAT. w tym: Lp. Nazwa i Miejsce Powierzchnia w m2 Koszt całkowity Brutto w PLN Cena 1 m2 brutto 1 WTM, Londyn, Wlk. Xxxxxxxx 000 0 XXXX, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxx 80 ROK 2019 3 VAKANTIEBEURS, Utrecht, Holandia 80 4 Ferien Messe Wien, Xxxxxxx 00 0 XXXXX, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx 47 6 FITUR, Madryt, Hiszpania 120 7 ITF SLOVAKIATOUR, Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxx 00 8 HOLIDAY WORLD, Xxxxx, Xxxxxx 00 0 XXX Xxxxxx, Xxxxxx 000 00 XXXX, Xxxxxx, Xxxxx 00 00 XXXX, Xxxxxxxxx, Xxxxxx 90 12 Seniormässan, Sztokholm, Szwecja 40 13 WTM, Xxxxxx 000 00 XXXX, Xxxxxxxxx, Hiszpania 80 ROK 2020 15 VAKANTIEBEURS, Utrecht, Holandia 80 16 Ferien Messe Wien, Xxxxxxx 00 00 XXXXX, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx 47 18 FITUR, Madryt, Hiszpania 120 19 ITF SLOVAKIATOUR, Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxx 00 20 HOLIDAY WORLD, Xxxxx, Xxxxxx 00 00 XXX Xxxxxx, Xxxxxx 000 00 XXXX, Xxxxxx, Xxxxx 00 00 XXXX, Xxxxxxxxx, Xxxxxx 90 W przypadku błędów w obliczeniu ceny oferty Zamawiający jako podstawę do poprawienia ceny przyjmie w pierwszej kolejności dane z kolumny 5 niniejszego formularze, w następnej zaś dane z kolumny 4, poprawiając na koniec cenę ofertową brutto za całość zamówienia z formularza oferty, o ile to będzie konieczne. Oświadczamy, że na potrzeby os. Mieszkanie Plusoceny ofert, ul. Korczaka w Katowicach zgodnie z przedstawionymi kryteriami oceny ofert dysponujemy lub będziemy dysponować następującymi osobami, które skierujemy do wykonania przedmiotu zamówienia: L. p Imię i nazwisko Stanowisko Doświadczenie Nazwa targów, wykonana praca (nr: 23/TI/ZO/P13/AC/2021) OŚWIADCZAMYprojektowanie, że w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu złożenia Oferty wykonaliśmy następujące usługi: L.p. Usługi Wartość zrealizowanych robót Termin realizacji Nazwa Odbiorcy (wraz z adresem i nr telefonu) Data Rozpoczęcia Data zakończenia UWAGA: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych zadań; Do niniejszego wykazu dołączam dowody potwierdzającedostosowanie), że ww. usługi zostały wykonane należycie przy czym dowodami są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiotdata realizacji, podmiot na rzecz którego roboty budowlane były wykonywaneusługa była wykonana, a jeżeli liczba wystawców(jeżeli dotyczy podkryterium) (informacje dotyczą wykonanych przez osoby prac w kolumnie doświadczenie) 1. Lider projektu Kierował…..(ilość prac) pracami zabudowy stoiska o powierzchni powyżej 700m2 z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest min. 20 wystawcami - w stanie uzyskać tych dokumentów - inne dokumenty; ...................................., dn. ......................... ostatnich 3 latach 1………….. 2…….…….. 3………..….......................................... podpis elektroniczny WYKAZ KWALIFIKACJI I DOŚWIADCZENIA PERSONELU WYKONAWCY UMOŻLIWIAJĄCYCH NALEŻYTE WYKONANIE ZADANIA Składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Opracowanie dokumentacji projektowej budowlano-wykonawczej osiedlowej sieci cieplnej na potrzeby os. Mieszkanie Plus, ul. Korczaka w Katowicach (nr: 23/TI/ZO/P13/AC/2021) OŚWIADCZAMY, że dysponujemy personelem posiadającym wymagane kwalifikacje: L.p. Imię i nazwisko Xxxxxx uprawnień i organ wydający Numer uprawnień i data wydania UWAGA: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych osób i ich kwalifikacji; ...................................., dn. ......................... …….………..….......................................... podpis elektroniczny ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ – OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEOBJĘCIU KWARANTANNĄ ZWIĄZANĄ Z SARS-CoV-2

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG. W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT Z PODANIEM WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DAT ICH WYKONANIA I ODBIORCÓW Składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Opracowanie dokumentacji projektowej budowlano-wykonawczej osiedlowej sieci cieplnej na potrzeby osZadanie pn. Mieszkanie Plus, ul„Zorganizowanie wycieczki szkoleniowej dla uczniów klas sportowych” – trzy grupy sportowe. Korczaka w Katowicach (nr: 23/TI/ZO/P13/AC/2021) OŚWIADCZAMY, że Nazwa Wykonawcy …………………………………………………………………………………………………… Adres Wykonawcy ........................................................................................................................................ Wykaz usług wykonanych w okresie ostatnich 5 3 lat przed upływem terminu złożenia Oferty wykonaliśmy następujące usługi: L.p. Usługi Wartość zrealizowanych robót Termin realizacji Nazwa Odbiorcy (składania ofert, a jeżeli okres pro- wadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z adresem podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i nr telefonu) Data Rozpoczęcia Data zakończenia UWAGA: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych zadań; Do niniejszego wykazu dołączam dowody potwierdzającepodmiotów, że ww. na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów określających czy te usługi zostały wykonane należycie należycie, przy czym dowodami dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane usługi były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne dokumenty; ....................................oświadczenie Wykonaw- cy. Odbiorca Usług (nazwa, dn. adres) Zakres usług (należy wskazać zakres zgodny z wymogiem postawionym w SIWZ) Czas realizacji Liczba uczestników Wartość usług wykonanych przez wykonawcę z podatkiem VAT (brutto) [w PLN] Numer zadania objętego ofertą początek (data) koniec (data) ......................................, dnia......................... …….…………………………..….......................................... podpis elektroniczny WYKAZ KWALIFIKACJI I DOŚWIADCZENIA PERSONELU WYKONAWCY UMOŻLIWIAJĄCYCH NALEŻYTE WYKONANIE ZADANIA Składając Ofertę ………………………………. Zawarta w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego dniu w trybie przetargu nieograniczonego pnDąbrowie Górniczej pomiędzy: Gminą Xxxxxxx Xxxxxxxx xx. Opracowanie dokumentacji projektowej budowlanoXxxxxxxxx 00, 00-wykonawczej osiedlowej sieci cieplnej na potrzeby os000 Xxxxxxx Xxxxxxxx NIP: 000-000-00-00 Zespołem Szkół Sportowych im. Polskich Olimpijczyków w Dąbrowie Górniczej xx. Mieszkanie Plus, Xxxxxxx 00 reprezentowanym przez: zwanym dalej Zamawiającym a Panem/Panią………………………………. Prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą z siedzibą w ....... ul. Korczaka w Katowicach (nr: 23/TI/ZO/P13/AC/2021) OŚWIADCZAMY, że dysponujemy personelem posiadającym wymagane kwalifikacje: L.p. Imię i nazwisko Xxxxxx uprawnień i organ wydający Numer uprawnień i data wydania UWAGA: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych osób i ich kwalifikacji; ...................................., dn. ......................... …….………, zarejestrowana w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, NIP:…………..….......................................... podpis elektroniczny ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ – OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEOBJĘCIU KWARANTANNĄ ZWIĄZANĄ Z SARS-CoV-2, REGON:………………. zwanym/zwaną w treści Umowy Wykonawcą w imieniu którego działa/(-ją):

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG. W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT Z PODANIEM WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DAT ICH WYKONANIA I ODBIORCÓW Składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Opracowanie dokumentacji projektowej budowlano-wykonawczej osiedlowej sieci cieplnej na potrzeby os. Mieszkanie Plus, ul. Korczaka Wymiana odcinka rurociągu ZP03 "Mysłowice" oraz naprawa i wymiana izolacji rurociągu w Katowicach ZP04 "Murcki" (nr: 23125/TITR/ZO/P13P3/AC/2021P4/AC/2020) OŚWIADCZAMY, że w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu złożenia Oferty wykonaliśmy następujące usługiroboty budowlane: L.p. Usługi Roboty budowlane Wartość zrealizowanych robót Termin realizacji Nazwa Odbiorcy (wraz z adresem i nr telefonu) Data Rozpoczęcia Data zakończenia UWAGA: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych zadań; Do niniejszego wykazu dołączam dowody potwierdzające, że ww. usługi roboty budowlane zostały wykonane lub są wykonywane należycie przy czym dowodami są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne dokumenty; ...................................., dn. ......................... …….………..….......................................... podpis elektroniczny WYKAZ KWALIFIKACJI I DOŚWIADCZENIA PERSONELU WYKONAWCY UMOŻLIWIAJĄCYCH NALEŻYTE WYKONANIE ZADANIA Składając Ofertę Zaświadczenie o obyciu wizji lokalnej W celu zapoznania się z warunkami wykonania prac związanych z realizacją zadania inwestycyjnego pn.: Wymiana odcinka rurociągu ZP03 "Mysłowice" oraz naprawa i wymiana izolacji rurociągu w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego ZP04 "Murcki", została przeprowadzona wizja lokalna w trybie przetargu nieograniczonego pndniu: . Opracowanie dokumentacji projektowej budowlano-wykonawczej osiedlowej sieci cieplnej na potrzeby os. Mieszkanie Plus, ul. Korczaka w Katowicach (nr: 23/TI/ZO/P13/AC/2021potwierdzenie Zamawiającego) OŚWIADCZAMY, że dysponujemy personelem posiadającym wymagane kwalifikacje: L.p. Imię i nazwisko Xxxxxx uprawnień i organ wydający Numer uprawnień i data wydania UWAGA: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych osób i ich kwalifikacji; ...................................., dn. ......................... …….………..….......................................... (podpis elektroniczny Wykonawcy) ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ – OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEOBJĘCIU KWARANTANNĄ ZWIĄZANĄ Z SARS-CoV-2

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG. W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT Z PODANIEM WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DAT ICH WYKONANIA I ODBIORCÓW Składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Opracowanie dokumentacji projektowej budowlano-wykonawczej osiedlowej sieci cieplnej na potrzeby os. Mieszkanie Plus, ul. Korczaka w Katowicach (nr: 23/TI/ZO/P13/AC/2021) OŚWIADCZAMY, że w okresie ostatnich 5 10 lat przed upływem terminu złożenia Oferty wykonaliśmy następujące usługi: L.p. Usługi Wartość zrealizowanych robót Termin realizacji Nazwa Odbiorcy (składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z adresem podaniem ich przedmiotu, wartości, dat wykonania i nr telefonu) Data Rozpoczęcia Data zakończenia UWAGA: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych zadań; Do niniejszego wykazu dołączam dowody potwierdzające, że ww. usługi zostały wykonane należycie przy czym dowodami są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiotpodmiotów, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne dokumenty; ....................................których usługi zostały wykonane. Lp. Przedmiot usługi Data dostawy Wielkość dostawy [szt.] Odbiorca dostawy ‍ ‍ ‍ ‍ ........................., dn. ......................... …….………..….......................................... podpis elektroniczny WYKAZ KWALIFIKACJI I DOŚWIADCZENIA PERSONELU WYKONAWCY UMOŻLIWIAJĄCYCH NALEŻYTE WYKONANIE ZADANIA Składając Ofertę ............................ ...................................................... w zakresie niezbędnym do wykazania warunku udziału w postępowaniu o udzielenie na „Dostawę i instalację kompletnej infrastruktury inteligentnego opomiarowania AMI” Do wykonania zamówienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Opracowanie dokumentacji projektowej budowlano-wykonawczej osiedlowej sieci cieplnej na potrzeby os. Mieszkanie Plus, ul. Korczaka w Katowicach (nrskierowane zostaną następujące osoby: 23/TI/ZO/P13/AC/2021) OŚWIADCZAMY, że dysponujemy personelem posiadającym wymagane kwalifikacje: L.pLp. Imię i nazwisko Xxxxxx uprawnień Kwalifikacje zawodowe i organ wydający Numer uprawnień i data wydania UWAGAdoświadczenie niezbędne do wykonania zamówienia zgodnie z wymaganiami określonymi w pkt 5.1) lit.d) Specyfikacji Kierownik Projektu: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych osób i ich kwalifikacji; ....................................Doświadczenie: Osoba z doświadczeniem we wdrożeniach liczników zdalnego odczytu i/lub w obszarze procesów pomiarowych na rynku energii: Osoba z doświadczeniem we wdrożeniach liczników zdalnego odczytu i/lub w obszarze procesów pomiarowych na rynku energii: Osoba z doświadczeniem we wdrożeniach liczników zdalnego odczytu i/lub w obszarze procesów pomiarowych na rynku energii: Osoba z doświadczeniem we wdrożeniach liczników zdalnego odczytu i/lub w obszarze procesów pomiarowych na rynku energii: ........................., dn. ......................... ............................ Podpisano: .................................................................... (podpis elektroniczny kwalifikowany) UMOWA NR PZ- zawarta w dniu................................. w …….………..….......................................... podpis elektroniczny ZAŁĄCZNIK NR ……pomiędzy: Stoen Operator Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą przy ul. Pięknej 46, w Warszawie, zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000270640, REGON: 140787780, NIP: 000-000-00-00, kapitał zakładowy: 2.628.938.750,00 zł, posiadająca status dużego przedsiębiorcy w rozumieniu art. 4 pkt. 6 DO SIWZ – OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEOBJĘCIU KWARANTANNĄ ZWIĄZANĄ Z SARS-CoV-2ustawy z dnia 8 marca 2013r. o przeciwdziałaniu nadmiernym opóźnieniom w transakcjach handlowych (tekst jednolity Dz. U. z 2021 r. poz. 424). zwanym dalej Zamawiającym, reprezentowana jest przez: a .................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... zwaną w dalszych postanowieniach umowy Wykonawcą, reprezentowaną przez: ................................................................................. .................................................................................. została zawarta Umowa o następującej treści:

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG. W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT Z PODANIEM WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DAT ICH WYKONANIA I ODBIORCÓW Składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Opracowanie dokumentacji projektowej budowlano-wykonawczej osiedlowej sieci cieplnej na potrzeby os. Mieszkanie Plus, ul. Korczaka w Katowicach (nr: 23/TI/ZO/P13/AC/2021) OŚWIADCZAMY, że w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu złożenia Oferty wykonaliśmy następujące usługi: L.p. Usługi Wartość zrealizowanych robót Termin realizacji Nazwa Odbiorcy (wraz z adresem i nr telefonu) Data Rozpoczęcia Data zakończenia UWAGA: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych zadań; Do niniejszego wykazu dołączam dowody potwierdzające, że ww. usługi zostały wykonane należycie przy czym dowodami są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne dokumenty; ...................................., dn. ......................... Pełna nazwa Wykonawcy ……………………………....………………….………………………………………………………………………..……..……..….......................................... podpis elektroniczny ……. NIP - ..........................................................................................., REGON , Reprezentowany przez : ………………………………..….......................................................………………….……………………………..………. WYKAZ KWALIFIKACJI I DOŚWIADCZENIA PERSONELU WYKONAWCY UMOŻLIWIAJĄCYCH NALEŻYTE WYKONANIE ZADANIA Składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Opracowanie dokumentacji projektowej budowlano-wykonawczej osiedlowej sieci cieplnej na potrzeby os. Mieszkanie Plus, ul. Korczaka w Katowicach (nr: 23/TI/ZO/P13/AC/2021) OŚWIADCZAMY, że dysponujemy personelem posiadającym wymagane kwalifikacje: L.p. Imię i nazwisko Xxxxxx uprawnień i organ wydający Numer uprawnień i data wydania UWAGA: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych osób i ich kwalifikacji; ...................................., dn. ......................... OSÓB SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO Pełna nazwa Wykonawcy ……………………………....………………….………………………………………………………………………..……..……..….......................................... podpis elektroniczny ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ ……. NIP - ..........................................................................................., REGON , Reprezentowany przez : ………………………………..….......................................................………………….……………………………..………. Oświadczenie Wykonawcy o braku wydania wobec niego prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne albo w przypadku wydania takiego wyroku lub decyzji – OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEOBJĘCIU KWARANTANNĄ ZWIĄZANĄ Z SARS-CoV-2dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłaty tych należności Pełna nazwa Wykonawcy ……………………………....………………….………………………………………………………………………..……..……..………. NIP - ..........................................................................................., REGON , Reprezentowany przez : ………………………………..….......................................................………………….……………………………..………. Oświadczenie Wykonawcy o braku orzeczenia wobec niego tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne Pełna nazwa Wykonawcy ……………………………....………………….………………………………………………………………………..……..……..………. NIP - ..........................................................................................., REGON , Reprezentowany przez : ………………………………..….......................................................………………….……………………………..………. Oświadczenie Wykonawcy o niezaleganiu z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12.01.1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2018 r., poz. 1445 ze zm.) Pełna nazwa Wykonawcy ……………………………....………………….………………………………………………………………………..……..……..………. NIP - ..........................................................................................., REGON , Reprezentowany przez : ………………………………..….......................................................………………….……………………………..……….