WYKAZ WYKONANYCH/ WYKONYWANYCH USŁUG minimum jednej usługi o wartości nie niższej niż 5.000,00 zł brutto (słownie: pięć tysięcy złotych brutto), w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie odpowiadających swoim przedmiotem usługom stanowiącym przedmiot zamówienia wraz z załączeniem dowodu (dokumentu) potwierdzającego, że te usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Lp. Przedmiot Odbiorca usług Data wykonania Całkowita wartość brutto w PLN Dla powyższego wykazu załączyć należy dokumenty potwierdzające, że usługi wskazane w wykazie zostały wykonane lub są wykonywane należycie (tzw. referencje, listy referencyjne, itp.). ........................................................................ ….….......................................................... ........................................... Kierownik prac Xxxx i nazwisko: ………………………………. Xxxxxx Imię i nazwisko: ………………………………. * Wykonawca powinien podać informacje, na podstawie których Zamawiający będzie mógł ocenić spełnienie warunku; ** Wykonawca powinien wskazać, na jakiej podstawie dysponuje lub będzie dysponował osobami wskazanymi do realizacji zamówienia (np. pracownik wykonawcy, zleceniobiorca na podstawie umowy cywilno-prawnej albo potencjał podmiotu trzeciego zgodnie z art. 26 ust 2b ustawy Pzp itp.) ............................, dn. ............................... …………………………………………………… zawarta w dniu r. w Szczecinie pomiędzy: Skarbem Państwa – Regionalną Dyrekcją Ochrony Środowiska w Szczecinie, xx. X. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, NIP: 000-000-00-00, REGON: 000-000-000, reprezentowanym przez: ., zwaną dalej: „Zamawiającym” a ... zam. .../ firmą … z siedzibą w … ul. … reprezentowaną przez … prowadzącym działalność … NIP: … REGON: …, zwaną dalej „Wykonawcą”.
WYKAZ WYKONANYCH/ WYKONYWANYCH USŁUG. Załącznik nr 6; Strona13