Załączniki. 1) Załącznik nr 1 – Formularz ofertowy 2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - specjalista 3) Załącznik nr 3 – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych 4) Załącznik nr 4 – Oświadczenie dot. polisy 5) Załącznik nr 5 – Katalog świadczeń Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., na: □ usługi psychoterapeutyczne w zakresie kompetencji psychoterapeuty dzieci i młodzieży w następującej lokalizacji: - XXXX XXXX Sp. z o.o. – ul. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 00-000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx. □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię i nazwisko.................................................................................................................................... Adres .................................................................................................................................................. Nr telefonu ........................................................................................................................................ e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres do korespondencji: …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..………….. 1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń. 2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie. 3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 90 dni od upływu terminu do składania ofert. 4. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia. 5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście. 6. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………………………….….. 7. Oświadczam, że w cenę realizacji usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dot. jej prawidłowej realizacji (np. koszty: ubezpieczenia, dojazdu itp.) I. Deklaruję następującą liczbę godzin udzielania świadczeń w każdym miesiącu: II. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto 1 Sesja psychoterapii indywidualnej (5.00.04.1801791) 60 minut 2 Sesja psychoterapii rodzinnej – jeden prowadzący (5.00.04.2201791) 90 minut 3 Sesja psychoterapii rodzinnej – dwóch prowadzących (5.00.04.2601791, 5.00.04.2701791) 90 minut 4 Sesja psychoterapii rodzinnej w środowisku – dwóch prowadzących (5.00.04.2901791, 5.00.04.3101791) 120 minut 5 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (5.00.04.3301791, 5.00.04.3401791) 90 minut 6 Sesja wsparcia psychospołecznego (5.00.04.3601791) 60 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego w środowisku (5.00.04.3801791) 90 minut Deklaruję maksymalną liczbę godzin w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu*: Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie. IV. Deklaruję następującą kwotę za jedną godzinę szkolenia wprowadzającego dot. świadczenia usług medycznych***: 1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych (jeżeli dotyczy): a) aktualne CV na dzień złożenia oferty b) kopię dyplomu ukończenia szkoły wyższej/ uczelni medycznej**, c) kopię dyplomu specjalizacji lub kopię decyzji Ministra Zdrowia dot. uznania dorobku w specjalizacji psychoterapia dzieci i młodzieży d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./, e) kopię prawa wykonywania zawodu**, f) aktualne badania lekarskie, g) zaświadczenia ze szkoły psychoterapeutycznej dot. ukończenia 2 roku całościowego szkolenia obejmującego 1200h, h) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń. 2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnej
Appears in 1 contract
Samples: Umowa O Udzielenie Zamówienia Na Świadczenia Zdrowotne
Załączniki. 1) Załącznik nr 1 – Formularz ofertowy
2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - specjalista
3) Załącznik nr 3 – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych
4) Załącznik nr 4 – Oświadczenie dot. polisy
5) Załącznik nr 5 – Katalog świadczeń Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., na: □ usługi psychoterapeutyczne terapeutyczne w zakresie kompetencji psychoterapeuty dzieci i młodzieży terapeuty zajęciowego w następującej lokalizacji: - XXXX XXXX □ EZRA UKSW Sp. z o.o. – ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 00, 00-000 Xxxxxxxx XxxxxxxxxxxXxxxxxxxx/Stara Iwiczna □ EZRA UKSW Sp. z o.o. – ul. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx □ EZRA UKSW Sp. z o.o. – ul. Jarząbka 26, 05-500 Piaseczno Oświadczam, iż składam ofertę jako: □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię i nazwisko.................................................................................................................................... Adres .................................................................................................................................................. Nr telefonu ........................................................................................................................................ e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres do korespondencji: …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..…………..
1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie.
3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 90 dni od upływu terminu do składania ofert.
4. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia.
5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście.
6. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………………………….…..
7. Oświadczam, że w cenę realizacji usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dot. jej prawidłowej realizacji (np. koszty: ubezpieczenia, dojazdu itp.)
I. Deklaruję następującą liczbę godzin udzielania świadczeń w każdym miesiącu:
II. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto 1 Sesja psychoterapii indywidualnej (5.00.04.1801791) 60 minut 2 Sesja psychoterapii rodzinnej – jeden prowadzący (5.00.04.2201791) 90 minut 3 Sesja psychoterapii rodzinnej – dwóch prowadzących (5.00.04.2601791, 5.00.04.2701791) 90 minut 4 Sesja psychoterapii rodzinnej w środowisku – dwóch prowadzących (5.00.04.2901791, 5.00.04.3101791) 120 minut 5 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (5.00.04.3301791, 5.00.04.3401791) 90 minut 6 Sesja wsparcia psychospołecznego (5.00.04.3601791) 60 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego w środowisku (5.00.04.3801791) 90 minut Deklaruję maksymalną liczbę godzin w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu*: Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczeniejedną godzinę.
IV. Deklaruję następującą kwotę za jedną godzinę szkolenia wprowadzającego dot. świadczenia usług medycznych***:
1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych (jeżeli dotyczy):
a) aktualne CV na dzień złożenia oferty
b) kopię dyplomu ukończenia szkoły wyższej/ uczelni medycznej**,
c) kopię dyplomu specjalizacji lub kopię decyzji Ministra Zdrowia dot. uznania dorobku w specjalizacji psychoterapia dzieci i młodzieży
d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./,
e) kopię prawa wykonywania zawodu**,
f) aktualne badania lekarskie,
g) zaświadczenia ze szkoły psychoterapeutycznej dot. ukończenia 2 roku całościowego szkolenia obejmującego 1200h,
h) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń.
2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnej
Appears in 1 contract
Samples: Umowa O Udzielenie Zamówienia Na Świadczenia Zdrowotne
Załączniki. 1) Załącznik nr 1 – Formularz ofertowy
2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - specjalista
3) Załącznik nr 3 – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych
4) Załącznik nr 4 – Oświadczenie dot. polisy
5) Załącznik nr 5 – Katalog świadczeń osobowych Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., na: □ usługi psychoterapeutyczne psychologiczne w zakresie kompetencji psychoterapeuty dzieci i młodzieży psychologa z kwalifikacjami do prowadzenia psychoterapii w następującej lokalizacji: - XXXX XXXX □ EZRA UKSW Sp. z o.o. – ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 00, 00-000 Xxxxxxxx XxxxxxxxxxxXxxxxxxxx/Stara Iwiczna □ EZRA UKSW Sp. z o.o. – ul. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx □ EZRA UKSW Sp. z o.o. – ul. Jarząbka 26, 05-500 Piaseczno □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię i nazwisko.................................................................................................................................... Adres .................................................................................................................................................. Nr telefonu ........................................................................................................................................ e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres do korespondencji: …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..…………..
1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie.
3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 90 dni od upływu terminu do składania ofert.
4. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia.
5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście.
6. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………………………….…..
7. Oświadczam, że w cenę realizacji usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dot. jej prawidłowej realizacji (np. koszty: ubezpieczenia, dojazdu itp.)
I. Deklaruję następującą liczbę godzin udzielania świadczeń w każdym miesiącu:
II. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto 1 Sesja psychoterapii indywidualnej (5.00.04.1801791) 60 minut 2 Sesja psychoterapii rodzinnej – jeden prowadzący (5.00.04.2201791) 90 minut 3 Sesja psychoterapii rodzinnej – dwóch prowadzących (5.00.04.2601791, 5.00.04.2701791) 90 minut 4 Sesja psychoterapii rodzinnej w środowisku – dwóch prowadzących (5.00.04.2901791, 5.00.04.3101791) 120 minut 5 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (5.00.04.3301791, 5.00.04.3401791) 90 minut 6 Sesja wsparcia psychospołecznego (5.00.04.3601791) 60 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego w środowisku (5.00.04.3801791) 90 minut Deklaruję maksymalną liczbę godzin w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu*: Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie.
IV. Deklaruję następującą kwotę za jedną godzinę szkolenia wprowadzającego dot. świadczenia usług medycznych***:
1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych (jeżeli dotyczy):
a) aktualne CV na dzień złożenia oferty
b) kopię dyplomu ukończenia szkoły wyższej/ uczelni medycznej**,
c) kopię dyplomu specjalizacji lub kopię decyzji Ministra Zdrowia dot. uznania dorobku w specjalizacji psychoterapia dzieci i młodzieży
d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./,
e) kopię prawa wykonywania zawodu**,
f) aktualne badania lekarskie,
g) zaświadczenia ze szkoły psychoterapeutycznej dot. ukończenia 2 roku całościowego szkolenia obejmującego 1200h,
h) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń.
2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnej
Appears in 1 contract
Samples: Umowa O Udzielenie Zamówienia Na Świadczenia Zdrowotne
Załączniki. 1) Następujące załączniki stanowią integralną część SIWZ: Załącznik nr 1 – Formularz ofertowy
2) oferty; Załącznik nr 2 2a – Istotne postanowienia umowy - specjalista
3) Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, w trybie art. 44 uPzp; Załącznik nr 2b – Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia; Załącznik nr 2c – Oświadczenie osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą Załącznik nr 3 – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych
4) Wzór umowy; Załącznik nr 4 – Oświadczenie dotFormularz cenowy. polisy
5) Załącznik nr 5 – Katalog świadczeń Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., na: □ usługi psychoterapeutyczne w zakresie kompetencji psychoterapeuty dzieci i młodzieży w następującej lokalizacji: - XXXX XXXX Sp. z o.o. – ul. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 00-000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx. □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię i nazwisko.................................................................................................................................... Adres .................................................................................................................................................. Nr telefonu ........................................................................................................................................ e-mail Nazwa/y ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres do korespondencji: …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-mail …… siedziba/y ………………………………………………………………………………………………….…………………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres ……………………………………………… Nr telefonu, faksu ………………………………………………………………………………………………………………………………… Regon: ……………………………………………………………… NIP: ……………………………………………………………………… Województwo …………………………………………………… Powiat …………………………………………………………………… Internet: http:// ………………………………………………… e-mail: …………………………@……………………………………… Osoba uprawniona do korespondencji kontaktu z Xxxxxxxxxxxx (o ile nie pokrywa się z adresem praktykiimię, nazwisko, stanowisko, tel. kontaktowy, e-mail): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..…………..
1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie.
3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 90 dni od upływu terminu do składania ofert.
4. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia.
5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście.
6. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ………… ……………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………… Xxxxx/y uprawniona/e do podpisania umowy w imieniu Xxxxxxxxx (imię, nazwisko, stanowisko): …..
7. Oświadczam………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Do Zamawiającego: Teatr Wielki w Łodzi, że Xxxx Xxxxxxxxxxxx , 00-000 Xxxx, Xxxxxx W postępowaniu: prowadzonym w cenę realizacji trybie przetargu nieograniczonego na świadczenie usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dot. jej prawidłowej realizacji (np. kosztypoligraficznych dla Teatru Wielkiego w Łodzi; numer referencyjny: ubezpieczeniaIP/PN/3/2012 Nawiązując do ogłoszenia umieszczonego w Biuletynie Zamówień Publicznych, dojazdu itp.)
I. Deklaruję następującą liczbę godzin udzielania świadczeń w każdym miesiącu:
II. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto 1 Sesja psychoterapii indywidualnej (5.00.04.1801791) 60 minut 2 Sesja psychoterapii rodzinnej – jeden prowadzący (5.00.04.2201791) 90 minut 3 Sesja psychoterapii rodzinnej – dwóch prowadzących (5.00.04.2601791oświadczamy, 5.00.04.2701791) 90 minut 4 Sesja psychoterapii rodzinnej w środowisku – dwóch prowadzących (5.00.04.2901791, 5.00.04.3101791) 120 minut 5 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (5.00.04.3301791, 5.00.04.3401791) 90 minut 6 Sesja wsparcia psychospołecznego (5.00.04.3601791) 60 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego w środowisku (5.00.04.3801791) 90 minut Deklaruję maksymalną liczbę godzin w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu*: Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie.
IV. Deklaruję następującą kwotę za jedną godzinę szkolenia wprowadzającego dot. świadczenia usług medycznych***iż:
1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych (jeżeli dotyczy):
a) aktualne CV na dzień złożenia oferty
b) kopię dyplomu ukończenia szkoły wyższej/ uczelni medycznej**,
c) kopię dyplomu specjalizacji lub kopię decyzji Ministra Zdrowia dot. uznania dorobku Oferujemy przedmiot zamówienia zgodny z opisem zawartym w specjalizacji psychoterapia dzieci i młodzieży
d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./,
e) kopię prawa wykonywania zawodu**,
f) aktualne badania lekarskie,
g) zaświadczenia ze szkoły psychoterapeutycznej dot. ukończenia 2 roku całościowego szkolenia obejmującego 1200h,
h) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleńSIWZ.
2. W Oferujemy realizację niniejszego zamówienia w zadaniu/ach ……………… za cenę określoną w Formularzu cenowym, stanowiącym integralną część oferty.
3. Potwierdzamy spełnienie wymaganego przez zamawiającego terminu płatności, tj. do 30 dni, od dnia otrzymania faktury.
4. Potwierdzamy spełnienie wymaganego przez Zamawiającego terminu niezmienności cen, tj. przez okres trwania umowy.
5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.
6. Gwarantujemy wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji, jeżeli nastąpiły w toku postępowania.
7. Oświadczamy, że zawarty w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy, został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku lekarzy kopię zezwolenia wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy na wykonywanie indywidualnej tych warunkach.
8. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
9. Przedmiot zamówienia realizować będziemy sami* / przy udziale podwykonawcy*. Podwykonawca zrealizuje następującą część zamówienia (jeżeli nie dotyczy, tabelkę należy przekreślić): LP. POWIERZONE CZĘŚCI ZAMÓWIENIA
10. Oferta została złożona na zapisanych stronach, kolejno ponumerowanych i podpisanych.
11. Załącznikami do niniejszej oferty stanowiącymi integralną jej część są (numerowany wykaz załączników wraz z tytułami): Formularz cenowy str. ............. ................................................................................................................................. str. ............. ................................................................................................................................. str. ............. ................................................................................................................................. str. ............. ................................................................................................................................. str. ............. ................................................................................................................................. str. ............. ................................................................................................................................. str. ............. * niepotrzebne skreślić Jednocześnie stwierdzam, iż świadom jestem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Zgodnie z art. 44 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku – Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Xx. X. x 0000 x., Xx 000, poz. 759 z późniejszymi zmianami, dalej uPzp), składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam, jako upoważniony reprezentant wykonawcy, że spełniam indywidualnie lub indywidualnejrazem z wykonawcami wspólnie ubiegającymi się o udzielenie zamówienia warunki udziału w postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, w szczególności:
1. spełniam warunek określony w art. 22 ust. 1, pkt. 1 uPzp – posiadam koncesję, zezwolenie lub licencję na prowadzenie określonej działalności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania.
2. spełniam warunek określony w art. 22 ust. 1, pkt. 2 uPzp – posiadam wiedzę i doświadczenie.
3. spełniam warunek określony w art. 22 ust. 1, pkt. 3 uPzp – dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia.
4. spełniam warunek określony w art. 22 ust. 1, pkt. 4 uPzp – posiadam środki finansowe lub zdolność kredytową umożliwiającą realizację przedmiotowego zamówienia – co najmniej 14.000,00zł*/4.000,00zł*/ / 10.000,00* zł. Jednocześnie stwierdzam, iż świadom jestem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. ………………………………… , dnia …………………………………………… /miejscowość/ /data/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, jako upoważniony reprezentant wykonawcy, oświadczam że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, którego zapisy brzmią: „Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się:
1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania;
Appears in 1 contract
Załączniki. 1) Załącznik nr 1 – Formularz ofertowy
2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - specjalista
3) Załącznik nr 3 – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych
4) Załącznik nr 4 – Oświadczenie dot. polisy
5) Załącznik nr 5 – Katalog świadczeń osobowych Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., na. jako: □ - usługi psychoterapeutyczne w zakresie kompetencji psychoterapeuty dzieci i młodzieży Świadczenie usług będzie się odbywało w następującej lokalizacji: - XXXX XXXX □ EZRA UKSW Sp. z o.o. – ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 00, 00-000 Xxxxxxxx XxxxxxxxxxxXxxxxxxxx/Stara Iwiczna □ EZRA UKSW Sp. z o.o. – ul. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx □ EZRA UKSW Sp. z o.o. – ul. Jarząbka 26, 05-500 Piaseczno □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię i nazwisko.................................................................................................................................... ................................................ Imiona rodziców …………………………………………………… Adres .................................................................................................................................................. Nr telefonu ........................................................................................................................................ e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres do korespondencji: …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. Imię i nazwisko................................................ Imiona rodziców …………………………………………………… Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..…………..
1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie.
3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 90 dni od upływu terminu do składania ofert.
4. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia.
5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście.
6. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………………………….…..
7. Oświadczam, że w cenę realizacji usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dot. jej prawidłowej realizacji (np. koszty: ubezpieczenia, dojazdu itp.)
I. Deklaruję następującą liczbę godzin Proponuję następujący harmonogram udzielania świadczeń w każdym miesiącu:
II. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto 1 Sesja psychoterapii indywidualnej (5.00.04.1801791) 60 minut 2 Sesja psychoterapii rodzinnej – jeden prowadzący (5.00.04.2201791) 90 minut 3 Sesja psychoterapii rodzinnej – dwóch prowadzących (5.00.04.2601791, 5.00.04.2701791) 90 minut 4 Sesja psychoterapii rodzinnej w środowisku – dwóch prowadzących (5.00.04.2901791, 5.00.04.3101791) 120 minut 5 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (5.00.04.3301791, 5.00.04.3401791) 90 minut 6 Sesja wsparcia psychospołecznego (5.00.04.3601791) 60 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego w środowisku (5.00.04.3801791) 90 minut Deklaruję maksymalną liczbę godzin w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu*: Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie.
IV. Deklaruję następującą kwotę za jedną godzinę szkolenia wprowadzającego dot. świadczenia usług medycznych***:
1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych (jeżeli dotyczy):
a) aktualne CV na dzień złożenia oferty
b) kopię dyplomu ukończenia szkoły wyższej/ uczelni medycznej**,
c) kopię dyplomu specjalizacji lub kopię decyzji Ministra Zdrowia dot. uznania dorobku w specjalizacji psychoterapia dzieci i młodzieży
d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./,
e) kopię prawa wykonywania zawodu**,
f) aktualne badania lekarskie,
g) zaświadczenia ze szkoły psychoterapeutycznej dot. ukończenia 2 roku całościowego szkolenia obejmującego 1200h,
h) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń.
2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnejkatalogu
Appears in 1 contract
Samples: Umowa O Udzielenie Zamówienia Na Świadczenia Zdrowotne
Załączniki. 1) Załącznik nr 1 – Formularz ofertowy
2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - specjalista
3) Załącznik nr 3 – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych
4) Załącznik nr 4 – Oświadczenie dot. polisy
5) Załącznik nr 5 – Katalog świadczeń specjalista .................................................. Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., najako: □ usługi psychoterapeutyczne psycholog z doświadczeniem w zakresie kompetencji psychoterapeuty dzieci pracy z dziećmi i młodzieży młodzieżą – 1 miejsce (1 etat) w następującej lokalizacji: - XXXX XXXX □ EZRA UKSW Sp. z o.o. – ulxx. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 00Xxxx Xxxxx XX 1G, 09-000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx. □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię i nazwisko.................................................................................................................................... 200 Sierpc Pełna nazwa Oferenta ...................................................................................................................... Adres .................................................................................................................................................. Wykonawcy ............................................................................................................................ Forma organizacyjno - prawna ……................................................................................................... Nr telefonu ........................................................................................................................................ ...................................................................................................................................... e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres Nr wpisu do korespondencji: …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-mail ………………………………………ewidencji o działalności gospodarczej (organ dokonujący wpisu) ………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... REGON................................................. Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..…………..
1. Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie, warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy i nie zgłasza zastrzeżeń.
2. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będzie na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Zamawiającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Zamawiającego zamówienia.
3. Świadczeń zdrowotnych udzielać będzie osobiście.
4. Posiada aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………………………….…..
I. Deklaruję następującą liczbę świadczeń w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu (nie więcej niż 103 świadczenia):1 Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie.
II. Deklaruję następującą liczbę świadczeń w ramach katalogu usług B w każdym miesiącu (nie więcej niż 30 świadczeń): 2 Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie. 1 Deklarowana liczba porad jest pochodną czasu pracy. Przy czym zamawiający ustala, że w ramach 152 godzin pracy miesięcznie (ekwiwalent etatu) Przyjmujący zamówienia wykona 103 usług w ramach katalogu A świadczeń. Deklarowana liczba świadczeń jest obliczana w następujący sposób (zaokrąglając w górę): • katalog A świadczeń – deklarowana liczba godzin miesięcznie/152 godziny * 103, np. 76/152 * 103 = 52 2 Deklarowana liczba porad jest pochodną czasu pracy. Przy czym zamawiający ustala, że w ramach 152 godzin pracy miesięcznie (ekwiwalent etatu) Przyjmujący zamówienia wykona 30 usług w ramach katalogu B świadczeń. Deklarowana liczba świadczeń jest obliczana w następujący sposób (zaokrąglając w górę): • katalog B świadczeń – deklarowana liczba godzin miesięcznie/152 godziny * 30, np. 76/152 * 30 = 15 ZAŁĄCZNIKI:
1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych:
a) aktualne CV na dzień złożenia oferty
b) kopię dyplomu ukończeni wyższej/ uczelni medycznej**,
c) kopię dyplomu specjalizacji I lub II stopnia lub dyplomu potwierdzającego uzyskanie tytułu specjalisty (jeżeli do udzielania świadczeń zdrowotnych w danym zakresie jest wymagana ),
d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./,
e) kopię prawa wykonywania zawodu**,
f) aktualne badania lekarskie,
g) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń.
2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej**.
3. Kopię zaświadczenia o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej;
4. Kopię orzeczenia lekarskiego do celów sanitarno-epidemiologicznych lub oświadczenie o dostarczeniu takiego dokumentu w dniu rozpoczęcia udzielania świadczeń.
5. Kopię dokumentu potwierdzającego uzyskanie nr NIP lub potwierdzony przez Oferenta wydruk CEIDG; Kopię dokumentu potwierdzającego uzyskanie nr REGON lub potwierdzony przez Xxxxxxxx wydruk CEIDG;
6. Polisy OC/certyfikat lub oświadczenie o zobowiązaniu się do jej przedłożenia przy podpisywaniu umowy z Udzielającym zamówienia.
7. Pełnomocnictwo wystawione zgodnie z szczegółowymi warunkami konkursu ofert, o ile oferta składana jest przez osobę upoważnioną do występowania w imieniu oferenta.
1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie.
3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 90 60 dni od upływu terminu do składania ofert.zawarta w dniu roku w Warszawie pomiędzy:
41. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o., 01-000 Xxxxxxxx, xx. X. Xxxxxxxxxxxxx 00, zarejestrowaną w miejscu wskazanym Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000728576, NIX 0000000000, wpisaną do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia.
5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście.
6. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną Wojewodę Mazowieckiego pod nr 000000201216, w wysokości imieniu której działa: ………………………… – …………………………., uprawniona/y do zawarcia niniejszej umowy na podstawie pełnomocnictwa, którego kopia stanowi załącznik do niniejszej umowy, a co do którego pełnomocnik oświadcza, że nie zostało odwołane ani nie wygasło, zwana w treści umowy Udzielającym zamówienia / Zleceniodawcą, a 2. /dane firmowe/………. zamieszkałą pod adresem ………..
7, PESEL: ………, zwaną dalej Przyjmującą zamówienie / Zleceniobiorcą. OświadczamIlekroć w treści niniejszej umowy jest mowa o umowie, bez jej bliższego określenia, należy przyjmować, że w cenę realizacji usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dot. jej prawidłowej realizacji (np. koszty: ubezpieczenia, dojazdu itpchodzi o niniejszą umowę.)
I. Deklaruję następującą liczbę godzin udzielania świadczeń w każdym miesiącu:
II. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto 1 Sesja psychoterapii indywidualnej (5.00.04.1801791) 60 minut 2 Sesja psychoterapii rodzinnej – jeden prowadzący (5.00.04.2201791) 90 minut 3 Sesja psychoterapii rodzinnej – dwóch prowadzących (5.00.04.2601791, 5.00.04.2701791) 90 minut 4 Sesja psychoterapii rodzinnej w środowisku – dwóch prowadzących (5.00.04.2901791, 5.00.04.3101791) 120 minut 5 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (5.00.04.3301791, 5.00.04.3401791) 90 minut 6 Sesja wsparcia psychospołecznego (5.00.04.3601791) 60 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego w środowisku (5.00.04.3801791) 90 minut Deklaruję maksymalną liczbę godzin w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu*: Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie.
IV. Deklaruję następującą kwotę za jedną godzinę szkolenia wprowadzającego dot. świadczenia usług medycznych***:
1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych (jeżeli dotyczy):
a) aktualne CV na dzień złożenia oferty
b) kopię dyplomu ukończenia szkoły wyższej/ uczelni medycznej**,
c) kopię dyplomu specjalizacji lub kopię decyzji Ministra Zdrowia dot. uznania dorobku w specjalizacji psychoterapia dzieci i młodzieży
d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./,
e) kopię prawa wykonywania zawodu**,
f) aktualne badania lekarskie,
g) zaświadczenia ze szkoły psychoterapeutycznej dot. ukończenia 2 roku całościowego szkolenia obejmującego 1200h,
h) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń.
2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnej
Appears in 1 contract
Samples: Umowa O Udzielenie Zamówienia Na Świadczenia Zdrowotne
Załączniki. 1) Załącznik nr 1 – Formularz ofertowy
2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - specjalista
3) Załącznik nr 3 – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych
4) Załącznik nr 4 – Oświadczenie dot. polisy
5) Załącznik nr 5 – Katalog świadczeń osobowych Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., na: □ usługi psychoterapeutyczne psychologiczne w zakresie kompetencji psychoterapeuty dzieci psychologa z doświadczeniem w pracy z dziećmi i młodzieży młodzieżą w następującej lokalizacji: - XXXX XXXX EZRA UKSW Sp. z o.o. – ul. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 00-000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx. □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię i nazwisko.................................................................................................................................... Adres .................................................................................................................................................. Nr telefonu ........................................................................................................................................ e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres do korespondencji: …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..…………..
I. Proponuję następujący harmonogram udzielania świadczeń w każdym miesiącu:
II. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto 1 Porada psychologiczna diagnostyczna 90 minut 2 Porada psychologiczna diagnostyczna 60 minut 3 Porada psychologiczna 60 minut 4 Porada psychologiczna 30 minut 5 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (90 minut) 90 minut 6 Sesja wsparcia psychospołecznego 60 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego w środowisku 90 minut 8 Wizyta, porada domowa lub środowiskowa – dwóch prowadzących 90 minut 9 Wizyta, porada domowa lub środowiskowa kolejna w tym samym miejscu - dwóch prowadzących 60 minut Średnia cena za 1 świadczenie Deklaruję maksymalną liczbę godzin w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu*:
III. Deklaruję następującą maksymalną liczbę świadczeń w ramach katalogu usług B w Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie.
IV. Deklaruję następującą kwotę za jedną godzinę szkolenia wprowadzającego dot. świadczenia usług medycznych***: OŚWIADCZAM, IŻ*:
1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie.
3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 90 dni od upływu terminu do składania ofert.
4. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia.
5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście.
6. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………………………….…..
7. Oświadczam, że w cenę realizacji usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dot. jej prawidłowej realizacji (np. koszty: ubezpieczenia, dojazdu itp.)
I. Deklaruję następującą liczbę godzin 8. Zobowiązuję się do zawarcia polisy ubezpieczeniowej o odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem lub zaniechaniem udzielania świadczeń zdrowotnych, w każdym miesiącu:
IIoparciu o Rozporządzenie Ministra Finansów w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą z dnia 29 kwietnia 2019 roku (Dz.U. 2019 r., poz. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia 866) oraz do przedstawienia ważnego orzeczenia lekarskiego, w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto 1 Sesja psychoterapii indywidualnej (5.00.04.1801791) 60 minut 2 Sesja psychoterapii rodzinnej – jeden prowadzący (5.00.04.2201791) 90 minut 3 Sesja psychoterapii rodzinnej – dwóch prowadzących (5.00.04.2601791ciągu siedmiu dni od przyjęcia oferty, 5.00.04.2701791) 90 minut 4 Sesja psychoterapii rodzinnej jednak nie później niż w środowisku – dwóch prowadzących (5.00.04.2901791, 5.00.04.3101791) 120 minut 5 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (5.00.04.3301791, 5.00.04.3401791) 90 minut 6 Sesja wsparcia psychospołecznego (5.00.04.3601791) 60 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego w środowisku (5.00.04.3801791) 90 minut Deklaruję maksymalną liczbę godzin w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu*: Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie.
IVdniu zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Deklaruję następującą kwotę za jedną godzinę szkolenia wprowadzającego dot. świadczenia usług medycznych***ZAŁĄCZNIKI:
1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych (jeżeli dotyczy):
a) aktualne CV na dzień złożenia oferty,
b) kopię dyplomu ukończenia szkoły wyższej/ uczelni medycznej**,
c) kopię dyplomu specjalizacji lub kopię decyzji Ministra Zdrowia dot. uznania dorobku w specjalizacji psychoterapia dzieci i młodzieży,
d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./,
e) kopię prawa wykonywania zawodu**,
f) aktualne badania lekarskie,
g) zaświadczenia ze szkoły psychoterapeutycznej dot. ukończenia 2 roku całościowego szkolenia obejmującego 1200h,
h) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń.
2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnejindywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej**.
3. Kopie dokumentów potwierdzających posiadane doświadczenie zawodowe (tj. roczne doświadczenie w pracy psychologicznej z dziećmi, młodzieżą i ich rodzinami poświadczone), tj. dokumenty, które mogą być podstawą do weryfikacji tego doświadczenia: świadectwo pracy, umowa o pracę, umowa zlecenia itp. Z dokumentów musi wynikać zakres wykonanych prac/pełnionych obowiązków.
4. Wydruk z CEIDG;
5. Kopia orzeczenia lekarskiego lub oświadczenie o dostarczeniu takiego dokumentu w dniu rozpoczęcia udzielania świadczeń***.
6. Polisa OC/certyfikat ***.
7. Pełnomocnictwo wystawione zgodnie z szczegółowymi warunkami konkursu ofert, o ile oferta składana jest przez osobę upoważnioną do występowania w imieniu oferenta.
8. Zaświadczenie o niekaralności z Krajowego Rejestru Karnego.
9. Załączniki powinny być potwierdzone przez oferenta za zgodność z oryginałem. ……………………………………………………… (podpis osoby uprawnionej do podpisania i złożenia oferty) *niepotrzebne skreślić ** dołączyć, gdy dotyczy oferty *** jeśli dotyczy zawarta w dniu roku w Warszawie pomiędzy: …………………………………………………………, zwana w treści umowy Udzielającym zamówienia / Zleceniodawcą, a Panem/Panią ……………………… zamieszkałym/łą pod adresem ……………………, prowadzącym/cą działalność gospodarczą pod firmą: …………………., adres wykonywania działalności gospodarczej: …………………, na podstawie wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej RP, NIP: , REGON: , zwaną/ym dalej Przyjmującą zamówienie / Zleceniobiorcą. Ilekroć w treści niniejszej umowy jest mowa o umowie, bez jej bliższego określenia, należy przyjmować, że chodzi o niniejszą umowę.
Appears in 1 contract
Samples: Umowa O Udzielenie Zamówienia Na Świadczenia Zdrowotne
Załączniki. 1) Załącznik nr 1 – Formularz ofertowy
2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - specjalista
3) Załącznik nr 3 – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych
4) Załącznik nr 4 – Oświadczenie dot. polisy
5) Załącznik nr 5 – Katalog świadczeń osobowych Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., na: □ usługi psychoterapeutyczne w zakresie kompetencji psychoterapeuty dzieci i młodzieży lekarz psychiatra Świadczenie usług będzie się odbywało w następującej lokalizacji: - XXXX XXXX □ EZRA UKSW Sp. z o.o. – ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 00, 00-000 Xxxxxxxx XxxxxxxxxxxXxxxxxxxx/Stara Iwiczna □ EZRA UKSW Sp. z o.o. – ul. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą EZRA UKSW Sp. z o.o. – ul. Jarząbka 26, 05-500 Piaseczno □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię i nazwisko.................................................................................................................................... Imiona rodziców …………………………………………………………………………………………………………………………… Adres .................................................................................................................................................. Nr telefonu ........................................................................................................................................ e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *□ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię i nazwisko ................................................................................................................................. Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres do korespondencji: …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. …… Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..…………..
1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie.
3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 90 dni od upływu terminu do składania ofert.
4. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia.
5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście.
6. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………………………….…..
7. Oświadczam, że w cenę realizacji usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dot. jej prawidłowej realizacji (np. koszty: ubezpieczenia, dojazdu itp.)
I. Deklaruję następującą liczbę godzin Proponuję następujący harmonogram udzielania świadczeń w każdym miesiącu:
II. I. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto 1 Sesja psychoterapii indywidualnej (5.00.04.1801791) 60 minut 2 Sesja psychoterapii rodzinnej – jeden prowadzący (5.00.04.2201791) 90 minut 3 Sesja psychoterapii rodzinnej – dwóch prowadzących (5.00.04.2601791, 5.00.04.2701791) 90 minut 4 Sesja psychoterapii rodzinnej w środowisku – dwóch prowadzących (5.00.04.2901791, 5.00.04.3101791) 120 minut 5 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (5.00.04.3301791, 5.00.04.3401791) 90 minut 6 Sesja wsparcia psychospołecznego (5.00.04.3601791) 60 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego w środowisku (5.00.04.3801791) 90 minut Deklaruję maksymalną liczbę godzin w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu*: Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie.
IV. Deklaruję następującą kwotę za jedną godzinę szkolenia wprowadzającego dot. świadczenia usług medycznych***:
1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych (jeżeli dotyczy):
a) aktualne CV na dzień złożenia oferty
b) kopię dyplomu ukończenia szkoły wyższej/ uczelni medycznej**,
c) kopię dyplomu specjalizacji lub kopię decyzji Ministra Zdrowia dot. uznania dorobku w specjalizacji psychoterapia dzieci i młodzieży
d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./,
e) kopię prawa wykonywania zawodu**,
f) aktualne badania lekarskie,
g) zaświadczenia ze szkoły psychoterapeutycznej dot. ukończenia 2 roku całościowego szkolenia obejmującego 1200h,
h) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń.
2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnej
Appears in 1 contract
Samples: Umowa O Udzielenie Zamówienia Na Świadczenia Zdrowotne
Załączniki. 1) Załącznik nr 1 – - Formularz ofertowy
2) oferty, Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - specjalista
3) Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych
4) - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 – Oświadczenie dot. polisy
5) - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 – Katalog świadczeń Niniejszym składam ofertę - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. Postępowanie nr DZ-DN/97/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/97/2021/ADM na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., na: □ usługi psychoterapeutyczne w zakresie kompetencji psychoterapeuty dzieci wykonanie zamówienia „Czyszczenie i młodzieży w następującej lokalizacji: - XXXX XXXX Sp. z o.o. – dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 00-000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx, xx. □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię Zakątnej 16a i nazwisko.................................................................................................................................... Adres .................................................................................................................................................. Nr ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ........................................................................................................................................ e-mail ................................................................................. adres poczty elektronicznej
1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ………………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu ……………………………………………………………………
2. Oświadczam (PWZ-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami.
3. Oświadczam (-y), że:
1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców *
2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność
4. Oświadczam (-y), że:
1) spełniłem (-liśmy)
2) nie spełniłem (-liśmy)
5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*prowadzony przez bank ………….……………………………………………………………………….……
6. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres do korespondencji: …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu Oświadczam (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji-y)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..…………..
1. Oświadczam, że zapoznałem wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z treścią ogłoszenia dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT
7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w sprawie konkursu ofert przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert warunkach zawartych we wzorze umowy i nie wnoszę do nich zastrzeżeńOgłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
28. OświadczamOświadczam (-y), że akceptuję wzór załączonej umowyuzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie.
39. OświadczamPod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 90 dni od upływu terminu załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.
4. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia.
5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście.
6. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………………………….…..
7. Oświadczam, że w cenę realizacji usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dot. jej prawidłowej realizacji (np. koszty: ubezpieczenia, dojazdu itp.)
I. Deklaruję następującą liczbę godzin udzielania świadczeń w każdym miesiącu:
II. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto 1 Sesja psychoterapii indywidualnej (5.00.04.1801791) 60 minut 2 Sesja psychoterapii rodzinnej – jeden prowadzący (5.00.04.2201791) 90 minut 3 Sesja psychoterapii rodzinnej – dwóch prowadzących (5.00.04.2601791, 5.00.04.2701791) 90 minut 4 Sesja psychoterapii rodzinnej w środowisku – dwóch prowadzących (5.00.04.2901791, 5.00.04.3101791) 120 minut 5 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (5.00.04.3301791, 5.00.04.3401791) 90 minut 6 Sesja wsparcia psychospołecznego (5.00.04.3601791) 60 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego w środowisku (5.00.04.3801791) 90 minut Deklaruję maksymalną liczbę godzin w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu*: Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie.
IV. Deklaruję następującą kwotę za jedną godzinę szkolenia wprowadzającego dot. świadczenia usług medycznych***:
1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych (jeżeli dotyczy):
a) aktualne CV na dzień złożenia oferty
b) kopię dyplomu ukończenia szkoły wyższej/ uczelni medycznej**,
c) kopię dyplomu specjalizacji lub kopię decyzji Ministra Zdrowia dot. uznania dorobku w specjalizacji psychoterapia dzieci i młodzieży
d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./,
e) kopię prawa wykonywania zawodu**,
f) aktualne badania lekarskie,
g) zaświadczenia ze szkoły psychoterapeutycznej dot. ukończenia 2 roku całościowego szkolenia obejmującego 1200h,
h) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń.
2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnej
Appears in 1 contract
Samples: Service Agreement
Załączniki. 1) Załącznik nr 1 – Formularz ofertowy
2) ; Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - specjalista
3) Opis przedmiotu zamówienia; Załącznik nr 3 – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych
4) Oświadczenie dotyczące braku podstaw do wykluczenia z postępowania; Załącznik nr 4 – Oświadczenie dot. polisy
5) Wzór oświadczenia o przynależności do grupy kapitałowej; Załącznik nr 5 – Katalog świadczeń Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., na- Wzór umowy; Zamawiający: □ usługi psychoterapeutyczne w zakresie kompetencji psychoterapeuty dzieci i młodzieży w następującej lokalizacji: - XXXX XXXX Sp. z o.o. – Politechnika Warszawska Wydział Inżynierii Produkcji ul. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 00, 00-000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx. □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię Xxxxxxxx, ............................................................................................................ (imię i nazwisko.................................................................................................................................... Adres .................................................................................................................................................. Nr telefonu ........................................................................................................................................ nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania firmy) ............................................................................................................ (telefon/ fax wykonawcy/ e-mail mail) NIP......................................................, REGON................................ …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres siedziby ………………………………………………………………………………………………………………………… Nr telefonu: ……………………………………………… nr faksu: ……………………………………………….. e - mail………………………………………. Numer wpis do rejestru sądowego/ ewidencji działalności gosp. ……………………………………… NIP……………………………………………………………… Regon……………………………………. Adres do korespondencji (dotyczy- jeśli jest inny niż podany powyżej) ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres do korespondencji: …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-mail ……… ……………………………………………………………………………………………….……………………….……………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ………………. Adres: ……………………………………………………………………………..………………………………………… Nr telefonu: ………………………………………nr faksu: ……………………………… e- mail: …………………………………………………… Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………… Pełniona funkcja……………………………………………………………………………….…… Imię i nazwisko: …………………………………………………………………… Pełniona funkcja………………………………………………………………………………… osoba odpowiedzialna……………………………………………………………………………..…………..
1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie.
3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 90 dni od upływu terminu do składania ofert.
4. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia.
5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście.
6. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej … nr telefonów (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………realizacja usługi)………………….……………………... nr faksu…..
7. Oświadczam, że w cenę realizacji usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dot. jej prawidłowej realizacji (np. koszty: ubezpieczenia, dojazdu itp.)
I. Deklaruję następującą liczbę godzin udzielania świadczeń w każdym miesiącu:
II. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto 1 Sesja psychoterapii indywidualnej (5.00.04.1801791) 60 minut 2 Sesja psychoterapii rodzinnej – jeden prowadzący (5.00.04.2201791) 90 minut 3 Sesja psychoterapii rodzinnej – dwóch prowadzących (5.00.04.2601791, 5.00.04.2701791) 90 minut 4 Sesja psychoterapii rodzinnej w środowisku – dwóch prowadzących (5.00.04.2901791, 5.00.04.3101791) 120 minut 5 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (5.00.04.3301791, 5.00.04.3401791) 90 minut 6 Sesja wsparcia psychospołecznego (5.00.04.3601791) 60 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego w środowisku (5.00.04.3801791) 90 minut Deklaruję maksymalną liczbę godzin w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu*: Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie.
IV. Deklaruję następującą kwotę za jedną godzinę szkolenia wprowadzającego dot. świadczenia usług medycznych***:
1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych (jeżeli dotyczy):
a) aktualne CV na dzień złożenia oferty
b) kopię dyplomu ukończenia szkoły wyższej/ uczelni medycznej**,
c) kopię dyplomu specjalizacji lub kopię decyzji Ministra Zdrowia dot. uznania dorobku w specjalizacji psychoterapia dzieci i młodzieży
d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./,
e) kopię prawa wykonywania zawodu**,
f) aktualne badania lekarskie,
g) zaświadczenia ze szkoły psychoterapeutycznej dot. ukończenia 2 roku całościowego szkolenia obejmującego 1200h,
h) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń.
2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnej………………………………
Appears in 1 contract
Samples: Public Procurement Agreement
Załączniki. Następujące załączniki stanowią integralną część SIWZ: Załącznik nr 1: Informacje ogólne o Wykonawcy wraz z formularzem cenowym. Załącznik nr 2: Harmonogram dostaw. Załącznik nr 3: Formularz ofertowy. Załącznik nr 4a,4b,4c: Formularze cenowe. Załącznik nr 5: Wzór umowy I oraz oświadczenie o gotowości do podpisania umowy (dla Zadań I i II). Załącznik nr 6 Wzór umowy II oraz oświadczenie o gotowości do podpisania umowy (dla Zadania III). Nazwa firmy:................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... Adres siedziby: ............................................................................................................................ NIP: ............................................................... REGON:......................................................... Województwo: .................................................................. Powiat: .............................................................................. Osoby uprawnione do reprezentowania firmy (ujawnione w rejestrze lub ewidencji): ............................................................................ ............................................................................ ......................................................... ............................................................... ......................................................... ............................................................... ......................................................... ................................................................. e-mail: ................................................................. .................................................................. ..................................................................
1) Załącznik nr 1 – Formularz ofertowyMiejsce utworzenia / rejestracji ................................................................. ..................................................................
2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - specjalista
3) Załącznik nr 3 – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych
4) Załącznik nr 4 – Oświadczenie dot. polisy
5) Załącznik nr 5 – Katalog świadczeń Niniejszym składam Rok utworzenia / rejestracji ................................................................. ................................................................. W załączeniu: ✓ Pełnomocnictwo udzielone osobom podpisującym ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych (dotyczy przypadku gdy ofertę podpisują w placówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., na: □ usługi psychoterapeutyczne imieniu Wykonawcy osoby inne niż ujawnione w zakresie kompetencji psychoterapeuty dzieci i młodzieży w następującej lokalizacji: - XXXX XXXX Sp. z o.o. – ul. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 00-000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx. □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię i nazwisko.................................................................................................................................... Adres .................................................................................................................................................. Nr telefonu ........................................................................................................................................ e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacjirejestrze lub ewidencji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres do korespondencji: …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu , ✓ Umowa spółki (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacjidotyczy przypadku, gdy ofertę składa firma będąca spółką osób fizycznych)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji ................................., dnia ................................ ........................................................... pieczęć Wykonawcy pieczątka/i imienna/e i podpis/y upoważnionego/ych przedstawiciela/i Wykonawcy ............................................................................. ............................................................................. Nazwa i adres firmy (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..…………..
1Wykonawcy) Lp. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla Numer zadania wskazanego w ofercie.
3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 90 dni od upływu terminu do składania ofert.
4. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Udzielającego / przedmiot zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia.
5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście.
6. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………………………….…..
7. Oświadczam, że w cenę realizacji usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dot. jej prawidłowej realizacji (np. koszty: ubezpieczenia, dojazdu itp.)
I. Deklaruję następującą liczbę godzin udzielania świadczeń w każdym miesiącu:
II. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto 1 Sesja psychoterapii indywidualnej (5.00.04.1801791) 60 minut 2 Sesja psychoterapii rodzinnej – jeden prowadzący (5.00.04.2201791) 90 minut 3 Sesja psychoterapii rodzinnej – dwóch prowadzących (5.00.04.2601791, 5.00.04.2701791) 90 minut 4 Sesja psychoterapii rodzinnej w środowisku – dwóch prowadzących (5.00.04.2901791, 5.00.04.3101791) 120 minut 5 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (5.00.04.3301791, 5.00.04.3401791) 90 minut 6 Sesja wsparcia psychospołecznego (5.00.04.3601791) 60 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego w środowisku (5.00.04.3801791) 90 minut Deklaruję maksymalną liczbę godzin w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu*: Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie.
IV. Deklaruję następującą kwotę za jedną godzinę szkolenia wprowadzającego dot. świadczenia usług medycznych***:
1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych (jeżeli dotyczy):
a) aktualne CV na dzień złożenia oferty
b) kopię dyplomu ukończenia szkoły wyższej/ uczelni medycznej**,
c) kopię dyplomu specjalizacji lub kopię decyzji Ministra Zdrowia dot. uznania dorobku w specjalizacji psychoterapia dzieci i młodzieży
d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./,
e) kopię prawa wykonywania zawodu**,
f) aktualne badania lekarskie,
g) zaświadczenia ze szkoły psychoterapeutycznej dot. ukończenia 2 roku całościowego szkolenia obejmującego 1200h,
h) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń.
2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnejPoczątek dostawy Koniec dostawy Uwagi
Appears in 1 contract
Załączniki. 1) Załącznik nr 1 – Formularz ofertowy
2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - specjalista
3) Załącznik nr 3 – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych
4) Załącznik nr 4 – Oświadczenie dot. polisy
5) Załącznik nr 5 – Katalog świadczeń osobowych Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., na: □ usługi psychoterapeutyczne terapeutyczne w zakresie kompetencji psychoterapeuty terapeuty środowiskowego dzieci i młodzieży Świadczenie usług będzie się odbywało w następującej lokalizacji: - XXXX XXXX □ EZRA UKSW Sp. z o.o. – ul. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx. Xxxxxx Oświadczam, iż składam ofertę jako: □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię i nazwisko.................................................................................................................................... Imiona rodziców …………………………………………………………………………………………………………………………… Adres .................................................................................................................................................. Nr telefonu ........................................................................................................................................ e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *□ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... Imiona rodziców ………………………………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres do korespondencji: …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... …… NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. Imię i nazwisko.................................................................................................................................... Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..…………..
1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie.
3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 90 dni od upływu terminu do składania ofert.
4. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia.
5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście.
6. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………………………….…..
7. Oświadczam, że w cenę realizacji usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dot. jej prawidłowej realizacji (np. koszty: ubezpieczenia, dojazdu itp.)
I. Deklaruję następującą liczbę godzin Proponuję następujący harmonogram udzielania świadczeń w każdym miesiącu:
II. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto 1 Sesja psychoterapii indywidualnej (5.00.04.1801791) 60 minut 2 Sesja psychoterapii rodzinnej – jeden prowadzący (5.00.04.2201791) 90 minut 3 Sesja psychoterapii rodzinnej – dwóch prowadzących (5.00.04.2601791, 5.00.04.2701791) 90 minut 4 Sesja psychoterapii rodzinnej w środowisku – dwóch prowadzących (5.00.04.2901791, 5.00.04.3101791) 120 minut 5 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (5.00.04.3301791, 5.00.04.3401791) 90 minut 6 Sesja wsparcia psychospołecznego (5.00.04.3601791) 60 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego w środowisku (5.00.04.3801791) 90 minut katalogu
III. Deklaruję następującą maksymalną liczbę godzin świadczeń w ramach katalogu usług A B w każdym miesiącu*: Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie.
IV. Deklaruję następującą kwotę za jedną godzinę szkolenia wprowadzającego dot. świadczenia usług medycznych***:
1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych (jeżeli dotyczy):
a) aktualne CV na dzień złożenia oferty
b) kopię dyplomu ukończenia szkoły wyższej/ uczelni medycznej**,
c) kopię dyplomu specjalizacji lub kopię decyzji Ministra Zdrowia dot. uznania dorobku w specjalizacji psychoterapia dzieci i młodzieży
d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./,
e) kopię prawa wykonywania zawodu**,
f) aktualne badania lekarskie,
g) zaświadczenia ze szkoły psychoterapeutycznej dot. ukończenia 2 roku całościowego szkolenia obejmującego 1200h,
h) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń.
2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnej
Appears in 1 contract
Samples: Umowa O Udzielenie Zamówienia Na Świadczenia Zdrowotne
Załączniki. 1) Załącznik nr 1 – Formularz ofertowy
2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - specjalista
3) Załącznik nr 3 – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych
4) Załącznik nr 4 – Oświadczenie dot. polisy
5) Załącznik nr 5 – Katalog świadczeń osobowych Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., na: □ usługi psychoterapeutyczne terapeutyczne w zakresie kompetencji psychoterapeuty terapeuty środowiskowego dzieci i młodzieży Świadczenie usług będzie się odbywało w następującej lokalizacji: - XXXX XXXX EZRA UKSW Sp. z o.o. – - ul. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 0011 Listopada 45, 17-000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx300 Siemiatycze. □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię i nazwisko.................................................................................................................................... Adres .................................................................................................................................................. Nr telefonu ........................................................................................................................................ e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres do korespondencji: …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..…………..
1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie.
3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 90 dni od upływu terminu do składania ofert.
4. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia.
5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście.
6. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………………………….…..
7. Oświadczam, że w cenę realizacji usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dot. jej prawidłowej realizacji (np. koszty: ubezpieczenia, dojazdu itp.)
I. Deklaruję następującą liczbę godzin Proponuję następujący harmonogram udzielania świadczeń w każdym miesiącu:
II. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto 1 Sesja psychoterapii indywidualnej (5.00.04.1801791) 60 minut 2 Sesja psychoterapii rodzinnej – jeden prowadzący (5.00.04.2201791) 90 minut 3 Sesja psychoterapii rodzinnej – dwóch prowadzących (5.00.04.2601791, 5.00.04.2701791) 90 minut 4 Sesja psychoterapii rodzinnej w środowisku – dwóch prowadzących (5.00.04.2901791, 5.00.04.3101791) 120 minut 5 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (5.00.04.3301791, 5.00.04.3401791) 90 minut 6 Sesja wsparcia psychospołecznego (5.00.04.3601791) 60 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego w środowisku (5.00.04.3801791) 90 minut katalogu
III. Deklaruję następującą maksymalną liczbę godzin świadczeń w ramach katalogu usług A B w każdym miesiącu*: Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie.
IV. Deklaruję następującą kwotę za jedną godzinę szkolenia wprowadzającego dot. świadczenia usług medycznych***:
1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych (jeżeli dotyczy):
a) aktualne CV na dzień złożenia oferty
b) kopię dyplomu ukończenia szkoły wyższej/ uczelni medycznej**,
c) kopię dyplomu specjalizacji lub kopię decyzji Ministra Zdrowia dot. uznania dorobku w specjalizacji psychoterapia dzieci i młodzieży
d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./,
e) kopię prawa wykonywania zawodu**,
f) aktualne badania lekarskie,
g) zaświadczenia ze szkoły psychoterapeutycznej dot. ukończenia 2 roku całościowego szkolenia obejmującego 1200h,
h) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń.
2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnej
Appears in 1 contract
Samples: Umowa O Udzielenie Zamówienia Na Świadczenia Zdrowotne
Załączniki. 1) Załącznik nr 1 – Formularz ofertowy
2) ; Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - specjalista
3) Formularz asortymentowo-cenowy; Załącznik nr 3 – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych
4) Oświadczenie dotyczące braku podstaw do wykluczenia z postępowania Załącznik nr 4 – Oświadczenie dot. polisy
5) Wzór oświadczenia o przynależności do grupy kapitałowej; Załącznik nr 5 – Katalog świadczeń Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach należących do EZRA UKSW Sp- Wzór umowy; . z o.o., naZamawiający: □ usługi psychoterapeutyczne w zakresie kompetencji psychoterapeuty dzieci i młodzieży w następującej lokalizacji: - XXXX XXXX Sp. z o.o. – ulPolitechnika Warszawska Wydział Inżynierii Produkcji xx. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 00, 00-000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx. □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię Xxxxxxxx, ............................................................................................................ (imię i nazwisko.................................................................................................................................... Adres .................................................................................................................................................. Nr telefonu ........................................................................................................................................ nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania firmy) ............................................................................................................ (telefon/ fax wykonawcy/ e-mail mail) NIP......................................................, REGON................................ …………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres do korespondencji: …… …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………………..……… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *Adres siedziby …………………………………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*………………………….… Nr telefonu:……………………………………………… nr faksu: ………………………………………………..……… mail………………………………………. Numer wpis do rejestru sądowego/ ewidencji działalności gosp. ……………………………………… NIP…………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…… Regon…………………………………………..………….. . Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): dotyczy- jeśli jest inny niż podany powyżej) ………………………………………………………………………………………………………………….……..…………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….……………………………… Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………..…………..
1……. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie.
3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 90 dni od upływu terminu do składania ofert.
4. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia.
5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście.
6. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości Adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………..……………… nr telefonu: ………………………………………nr faksu: ……………………………… e- mail: …………………………………………………… Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………… pełniona funkcja ……………………………………………………………………………….…… Imię i nazwisko: …………………………………………………………………… pełniona funkcja ………………………………………………………………………………… osoba odpowiedzialna……………………………………………………………………………..
7. Oświadczam, że w cenę realizacji usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dot. jej prawidłowej realizacji (np. koszty: ubezpieczenia, dojazdu itp.… nr telefonów(realizacja usługi)
I. Deklaruję następującą liczbę godzin udzielania świadczeń w każdym miesiącu:
II. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto 1 Sesja psychoterapii indywidualnej (5.00.04.1801791) 60 minut 2 Sesja psychoterapii rodzinnej – jeden prowadzący (5.00.04.2201791) 90 minut 3 Sesja psychoterapii rodzinnej – dwóch prowadzących (5.00.04.2601791, 5.00.04.2701791) 90 minut 4 Sesja psychoterapii rodzinnej w środowisku – dwóch prowadzących (5.00.04.2901791, 5.00.04.3101791) 120 minut 5 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (5.00.04.3301791, 5.00.04.3401791) 90 minut 6 Sesja wsparcia psychospołecznego (5.00.04.3601791) 60 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego w środowisku (5.00.04.3801791) 90 minut Deklaruję maksymalną liczbę godzin w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu*: Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie.
IV. Deklaruję następującą kwotę za jedną godzinę szkolenia wprowadzającego dot. świadczenia usług medycznych***:
1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych (jeżeli dotyczy):
a) aktualne CV na dzień złożenia oferty
b) kopię dyplomu ukończenia szkoły wyższej/ uczelni medycznej**,
c) kopię dyplomu specjalizacji lub kopię decyzji Ministra Zdrowia dot. uznania dorobku w specjalizacji psychoterapia dzieci i młodzieży
d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./,
e) kopię prawa wykonywania zawodu**,
f) aktualne badania lekarskie,
g) zaświadczenia ze szkoły psychoterapeutycznej dot. ukończenia 2 roku całościowego szkolenia obejmującego 1200h,
h) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń.
2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnej………………………………………................................................... nr faksu…………………………………………………………………………………………………..
Appears in 1 contract
Samples: Public Procurement Specification
Załączniki. 1) Załącznik nr 1 – Formularz ofertowy
2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - specjalista
3) Załącznik nr 3 – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych
4) Załącznik nr 4 – Oświadczenie dot. polisy
5) Załącznik nr 5 – Katalog świadczeń osobowych Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., na: □ usługi psychoterapeutyczne psychologiczne w zakresie kompetencji psychoterapeuty dzieci psychologa z doświadczeniem w pracy z dziećmi i młodzieży młodzieżą w następującej lokalizacji: - XXXX XXXX □ EZRA UKSW Sp. z o.o. – – ul. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxxx Xxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx XxxxxxxxxxxXxxx Xxxx Xxxxxxxxxx. □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię i nazwisko.................................................................................................................................... ................................................ Imiona rodziców …………………………………………………… Adres .................................................................................................................................................. Nr telefonu ........................................................................................................................................ e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres do korespondencji: …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. Imię i nazwisko................................................ Imiona rodziców …………………………………………………… Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji korespondencji/zamieszkania (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..…………..
1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie.
3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 90 dni od upływu terminu do składania ofert.
4. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia.
5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście.
6. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………………………….…..
7. Oświadczam, że w cenę realizacji usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dot. jej prawidłowej realizacji (np. koszty: ubezpieczenia, dojazdu itp.)
I. Deklaruję następującą liczbę godzin Proponuję następujący harmonogram udzielania świadczeń w każdym miesiącu:
II. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto katalogu
III. Deklaruję następującą cenę za 1 Sesja psychoterapii indywidualnej (5.00.04.1801791jedno) 60 minut 2 Sesja psychoterapii rodzinnej – jeden prowadzący (5.00.04.2201791) 90 minut 3 Sesja psychoterapii rodzinnej – dwóch prowadzących (5.00.04.2601791, 5.00.04.2701791) 90 minut 4 Sesja psychoterapii rodzinnej w środowisku – dwóch prowadzących (5.00.04.2901791, 5.00.04.3101791) 120 minut 5 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (5.00.04.3301791, 5.00.04.3401791) 90 minut 6 Sesja wsparcia psychospołecznego (5.00.04.3601791) 60 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego w środowisku (5.00.04.3801791) 90 minut Deklaruję maksymalną liczbę godzin świadczenie w ramach katalogu usług A B w każdym miesiącu*: Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie.
IV. Deklaruję następującą kwotę za jedną godzinę szkolenia wprowadzającego dot. świadczenia usług medycznych***:
1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych (jeżeli dotyczy):
a) aktualne CV na dzień złożenia oferty
b) kopię dyplomu ukończenia szkoły wyższej/ uczelni medycznej**,
c) kopię dyplomu specjalizacji lub kopię decyzji Ministra Zdrowia dot. uznania dorobku w specjalizacji psychoterapia dzieci i młodzieży
d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./,
e) kopię prawa wykonywania zawodu**,
f) aktualne badania lekarskie,
g) zaświadczenia ze szkoły psychoterapeutycznej dot. ukończenia 2 roku całościowego szkolenia obejmującego 1200h,
h) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń.
2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnej
Appears in 1 contract
Samples: Umowa O Udzielenie Zamówienia Na Świadczenia Zdrowotne
Załączniki. 1) Załącznik nr 1 – Formularz ofertowy
2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - specjalista
3) Załącznik nr 3 – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych
4) Załącznik nr 4 – Oświadczenie dot. polisy
5) Załącznik nr 5 – Katalog świadczeń specjalista .................................................. Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., najako: □ usługi psychoterapeutyczne w zakresie kompetencji psychoterapeuty psychoterapeuta dzieci i młodzieży – 4 etaty w następującej lokalizacji: - XXXX XXXX □ EZRA UKSW Sp. z o.o. – ulxx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 00, 00-000 Xxxxxxxx XxxxxxxxxxxXxxxxxxxx, Stara Iwiczna, □ EZRA UKSW Sp. □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię i nazwisko.................................................................................................................................... z o.o. – xx. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx. Pełna nazwa Oferenta ...................................................................................................................... Adres .................................................................................................................................................. Wykonawcy ............................................................................................................................ Forma organizacyjno - prawna ……................................................................................................... Nr telefonu ........................................................................................................................................ ...................................................................................................................................... e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres do korespondencji: …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..…………..
1. Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie, warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy i nie zgłasza zastrzeżeń.
2. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będzie na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Zamawiającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Zamawiającego zamówienia.
3. Świadczeń zdrowotnych udzielać będzie osobiście.
4. Posiada aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………………………….…..
I. Deklaruję następującą liczbę świadczeń w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu (nie więcej niż 103 świadczenia):1 Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie.
II. Deklaruję następującą liczbę świadczeń w ramach katalogu usług B w każdym miesiącu (nie więcej niż 30 świadczeń): 2 Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie. 1 Deklarowana liczba porad jest pochodną czasu pracy. Przy czym zamawiający ustala, że w ramach 152 godzin pracy miesięcznie (ekwiwalent etatu) Przyjmujący zamówienia wykona 103 usług w ramach katalogu A świadczeń. Deklarowana liczba świadczeń jest obliczana w następujący sposób (zaokrąglając w górę): • katalog A świadczeń – deklarowana liczba godzin miesięcznie/152 godziny * 103, np. 76/152 * 103 = 52 2 Deklarowana liczba porad jest pochodną czasu pracy. Przy czym zamawiający ustala, że w ramach 152 godzin pracy miesięcznie (ekwiwalent etatu) Przyjmujący zamówienia wykona 30 usług w ramach katalogu B świadczeń. Deklarowana liczba świadczeń jest obliczana w następujący sposób (zaokrąglając w górę): • katalog B świadczeń – deklarowana liczba godzin miesięcznie/152 godziny * 30, np. 76/152 * 30 = 15 ZAŁĄCZNIKI:
1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych:
a) aktualne CV na dzień złożenia oferty
b) kopię dyplomu ukończeni wyższej/ uczelni medycznej**,
c) kopię dyplomu specjalizacji I lub II stopnia lub dyplomu potwierdzającego uzyskanie tytułu specjalisty (jeżeli do udzielania świadczeń zdrowotnych w danym zakresie jest wymagana ),
d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./,
e) kopię prawa wykonywania zawodu**,
f) aktualne badania lekarskie,
g) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń.
2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej**.
3. Kopię zaświadczenia o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej;
4. Kopię orzeczenia lekarskiego lub oświadczenie o dostarczeniu takiego dokumentu w dniu rozpoczęcia udzielania świadczeń.
5. Kopię dokumentu potwierdzającego uzyskanie nr NIP lub potwierdzony przez Oferenta wydruk CEIDG; Kopię dokumentu potwierdzającego uzyskanie nr REGON lub potwierdzony przez Xxxxxxxx wydruk CEIDG;
6. Polisy OC/certyfikat lub oświadczenie o zobowiązaniu się do jej przedłożenia przy podpisywaniu umowy z Udzielającym zamówienia.
7. Pełnomocnictwo wystawione zgodnie z szczegółowymi warunkami konkursu ofert, o ile oferta składana jest przez osobę upoważnioną do występowania w imieniu oferenta.
1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie.
3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 90 60 dni od upływu terminu do składania ofert.
4. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. zawarta w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia.
5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście.
6. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną dniu 2022 roku w wysokości Warszawie pomiędzy: …………………………………………………………, zwaną w treści umowy „Udzielającym zamówienia”, a …………………, na podstawie wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej RP, NIP: …………….…..
7, REGON: , zwanym/ną dalej „Przyjmującym zamówienie”. OświadczamIlekroć w treści niniejszej umowy jest mowa o umowie, bez jej bliższego określenia, należy przyjmować, że w cenę realizacji usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dot. jej prawidłowej realizacji (np. koszty: ubezpieczenia, dojazdu itpchodzi o niniejszą umowę.)
I. Deklaruję następującą liczbę godzin udzielania świadczeń w każdym miesiącu:
II. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto 1 Sesja psychoterapii indywidualnej (5.00.04.1801791) 60 minut 2 Sesja psychoterapii rodzinnej – jeden prowadzący (5.00.04.2201791) 90 minut 3 Sesja psychoterapii rodzinnej – dwóch prowadzących (5.00.04.2601791, 5.00.04.2701791) 90 minut 4 Sesja psychoterapii rodzinnej w środowisku – dwóch prowadzących (5.00.04.2901791, 5.00.04.3101791) 120 minut 5 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (5.00.04.3301791, 5.00.04.3401791) 90 minut 6 Sesja wsparcia psychospołecznego (5.00.04.3601791) 60 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego w środowisku (5.00.04.3801791) 90 minut Deklaruję maksymalną liczbę godzin w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu*: Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie.
IV. Deklaruję następującą kwotę za jedną godzinę szkolenia wprowadzającego dot. świadczenia usług medycznych***:
1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych (jeżeli dotyczy):
a) aktualne CV na dzień złożenia oferty
b) kopię dyplomu ukończenia szkoły wyższej/ uczelni medycznej**,
c) kopię dyplomu specjalizacji lub kopię decyzji Ministra Zdrowia dot. uznania dorobku w specjalizacji psychoterapia dzieci i młodzieży
d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./,
e) kopię prawa wykonywania zawodu**,
f) aktualne badania lekarskie,
g) zaświadczenia ze szkoły psychoterapeutycznej dot. ukończenia 2 roku całościowego szkolenia obejmującego 1200h,
h) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń.
2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnej
Appears in 1 contract
Samples: Umowa O Udzielenie Zamówienia Na Świadczenia Zdrowotne
Załączniki. 1) . Załącznikami do Umowy stanowiącymi jej integralna część są:
a. Opis Przedmiotu Zamówienia - Załącznik nr 1 – Formularz ofertowy1;
2) b. Protokół odbioru technicznego - Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy 2;
c. Protokół odbioru końcowego - specjalista
3) Załącznik nr 3 – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych3;
4) d. Karta gwarancyjna - Załącznik nr 4 – Oświadczenie dot. polisy
5) Załącznik Nr 2 do Umowy nr 5 – Katalog świadczeń Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach należących do EZRA UKSW Sp……. z o.o., na: □ usługi psychoterapeutyczne w zakresie kompetencji psychoterapeuty dzieci i młodzieży w następującej lokalizacji: - XXXX XXXX Sp. z o.o. – ul. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 00-000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx. □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię i nazwisko.................................................................................................................................... Adres .................................................................................................................................................. Nr telefonu ........................................................................................................................................ e-mail dnia ……….. ……………… Tramwaje Śląskie S.A. ……………… ul. Inwalidzka 5 ……………… 41-506 Chorzów Komisja w składzie: Przedstawiciele Wykonawcy: 1. .................................................................... 2. .................................................................... 3. .................................................................... Przedstawiciele Zamawiającego: 1. .................................................................... 2. .................................................................... 3. .................................................................... w dniu ................................ w ................................... przeprowadziła odbiór techniczny pojazdu specjalnego (maszyny samobieżnej, dwudrogowej służącej do reprofilacji główki szyny w torowisku tramwajowym) typu ............................. o numerze fabrycznym……………….......... Inne dane ………………………………………………………………………………….……. Po dokładnym zbadaniu realizacji zakresu wykonanych prac pod względem zgodności z zakresem SWZ , zapisami umownymi, sprawdzeniu parametrów techniczno-ruchowych oraz dokonaniu oględzin jakościowych odbiór techniczny pojazdu został/ nie został* dokonany. Uwagi: .......................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Podpisy Komisji: Przedstawiciele Wykonawcy: Przedstawiciele Zamawiającego: 1. .......................................... 1................................................. 2. .......................................... 2. .............................................. 3. .......................................... 3. .............................................. *niepotrzebne skreślić Załącznik Nr 3 do Umowy nr ……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *z dnia ……………………. ………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*…… Tramwaje Śląskie S.A. ………………………………………………………………………….………… ul. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres do korespondencji: Inwalidzka 5 …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. Nr telefonu ...................................................................................................................................... e…… 41-mail ………………506 Chorzów Komisja w składzie: Przedstawiciele Wykonawcy: 1. .................................................................... 2. .................................................................... 3. .................................................................... Przedstawiciele Zamawiającego: 1. .................................................................... 2. .................................................................... 3. .................................................................... w dniu ................................ w .................................... przeprowadziła odbiór końcowy pojazdu specjalnego (maszyny samobieżnej, dwudrogowej służącej do reprofilacji główki szyny w torowisku tramwajowym) typu .........................................o numerze fabrycznym ...................................................... po dostarczeniu pojazdu do Zamawiającego w dniu ........................Wykonawca przekazał Zamawiającemu wszystkie wymagane dokumenty. Po dokładnym przeglądzie pojazdu specjalnego przeprowadzono jazdę próbną z określeniem parametrów techniczno-ruchowych:.............................................................. ………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres indywidualnej praktyki…… … Komisja stwierdza, iż pojazd posiada następujące usterki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..…………..
1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie.
3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 90 dni od upływu terminu do składania ofert.
4. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia.
5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście.
6. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości …… ………………………………………………….…..
7………………………………………………, usterki te umożliwiają / nie umożliwiają* użytkowanie pojazdu zgodnie z przeznaczeniem. OświadczamKomisja stwierdza, że odbiór końcowy pojazdu został/nie został dokonany i pojazd uznano za zdolny/niezdolny* do użytkowania w cenę realizacji usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dotdniu ........................... Przekazuje się go do użytkowania w ........................................................................................... z następującymi uwagami:……………....................................................................................... ....................................................................................................................................................... termin usunięcia usterek** do … Podpisy Komisji: Przedstawiciele Wykonawcy: Przedstawiciele Zamawiającego: 1. jej prawidłowej realizacji (np.................................................. 1. koszty: ubezpieczenia, dojazdu itp.)
I. Deklaruję następującą liczbę godzin udzielania świadczeń w każdym miesiącu:
II.................................................. 2. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto 1 Sesja psychoterapii indywidualnej (5.00.04.1801791) 60 minut 2 Sesja psychoterapii rodzinnej – jeden prowadzący (5.00.04.2201791) 90 minut 3 Sesja psychoterapii rodzinnej – dwóch prowadzących (5.00.04.2601791, 5.00.04.2701791) 90 minut .................................................. 2. .................................................. 3. .................................................. 3. ................................................ *niepotrzebne skreślić ** dotyczy usterek umożliwiających użytkowanie pojazdu zgodnie z przeznaczenie Załącznik Nr 4 Sesja psychoterapii rodzinnej w środowisku – dwóch prowadzących (5.00.04.2901791, 5.00.04.3101791) 120 minut 5 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (5.00.04.3301791, 5.00.04.3401791) 90 minut 6 Sesja wsparcia psychospołecznego (5.00.04.3601791) 60 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego w środowisku (5.00.04.3801791) 90 minut Deklaruję maksymalną liczbę godzin w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu*: Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie.
IVdo Umowy nr ……… z dnia ……. Deklaruję następującą kwotę za jedną godzinę szkolenia wprowadzającego dot. świadczenia usług medycznych***:...................................................................................................................................................
1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji Wykonawca udziela gwarancji jakości dla pojazdu tj. maszyny samobieżnej, dwudrogowej służącej do udzielania świadczeń zdrowotnych (jeżeli dotyczy):
a) aktualne CV reprofilacji główki szyny w torowisku tramwajowym dla szyn typu „kolejowego” i „tramwajowego” /wpisać typ/ o numerze /wpisać numer fabryczny/ będącego przedmiotem odbioru końcowego potwierdzonego Protokołem odbioru końcowego pojazdu specjalnego nr /wpisać numer/ z dnia /data/ na dzień złożenia oferty
b) kopię dyplomu ukończenia szkoły wyższej/ uczelni medycznej**,
c) kopię dyplomu specjalizacji lub kopię decyzji Ministra Zdrowia dot. uznania dorobku w specjalizacji psychoterapia dzieci zasadach określonych poniżej na okres 36 miesięcy bez limitu przebiegu kilometrów i młodzieży
d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./,
e) kopię prawa wykonywania zawodu**,
f) aktualne badania lekarskie,
g) zaświadczenia ze szkoły psychoterapeutycznej dot. ukończenia 2 roku całościowego szkolenia obejmującego 1200h,
h) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleńMTG.
2. W okresie gwarancyjnym Wykonawca zobowiązany jest do zapewnienia obsługi technicznej pojazdu specjalnego, w tym zapewnienia obsługi serwisowej i przeglądów gwarancyjnych pojazdu i wszystkich urządzeń wchodzących w skład pojazdu na własny koszt i ryzyko.
3. W rozumieniu niniejszego dokumentu usterkę stanowi zdarzenie utrudniające lub uniemożliwiającą normalną eksploatację pojazdu.
4. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia wystąpienia usterki pojazdu Zamawiający zawiadomi niezwłocznie Wykonawcę o wystąpieniu usterki telefonicznie pod numerem telefonu …… Zgłoszenie telefoniczne usterki powinno zostać potwierdzone przez Zamawiającego pisemnie lub w formie elektronicznej w terminie 48 godzin od dnia wystąpienia usterki na wykonywanie indywidualnej adres ………… lub indywidualnejadres poczty elektronicznej ………….
5. Wykonawca zobowiązany jest do dokonywania odbioru zawiadomień Zamawiającego, o których mowa powyżej, całodobowo w każdym dniu tygodnia, w tym także w święta i dni wolne od pracy. W przypadku braku dokonania odbioru przez Wykonawcę telefonicznego zawiadomienia o wystąpieniu usterki, zawiadomienie uznaje się za skuteczne z momentem podjęcia przez Zamawiającego drugiej próby dokonania zawiadomienia telefonicznego.
6. Występujące usterki w okresie gwarancji i rękojmi Wykonawca zobowiązany jest usunąć na swój koszt i ryzyko w terminie maksymalnie do 3 dni kalendarzowych od momentu zawiadomienia telefonicznego przez Zamawiającego o wystąpieniu usterki, z zastrzeżeniem pkt 7. W przypadku braku możliwości usunięcia usterki w miejscu położenia pojazdu specjalnego, Wykonawca zobowiązany jest na własny koszt i ryzyko do zorganizowania transportu tego pojazdu do miejsca jego naprawy, a po wykonaniu naprawy do zapewnienia jego transportu do siedziby Zamawiającego. Po przekazaniu pojazdu do naprawy Wykonawca zobowiązany będzie wykonać usługę w terminie do dwóch tygodni.
7. W przypadku braku możliwości usunięcia usterki w terminie określonym w pkt 6 z przyczyn, za które Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności, za pisemną zgodą Zamawiającego, termin usunięcia usterki przez Wykonawcę może zostać wydłużony.
8. Zamawiający uzna naprawę gwarancyjną za nieskuteczną, jeśli bezpośrednio po jej wykonaniu to sama usterka wystąpi powtórnie podczas użytkowania pojazdu specjalnego po 48 godzinach pracy.
9. W przypadku uznania naprawy gwarancyjnej za nieskuteczną tzn. jeśli bezpośrednio po jej wykonaniu to samo uszkodzenie wystąpi powtórnie podczas użytkowania pojazdu przez co najmniej 48 godzin Wykonawca dokona ponownej naprawy w terminie do 24 godzin od dnia otrzymania powiadomienia od Zamawiającego.
10. Okres od momentu zawiadomienia telefonicznego przez Zamawiającego o wystąpieniu usterki uniemożliwiającej korzystanie z pojazdu do momentu jej skutecznego usunięcia przez Wykonawcę (tj. przerwa w eksploatacji pojazdu) wydłuża gwarancję na cały pojazd o ten czas. W przypadku dokonania napraw w ramach gwarancji, okres gwarancji biegnie na nowo w stosunku do elementu pojazdu specjalnego objętego naprawą.
11. W przypadku wystąpienia w okresie gwarancji trzykrotnie tych samych uszkodzeń w dostarczonym pojeździe specjalnym usterka lub wada zostaje uznana jako uszkodzenie systemowe, w wyniku którego Wykonawca zobowiązany jest:
a) własnym staraniem i na własny koszt określić przyczynę jego wystąpienia,
b) opracować rozwiązanie zamienne lub sposób naprawy oraz przeprowadzić skuteczne usunięcie przyczyny i jej skutków w pojeździe specjalnym,
c) ustanowić zabezpieczenie należytego usunięcia uszkodzenia systemowego w wysokości odpowiadającej wartości naprawianego pojazdu dotkniętego uszkodzeniem systemowym w formie gwarancji bankowej lub ubezpieczeniowej (dotyczy uszkodzeń systemowych nieusuniętych w okresie rękojmi za wady).
Appears in 1 contract
Samples: Specyfikacja Warunków Zamówienia
Załączniki. 1) Załącznik nr 1 – Formularz ofertowy
2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - specjalista
3) Załącznik nr 3 – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych
4) Załącznik nr 4 – Oświadczenie dot. polisy
5) Załącznik nr 5 – Katalog świadczeń osobowych Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., na: □ usługi psychoterapeutyczne terapeutyczne w zakresie kompetencji psychoterapeuty terapeuty środowiskowego dzieci i młodzieży Świadczenie usług będzie się odbywało w następującej lokalizacji: - XXXX XXXX □ EZRA UKSW Sp. z o.o. – ul. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00 Xxxxxx Xxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx XxxxxxxxxxxXxxx Xxxx Xxxxxxxxxx. □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię i nazwisko.................................................................................................................................... ........................................................Imiona rodziców …………………………………………………… Adres .................................................................................................................................................. Nr telefonu ........................................................................................................................................ e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *□ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... Imiona rodziców ………………………………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres do korespondencji: …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... …… NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. Imię i nazwisko.................................................................................................................................... Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..…………..
1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie.
3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 90 dni od upływu terminu do składania ofert.
4. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia.
5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście.
6. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………………………….…..
7. Oświadczam, że w cenę realizacji usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dot. jej prawidłowej realizacji (np. koszty: ubezpieczenia, dojazdu itp.)
I. Deklaruję następującą liczbę godzin Proponuję następujący harmonogram udzielania świadczeń w każdym miesiącu:
II. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto katalogu
III. Deklaruję następującą cenę za 1 Sesja psychoterapii indywidualnej (5.00.04.1801791jedno) 60 minut 2 Sesja psychoterapii rodzinnej – jeden prowadzący (5.00.04.2201791) 90 minut 3 Sesja psychoterapii rodzinnej – dwóch prowadzących (5.00.04.2601791, 5.00.04.2701791) 90 minut 4 Sesja psychoterapii rodzinnej w środowisku – dwóch prowadzących (5.00.04.2901791, 5.00.04.3101791) 120 minut 5 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (5.00.04.3301791, 5.00.04.3401791) 90 minut 6 Sesja wsparcia psychospołecznego (5.00.04.3601791) 60 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego w środowisku (5.00.04.3801791) 90 minut Deklaruję maksymalną liczbę godzin świadczenie w ramach katalogu usług A B w każdym miesiącu*: Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie.
IV. Deklaruję następującą kwotę za jedną godzinę szkolenia wprowadzającego dot. świadczenia usług medycznych***:
1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych (jeżeli dotyczy):
a) aktualne CV na dzień złożenia oferty
b) kopię dyplomu ukończenia szkoły wyższej/ uczelni medycznej**,
c) kopię dyplomu specjalizacji lub kopię decyzji Ministra Zdrowia dot. uznania dorobku w specjalizacji psychoterapia dzieci i młodzieży
d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./,
e) kopię prawa wykonywania zawodu**,
f) aktualne badania lekarskie,
g) zaświadczenia ze szkoły psychoterapeutycznej dot. ukończenia 2 roku całościowego szkolenia obejmującego 1200h,
h) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń.
2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnej
Appears in 1 contract
Samples: Umowa O Udzielenie Zamówienia Na Świadczenia Zdrowotne