FORMULARZ OFERTOWY Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ

Konkurs nr 125/2022 Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTOWY

Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ


(Warunki lokalowe, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki transportu i łączności zapewnia Udzielający zamówienia)

DANE OFERENTA:

Imię i Nazwisko:…………………….……………………………….……………………………..

Nazwa, siedziba i adres prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z CEIDG):

…………………………………………………………………………………….……………………

…………………………………………………………………………………….……………………

Telefon: ……………………….……… e-mail : …………………………………………………….…

NIP: ………………………………………….. REGON: ………………….…………………………

Oferuję udzielanie świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarki/położne w następujących zakresach (*właściwe zaznaczyć krzyżykiem – można wskazać więcej niż jeden zakres):



Zakres, na który jest składana oferta


Wskazanie Oferenta

Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale

min – max

Proponowane wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę świadczenia usług

Proponowane wynagrodzenie - stawka ryczałtowa za miesiąc kalendarzowy koordynacji

1.

2.

3.

4.

5.

III.1. Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę w Oddziale Chirurgii Onkologicznej z Pododdziałem Chirurgii Nowotworów Piersi, Skóry i Tkanek Miękkich;





III.2. Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez położną lub pielęgniarkę w Oddziale Ginekologii Onkologicznej





III.3. Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę operacyjną w Bloku Operacyjnym;





III.4. Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę w Izbie Przyjęć Internistycznej;







III.5. Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę w Oddziale Onkologii i Radioterapii – Dział Onkologii Klinicznej;





III.6. Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę w Oddziale Onkologii i Radioterapii – Dział Radioterapii Onkologicznej;





III.7. Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę w Oddziale Pulmonologicznym;





III.8. Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę w Oddziale Urologii, Urologii Onkologicznej i Andrologii;





III.9. Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę w Oddziale Chorób Wewnętrznych;






III.10. Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę w Oddziale Endokrynologii;





III.11. Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę w Oddziale Nefrologii;





III.12. Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę w Oddziale Nefrologii wraz z koordynacją pracą personelu pielęgniarskiego;





III.13. Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez położną w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym;





III.14. Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę w Poradni Medycyny Pracy;





III.15. Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę w Poradni Nocnej i Świątecznej Opieki Zdrowotnej – opieka stacjonarna w lokalizacjach: przy xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0 w Gdyni Szpital Morski im. PCK, przy xx. Xxxxx Xxxxxxxx 0 w Gdyni Szpital św. Wincentego a Paulo, przy ul. Wejherowska 59 w Gdyni Przychodnia Lekarska Vita-Med. Centrum Opieki Medycznej Sp. z o. o.



Proponowane wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę świadczenia usług w dni powszednie od poniedziałku do piątku



Proponowane wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę świadczenia usług w soboty, niedziele i święta



Uwaga:

  1. W kolumnie nr 4 należy podać proponowane wynagrodzenie za jedną godzinę świadczenia usług bez względu na porę ich świadczenia oraz dzień – zwykły czy świąteczny.

  2. W kolumnie nr 5 należy podać proponowane wynagrodzenie - stawkę ryczałtową za miesiąc kalendarzowy koordynacji pracą personelu pielęgniarskiego w oddziale.

  3. Wynagrodzenie należy podać w złotych polskich cyfrowo.

  4. Ceną oferty dla zakresów od III.1 do III.14 jest stawka za jedną godzinę świadczenia usług oraz dodatkowo:

  1. dla zakresu III.12 stawka ryczałtowa za miesiąc kalendarzowy koordynacji.

5. Ceną oferty dla zakresu III.15 jest stawka za jedną godzinę świadczenia usług dni powszednie od poniedziałku do piątku oraz w soboty, niedziele i święta.

Oświadczam, że:

  1. Zapoznałam/-em się z treścią Ogłoszenia konkursu ofert, SWKO oraz projektem umowy, akceptuję ich treść oraz – nie wnoszę zastrzeżeń / wnoszę zastrzeżenia do umowy – (zastrzeżenia do umowy w piśmie z dnia......................................)**.

  2. Zobowiązuję się do zawarcia umowy w terminie wyznaczonym przez Udzielającego zamówienia,
    w okresie objętym okresem związania ofertą. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku bezzasadnej odmowy podpisania umowy poniosę wobec Udzielającego zamówienia odpowiedzialność odszkodowawczą z tego tytułu.

  3. Posiadam odpowiednie uprawnienia i kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem zamówienia, wymagane Szczegółowymi Warunkami Konkursu Ofert, w tym Prawo Wykonywania Zawodu bez ograniczeń (jeśli dotyczy), które potwierdzam stosownymi dokumentami załączonymi do niniejszej oferty (kserokopie) oraz wpis do odpowiedniego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (zaświadczenie/wyciąg/wydruk z systemu z aktualnej księgi rejestrowej) - (jeśli dotyczy).

  4. Posiadam uprawnienia do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami ustawowymi, niezbędną wiedzę i doświadczenie, dysponuję osobą zdolną do wykonania zamówienia oraz pozostaję w sytuacji zapewniającej należyte wykonanie zamówienia.

  5. Załączone kserokopie dokumentów wykonane zostały z oryginału dokumentu, a zawarte w nich dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

  6. Dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień składania oferty.

  7. Zobowiązuję się do pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych w dniach i godzinach wyznaczonych przez Udzielającego zamówienia.

  8. Posiadam ubezpieczenie o odpowiedzialności cywilnej /zawrę umowę o odpowiedzialności cywilnej i dostarczę kopię polisy najpóźniej w terminie podpisania umowy**.

  9. Samodzielnie rozliczam się z urzędem skarbowym i ZUS-em.

  10. Zgłosiłam/-łem swoją działalność gospodarczą w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych celem rozliczenia z tytułu ubezpieczenia społecznego oraz ubezpieczenia zdrowotnego.

  11. Zobowiązuję się do dostarczenia w dniu zawarcia umowy kserokopii dokumentu potwierdzającego ukończenie kurs BHP oraz stosownych zaświadczeń lekarskich.

  12. Oświadczam, że nie byłam/-em karana/-y za przewinienia/przestępstwa umyślne.

  13. Oświadczam, że w spółce Szpitale Pomorskie Sp. z o.o. świadczę pracę/nie świadczę pracy**) na podstawie stosunku pracy w zakresie tożsamym z przedmiotem konkursu. W przypadku pozostawania w zatrudnieniu na podstawie stosunku pracy w zakresie pokrywającym się z przedmiotem konkursu, oświadczam, że
    z chwilą podpisania umowy o świadczenie usług zdrowotnych złożę w wniosek o rozwiązanie łączącej mnie ze Spółką Szpitale Pomorskie Sp. z o.o. umowy za porozumieniem stron.

  14. Zobowiązuję się do nie podwyższania ceny za realizację świadczeń przez okres trwania umowy.

  15. Przyjmuję do wiadomości, że Udzielający zamówienia dopuszcza zwiększenie zakresu i wartości umowy
    o 25% na podstawie aneksu do umowy w sytuacjach wynikających z zapotrzebowania Udzielającego zamówienia.



……………………………

.…………………………………………………..

Miejscowość, data

Podpis Oferenta / upoważnionego przedstawiciela Oferenta***- wraz z pieczątką



**) niepotrzebne skreślić

***Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale, uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę




KRYTERIA OCENY PUNKTOWEJ OFERTY – ZAKRES PIELĘGNIARKI/POŁOŻNEJ

1. KWALIFIKACJE ZAWODOWE*

    1. TYTUŁ SPECJALISTY W DZIEDZINIE: (*Punktowane są tylko te kwalifikacje, które mają zastosowanie przy udzielaniu świadczeń określonego zakresu)

KRYTERIUM

WAGA

Właściwe zaznaczyć krzyżykiem

Pielęgniarstwo Anestezjologiczne i Intensywnej Opieki

(Zakresy:III.4, III.5, III.6, III.7,III.9, III.15, III.15)

3

pkt

 

Pielęgniarstwo Onkologiczne

(Zakresy: III.1, III.4, III.5, III.6, III.7, III.8, III.9)

3

pkt


Pielęgniarstwo Internistyczne

(Zakresy: III.4, III.5, III.6, III.7, III.8, III.9, III.10, III.11)

3

pkt


Pielęgniarstwo Chirurgiczne

(Zakresy: III.1, III.2, III.8)

3

pkt


Pielęgniarstwo Operacyjne

(Zakresy: III.1, III.2, III.3)

3

pkt


Pielęgniarstwo Geriatryczne

(Zakres: III. 9.)

3

pkt


Pielęgniarstwo Zachowawcze

(Zakresy: III.4, III.5, III.6, III.7, III.8, III.9, III.10, III.11, III.12)

3

pkt


Pielęgniarstwo Kardiologiczne

( Zakresy: III.4, III.5, III.6, III.7, III.9)

3

pkt



Pielęgniarstwo Ginekologiczno-Położnicze

(Zakresy:III.2, III.13)

3

pkt


Pielęgniarstwo Ginekologiczna

(Zakres: III.13)

3

pkt


Pielęgniarstwo Położnicza

(Zakres: III.13)

3

pkt


Pielęgniarstwo Opieki Paliatywnej

(Zakres: III.9)

3

pkt


Pielęgniarstwo Diabetologiczne

(Zakres: III.9)

3

pkt


Pielęgniarstwo Neurologiczne

(Zakres: III.9)

3

pkt


Pielęgniarstwo Opieki Długoterminowej

(Zakres: III.9)

3

pkt


Pielęgniarstwo Ochrony zdrowia pracujących

(Zakres: III.14)

3

pkt


Pielęgniarstwo Rodzinne

(Zakres: III.15)

3

pkt


1.2. KURSY KWALIFIKACYJNE W DZIEDZINIE: (*Punktowane są tylko te kwalifikacje, które mają zastosowanie przy udzielaniu świadczeń określonego rodzaju.)




KRYTERIUM

WAGA

Właściwe zaznaczyć krzyżykiem

Pielęgniarstwo Anestezjologiczne i Intensywnej Opieki

(Zakresy: III.4, III.5, III.6, III.7, III.9, III.10, III.13 )

1

pkt


Pielęgniarstwo Onkologiczne

(Zakresy: III.1, III.4, III.5, III.6, III.7, III.8, III.9)

1

pkt


Pielęgniarstwo Internistyczne

(Zakresy: III.4, III.5, III.6, III.9, III.10, III.11, III.12)

1

pkt


Pielęgniarstwo Chirurgiczne

(Zakresy: III.1,III.8)

1

pkt


Pielęgniarstwo Operacyjne

(Zakresy: III.1, III.2, III.3, III.8, III.13 )

1

pkt


Pielęgniarstwo Geriatryczne

(Zakres: III.9)

1

pkt


Pielęgniarstwo Zachowawcze

(Zakresy: III.4, III.5, III.7, III.9, III.10, III.11)

1

pkt


Pielęgniarstwo Kardiologiczne

(Zakres: III.7)

1

pkt


Pielęgniarstwo Opieki Paliatywnej

(Zakresy: III.1, III.9)

1

pkt


Pielęgniarstwo Diabetologiczne

(Zakresy: III.1, III.9)

1

pkt


Pielęgniarstwo Epidemiologiczne

(Zakresy:III.1, III.9)

1

pkt


Pielęgniarstwo Rodzinne

(Zakres: III. 2, III.15)

1

pkt


Pielęgniarstwo Promocji Zdrowia i Edukacja Zdrowotna

(Zakresy: III.1, III.9)

1

pkt


Pielęgniarstwo Anestezjologiczne i Intensywnej Opieki w Położnictwie i Ginekologii

(Zakresy: III.2)

1

pkt



*CZ. 1 FORMULARZA - Punkty uzyskane w części 1 (kwalifikacje zawodowe) sumują się – kwalifikacje należy potwierdzić załączeniem kserokopii stosownego dokumentu. Nie sumują się punkty za specjalizację i kurs z tej samej dziedziny.



KRYTERIUM

WAGA

Właściwe zaznaczyć krzyżykiem

  1. DYSPOZYCYJNOŚĆ

2.1. DEKLAROWANA minimalna LICZBA GODZIN ŚWIADCZENIA USŁUG W MIESIĄCU*

do 160

0 pkt


161-200

1 pkt


201-240

2 pkt


Powyżej 241

3 pkt


Uwaga! Deklarowana minimalna liczba godzin winna być zgodna z oferowaną liczbą godzin świadczenia usług wskazaną w formularzu ofertowo-cenowym pod rygorem uznania jako wiążącej niższej wartości.

KRYTERIUM

WAGA

Właściwe zaznaczyć krzyżykiem

  1. DOTYCHCZASOWE, NIENAGANNE ŚWIADCZENIE PRACY LUB USŁUG W ZAWODZIE PIELĘGNIARKI/POŁOŻNEJ potwierdzone opinią bezpośredniego przełożonego

do 2 lat

0 pkt


powyżej 2 do 8 lat

1 pkt

 

powyżej 8 lat

2 pkt

 

** Do obliczeń stosuje się każdy pełny rok kalendarzowy pracy. Punkty z kolejnych lat nie sumują się.


RAZEM LICZBA PUNKTÓW: ...............................


 


…………………………………

( data i podpis Oferenta (pieczątka) / upoważnionego przedstawiciela Oferenta)



OŚWIADCZENIE

W oparciu o art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej: RODO) informujemy, że Administratorem Pani/Pana Danych Osobowych jest: Szpitale Pomorskie Spółka z o.o. z siedzibą w Gdyni, xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx (dalej: Szpitale Pomorskie). W sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych (jako osoby, której dane osobowe są przetwarzane) należy kontaktować się z Administratorem Danych Osobowych za pomocą adresu e-mail: xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx lub drogą listu zwykłego na adres siedziby Szpitali Pomorskich: xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx. Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych pielęgniarki/położnej, do którego złożył/a Pan/Pani formularz ofertowy na podstawie art. 6 ust 1 pkt a), b) i c) oraz art. 9 ust. 2 pkt a), b), c) i h) RODO. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres pięciu lat od daty zakończenia konkursu z uwagi na obowiązki prawne Administratora Danych Osobowych związane z przeprowadzeniem konkursu, a następnie udokumentowaniem prawidłowości wyboru ofert konkursowych. Podane przez Panią/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego (poza teren Europejskiego Obszaru Gospodarczego), natomiast będą udostępniane innym odbiorcom, w szczególności podmiotom uprawionym do kontroli działalności spółki Szpital Pomorskie, w tym w zakresie prawidłowości konkursów przeprowadzanych zgodnie z przepisami ustawy o działalności leczniczej, organom samorządu zawodowego, podmiotom świadczącym obsługę prawną spółki Szpitale Pomorskie oraz operatorom telekomunikacyjnym świadczącym usługi teleinformatyczne na rzecz Administratora Danych Osobowych. Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych, jak również prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych do jej wycofania. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody, a także nie skutkuje usunięciem danych w takim zakresie
w jakim obowiązujące przepisy prawa zobowiązują Administratora Danych Osobowych do ich dalszego przetwarzania. Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, w wypadku jeżeli uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak jeżeli nie poda Pan/Pani danych osobowych i nie wyrazi zgody, nie będziemy mogli przeprowadzić postępowania konkursowego i dokonać jego rozstrzygnięcia z Pani/Pana udziałem. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. Wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych należy złożyć drogą poczty elektronicznej na adres mailowy xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx lub drogą poczty tradycyjnej, w formie pisemnej na adres siedziby spółki Szpitale Pomorskie.

Ja, niżej podpisana/-y oświadczam, iż przed wyrażeniem poniższych zgód zapoznałam/-em się z umieszczoną powyżej Klauzulą Informacyjną i niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dostarczonych przeze mnie w formularzu ofertowym i jego załącznikach, przez spółkę Szpitale Pomorskie Spółka z o.o. z siedzibą w Gdyni, xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx – Administratora Danych Osobowych, w celu:

  1. wykorzystania podanych przeze mnie dobrowolnie danych osobowych w celu przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych pielęgniarki/położnej w spółce Szpitale Pomorskie, na jakie złożyłem/am ofertę konkursową zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych #.


Shape1 TAK

Shape2

NIE


  1. używania przez spółkę Szpitale Pomorskie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, których jestem użytkownikiem, dla celów przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych pielęgniarki/położnej w spółce Szpitale Pomorskie, w szczególności przeprowadzenia konkursu oraz prowadzenia negocjacji.

Shape3 TAK


Shape4 NIE



……………………………………………….

( data i podpis Oferenta (pieczątka) /

upoważnionego przedstawiciela Oferenta)


# Niewyrażenie zgody wiąże się z niemożliwością wzięcia udziału w konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych pielęgniarki/położnej prowadzonym przez Administratora Danych Osobowych.

Potwierdzam poprawność podanych powyżej moich danych osobowych i dobrowolność ich przekazania.




……………………………………………….

( data i podpis Oferenta (pieczątka) /

upoważnionego przedstawiciela Oferenta)






Shape5 Szpitale Pomorskie Sp. z o.o.

xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx | tel. + 00 00 00 00 000; fax x00 00 00 00 000

Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy KRS 0000492201

| kapitał zakładowy: 177 521 500,00 zł


NIP 586 22 86 770 | REGON 190 14 16 12 | Bank PKO BP S.A. nr 68 1440 1084 0000 0000 0011 0148

e-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx | xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx


Document Metadata

Filed: November 15th, 2022