UMOWA DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU PRIORYTETOWEGO

UMOWA DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU PRIORYTETOWEGO

„CIEPŁE MIESZKANIE” BENEFICJENTA KOŃCOWEGO GMINY KĘPICE

nr ………………………

zawarta w dniu w Kępicach pomiędzy:

Gminą Kępice, z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, zwana dalej Gminą, reprezentowana przez: Xxxxxxxxx Xxxxxxxx – Burmistrz Kępice,

przy kontrasygnacie: Xxxxxxxx Xxxx Skarbnik Xxxxx Xxxxxx a

Panem/ Panią zam.

…………………………………………………………………………….…., posiadającym nr PESEL……………………………..,

zwanym dalej Beneficjentem,

łącznie zwanymi dalej Stronami, o następującej treści:

§1

Przedmiot umowy

1. Przedmiotem niniejszej Umowy jest udzielenie Beneficjentowi przez Gminę Kępice dofinansowania na realizację przedsięwzięcia na podstawie wniosku o dofinansowanie złożonego przez Beneficjenta w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie” (zwanego dalej „Programem”), ze środków udostępnionych Gminie Kępice przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Gdańsku oraz określenie praw i obowiązków stron Umowy związanych z realizacją tego przedsięwzięcia.

2. W celu prawidłowego wykonania przedsięwzięcia Beneficjent zobowiązuje się do terminowego zrealizowania zakresu rzeczowego wskazanego w § 2 ust. 1 lit. d i przedłożenia jego rozliczenia (wniosek o płatność) w terminie zgodnym z § 3 ust. 3.

3. Przedsięwzięcie realizowane w ramach Umowy może być dofinansowane z innych środków publicznych, przy czym łączna kwota dofinansowania na przedsięwzięcie z różnych źródeł nie może przekroczyć 100% kosztów kwalifikowanych przedsięwzięcia.

4. W wyniku wykonania Umowy zostanie osiągnięty cel, jakim jest poprawa jakości powietrza oraz zmniejszenia emisji pyłów oraz gazów cieplarnianych, wynikający ze zrealizowanego zakresu rzeczowego przedsięwzięcia, mieszczącego się w katalogu rodzajów przedsięwzięć określonych w Programie.

§2

Warunki

1. Beneficjent oświadcza, że:

a) zapoznał się z Ogłoszeniem o naborze wniosków w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie” dla beneficjenta końcowego Gminy Kępice;

b) zapoznał się z Regulaminem naboru wniosków o dofinansowanie przedsięwzięć w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie” dla beneficjenta końcowego Gminy Kępice zwanego dalej „Regulaminem”;

c) posiada tytuł prawny do lokalu nr ………. położonego w budynku wielorodzinnym przy ulicy

……………………………………………… w………………, w którym ma zostać zrealizowane przedsięwzięcie, będące przedmiotem dofinansowania, o którym mowa w §1 ust.1;

d) realizacja przedsięwzięcia, będącego przedmiotem dofinansowania polegać będzie na wymianie nieefektywnego źródła ciepła na paliwo stałe na……………………………………..

Realizacja przedsięwzięcia, o którym mowa w lit. d polegać będzie dodatkowo na poprawie efektywności energetycznej lokalu mieszkalnego poprzez instalację centralnego ogrzewania oraz instalację ciepłej wody użytkowej/ wykonanie wentylacji/ wymianę okien / drzwi wejściowych / okien i drzwi wejściowych1;

e) przy realizacji zadania dopełni wszelkich wymagań formalnych wynikających z obowiązujących przepisów prawa;

f) zadanie zostanie wykonane zgodnie z Wnioskiem o udzielenie dofinansowania i Regulaminem.

2. Ewentualne przeniesienie na osobę trzecią wierzytelności Beneficjenta wynikających z niniejszej umowy wymaga uprzedniej zgody Gminy Kępice wyrażonej na piśmie pod rygorem nieważności, a nowy Beneficjent musi spełniać warunki Części 1, Części 2 lub Części 3 Programu.

3. Beneficjent ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją zadania.

4. W uzasadnionych przypadkach dopuszcza się możliwość zmiany zakresu rzeczowego, o którym mowa w lit. d pod warunkiem zachowania celu zadania zawartego we Wniosku o udzielenie dofinansowania.

5. Zmiana, o której mowa w ust. 4 wymaga dla swej ważności formy pisemnej w postaci aneksu.

§ 3

Wysokość dofinansowania, płatności i terminy

1. Kwota dofinansowania wyniesie ……% faktycznie poniesionych kosztów kwalifikowanych przedsięwzięcia,

o którym mowa w § 2 ust. 1 lit. d, jednak nie więcej niż …………………………. zł. Ostateczna kwota dotacji do wypłaty będzie obniżona z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej o …………% zgodnie z ust. 6 pkt 5 Ogłoszenia o naborze wniosków w ramach Programu Priorytetowego „Czyste Powietrze” dla beneficjenta końcowego Gminy Kępice2.

2. Termin realizacji przedsięwzięcia ustala się od dnia zawarcia umowy do dnia ……………………

3. Po zakończeniu przedsięwzięcia Beneficjent przedkłada do Urzędu Miejskiego w Kępicach w terminie 10 dni roboczych Wniosek o płatność, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do Umowy, wraz z dokumentami wskazanymi w załączniku nr 3 do Umowy.

4. W celu usprawnienia procesu rozpatrywania wniosku o płatność przewiduje się możliwość kontaktu z Beneficjentem za pośrednictwem poczty elektronicznej, telefonicznie lub przez SMS.

5. W przypadku niezłożenia przez Beneficjenta w terminie określonym w ust. 3 wszystkich dokumentów wskazanych w załączniku nr 2 do Umowy, Urząd Miejski wezwie pisemnie Beneficjenta do ich przedłożenia w terminie do 7 dni od dnia otrzymania wezwania.

6. Wypłata dofinasowania nastąpi w terminie 7 dni roboczych od dnia otrzymania środków przez Gminę Kępice z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Gdańsku na numer konta bankowego Beneficjenta:

…………………………………………………………………………………………………….

1 Jeśli dotyczy – niepotrzebne skreślić.

2 Dotyczy realizacji przedsięwzięcia w lokalach mieszkalnych, w których prowadzona jest działalność gospodarcza, rozumiana zgodnie z unijnym prawem konkurencji.

Gmina Kępice składa wniosek o płatność do WFOŚiGW raz na kwartał, a środki przekazywane są w terminie 30 dni od daty wpływu kompletnego i prawidłowo wypełnionego wniosku o płatność do WFOŚiGW w Gdańsku.

7. Niezłożenie przez Beneficjenta Wniosku o płatność w terminie wskazanym w ust. 3 lub niezastosowanie się przez Beneficjenta do wezwania, o którym mowa w ust. 5 może być podstawą do odmowy wypłaty dofinansowania.

8. Obowiązek rozliczenia przyznanej dotacji stosownie do przepisów prawa spoczywa na Beneficjencie.

9. W przypadku wystąpienia okoliczności skutkujących niewykonaniem zadania, Beneficjent niezwłocznie powiadomi o tym fakcie Urząd Miejski.

10. Jeżeli przed terminem wypłaty dofinansowania mieszkanie objęte dofinansowaniem zostało zbyte, to dofinansowanie nie zostanie wypłacone ani Beneficjentowi, ani nabywcy mieszkania.

11. Gmina odmówi wypłacenia dotacji w przypadku:

a) stwierdzenia niewykonania zadania;

b) stwierdzenia niezgodności zakresu faktycznie wykonanych prac z dokumentami, o których mowa w ust. 3;

c) niezrealizowania przedsięwzięcia w terminie określonym w ust. 2.

§ 4

Kontrola realizacji i trwałość przedsięwzięcia

1. Gmina dokona kontroli w miejscu realizacji przedsięwzięcia dla co najmniej 10% zakończonych w danym roku przedsięwzięć, dla których Beneficjenci złożyli wnioski o płatność końcową.

2. Uprawnienia do przeprowadzenia kontroli w miejscu realizacji przedsięwzięcia przysługują osobom upoważnionym przez Burmistrza Kępic.

3. Beneficjent wyraża zgodę na kontrolę realizacji zadania przez upoważnionego pracownika Urzędu Miejskiego w zakresie:

a) zgodności stanu faktycznego wykonanego zadania z przedłożonymi dokumentami, o których mowa w § 3 ust. 3, w okresie trwałości przedsięwzięcia;

b) na każdym etapie realizacji umowy celem potwierdzenia wykonania zadania i rozliczenia dotacji;

c) sposobu eksploatacji zamontowanego źródła ciepła w okresie trwałości przedsięwzięcia.

4. Kontroli może dokonać również Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Gdańsku lub Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w miejscu realizacji przedsięwzięcia, samodzielnie lub poprzez podmioty zewnętrzne od daty złożenia wniosku o dofinansowanie przez beneficjenta, w trakcie realizacji oraz w okresie trwałości przedsięwzięcia.

5. Beneficjent zobowiązany jest zapewnić trwałość przedsięwzięcia przez okres 5 lat licząc od daty zakończenia realizacji przedsięwzięcia.

6. W okresie trwałości przedsięwzięcia, o którym mowa w ust. 5, Beneficjent nie może zmienić przeznaczenia lokalu z mieszkalnego na inny, nie może zdemontować urządzeń, instalacji oraz wyrobów budowlanych zakupionych i zainstalowanych w trakcie realizacji przedsięwzięcia, a także nie może zainstalować dodatkowych źródeł ciepła, niespełniających warunków programu i wymagań technicznych określonych w Załączniku nr 1 do Programu.

7. Jeżeli demontaż, o którym mowa w ust. 6 jest konieczny z uwagi na awarię, której nie da się usunąć, bądź w przypadku zniszczenia urządzeń/instalacji, Beneficjent może je wymienić na równoważne.

8. Do zakończenia okresu trwałości Beneficjent jest zobowiązany do przechowywanie oryginałów faktur lub innych dokumentów księgowych oraz innych dokumentów dotyczących przedsięwzięcia, w tym zaświadczenia wydanego zgodnie z art. 411 ust. 10g ustawy – Prawo ochrony środowiska lub dokumentów potwierdzających dochód Beneficjenta albo zaświadczenia potwierdzającego ustalone prawo do otrzymywania zasiłku (w zależności od dokumentów wskazanych we wniosku o dofinansowanie), dokumentów potwierdzających umocowanie pełnomocnika.

§ 5

Zwrot udzielonej dotacji i naliczanie odsetek

1. Udzielone dofinansowanie podlega zwrotowi w przypadku niezapewnienia trwałości przedsięwzięcia przez Beneficjenta zgodnie z § 4 ust. 5-8 lub gdy Beneficjent odmówi poddania się kontroli w okresie trwałości tego przedsięwzięcia.

2. Termin zwrotu udzielonej dotacji ustala się do 30 dni licząc od dnia stwierdzenia naruszeń, o których mowa w ust. 1 i przesłania wezwania do Beneficjenta. Dotacja podlega zwrotowi na rachunek Gminy wskazany w wezwaniu do zwrotu dotacji.

3. W razie stwierdzenia, że udzielona dotacja została wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem, pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości, dotacja wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych podlega zwrotowi do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Gdańsku.

§6

Rozwiązanie umowy

1. Umowa może być rozwiązana w drodze porozumienia Stron w przypadku wystąpienia okoliczności, których Strony nie mogły przewidzieć w chwili zawierania umowy i za które nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonanie umowy.

2. Skutki finansowe wynikające z rozwiązania umowy Strony określą w porozumieniu.

3. Umowa może zostać rozwiązana przez Gminę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku odmowy przez Beneficjenta poddaniu się kontroli, o której mowa w § 4.

§7

Ochrona danych osobowych

1. Przetwarzanie danych osobowych będzie wykonywane z zachowaniem przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (EU) 2016/679 z dani 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz aktualnie obowiązujących przepisów krajowych dotyczących ochrony danych osobowych (dalej RODO).

2. Administratorem danych osobowych jest Xxxxxxxxx Xxxxx z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, adres e-mail: xxxxxx@xxxxxx.xx, tel. 00 000 00 00.

3. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych oraz wykonywaniem praw przysługujących na mocy RODO można się kontaktować z powołanym przez Administratora Inspektorem Ochrony Danych za pomocą adres e-mail: xxxx@xxxxxx.xx.

4. Współadministratorami danych są Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej oraz Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Gdańsku zgodnie z załącznikiem nr 1 do Wniosku o dofinansowanie.

5. Dane osobowe przetwarzane będą:

a) w celu realizacji niniejszej Umowy zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b RODO;

b) w celach realizacji obowiązków prawnych, w tym podatkowych zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c RODO;

c) a także mogą być przetwarzane x.xx. w celu dochodzenia roszczeń wynikających z przepisów prawa cywilnego, jeśli takie się pojawią – na podstawie prawnie uzasadnionego interesu Administratora, zgodnie z art. 6. Ust. 1 lit. f RODO.

Dane będą przetwarzane przez upoważnionych pracowników i współpracowników Administratora. Udostępnianie danych osobowych odbywa się wyłącznie uprawnionym podmiotom na podstawie przepisów prawa lub zawartych umów powierzenia przetwarzania danych.

Odbiorcami danych osobowych mogą być podmioty świadczące usługi na rzecz administratora, w tym usługi IT oraz prawne.

6. Dane nie będą przekazywane odbiorcom w państwach znajdujących się poza Unią Europejską i Europejskim Obszarem Gospodarczym lub do organizacji międzynarodowej.

7. Dane osobowe będą przetwarzane przez czas trwania umowy oraz w obowiązkowym okresie ustalanym zgodnie z odrębnymi przepisami prawa.

8. Osoba przekazująca dane osobowe ma prawo:

a) dostępu do treści swoich danych osobowych;

b) ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania;

c) do przenoszenia danych;

d) do wniesienia sprzeciwu.

9. Dla danych przetwarzanych na podstawie Umowy, osoba przekazująca ma prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

11. Jeśli osoba przekazująca swoje dane osobowe uzna, że w trakcie przetwarzania danych osobowych naruszono przepisy, ma prawo do wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

§8

Postanowienia końcowe

1. W zakresie nieuregulowanym Umową stosuje się przepisy z ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny (Dz. U. z 2022 r., poz. 1360 ze zm.) oraz ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2022

r. poz. 1634 ze zm.).

2. Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy Strony będą starały się rozstrzygać polubownie. W przypadku braku porozumienia, spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie właściwego ze względu na siedzibę Gminy sądu powszechnego.

3. Zmiany niniejszej Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

4. Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, w tym dwa egzemplarze dla Gminy i jeden dla Beneficjenta.

5. Umowa wchodzi w życie z dniem złożenia ostatniego podpisu przez osobę upoważnioną do zawarcia Umowy.

………………………………………….……… …………………………………………….

Gmina Kępice Beneficjent

………………………………………………… Kontrasygnata

Wypełnia Urząd Miejski		Data złożenia wniosku:
Nr umowy dofinansowania:

WNIOSEK

Wersja formularza 1.0

o płatność w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie” dla beneficjenta końcowego Gminy Kępice

A. INFORMACJE OGÓLNE

a) Dane Beneficjenta
Nazwisko		Imię
PESEL		Telefon kontaktowy
e-mail kontaktowy

b) Informacje o dofinansowaniu
Poziom dofinansowania beneficjenta PODSTAWOWY poziom dofinansowania (część 1 Programu) (zgodnie z Wnioskiem o dofinansowanie): PODWYŻSZONY poziom dofinansowania (część 2 Programu) NAJWYŻSZY poziom dofinansowania (część 3 Programu)
% powierzchni całkowitej wykorzystywanej na prowadzenie działalności gospodarczej (zgodnie z umową o dofinansowanie)	%

Oświadczam, że od daty złożenia wniosku o dofinansowanie nie dokonałem zbycia lokalu mieszkalnego

objętego dofinansowaniem.

B. INFORMACJE O REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA

B.1 OKRES REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA

Data rozpoczęcia przedsięwzięcia (data wystawienia pierwszej faktury lub równoważnego dokumentu)	-   -    (d-m-r)
Data zakończenia przedsięwzięcia (data wystawienia ostatniej faktury lub równoważnego dokumentu)	-   -    (d-m-r)

B.2 LIKWIDACJA ŹRÓDEŁ CIEPŁA NA PALIWO STAŁE

Łączna liczba zlikwidowanych źródeł ciepła na paliwo stałe (dokument potwierdzający likwidację wszystkich źródeł jest wymagany jako załącznik do wniosku o płatność)

B.3 DOKUMENTY ZAKUPU POTWIERDZAJĄCE REALIZACJĘ ZAKRESU RZECZOWEGO

Przez dokumenty zakupu rozumiane są faktury lub inne równoważne dokumenty księgowe, potwierdzające nabycie materiałów, urządzeń lub usług. Należy wprowadzić kolejno wymagane dane rozliczanych dokumentów zakupu potwierdzających realizację zakresu rzeczowego objętego niniejszym wnioskiem.

Uwaga: dokumenty zakupu muszą być wystawione imiennie na Beneficjenta lub wspólnie na Beneficjenta i współmałżonka.

Uwaga: warunkiem kwalifikowalności kosztów jest spełnienie wymagań technicznych wskazanych w załączniku nr 1 do Programu

Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie”.

Data wystawienia dokumentu (d-m-r) Nr faktury / równoważnego dokumentu księgowego Kwota brutto faktury Kwota kosztu kwalifikowanego

W przypadku zbyt małej ilości pozycji w tabeli należy dołączyć do wniosku osobny wykaz dokumentów zakupu.

Oświadczam, że prace będące przedmiotem dokumentacji projektowej, zostały zrealizowane w ramach

przedsięwzięcia (zaznaczyć jeśli dotyczy).

C. ROZLICZENIE FINANSOWE PRZEDSIĘWZIĘCIA

Procent i maksymalna kwota dotacji zgodnie z umową o dofinansowanie:	%	zł
Suma dofinansowania wynikająca z kosztów kwalifikowanych:
Wnioskowana kwota dofinansowania do wypłaty w ramach wniosku: Uwaga: w wysokości kwoty należy uwzględnić obniżenie z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej.

D. OŚWIADCZENIA

Oświadczenie o odpowiedzialności karnej

Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku o płatność oraz jego załącznikach rzetelnie odzwierciedlają zakres rzeczowy i finansowy, są prawdziwe oraz zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń, wynikające z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny.

Oświadczenie o realizacji zakresu rzeczowego w lokalu mieszkalnym objętym dofinansowaniem

Zakres rzeczowy przedsięwzięcia podlegający rozliczeniu w niniejszym wniosku o płatność odpowiada przeznaczeniu, któremu ma służyć, został zamontowany w lokalu mieszkalnym objętym dofinansowaniem i jest gotowy do eksploatacji.

Oświadczenie o spełnieniu warunków Programu

Oświadczam, że wszystkie urządzenia, materiały i usługi przedstawione do rozliczenia w ramach tego wniosku o płatność są zgodne z warunkami Programu i wymaganiami technicznymi określonymi w załączniku nr 1 do Programu, w tym wszystkie materiały i urządzenia zakupiono oraz zainstalowano jako fabrycznie nowe.

Oświadczenie o uniknięciu podwójnego dofinansowania

Oświadczam, że łączna kwota dofinansowania realizowanego przedsięwzięcia w ramach Programu ze wszystkich środków publicznych nie przekracza 100% kosztów kwalifikowanych przedsięwzięcia.

E. ZAŁĄCZNIKI

Oświadczam, że do wniosku zostały dołączone wszystkie wymagane dokumenty zgodnie z załącznikiem nr 2 do Umowy dofinansowania.

Data i podpis Beneficjenta

F. ZATWIERDZENIE DOFINANSOWANIA (wypełnia Urząd Miejski)

Suma kosztów kwalifikowanych:

Suma dotacji wynikająca z kosztów kwalifikowanych:

Kwota dotacji do wypłaty w ramach wniosku:

(uwzględniająca obniżenie z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej)

Data i podpis akceptującego

Załącznik nr 2 do Umowy dofinansowania – wymagane dokumenty rozliczeniowe

WYMAGANE DOKUMENTY ROZLICZENIOWE DLA POSZCZEGÓLNYCH KATEGORII WYDATKÓW OKREŚLONYCH W PROGRAMIE PRIORYTETOWYM „CIEPŁE MIESZKANIE”

Należy załączyć kserokopie poniższych dokumentów (dodatkowo dokumenty zakupu i potwierdzające dokonanie

zapłaty winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Beneficjenta).

Dokumenty dotyczące wszystkich kategorii wydatków:

1. Dokumenty zakupu – faktury lub równoważne dokumenty księgowe potwierdzające nabycie materiałów, urządzeń lub usług.

2. Dokumenty potwierdzające dokonanie zapłaty na rzecz wykonawcy lub sprzedawcy – gdy na dokumencie

zakupu nie widnieje informacja „Zapłacono gotówką”, „Zapłatę otrzymałem”, „Zapłacono” itp.

3. Potwierdzenie trwałego wyłączenia z użytku źródła ciepła na paliwo stałe – imienny dokument zezłomowania pieca / karta przekazania odpadu / formularz przyjęcia odpadów metali lub zaświadczenie od mistrza kominiarskiego o odcięciu urządzenia od przewodu kominowego w przypadku urządzeń niepodlegających zezłomowaniu.

4. Dokument potwierdzający otrzymanie dofinansowania ze środków publicznych – jeśli otrzymano inną dotację na to samo przedsięwzięcie.

5. W przypadku budynku wpisanego do rejestru zabytków – pozwolenie powiatowego konserwatora zabytków

na przeprowadzenie prac.

Pompa ciepła (typu powietrze / woda lub powietrze / powietrze)

1. Karta produktu potwierdzająca spełnienie wymagań technicznych określonych w załączniku nr 1 do Programu.

2. Etykieta energetyczna (lub zdjęcie etykiety w przypadku, gdy została naklejona na urządzenie).

3. Protokół odbioru montażu źródła ciepła (zgodnie z dostępnym wzorem).

4. Zdjęcie tabliczki znamionowej pompy – srebrna naklejka na urządzeniu z numerem urządzenia; w przypadku

pompy typu powietrze / woda zarówno z modułu zewnętrznego jak i wewnętrznego.

5. Karta gwarancyjna.

Kocioł gazowy kondensacyjny

1. Karta produktu potwierdzająca spełnienie wymagań technicznych określonych w załączniku nr 1 do Programu.

2. Etykieta energetyczna (lub zdjęcie etykiety w przypadku, gdy została naklejona na piec).

3. Protokół odbioru montażu źródła ciepła (zgodnie z dostępnym wzorem).

4. Protokół odbioru wykonania instalacji wewnętrznej od przyłącza do źródła ciepła (zgodnie z dostępnym wzorem) – dopuszcza się przedłożenie jednego protokołu w przypadku gdy instalacja i montaż pieca były wykonane przez jednego instalatora.

5. Umowa z dostawcą gazu lub ostatni rachunek za gaz (obejmujący okres po założeniu pieca gazowego).

6. W przypadku budowy / przebudowy wewnętrznej instalacji gazowej: pozwolenie na budowę / przebudowę wewnętrznej instalacji gazowej, zgłoszenie rozpoczęcia robót, dziennik budowy, zgłoszenie zakończenia robót, protokół z próby szczelności instalacji, opinia kominiarska, karta montażu licznika.

7. W przypadku instalacji zbiornikowej (zbiornik na gaz): pozwolenie na budowę / zgłoszenie budowy zbiornika na gaz, protokół wykonania czynności kontrolnych przez inspektora dozoru technicznego z Urzędu Dozoru Technicznego.

Załącznik nr 2 do Umowy dofinansowania – wymagane dokumenty rozliczeniowe

8. Zdjęcie tabliczki znamionowej kotła na gaz – srebrna lub biała naklejka na kotle z numerem urządzenia.

9. Karta gwarancyjna.

10. Protokół pierwszego (serwisowego) uruchomienia kotła gazowego.

Kocioł na pellet drzewny o podwyższonym standardzie

1. Karta produktu potwierdzająca spełnienie wymagań technicznych określonych w załączniku nr 1 do Programu.

2. Etykieta energetyczna (lub zdjęcie etykiety w przypadku, gdy została naklejona na piec).

3. Certyfikat / świadectwo potwierdzające spełnienie wymogów dotyczących ekoprojektu (ecodesign). Ponadto kotły na pellet drzewny o podwyższonym standardzie muszą charakteryzować się obniżoną emisyjnością cząstek stałych o wartości ≤ 20 mg/m3.

4. Protokół odbioru montażu źródła ciepła (zgodnie z dostępnym wzorem).

5. Zdjęcie tabliczki znamionowej kotła na pellet o podwyższonym standardzie – srebrna naklejka na kotle

z numerem urządzenia.

6. Karta gwarancyjna.

7. Protokół z odbioru kominiarskiego poświadczający, że przewody kominowe / spalinowe są dostosowane do

pracy z zamontowanym piecem, podpisany przez mistrza kominiarskiego.

Ogrzewanie elektryczne (inne niż pompa ciepła)

1. Protokół odbioru montażu źródła ciepła (zgodnie z dostępnym wzorem).

2. Zdjęcie tabliczki znamionowej źródła ciepła – srebrna lub biała naklejka z numerem urządzenia.

3. Karta gwarancyjna.

Podłączenie do efektywnego źródła ciepła w budynku wielorodzinnym

1. Protokół odbioru instalacji przyłącza do istniejącego źródła ciepła w budynku.

2. Umowa na dostawę ciepła.

Instalacja centralnego ogrzewania oraz instalacja ciepłej wody użytkowej

1. Protokół odbioru wykonania instalacji centralnego ogrzewania lub ciepłej wody użytkowej (zgodnie

z dostępnym wzorem) – w protokole należy wskazać, jakie prace zostały wykonane.

2. Dokumentacja fotograficzna, jeśli instalacja jest poprowadzona wewnątrz ścian.

Wentylacja mechaniczna z odzyskiem ciepła

1. Karta/y produktu zamontowanego urządzenia / urządzeń potwierdzająca spełnienie wymagań technicznych określonych w załączniku nr 1 do Programu.

2. Etykieta energetyczna (lub zdjęcie etykiety w przypadku, gdy została naklejona na piec).

3. Protokół odbioru montażu wentylacji mechanicznej z odzyskiem ciepła / protokół montażu rekuperatorów ściennych (zgodnie z dostępnym wzorem).

4. Zdjęcie tabliczki znamionowej rekuperatora – srebrna lub biała naklejka z numerem urządzenia.

5. Karta gwarancyjna.

Załącznik nr 2 do Umowy dofinansowania – wymagane dokumenty rozliczeniowe

Dokumentacja projektowa

1. Kserokopia dokumentacji, której koszt podlega dofinansowaniu zgodnie z katalogiem kosztów kwalifikowanych określonych w załączniku nr 1 do Programu.

Stolarka okienna i drzwiowa

1. Karta produktu lub inny dokument potwierdzający spełnienie wymagań technicznych określonych w załączniku nr 1 do Programu, tj.:

- okna, drzwi balkonowe , powierzchnie przezroczyste nieotwieralne – współczynnik Uw ≤ 0,9 [W/(m2K)]

- okna połaciowe – współczynnik Uw ≤ 1,1 [W/(m2K)]

- drzwi wejściowe – współczynnik U ≤ 1,3 [(W/m2K)]

2. Protokół odbioru prac (zgodnie z dostępnym wzorem) – protokół odbioru prac powinien potwierdzać, że wymiana stolarki dotyczy pomieszczeń ogrzewanych.

3. Z załączonych dokumentów winien wynikać wymiar zamontowanej stolarki (dla każdej sztuki).

Protokół odbioru prac wykonawcy w PP Ciepłe Mieszkanie

Protokół odbioru prac wykonawcy

w ramach Programu Priorytetowego Ciepłe Mieszkanie

- DANE OGÓLNE

Numer umowy dofinansowania

Data i miejsce sporządzenia protokołu
Termin wykonania prac (wpisać datę rozpoczęcia i zakończenia )	Data rozpoczęcia	Data zakończenia
Adres lokalu mieszkalnego w którym wykonano prace
Nazwa i adres wykonawcy prac (pieczęć firmowa wykonawcy)
Imię i nazwisko odbiorcy prac (Beneficjenta)

- ZAKRES WYKONANYCH PRAC

Demontaż źródła ciepła	Liczba wyłączonych z użytku źródeł ciepła na paliwo stałe
Rodzaje wyłączonych z użytku nieefektywnych źródeł ciepła na paliwo stałe (np. kominek, piec kaflowy, kocioł na węgiel, biomasę, piec wolnostojący typu koza, trzon kuchenny)

Zakup i montaż nowego źródła ciepła
Rodzaj nowego źródła ciepła – wpisać zgodnie z kategorią kosztów kwalifikowanych
Producent	Model	Moc

Protokół odbioru prac wykonawcy w PP Ciepłe Mieszkanie

Zakup i montaż instalacji centralnego ogrzewania, ciepłej wody użytkowej, wentylacji mechanicznej z odzyskiem ciepła.			Liczba podstawowych elementów np.
			grzejników/urządzeń
Proszę wskazać poniżej rodzaj zamontowanej instalacji + ew.uwagi:
			/instalacji
Zakup i montaż stolarki okiennej i drzwiowej	Powierzchnia stolarki [m2]	Stolarka została zamontowana w pomieszczeniach ogrzewanych (tak/nie)
Stolarka okienna
Stolarka drzwiowa

Oświadczenia Wykonawcy:

1. Stwierdzam, że prace objęte protokołem, zostały wykonane zgodnie z warunkami pozwolenia na budowę oraz dokumentacją projektową (jeśli dotyczy), przepisami prawa w tym prawa budowlanego i obowiązującymi polskimi normami.

2. Zakres rzeczowy prac objęty niniejszym protokołem odpowiada przeznaczeniu, któremu ma służyć, został zamontowany i uruchomiony w lokalu mieszkalnym znajdującym się pod adresem wskazanym powyżej w części A. Dane ogólne i jest gotowy do eksploatacji.

3. Odbiorca prac otrzymał gwarancję jakości producenta dla urządzeń objętych niniejszym protokołem.

4. Obiorca prac otrzymał odpowiednie certyfikaty/świadectwa, etykiety/karty produktu/atesty wyrobów budowlanych i urządzeń.

5. Wszystkie urządzenia oraz materiały, które wskazano w niniejszym protokole zostały zamontowane jako fabrycznie nowe, dopuszczone do obrotu oraz w przypadku gdy wynika to z obowiązujących przepisów prawa - posiadają deklaracje zgodności urządzeń z przepisami z zakresu bezpieczeństwa produktu (oznaczenia „CE” lub „B”).

6. Oświadczam, że informacje zawarte w protokole odbioru prac, są prawdziwe oraz zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń, wynikające z art.297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny.

.....................................................................................

(czytelny podpis Wykonawcy, pieczęć, data)

Oświadczenia Beneficjenta:

1. Posiadam stosowne uprawnienia/kwalifikacje do zamontowania i uruchomienia nowego źródła ciepła objętego

Protokół odbioru prac wykonawcy w PP Ciepłe Mieszkanie

Programem priorytetowym „Ciepłe Mieszkanie” (dotyczy przypadku, gdy Beneficjent własnymi siłami montuje i uruchamia zakupione z Programu źródło ciepła)1.

2. Stwierdzam, że prace objęte protokołem, zostały wykonane zgodnie z umową z wykonawcą /zamówieniem i dokonałem ich odbioru bez zastrzeżeń.

3. Oświadczam, że cały zakres rzeczowy prac objęty niniejszym protokołem dotyczy lokalu mieszkalnego, w którym realizowane jest przedsięwzięcie objęte dofinansowaniem w ramach Programu „Ciepłe Mieszkanie” i należy do zakresu rzeczowego tego przedsięwzięcia.

4. Oświadczam, że otrzymałem od wykonawcy certyfikaty/świadectwa, etykiety/karty produktu/atesty wyrobów budowlanych i urządzeń.

5. Oświadczam, że posiadam protokół z odbioru kominiarskiego podpisany przez mistrza kominiarskiego potwierdzający, że przewody kominowe / spalinowe są dostosowane do pracy z zamontowanym kotłem.

6. Oświadczam, że informacje zawarte w protokole odbioru prac są prawdziwe oraz zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń, wynikające z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny.

.............................................................................

(czytelny podpis Beneficjenta, data)

1 W tym przypadku należy również podpisać oświadczenia wykonawcy i podpis opatrzyć pieczęcią wskazującą na posiadanie odpowiednich uprawnień/kwalifikacji (np. uprawnienia wynikające z przepisów prawa lub nadane przez producenta danego urządzenia).