ZAŚWIADCZENIE ozatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

ZAŚWIADCZENIE ozatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

………………………………………………………… …….……………………………………

Stempel firmowy zakładu pracyz adresem, NIPi Regon Miejscowośći data wystawienia

(dzień, miesiąc, rok)

jest zatrudniony/zatrudniona:
Od dnia:	…. - (dzień, miesiąc, rok)
Na podstawie:	□ umowy o pracę □kontraktu zawartej na czas nieokreślony □umowy opracę □kontraktu zawartej na czas określony do dnia , będącej: □pierwszą □kolejną umową opracę, z przerwą pomiędzy umowami 1: do□ 1 m-ca / do□ 3 m-y / □inna (jaka?) ………………………………………. □ mianowania / powołania/wyboruna czas: □ nieokreślony / □określony do dnia , będącego: □ pierwszym / □ kolejnym mianowaniem/powołaniem/wyborem, z przerwą pomiędzy zatrudnieniem w drodze mianowania/powołania/wyboru: do □ 1 m-ca do □ 3 m-y □ inna (jaka?) ………………………………….. □ umowy zlecenia □ umowy o dzieło □ innej umowy (jakiej): ………………………………………………………… na stanowisku……………………………………………………………………………………………………………………………..
Dane o wynagrodzeniu 2 :
za ostatnie 12 miesięcy (jeśli Pracownik jest zatrudniony 12 miesięcy i dłużej) : 5
Średnie miesięczne wynagrodzenie zasadnicze netto w PLN/ walucie obcej: ………….	………………………………...……………….………………………………….....(średniomiesięczna kwota wPLN)
Średnie miesięczne, zmienne wynagrodzenie netto: regulaminowe3premie 4 i dodatki	wypłacane co 1 miesiąc: (kwota wPLN) wypłacane co ❑ kwartał / ❑ półrocze / ❑rok (kwota wPLN) wypłacane co ❑ kwartał / ❑ półrocze / ❑rok (kwota wPLN)
za ostatnie miesięcy (uzupełnić liczbą miesięcy zatrudnienia Pracownika, gdytrwa ono krócej niż 12 miesięcy) :
Średnie miesięczne wynagrodzenie zasadnicze brutto w PLN/ walucie obcej: ………….	………………………………...……………….………………………………….....(średniomiesięczna kwota wPLN)
Średnie miesięczne, zmienne wynagrodzenie brutto: regulaminowe 3 premie 4 i dodatki	wypłacane co 1 miesiąc: (kwota wPLN) wypłacane co ❑ kwartał / ❑ półrocze / ❑rok (kwota wPLN) wypłacane co ❑ kwartał / ❑ półrocze / ❑rok (kwota wPLN)
Wynagrodzenie Pracownika jest obciążone z tytułu orzeczeń sądowych (zajęcia /tytuły egzekucyjne /inne) lub innych tytułów egzekucyjnych	❑Tak, wkwocie (kwota wPLN) ❑Nie
Potrącenia z innych tytułów:	❑ Tak ……………………….…………………..... (kwota wPLN) ❑ Nie (jeśli dotyczy): ❑ pożyczki socjalne/mieszkaniowe (np. ZFŚS) ❑ kredyty pracownicze ❑ kasa zapomogowo- pożyczkowa ❑Pracowniczy Plan Kapitałowy ❑inne ………………………………………………………………………………….
Pracownik:	❑ przebywa na urlopie wychowawczym/bezpłatnym dłuższym niż 30 dni/zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni: ❑ TAK ❑ NIE ❑przebywa na urlopie macierzyńskim❑ TAK ❑ NIE ❑znajduje sięwokresie wypowiedzenia: ❑ TAK ❑ NIE ❑znajduje się w okresie wypowiedzenia w związku z przejściem na emeryturę/ rentę ❑ TAK ❑ NIE ❑umowa opracę rozwiązuje się na mocy porozumienia stronz dniem………………

Zaświadcza się, że Pan/Pani* ………………………………………….…………………………………………………… PESEL ……………………..

Pracodawca:	❑ znajduje się w stanie upadłości/ likwidacji/ postępowania naprawczego (wrestrukturyzacji) ❑ TAK ❑ NIE
Branża dominująca w działalności Zakładu pracy (zgodnie z PKD) :	podklasa (oznaczona pięciocyfrowymkodemalfanumerycznym, np. 45.19.Z): … … … … …

Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu odpowiedzialności karnej wynikającej z podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym.

………………………………………………………….. ………………………………………….…………………………………… Pieczęć funkcyjna/imienna z podaniemstanowiska lub Podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia prawa do wystawienia zaświadczenia (np. właściciel, wspólnik)

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na udostępnianie zamieszczonych powyżej danych i informacji Bankowi Spółdzielczemu w Dąbrowie Tarnowskiej oraz upoważniam zakład pracy do ich telefonicznego potwierdzenia lub – według uznania Banku Spółdzielczego w Dąbrowie Tarnowskiej - potwierdzenia winnymtrybie. Przyjmuję do wiadomości, żezaświadczenie wypełnione niekompletnie lubnieczytelnieniebędzie honorowane.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

…………………………………………………………

Data i czytelnypodpis Pracownika

1 wypełnić, jeżeli zaznaczonoopcję kolejna umowa na czas określony, kontrakt lub kolejne mianowanie, powołanie, wybór

2 z wyłączeniem nagród jubileuszowych, diet z tytułuponiesionych kosztów, jednorazowych ekwiwalentów np. napokrycie ubioru służbowego, dofinansowania do okularów, dofinansowania do wypoczynku - wynagrodzenie powinno być pomniejszone o obciążenia z tytułu: zajęć/ tytułówegzekucyjnych / pożyczek udzielonych przez Pracodawcę / potrąceń na kasę zapomogowo-pożyczkową / potrąceń na Pracowniczy Plan Kapitałowy/ innych

3 za regulaminowe uznaje się premie i dodatki, których warunki określają wewnątrzzakładowe przepisy płacowe Pracodawcy i które stanowią stały element wynagrodzenia pracownika – w przypadku dodatków - przysługujące za określone czynności, pełnione funkcje albo warunki pracy i nie zależnie od wyników pracy, lecz od związanej z nią odpowiedzialności, obciążenia obowiązkami lub nietypowych, trudnych warunków pracy – w przypadku premii – przysługujące zawsze po spełnieniu warunków określonych w tych przepisach, przy czym nie jest premią regulaminową premia, októrej warunkach przyznania, wysokości i częstotliwości decydujePracodawca według swojego uznania.

4 z uwzględnieniem premii rocznej, w tym 13-tki, 14-tki, kwota premii podzielona przez 12; dla premii półrocznej – kwota premii podzielona przez 6; dla premii kwartalnej - kwota premii podzielona przez 3

5 w przypadku zatrudnienia na umowę zlecenia, umowę o dzieło lub inną umowę cywilnoprawną zamiast średniego miesięcznego wynagrodzenia netto należy podaćśredni miesięczny przychód.