OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA PZU PLAN NA ZDROWIE

XXXXXX WARUNKI UBEZPIECZENIA PZU PLAN NA ZDROWIE

ustalone uchwałą Zarządu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej nr UZ/203/2018 z dnia 28 czerwca 2018 r.

Spis treści

Rozdział I 3

Postanowienia wprowadzające 3

Postanowienia ogólne 3

Definicje 3

Rozdział II 6

Czas ochrony, przedmiot i zakres ubezpieczenia 6

Przedmiot i zakres ubezpieczenia podstawowego

Plan na Zdrowie 6

Przedmiot i zakres ubezpieczeń dodatkowych: ubezpieczenia W Ciężkiej Chorobie, ubezpieczenia W Leczeniu Nowotworu

i ubezpieczenia W Trosce o Ciebie 11

Ustalenie prawa do świadczeń zdrowotnych

i realizacja świadczeń zdrowotnych 21

Wyłączenia odpowiedzialności 22

Rozdział III 23 Zawarcie umowy ubezpieczenia i czas jej trwania 23 Składka ubezpieczeniowa 24 Rozwiązanie umowy ubezpieczenia i ustanie

odpowiedzialności 24

Spełnienie świadczenia i obowiązki informacyjne PZU XX 00

Rozdział IV 25

Reklamacje, skargi, zażalenia i pozasądowe rozstrzyganie

sporów 25

Postanowienia końcowe 26

Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 000-000-00-00,

kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, xx. Xxxx Xxxxx XX 00, 00-000 Xxxxxxxx, xxx.xx, infolinia: 801 102 102 (opłata zgodna z taryfą operatora)

Informacje, o których mowa w art 17 ust 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej:

Rodzaj informacji

Numer jednostki redakcyjnej wzorca umowy

Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń

§ 1 ust 6, § 3, § 5, § 6, § 7, § 8,

§ 9, § 10, § 11, § 12, § 13,

§ 14 ust 1–16, § 16 ust 7–9,

§ 19, § 23

Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia

§ 1 ust 6, § 3, § 5, § 6, § 7, § 8,

§ 9, § 10, § 11, § 12, § 13,

§ 14 ust 3 i 8, § 15,

§ 16 ust 10, § 19, § 23

ROZDZIAŁ I

POSTANOWIENIA WPROWADZAJĄCE POSTANOWIENIA OGÓLNE

§ 1 1. Ogólne warunki ubezpieczenia PZU Plan na Zdrowie, zwane dalej „OWU”, mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawie- ranych przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółkę Akcyjną, zwaną dalej „PZU SA”, z osobami fizycznymi, osobami fizycznymi prowadzącymi działalność gospodarczą, osobami prawnymi albo jednostkami organizacyjnymi niebędącymi osobami prawnymi

2. OWU mają zastosowanie również do umów ubezpieczenia zawieranych przy wykorzystaniu środków porozumiewania się na odległość, z zachowaniem obowiązujących w tym zakresie przepisów prawa

3. PZU SA zobowiązany jest przedstawić ubezpieczającemu różnicę między treścią umowy ubezpieczenia a OWU w formie pisemnej przed zawarciem umowy ubezpieczenia W razie niedopeł- nienia tego obowiązku PZU SA nie może powoływać się na różnicę niekorzystną dla ubezpieczającego lub ubezpieczonego Przepisu nie stosuje się do umów ubezpieczenia zawieranych

w drodze negocjacji

4. W porozumieniu z ubezpieczającym do umowy ubezpieczenia mogą być wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odbiega- jące od ustalonych w OWU

W razie wprowadzenia do umowy ubezpieczenia postanowień dodatkowych lub odbiegających, OWU mają zastosowanie

w zakresie nie uregulowanym tymi postanowieniami

5. Językiem stosowanym przy wzajemnych relacjach pomiędzy konsumentem a PZU SA jest język polski

6. W sprawach nieuregulowanych w OWU do umowy ubezpiecze- nia mają zastosowanie odpowiednie przepisy kodeksu cywilnego oraz inne stosowne przepisy prawa polskiego

§ 2 1. Ubezpieczający może zawrzeć umowę ubezpieczenia na cudzy rachunek (na rachunek ubezpieczonego)

2. W przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek (na rachunek ubezpieczonego) zarzut mający wpływ na odpowiedzialność PZU SA, PZU SA może podnieść również przeciwko ubezpieczonemu

3. Ubezpieczony może żądać, by PZU SA udzielił mu informacji o postanowieniach zawartej umowy ubezpieczenia oraz OWU

w zakresie, w jakim dotyczą praw i obowiązków ubezpieczonego

DEFINICJE

§ 3

W rozumieniu OWU użyte poniżej określenia oznaczają:

1) akty terroryzmu – działania indywidualne lub grupowe skierowane przeciwko ludności lub mieniu, w celu wprowa- dzenia chaosu, zastraszenia ludności, dezorganizacji życia publicznego, transportu publicznego, zakładów usługowych lub wytwórczych – dla osiągnięcia skutków ekonomicznych, politycznych lub społecznych;

2) badania diagnostyczne – wymienione w OWU badania diagnostyczne, realizowane w placówkach medycznych wskazanych przez świadczeniodawcę za pośrednictwem Infolinii XXX Xxxxxxx;

3) bójka – starcie trzech albo więcej osób wzajemnie zadają- cych sobie razy, z których każda występuje w podwójnym charakterze – jako napadnięty i napastnik;

4) choroba – stan organizmu polegający na nieprawidłowej re- akcji układów lub narządów na bodźce środowiska zewnętrz nego lub wewnętrznego; obejmuje również ciężkie choroby

i nowotwór złośliwy; z wyłączeniem powstałego w sposób nagły stanu chorobowego zagrażającego życiu lub zdrowiu, wymagającego udzielenia pomocy medycznej;

5) ciężka choroba – wystąpienie u ubezpieczonego następu- jącej choroby:

a) bakteryjnego zapalenia mózgu lub opon mózgowo-

-rdzeniowych – zakaźnej choroby bakteryjnej, przebie- gającej z neurologicznymi objawami uszkodzenia mózgu lub rdzenia kręgowego, która wymagała leczenia szpital- nego, a rozpoznanie oraz czynnik etiologiczny choroby są potwierdzone w dokumentacji medycznej z ośrodka prowadzącego leczenie, lub

b) choroby Alzheimera – rozpoznanych przez lekarza specjalistę w zakresie neurologii, psychiatrii lub geriatrii w oparciu o dane kliniczne oraz testy i kwestionariusze służące do diagnostyki choroby Alzheimera postępują- cych zaburzeń pamięci i innych funkcji poznawczych,

prowadzących do otępienia; z wyłączeniem otępienia spo- wodowanego przez inne choroby oraz otępienia wtórnego od nadużywania alkoholu, leków lub AIDS, lub

c) choroby aorty piersiowej lub brzusznej – tętniako- watego poszerzenia lub rozwarstwienia aorty brzusznej lub piersiowej, z wyłączeniem odgałęzień na poziomie aorty; lub

d) choroby Creutzfeldta-Jakoba – rozpoznanej przez lekarza neurologa neurodegeneracyjnej choroby ośrodko- wego układu nerwowego wywołanej przez priony, która spowodowała trwałą niemożność wykonania bez pomocy innej osoby co najmniej trzech z pięciu, podanych poniżej czynności życia codziennego:

– poruszania się pomiędzy pomieszczeniami w domu,

– samokontroli w zakresie oddawania kału i moczu,

– ubierania i rozbierania się,

– mycia i higieny osobistej,

– samodzielnego jedzenia gotowych posiłków, lub

e) choroby Huntingtona – rozpoznanej przez lekarza neurologa na podstawie badania genetycznego dzie- dzicznej choroby ośrodkowego układu nerwowego, która spowodowała wystąpienie co najmniej jednego z trzech, podanych poniżej objawów:

– zaburzenia motorycznego,

– zaburzenia nastroju,

– zaburzenia poznawczego, lub

f) choroby neuronu ruchowego (stwardnienia zani- kowego bocznego) – rozpoznanej przez lekarza neu- rologa i potwierdzonej badaniem elektromiografii (EMG) neurodegeneracyjnej choroby obwodowego i ośrodko- wego układu nerwowego, spowodowanej wybiórczym uszkodzeniem nerwowych komórek ruchowych, która spowodowała osłabienie i zanik mięśni oraz ograniczenie ruchów czynnych, lub

g) choroby Parkinsona – rozpoznanej przez lekarza neurologa neurodegeneracyjnej choroby ośrodkowego układu nerwowego, spowodowanej zanikiem komórek nerwowych mających znaczenie dla funkcji ruchowych, której następstwem jest wystąpienie co najmniej dwóch z trzech, podanych poniżej objawów neurologicznych:

– drżenie spoczynkowe,

– spowolnienie ruchowe,

– zwiększone napięcie mięśni;

z wyłączeniem parkinsonizmu objawowego, lub

h) kleszczowego zapalenia mózgu – zakaźnej choroby wirusowej przenoszonej przez kleszcze, przebiegającej z neurologicznymi objawami uszkodzenia mózgu lub

rdzenia kręgowego, która wymagała leczenia szpitalnego, a rozpoznanie oraz czynnik etiologiczny choroby są potwierdzone w dokumentacji medycznej z ośrodka prowadzącego leczenie, lub

i) oponiaka – potwierdzonego histopatologicznie lub bada- niem obrazowym mózgu nowotworu ośrodkowego układu nerwowego, wywodzącego się z opon mózgowordze- niowych; z wyłączeniem zlokalizowanych w ośrodkowym układzie nerwowym torbieli, ziarniniaków, malformacji naczyniowych, guzów przysadki i rdzenia kręgowego, lub

j) przewlekłej niewydolności nerek – trwałego upośle- dzenia czynności obu nerek lub jedynej nerki,

w następstwie czego doszło do konieczności stałej dializoterapii lub wykonania operacji przeszczepu nerki; z wyłączeniem ostrej niewydolności nerek, która jest od- wracalna i wymaga jedynie okresowej dializoterapii, lub

k) ropnia mózgu – potwierdzonego badaniem histopa- tologicznym lub badaniem obrazowym mózgu miej- scowego zakażenia wewnątrzczaszkowego, mającego swój początek w ograniczonym zapaleniu mózgu, prowadzącego do powstania zbiornika ropy wewnątrz unaczynionej torebki, lub

l) stwardnienia rozsianego – rozpoznanej przez lekarza neurologa na podstawie objawów neurologicznych i ba- dania rezonansu magnetycznego chorobę ośrodkowego układu nerwowego z obecnością ubytkowych objawów neurologicznych, powstałych na podłożu rozsianych zmian demielinizacyjnych, lub

m) udaru – nagłego ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, które spowodowały trwałe ubytki neurologiczne, wywołanego wyłącznie przyczyna- mi naczyniowymi rozumianymi jako zamknięcie światła lub przerwanie ciągłości ściany naczynia mózgowego, za wyjątkiem przyczyn naczyniowych spowodowanych chorobą mózgu lub wywołanych czynnikami urazowymi, lub

n) utraty wzroku – trwałej i nieodwracalnej utraty zdolności widzenia w co najmniej jednym oku spowo- dowanej chorobą, nie poddającej się korekcji optycznej, utratę ostrości widzenia poniżej 0 1 (5/50) lub ograni- czenie pola widzenia poniżej 20 stopni, lub

o) zakażenia wirusem HIV – powikłania transfuzji krwi wykonanej na terytorium RP u osoby nie chorującej

na hemofilię, lub

p) zapalenia mięśnia serca – procesu zapalnego mięśnia serca, przebiegającego z upośledzeniem funkcji skurczowej serca lub zaburzeniami rytmu serca, który wymagał leczenia szpitalnego, a rozpoznanie choroby jest potwierdzone w dokumentacji medycznej z ośrodka prowadzącego leczenie;

6) dokument ubezpieczenia – polisa, certyfikat lub inny dokument potwierdzający zawarcie umowy ubezpieczenia;

7) dokumentacja medyczna – dokumentacja medyczna,

o której mowa w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w spra- wie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania;

8) druga opinia medyczna – opinia medyczna wydana przez konsultanta zagranicznego wskazanego przez xxxxxxxxxxx- xxxxx na podstawie dokumentacji medycznej przekazanej przez ubezpieczonego;

9) działania wojenne – działania sił zbrojnych w czasie wojny mające na celu rozbicie sił zbrojnych przeciwnika na lądzie, w powietrzu lub na morzu;

10) dziecko – własne lub przysposobione dziecko ubezpie- czonego lub partnera życiowego, które do pierwszego dnia okresu ubezpieczenia nie ukończyło 18 roku życia, a w razie uczęszczania do szkoły, 25 roku życia;

11) dzień roboczy – dzień tygodnia od poniedziałku do piątku z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy;

12) infolinia PZU Zdrowie – całodobowa infolinia służąca ubezpieczonym w szczególności do umawiania świadczeń zdrowotnych;

13) konsultacja lekarska – świadczenie zdrowotne realizo- wane przez lekarza wskazanego przez świadczeniodawcę, w godzinach pracy placówki medycznej oraz zgodnie

z harmonogramem pracy tej placówki; obejmuje zebranie wywiadu chorobowego, badanie przedmiotowe czyli fizykal- ne badanie pacjenta, czynności niezbędne do postawienia diagnozy, zalecenia lekarskie, wystawienie recept na leki

i materiały medyczne, zlecenie dodatkowych badań, wysta- wienie zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy; nie obejmuje konsultacji profesorskich tj lekarzy posiadających tytuł naukowy profesor, używających tytułu doktor

habilitowany lub zatrudnionych na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego lub profesora zwyczajnego;

14) konsument – osoba fizyczna dokonująca z przedsiębiorcą czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z jej działal- nością gospodarczą lub zawodową;

15) konsultant zagraniczny – osoba uprawniona do udzie- lania świadczeń zdrowotnych zgodnie z prawem kraju,

w którym osoba ta udziela świadczeń zdrowotnych;

16) konsylium lekarskie – to zespół specjalistów, w skład którego wchodzi co najmniej dwóch lekarzy, w tym co najmniej jeden lekarz z tytułem naukowym profesor, który konsultuje wyniki badań ubezpieczonego na podstawie dostarczonej przez ubezpieczonego dokumentacji medycz- nej i wydaje rekomendacje dotyczące procesu leczenia; konsultacje odbywają się z udziałem ubezpieczonego, o ile jego udział jest możliwy;

17) kraj stałego zamieszkania – kraj, w którym osoba będąca jego obywatelem ma miejsce stałego zamieszkania (dom) lub kraj, w którym osoba niebędąca jego obywatelem przebywa z zamiarem stałego pobytu;

18) następstwa nieszczęśliwego wypadku:

a) w przypadku ubezpieczenia podstawowego Plan

na Zdrowie – uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia wymieniony w § 6 ust 1 w Tabeli nr 1,

b) w przypadku ubezpieczenia dodatkowego W Trosce o Ciebie – uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia;

19) nieszczęśliwy wypadek:

a) w ubezpieczeniu podstawowym Plan na Zdrowie

– nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony niezależnie od

swej woli doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia wymienionego w § 6 ust 1 w Tabeli nr 1,

b) w ubezpieczeniu dodatkowym W Trosce o Ciebie – nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w na- stępstwie którego ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, lub które spowodowało zagrożenie uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia ubezpieczonego wymagające udzielenia pomocy medycznej;

20) nowotwór złośliwy – niekontrolowany rozrost komórek nowotworowych, cechujący się zdolnością do naciekania i niszczenia tkanek oraz tworzenia odległych przerzutów

zweryfikowany badaniem histopatologicznym albo w przy- padku, gdy nie pobrano materiału do badania histopa- tologicznego, ale z obrazu klinicznego i wyników badań diagnostycznych wynika złośliwy charakter procesu nowotworowego;

w rozumieniu OWU nowotworami złośliwymi są:

a) nowotwór złośliwy szyjki macicy,

b) nowotwór złośliwy piersi,

c) nowotwór złośliwy płuca,

d) nowotwór złośliwy jelita grubego,

e) nowotwór złośliwy jądra,

f) nowotwór złośliwy prostaty,

g) nowotwór złośliwy pęcherza moczowego,

h) nowotwór złośliwy nerki,

i) czerniak złośliwy,

j) nowotwór złośliwy tarczycy;

w rozumieniu OWU nowotworem złośliwym nie są:

a) nowotwory potwierdzone w badaniu histopatologicznym jako łagodne, o granicznej złośliwości, potencjalnie

o małej złośliwości, nieinwazyjne, przedinwazyjne (tzw in situ) oraz zmiany o cechach dysplazji,

b) nowotwory związane z AIDS lub zakażeniem wirusem HIV;

21) okres ubezpieczenia – określony w umowie ubezpiecze- nia czas trwania odpowiedzialności PZU SA;

22) oparzenia – uszkodzenie skóry oraz tkanek pod nią leżących II lub III stopnia, na skutek działania wysokiej temperatury, substancji chemicznych, promieniowania jonizującego lub prądu elektrycznego na powierzchni ciała powyżej 10%;

23) opiekun medyczny – osoba, która udziela ubezpieczo- nemu informacji telefonicznej dotyczącej procesu leczenia nowotworu złośliwego;

24) osoba bliska – partner xxxxxxx, dziecko;

25) partner życiowy – osoba pozostająca z ubezpieczonym w związku małżeńskim zawartym zgodnie z obowiązują- cymi przepisami prawa, w stosunku do której nie została orzeczona separacja, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, która do pierwszego dnia okresu ubezpieczenia nie ukończyła 65 roku życia; w rozumieniu OWU za partnera życiowego uważa się również osobę nie będącą w związku

małżeńskim zawartym zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, pozostającą we wspólnym pożyciu z ubezpieczonym, który również nie jest w związku małżeńskim zawartym zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, która

do pierwszego dnia okresu ubezpieczenia nie ukończyła 65 roku życia;

26) placówka medyczna – podmiot leczniczy w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej;

27) postępowanie diagnostyczno-lecznicze – postępowa- nie medyczne, na które składają się: wywiad chorobowy, fizykalne badanie pacjenta oraz badania dodatkowe, służące ustaleniu rozpoznania choroby, ciężkiej choroby, nowotworu złośliwego lub postępowanie medyczne mające na celu leczenie;

28) rehabilitacja ambulatoryjna – wymienione w OWU uzasadnione z medycznego punktu widzenia działania

z zakresu kinezyterapii i fizykoterapii, których celem jest przywrócenie lub poprawa funkcji organizmu, realizowane w placówkach medycznych wskazanych przez świadczenio- dawcę za pośrednictwem infolinii PZU Zdrowie;

29) RP – Rzeczpospolita Polska;

30) sporty wysokiego ryzyka – następujące dyscypliny sportu:

a) sporty motorowe, jazda na quadach,

b) sporty motorowodne, w tym narciarstwo wodne,

c) szybownictwo, baloniarstwo, skoki ze spadochronem, BASE jumping, lotniarstwo, paralotniarstwo, motolot niarstwo, pilotowanie samolotów silnikowych,

d) wspinaczka wysokogórska, skalna i skałkowa, speleolo gia przy użyciu sprzętu zabezpieczającego lub asekura cyjnego lub wymagająca użycia takiego sprzętu,

e) rafting (spływ rzeczny) i wszystkie jego odmiany,

f) canyoning (pokonywanie koryta rzeki przy wykorzy staniu następujących technik: wspinaczki, pływania, nurkowania),

g) nurkowanie przy użyciu specjalistycznego sprzętu (scuba diving), nurkowanie na zatrzymanym oddechu (free diving), nurkowanie wrakowe i jaskiniowe,

h) żeglarstwo morskie, wędkarstwo morskie,

i) surfing, windsurfing, kitesurfing (odmiana surfingu), wakeboarding,

j) jazda na nartach zjazdowych lub snowboardzie poza oznakowanymi trasami zjazdowymi,

k) narciarstwo ekstremalne: skialpinizm, zjazdy ekstremalne, freestyle,

l) jazda na skuterach śnieżnych i innych pojazdach czy urządzeniach (airboarding – zjazd na śnieżnej poduszce powietrznej, snake gliss – zjazd na sankach gąsienico wych, snowtrikke – zjazd na śnieżnej hulajnodze),

m) icesurfing (żeglarstwo lodowe),

n) snowboarding ekstremalny: freeride, snowboarding wysokogórski, snowboarding prędkościowy, skoki i ewo- lucje snowboardowe, snowkite (deska lub narty i żagiel), snowcross, boardercross (zjazd na torze z przeszko- dami), snowscooting (zjeżdżanie na maszynie będącej połączeniem snowboardu, BMXa i skutera),

o) skoki na gumowej linie (bungee jumping),

p) sztuki walki i sporty obronne,

q) jeździectwo,

r) maratony,

s) kolarstwo górskie, downhill (jazda rowerem na czas po stromych, naturalnych stokach),

t) parkour – pokonywanie przeszkód stojących na drodze w jak najprostszy i najszybszy sposób,

u) udział w polowaniach na zwierzęta z użyciem broni palnej lub pneumatycznej,

v) uczestniczenie w wyprawach surwiwalowych lub wypra wach do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi czy przyrodniczymi: pustynia, góry powyżej 2500 m n p m (w tym wyprawy trekkin- gowe), busz, bieguny i strefy podbiegunowe, dżungla, tereny lodowcowe lub śnieżne, przy czym w przypadku wypraw na tereny lodowcowe lub śnieżne, jeśli wyprawy te wymagają użycia sprzętu zabezpieczającego lub ase kuracyjnego;

31) świadczenia zdrowotne – usługi medyczne wymienione w OWU konieczne w związku z:

a) leczeniem następstw nieszczęśliwego wypadku – w przypadku ubezpieczenia podstawowego Plan na Zdrowie,

b) leczeniem ciężkiej choroby – w przypadku ubezpieczenia dodatkowego W Ciężkiej Chorobie,

c) leczeniem nowotworu złośliwego – w przypadku ubez- pieczenia dodatkowego W Leczeniu Nowotworu,

d) leczeniem następstw nieszczęśliwego wypadku, leczeniem choroby, usunięciem zagrożenia uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia wymagającego udzielenia pomocy medycznej, usunięciem zagrożenia utraty życia lub zdrowia w związku z powstałym w sposób nagły stanem chorobowym wymagającym udzielenia pomocy medycznej – w przypadku ubezpieczenia dodatkowego W Trosce o Ciebie;

32) świadczeniodawca – podmiot działający na zlecenie PZU SA, który jest organizatorem realizowanych świadczeń zdrowotnych;

33) ubezpieczający – osoba fizyczna, osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, osoba prawna albo jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną, która zawarła umowę ubezpieczenia;

34) ubezpieczony – osoba fizyczna imiennie wskazana

w dokumencie ubezpieczenia, na rachunek której zawarta została umowa ubezpieczenia;

Ubezpieczonym może być osoba fizyczna, której miejscem stałego zamieszkania jest RP, i która do pierwszego dnia okresu ubezpieczenia nie ukończyła 65 roku życia;

35) uczęszczanie do szkoły – kształcenie się w publicznej lub niepublicznej szkole lub uczelni, w trybie dziennym, wieczo rowym lub zaocznym, z wyłączeniem wszelkich kursów, szkoleń oraz kształcenia korespondencyjnego;

36) umowa direct – umowa ubezpieczenia zawarta przy wyko- rzystaniu środków porozumiewania się na odległość drogą elektroniczną, niebędąca umową przez infolinię albo umową w systemie uproszczonym;

37) umowa przez infolinię – umowa ubezpieczenia zawarta przy wykorzystaniu środków porozumiewania się na odle- głość za pośrednictwem infolinii PZU SA, niebędąca umową direct albo umową w systemie uproszczonym;

38) umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia, do której zastosowanie mają OWU;

39) umowa ubezpieczenia indywidualnego – umowa ubez- pieczenia zawarta na rachunek jednej osoby pełnoletniej, wskazanej w dokumencie ubezpieczenia;

40) umowa ubezpieczenia rodzinnego – umowa ubezpie- czenia, zawarta na rachunek minimum dwóch osób bliskich, w tym co najmniej jednej osoby pełnoletniej niebędącej dzieckiem, wskazanych w umowie ubezpieczenia;

41) umowa w systemie uproszczonym – umowa ubez- pieczenia zawarta przy wykorzystaniu środków porozu- miewania się na odległość z zastosowaniem przesłanej przez PZU SA oferty, niebędąca umową direct albo umową przez infolinię;

42) uszkodzenie ciała – uszkodzenie organu lub narządu spowodowane wypadkiem ubezpieczeniowym;

43) wyczynowe uprawianie sportu – uprawianie dyscyplin sportowych polegające na regularnym uczestniczeniu w tre- ningach w ramach klubu, związku lub stowarzyszenia spor- towego, a także udział we współzawodnictwie sportowym (zawody, mecze, turnieje lub inne imprezy o charakterze sportowym) lub udział w sportowych obozach kondycyjnych lub szkoleniowych – w celu nauki i doskonalenia umie- jętności w danej dyscyplinie sportowej i osiągania w niej coraz lepszych wyników sportowych; obejmuje amatorskie

i zawodowe uprawianie sportu;

44) wypadek ubezpieczeniowy –

a) w ubezpieczeniu podstawowym Plan na Zdrowie – nie- szczęśliwy wypadek,

b) w ubezpieczeniu dodatkowym W Ciężkiej Chorobie – wystąpienie ciężkiej choroby,

c) w ubezpieczeniu dodatkowym W Leczeniu Nowo- tworu – wystąpienie nowotworu złośliwego,

d) w ubezpieczeniu dodatkowym W Trosce o Ciebie – nieszczęśliwy wypadek, wystąpienie choroby, powstały w sposób nagły stan chorobowy zagrażający życiu lub zdrowiu, wymagający udzielenia pomocy medycznej;

45) wystąpienie choroby – rozpoznanie przez lekarza specja- listę lub potwierdzenie odpowiednim badaniem;

46) wystąpienie ciężkiej choroby – rozpoznanie przez leka- rza specjalistę lub potwierdzenie odpowiednim badaniem wymienionym w definicji danej ciężkiej choroby, z zastrze- żeniem że wystąpieniem ciężkiej choroby w przypadku:

a) oponiaka jest potwierdzenie badaniem wymienionym

w definicji oponiaka oraz usunięcie operacyjne oponiaka,

b) ropnia mózgu – potwierdzenie badaniem wymienionym w definicji ropnia mózgu oraz usunięcie operacyjne ropnia mózgu,

c) choroby aorty piersiowej lub brzusznej – rozpoznanie przez lekarza specjalistę oraz przeprowadzenie operacji chirurgicznej polegającej na wymianie chorobowo zmie- nionego odcinka aorty z zastosowaniem protezy naczyniowej,

d) zakażenia wirusem HIV – przeprowadzenie transfuzji krwi na terytorium RP;

47) wystąpienie nowotworu złośliwego – rozpoznanie przez lekarza specjalistę oraz potwierdzenie odpowiednim badaniem wymienionym w definicji nowotworu złośliwego;

48) zabiegi ambulatoryjne – wymienione w OWU zabiegi ambulatoryjne wykonywane przez lekarza w ramach kon- sultacji lekarskiej lub przez pielęgniarkę, z zastrzeżeniem że istnieje wskazanie medyczne i możliwość wykonania czynności w warunkach ambulatoryjnych w danej placówce medycznej bez szkody dla ubezpieczonego, realizowane

w placówkach medycznych wskazanych przez xxxxxxxxxxx- xxxxx za pośrednictwem Infolinii XXX Xxxxxxx;

ROZDZIAŁ II

CZAS OCHRONY, PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA

§ 4 1. Umowa ubezpieczenia zawierana jest w zakresie ubezpieczenia podstawowego Plan na Zdrowie, o którym mowa w § 5 i § 6, oraz w zakresie przynajmniej jednego z następujących ubezpie- czeń dodatkowych:

1) ubezpieczenia W Ciężkiej Chorobie, o którym mowa w § 7 i § 8;

2) ubezpieczenia W Leczeniu Nowotworu, o którym mowa w § 9, § 10;

3) ubezpieczenia W Trosce o Ciebie, o którym mowa w § 11 i § 12

2. W trakcie trwania okresu ubezpieczenia umowa ubezpieczenia nie może być zmieniona (rozszerzona lub zawężona) w odniesie- niu do ubezpieczeń dodatkowych, o których mowa w § 7– § 12

3. Umowa ubezpieczenia w zakresie ubezpieczenia podstawowego Plan na Zdrowie oraz ubezpieczeń dodatkowych wskazanych w ust 1, zawierana jest jako umowa ubezpieczenia indywidual- nego albo jako umowa ubezpieczenia rodzinnego

4. Wszyscy ubezpieczeni w ramach jednej umowy ubezpieczenia objęci są taką samą ochroną ubezpieczeniową

5. Świadczenia zdrowotne realizowane są wyłącznie na terytorium RP, z zastrzeżeniem drugiej opinii medycznej wymienionej

w § 10 ust 1 pkt 1 w Tabeli nr 3

PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA PODSTAWOWEGO PLAN NA ZDROWIE

§ 5 1. Przedmiotem ubezpieczenia podstawowego Plan na Zdrowie jest organizacja oraz pokrycie przez PZU SA kosztów świadczeń zdrowotnych wymienionych w § 6 ust 1 w Tabeli nr 1, reali- zowanych w odniesieniu do ubezpieczonego, pozostających

w związku z wypadkiem ubezpieczeniowym, z zastrzeżeniem ust 2, § 6 i § 15

2. Świadczenia zdrowotne wymienione w § 6 ust 1 w Tabeli nr 1 przysługują, gdy wypadek ubezpieczeniowy zaszedł w okresie ubezpieczenia, a następstwa wypadku ubezpieczeniowego

w postaci uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, o których mowa w § 6 ust 1 w Tabeli nr 1, wystąpiły nie później niż w okresie 2 lat liczonych od dnia zajścia wypadku ubezpie czeniowego

§ 6 1. Z zastrzeżeniem ust 2–5, § 5 i § 15, w ubezpieczeniu pod- stawowym Plan na Zdrowie ubezpieczonemu przysługują świadczenia zdrowotne wymienione w Tabeli nr 1, w razie zajścia wypadku ubezpieczeniowego, którego następstwem jest uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia wymieniony w tej Tabeli

Tabela nr 1 Ubezpieczenie podstawowe Plan na Zdrowie – Wykaz następstw nieszczęśliwego wypadku, świadczeń zdrowotnych oraz limitów świadczeń zdrowotnych

Konsultacje lekarskie z zakresu/ konsultacja psychologa

Poszczególne przypadki uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia objęte ubezpieczeniem

Rodzaj uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia

Padaczka

Krwotok śródczaszkowy

Encefalopatia pourazowa

Złamanie nosa

Zaburzenie funkcji nerwu czaszkowego

Zaćma

Odwarstwienie

siatkówki Jaskra

Uszkodzenie rogówki

–

Uszkodzenie głowy

–

Uszkodzenie narządu wzroku

–

Uszkodzenie narządu słuchu

Niedosłuch

–

XXXXXX WARUNKI UBEZPIECZENIA PZU PLAN NA ZDROWIE

Neurologii Neurochirurgii Psychiatrii Psychologii Otolaryngologii Okulistyki Chirurgii ogólnej

–

Chorób płuc (pulmonologii) Hematologii

–

Interny lub pediatrii

–

Ortopedii i traumatologii narządu ruchu EEG (zwykłe papierowe)

–

Audiometria tonalna

–

EMG – badania przewodzenia we włóknach czuciowych jednego nerwu/we włóknach ruchowych jednego nerwu + fala F

Świadczenia zdrowotne

–

Tomografia komputerowa głowy Tomografia komputerowa klatki piersiowej

–

Tomografia komputerowa kręgosłupa lędźwiowego

–

lub piersiowego lub szyjnego/tkanek miękkich szyi RTG nosa

–

RTG klatki piersiowej (AP lub AP i bok)

Badania diagnostyczne

–

RTG kręgosłupa szyjnego lub piersiowego lub lędźwiowego lub krzyżowego (AP lub AP i bok lub bok)

–

RTG miednicy/biodra

–

RTG łokcia lub barku lub ramienia lub przedramie- nia lub nadgarstka lub dłoni lub palca lub stawów

–

RTG kostki lub stopy lub palca lub stawów lub uda lub kolana lub podudzia lub miednicy lub biodra

–

Badanie dna oka

–

Badanie ostrości widzenia

–

Badanie pola widzenia

–

Pomiar ciśnienia śródgałkowego

–

USG przewodu pokarmowego i jamy brzusznej USG tkanek miękkich

–

USG stawu ramiennołopatkowego USG nadgarstka

–

USG stawu biodrowego USG stawu kolanowego USG stawu skokowego

Rodzaj uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia

Poszczególne przypadki uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia objęte ubezpieczeniem

Świadczenia zdrowotne

Konsultacje lekarskie z zakresu/ konsultacja psychologa

Badania diagnostyczne

Neurologii

Neurochirurgii

Psychiatrii

Psychologii

Otolaryngologii

Okulistyki

Chirurgii ogólnej

Chorób płuc (pulmonologii)

Hematologii

Interny lub pediatrii

Ortopedii i traumatologii narządu ruchu

EEG (zwykłe papierowe)

Audiometria tonalna

EMG – badania przewodzenia we włóknach czuciowych jednego nerwu/we włóknach ruchowych jednego nerwu + fala F

Tomografia komputerowa głowy

Tomografia komputerowa klatki piersiowej

Tomografia komputerowa kręgosłupa lędźwiowego lub piersiowego lub szyjnego/tkanek miękkich szyi

RTG nosa

RTG klatki piersiowej (AP lub AP i bok)

RTG kręgosłupa szyjnego lub piersiowego lub lędźwiowego lub krzyżowego (AP lub AP i bok lub bok)

RTG miednicy/biodra

RTG łokcia lub barku lub ramienia lub przedramie- nia lub nadgarstka lub dłoni lub palca lub stawów

RTG kostki lub stopy lub palca lub stawów lub uda lub kolana lub podudzia lub miednicy lub biodra

Badanie dna oka

Badanie ostrości widzenia

Badanie pola widzenia

Pomiar ciśnienia śródgałkowego

USG przewodu pokarmowego i jamy brzusznej

USG tkanek miękkich

USG stawu ramiennołopatkowego

USG nadgarstka

USG stawu biodrowego

USG stawu kolanowego

USG stawu skokowego

Uszkodzenie klatki piersiowej

Złamanie co najmniej dwóch żeber

–

Xxxx xxxxxxxxx

–

Stłuczenie płuca

–

Zatorowość płucna

–

Uszkodzenie xxxxxxx

Xxxxxx xxxxxxxxx

–

Ostre zatrucia, rozstrój zdrowia spowodowany nagłym działa- niem czynników chemicznych, fizycznych

i biologicznych

Zatrucie tlenkiem węgla

–

Porażenie prądem

–

Porażeniem piorunem

–

Oparzenia

–

Xxxxx

–

Xxxxxxx xxxxxx

–

Uszkodzenia kręgosłupa

i rdzenia

kręgowego

Złamanie kręgu

–

Uszkodzenie rdzenia kręgowego

–

XXXXXX WARUNKI UBEZPIECZENIA PZU PLAN NA ZDROWIE

Złamanie miednicy Zwichnięcie stawu ramiennego Złamanie kości ramiennej Złamanie kości przedramienia Amputacja kończyny (niezależnie od poziomu amputacji) Zespół Sudecka Staw rzekomy Zespół cieśni nadgarstka	Poszczególne przypadki uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia objęte ubezpieczeniem
– – – – – – – –	Neurologii	Konsultacje lekarskie z zakresu/ konsultacja psychologa
– – – – – – – –	Neurochirurgii
– – – – – – – –	Psychiatrii
– – – – – – – –	Psychologii
– – – – – – – –	Otolaryngologii
– – – – – – – –	Okulistyki
– – – – – – – –	Chirurgii ogólnej
– – – – – – – –	Chorób płuc (pulmonologii)
– – – – – – – –	Hematologii
– – – – – – – –	Interny lub pediatrii
2 2 2 2 2 2 2 2	Ortopedii i traumatologii narządu ruchu
– – – – – – – –	EEG (zwykłe papierowe)	Badania diagnostyczne
– – – – – – – –	Audiometria tonalna
– – – – – – – –	EMG – badania przewodzenia we włóknach czuciowych jednego nerwu/we włóknach ruchowych jednego nerwu + fala F
– – – – – – – –	Tomografia komputerowa głowy
– – – – – – – –	Tomografia komputerowa klatki piersiowej
– – – – – – – –	Tomografia komputerowa kręgosłupa lędźwiowego lub piersiowego lub szyjnego/tkanek miękkich szyi
– – – – – – – –	RTG nosa
– – – – – – – –	RTG klatki piersiowej (AP lub AP i bok)
– – – – – – – –	RTG kręgosłupa szyjnego lub piersiowego lub lędźwiowego lub krzyżowego (AP lub AP i bok lub bok)
1 – – – – – – –	RTG miednicy/biodra
– – 1 1 – 1 1 –	RTG łokcia lub barku lub ramienia lub przedramie- nia lub nadgarstka lub dłoni lub palca lub stawów
– – – – – – – –	RTG kostki lub stopy lub palca lub stawów lub uda lub kolana lub podudzia lub miednicy lub biodra
– – – – – – – –	Badanie dna oka
– – – – – – – –	Badanie ostrości widzenia
– – – – – – – –	Badanie pola widzenia
– – – – – – – –	Pomiar ciśnienia śródgałkowego
– – – – – – – –	USG przewodu pokarmowego i jamy brzusznej
– – – – – – – –	USG tkanek miękkich
– 1 – – – – – –	USG stawu ramiennołopatkowego
– – – – – – – 1	USG nadgarstka
– – – – – – – –	USG stawu biodrowego
– – – – – – – –	USG stawu kolanowego
– – – – – – – –	USG stawu skokowego

Świadczenia zdrowotne

Rodzaj uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia

Uszkodzenia miednicy

Uszkodzenia kończyny górnej

XXXXXX WARUNKI UBEZPIECZENIA PZU PLAN NA ZDROWIE

	Zwichnięcie stawu biodrowego Złamanie kości udowej Skręcenie stawu kolanowego Złamanie kości podudzia Skręcenie stawu skokowego Amputacja kończyny Zespół Sudecka Staw rzekomy	Poszczególne przypadki uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia objęte ubezpieczeniem
– – – – – – – – 2	Neurologii	Konsultacje lekarskie z zakresu/ konsultacja psychologa
– – – – – – – – –	Neurochirurgii
– – – – – – – – –	Psychiatrii
– – – – – – – – –	Psychologii
– – – – – – – – –	Otolaryngologii
– – – – – – – – –	Okulistyki
– – – – – – – – –	Chirurgii ogólnej
– – – – – – – – –	Xxxxxx xxxx (pulmonologii)
– – – – – – – – –	Hematologii
– – – – – – – – –	Interny lub pediatrii
2 2 2 2 2 2 2 2 –	Ortopedii i traumatologii narządu ruchu
– – – – – – – – –	EEG (zwykłe papierowe)	Badania diagnostyczne
– – – – – – – – –	Audiometria tonalna
– – – – – – – – 1	EMG – badania przewodzenia we włóknach czuciowych jednego nerwu/we włóknach ruchowych jednego nerwu + fala F
– – – – – – – – –	Tomografia komputerowa głowy
– – – – – – – – –	Tomografia komputerowa klatki piersiowej
– – – – – – – – –	Tomografia komputerowa kręgosłupa lędźwiowego lub piersiowego lub szyjnego/tkanek miękkich szyi
– – – – – – – – –	RTG nosa
– – – – – – – – –	RTG klatki piersiowej (AP lub AP i bok)
– – – – – – – – –	RTG kręgosłupa szyjnego lub piersiowego lub lędźwiowego lub krzyżowego (AP lub AP i bok lub bok)
– – – – – – – – –	RTG miednicy/biodra
– – – – – – – – –	RTG łokcia lub barku lub ramienia lub przedramie- nia lub nadgarstka lub dłoni lub palca lub stawów
– 1 – 1 – – 1 1 –	RTG kostki lub stopy lub palca lub stawów lub uda lub kolana lub podudzia lub miednicy lub biodra
– – – – – – – – –	Badanie dna oka
– – – – – – – – –	Badanie ostrości widzenia
– – – – – – – – –	Badanie pola widzenia
– – – – – – – – –	Pomiar ciśnienia śródgałkowego
– – – – – – – – –	USG przewodu pokarmowego i jamy brzusznej
– – – – – – – – –	USG tkanek miękkich
– – – – – – – – –	USG stawu ramiennołopatkowego
– – – – – – – – –	USG nadgarstka
1 – – – – – – – –	USG stawu biodrowego
– – 1 – – – – – –	USG stawu kolanowego
– – – – 1 – – – –	USG stawu skokowego

Świadczenia zdrowotne

Rodzaj uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia

Uszkodzenia kończyny dolnej

Porażenia lub niedowłady nerwów obwodowych

XXXXXX WARUNKI UBEZPIECZENIA PZU PLAN NA ZDROWIE

2. Limit świadczeń zdrowotnych wymieniony w ust 1 w Tabeli nr 1, określa liczbę konsultacji lekarskich, liczbę konsultacji psycholo- ga lub liczbę badań diagnostycznych w odniesieniu do każdego ubezpieczonego na każdy wypadek ubezpieczeniowy

3. Badania diagnostyczne wymienione w ust 1 w Tabeli nr 1 realizowane są na podstawie skierowania od lekarza wskazanego przez świadczeniodawcę, z wyłączeniem:

1) badania dna oka;

2) badania ostrości widzenia;

3) badania pola widzenia;

4) pomiaru ciśnienia śródgałkowego

4. W przypadku badań diagnostycznych z zakresu tomografii kom- puterowej wymienionej w ust 1 w Tabeli nr 1 PZU SA:

1) nie organizuje i nie pokrywa kosztów:

a) tomografii – spiralnej, stożkowej, wielorzędowej (32-rzę- dowa i wyższa), wysokiej rozdzielczości (HR-CT),

b) badania naczyniowego – angiotomografia,

c) badania okulistycznego – HRT, OCT, SL-OCT;

2) nie pokrywa kosztów kontrastu

5. Konsultacje lekarskie, konsultacja psychologa wymienione w ust 1 w Tabeli nr 1, realizowane są bez skierowania

PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH: UBEZPIECZENIA W CIĘŻKIEJ CHOROBIE, UBEZPIECZENIA W LECZENIU NOWOTWORU I UBEZPIECZENIA W TROSCE O CIEBIE

świadczeń zdrowotnych wymienionych w § 8 w ust 1 w Tabeli nr 2, realizowanych w odniesieniu do ubezpieczonego, pozosta- jących w związku z wypadkiem ubezpieczeniowym, z zastrzeże- niem ust 2– 4, § 8, § 15

2. Świadczenia zdrowotne wymienione w § 8 ust 1 w Tabeli nr 2 przysługują, gdy wypadek ubezpieczeniowy wystąpił w okre- sie ubezpieczenia

3. W przypadku, gdy ciężka choroba pozostaje w związku z inną ciężką chorobą, która również wystąpiła w okresie ubezpiecze- nia, PZU SA organizuje i pokrywa koszty świadczeń zdrowotnych wymienionych w § 8 ust 1 w Tabeli nr 2 tylko w odniesieniu

do jednej z tych ciężkich chorób, zgodnie ze wskazaniem ubezpieczonego

4. Po wystąpieniu danej ciężkiej choroby ubezpieczenie nie obej- muje organizacji i pokrycia kosztów świadczeń zdrowotnych

w przypadku ponownego wystąpienia tej samej ciężkiej choroby w okresie ubezpieczenia

§ 8 1. Z zastrzeżeniem ust 2–5, § 7 i § 15 w ubezpieczeniu dodat- kowym W Ciężkiej Chorobie ubezpieczonemu przysługują świadczenia zdrowotne wymienione w Tabeli nr 2, w przypadku wystąpienia ciężkiej choroby wymienionej w tej Tabeli

§ 7 1. Przedmiotem ubezpieczenia dodatkowego W Ciężkiej Cho- robie jest organizacja oraz pokrycie przez PZU SA kosztów

Tabela nr 2

Ubezpieczenie dodatkowe W Ciężkiej Chorobie – Wykaz ciężkich chorób, świadczeń zdrowotnych oraz limitów świadczeń zdrowotnych

Świadczenia zdrowotne

Ciężkie choroby

Konsultacje lekarskie z zakresu/ konsultacja psychologa

Badania diagnostyczne

Neurologii

Psychiatrii lub konsultacji psychologa

Chirurgii naczyniowej

Kardiologii

Chorób zakaźnych

Okulistyki

Nefrologii

EEG w czuwaniu

EKG spoczynkowe z opisem

EKG – pomiar całodobowy metodą Holtera

Tomografia komputerowa głowy lub rezonans magnetyczny głowy

Rezonans magnetyczny klatki piersiowej

Echokardiografia (ECHO)

USG naczyń jamy brzusznej metodą Dopplera

USG szyi metodą Dopplera

USG układu moczowego

Lipidogram (CHOL, HDL, LDL, TG)

Glukoza na czczo

CRP białko C-reaktywne test actim CRP

Morfologia krwi bez rozmazu

Troponina

Udar

–

Oponiak

–

Ropień mózgu

–

Choroba Alzheimera

–

Xxxxxxx Xxxxxxxxxx

–

Stwardnienie rozsiane

–

Świadczenia zdrowotne

Ciężkie choroby

Konsultacje lekarskie z zakresu/ konsultacja psychologa

Badania diagnostyczne

Neurologii

Psychiatrii lub konsultacji psychologa

Chirurgii naczyniowej

Kardiologii

Chorób zakaźnych

Okulistyki

Nefrologii

EEG w czuwaniu

EKG spoczynkowe z opisem

EKG – pomiar całodobowy metodą Holtera

Tomografia komputerowa głowy lub rezonans magnetyczny głowy

Rezonans magnetyczny klatki piersiowej

Echokardiografia (ECHO)

USG naczyń jamy brzusznej metodą Dopplera

USG szyi metodą Dopplera

USG układu moczowego

Lipidogram (CHOL, HDL, LDL, TG)

Glukoza na czczo

CRP białko C-reaktywne test actim CRP

Morfologia krwi bez rozmazu

Troponina

Choroba neuronu ruchowego (stwardnienie zanikowe boczne)

–

Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx

–

Kleszczowe zapalenie mózgu

–

Bakteryjne zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych

–

Choroba aorty piersiowej lub brzusznej

–

Zapalenie mięśnia serca

–

Przewlekła niewydolność nerek

–

Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx-Jakoba

–

Zakażenia wirusem HIV

–

Xxxxxx xxxxxx

–

2. Limit świadczeń zdrowotnych wymieniony w ust 1

w Tabeli nr 2, określa liczbę konsultacji lekarskich, liczbę konsultacji psychologa lub liczbę badań diagnostycznych w odniesieniu do każdego ubezpieczonego na każdy wypadek ubezpieczeniowy

3. Badania diagnostyczne wymienione w ust 1 Tabeli nr 2 realizowane są na podstawie skierowania od lekarza wskaza- nego przez świadczeniodawcę

4. W przypadku badań diagnostycznych z zakresu tomografii komputerowej oraz rezonansu magnetycznego, wymienio- nych w ust 1 w Tabeli nr 2, PZU SA:

1) nie organizuje i nie pokrywa kosztów:

a) tomografii – spiralnej, stożkowej, wielorzędowej (32-rzędowa i wyższa), wysokiej rozdzielczości (HR-CT),

b) badania naczyniowego – angiotomografia, angiorezonansu,

c) badania okulistycznego – HRT, OCT, SL-OCT;

2) nie pokrywa kosztów kontrastu

5. Konsultacje lekarskie, konsultacja psychologa wymienione w ust 1 w Tabeli nr 2, realizowane są bez skierowania

§ 9 1. Przedmiotem ubezpieczenia dodatkowego W Leczeniu Nowo- tworu jest:

1) organizacja oraz pokrycie przez PZU SA kosztów świadczeń zdrowotnych wymienionych w § 10 w ust 1 pkt 1 w Tabeli nr 3, realizowanych w odniesieniu do ubezpieczonego, pozo- stających w związku z wypadkiem ubezpieczeniowym;

2) sam fakt wystąpienia wypadku ubezpieczeniowego, z zastrzeżeniem ust 2 i 3, § 10, § 15

2. Nowotwór złośliwy narządów parzystych traktowany jest jako jeden wypadek ubezpieczeniowy

3. Po wystąpieniu danego nowotworu złośliwego ubezpieczenie nie obejmuje organizacji i pokrycia kosztów świadczeń zdrowotnych w przypadku ponownego wystąpienia tego samego nowotworu złośliwego w okresie ubezpieczenia

§ 10 1. Z zastrzeżeniem ust 2–5, § 9 i § 15, w ubezpieczeniu dodatko- wym W Leczeniu Nowotworu w razie wystąpienia wypadku ubezpieczeniowego w okresie ubezpieczenia, ubezpieczonemu:

1) w ramach ubezpieczenia, o którym mowa w § 9 ust 1 pkt 1, przysługują świadczenia zdrowotne wymienione w Tabeli nr 3;

Tabela nr 3

Ubezpieczenie dodatkowe W Leczeniu Nowotworu – Wykaz świadczeń zdrowotnych oraz limitów świadczeń zdrowotnych

	Świadczenia zdrowotne	Limit świadczeń zdrowotnych w odniesieniu do każdego ubezpieczonego na każdy wypadek ubezpieczeniowy
	Onkologii klinicznej	10 konsultacji
	Ginekologii i położnictwa
	Chorób płuc (pulmonologii)
	Urologii
	Hematologii
Konsultacje lekarskie z zakresu/ konsultacja psychologa	Neurologii
	Anestezjologii i intensywnej terapii	10 konsultacji łącznie
	Gastroenterologii	10 konsultacji łącznie
	Dermatologii i wenerologii
	Chirurgii ogólnej
	Chirurgii onkologicznej
	Nefrologii
	Endokrynologii
	Psychiatrii lub psychologii	6 konsultacji
	Badania morfologii krwi i układu krzepnięcia czas częściowej tromboplastyny po aktywacji/czas koalinowo-kefalinowy APTT, czas protrombinowy PT, czas trombinowy, fibrynogen (FIBR), morfologia krwi z pełnym różnicowaniem granulocytów, morfologia krwi bez rozmazu, hematokryt, odczyn opadania krwinek czerwonych (OB), leukocyty, płytki krwi, retikulocyty, hemoglobina	50 badań łącznie
	Badania biochemiczne albuminy, aminotransferaza alaninowa (ALT), aminotransferaza asparaginianowa (AST), amylaza, apolipoproteina A1, białko całkowite, białko C–reaktywne (CRP), bilirubina bezpośrednia, bilirubina pośrednia, bilirubina całkowita, ceruloplazmina, chlorki (Cl), cholesterol całkowity, cholesterol HDL, cholesterol LDL, dehydrogenaza mleczanowa (LDH), esteraza acetylocholinowa, fosfataza alkaliczna (AP), fosfataza kwaśna całkowita, fosfataza sterczowa, fosfor, lipaza, magnez całkowity (Mg), miedź (Cu), gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP), glukoza, kinaza fosfokreatynowa, izoenzym CK-MB, kreatynina, kwas moczowy, kwas foliowy, lipidogram, mocznik, potas (K), proteinogram, seromukoid, sód (Na), test obciążenia glukozą, triglicerydy, troponina, wapń całkowity (Ca), witamina B12, żelazo – całkowita zdolność wiązania (TIBC), żelazo (Fe), antygen swoisty dla stercza – PSA całkowite, ferrytyna, transferryna, hemoglobina glikowana (HbA1C)
Badania diagnostyczne	Badania moczu amylaza w moczu, badanie ogólne moczu (profil), białko w moczu, glukoza w moczu, kreatynina w moczu, wapń w moczu, fosfor w moczu – wydalanie dobowe, bilirubina w moczu, magnez w moczu, sód w moczu, potas w moczu, ciała ketonowe w moczu, glukoza w moczu – wydalanie dobowe, kwas moczowy – wydalanie dobowe, magnez w moczu – wydalanie dobowe, potas w moczu – wydalanie dobowe, sód w moczu – wydalanie dobowe, wapń w moczu – wydalanie dobowe
	Markery nowotworowe AFP, antygen CA 125 (CA 125), antygen CA 15-3 (CA 15-3), antygen CA 19-9 (CA19-9), antygen karcyno-embrionalny (CEA)
	Badania hormonalne ALA kwas aminolewulinowy, hormon tyreotropowy (TSH), tyreoglobulina, hormon wzrostu (GH), adrenalina, androstendion, androsteron, aldosteron, dehydroepiandrosteronu siarczan (DHEAS), estradiol, hormon adrenokortykotropowy (ACTH), hormon folikulotropowy (FSH), hormon luteinizujący (LH), insulina, kalcytonina, 17-hydroksykortykosteroidy, kortyzol, osteokalcyna, parathormon (PTH), progesteron, gonadotropina kosmówkowa (HCG), prolaktyna (PRL), prolaktyna (PRL) po metoclopramidzie, testosteron, trijodotyronina całkowita (TT3), trijodotyronina wolna (fT3), tyroksyna całkowita (TT4), tyroksyna wolna (fT4)
	Badania kału badanie ogólne kału, krew utajona w kale

Świadczenia zdrowotne

Limit świadczeń zdrowotnych

w odniesieniu do każdego ubezpieczonego

na każdy wypadek ubezpieczeniowy

Diagnostyka radiologiczna

RTG czaszki, RTG okolicy czołowej, RTG żuchwy, RTG szczęki, RTG zatok nosa, RTG nosa, RTG oczodołu, RTG krtani, RTG przewodu nosowo-łzowego,

RTG nosogardzieli, RTG gruczołów ślinowych, RTG okolicy tarczycy, RTG języczka, RTG tkanek miękkich klatki piersiowej, RTG kręgosłupa, RTG barku, RTG łopatki, RTG mostka, RTG żeber, RTG stawów, RTG ramienia, RTG łokcia, RTG przedramienia, RTG nadgarstka, RTG dłoni, RTG palca, RTG kończyny górnej, RTG kończyny dolnej,

RTG miednicy, RTG biodra, RTG uda, RTG kolana, RTG podudzia, RTG kostki, RTG stopy, RTG przeglądowe jamy brzusznej, mammografia, urografia (zdjęcie nerek, moczowodów i pęcherza), badanie kontrastowe jelita (wlew doodbytniczy)

10 badań

Diagnostyka ultrasonograficzna

USG gruczołu krokowego przez powłoki brzuszne, USG gruczołu krokowego transrektalne, USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne, USG ginekologiczne przezpochwowe (transwaginalne), USG scriningowe ginekologiczne, USG miednicy małej, USG piersi, USG przeglądowe jamy brzusznej i przewodu pokarmowego (trzustki, wątroby, dróg żółciowych, żołądka, dwunastnicy), USG układu moczowego (nerek, moczowodów, pęcherza moczowego), USG tarczycy, USG mięśni, USG stawów biodrowych, USG stawów kolanowych, USG stawów łokciowych, USG stawów skokowych, USG stawów barkowych, USG drobnych stawów i więzadeł, USG ścięgna, USG węzłów chłonnych, USG krtani, USG nadgarstka, USG palca, USG tkanek miękkich, USG jąder, USG ciąży, echokardiografia (ECHO), USG naczyń jamy brzusznej metodą Dopplera, USG szyi metodą Dopplera, USG kończyn metodą Dopplera, USG tętnic nerkowych metodą Dopplera

10 badań

Badania tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego

CT i MRI głowy (przysadki, zatok, oczodołów, szyi, uszu), CT i MRI tkanek miękkich szyi, CT i MRI klatki piersiowej, CT i MRI jamy brzusznej, CT i MRI miednicy, CT i MRI kości, CT i MRI stawów, CT i MRI kręgosłupa (szyjnego, piersiowego, kręgosłupa lędźwiowego), CT i MRI kończyny górnej i dolnej (ręki, ramienia, przedramienia, nadgarstka, uda, podudzia, stopy)

w tym: kontrast do CT doustny, od 50 do 150 ml lub kontrast do MRI doustny, od 5 do 20 ml

4 badania łącznie

4 kontrasty łącznie

Badania endoskopowe z możliwością znieczulenia

gastroskopia (z możliwością wykonania testu ureazowego), sigmoidoskopia, rektoskopia, kolonoskopia

2 badania

Badania inne

cytologia wymazu z szyjki macicy (z wyłączeniem cytologii płynnej) spirometria

scyntygrafia kości

4 badania

2 badania

Opinia medyczna wydana przez Konsylium lekarskie

1 opinia medyczna

Druga opinia medyczna w ramach której dodatkowo PZU SA organizuje i pokrywa koszty:

1) udzielenia ubezpieczonemu informacji o niezbędnej dokumentacji medycznej, umożliwiającej wydanie drugiej opinii medycznej;

2) tłumaczenia dostarczonej przez ubezpieczonego dokumentacji medycznej na język używany przez konsultanta zagranicznego;

3) przekazania przetłumaczonej dokumentacji medycznej konsultantowi zagranicznemu;

4) przetłumaczenia na język polski drugiej opinii medycznej wydanej przez konsultanta zagranicznego

1 druga opinia medyczna

Konsultacja z opiekunem medycznym

Bez limitu

2) w ramach ubezpieczenia, o którym mowa w § 9 ust 1 pkt 2, przysługuje świadczenie z tytułu wystąpienia nowotworu złośliwego w wysokości 6 000 zł

2. Badania diagnostyczne wymienione w ust 1 pkt 1 w Tabeli nr 3 realizowane są na podstawie skierowania od lekarza wskaza- nego przez świadczeniodawcę

3. W przypadku badań diagnostycznych z zakresu tomografii kompu- terowej oraz rezonansu magnetycznego, wymienionych w ust 1 pkt 1 w Tabeli nr 3, PZU SA nie organizuje i nie pokrywa kosztów:

1) tomografii – spiralnej, stożkowej, wielorzędowej (32-rzę- dowa i wyższa), wysokiej rozdzielczości (HR-CT);

2) badania naczyniowego – angiotomografia, angiorezonansu;

3) badania układu pokarmowego – kolonoskopia TK wirtu- alna, enterografia-MRI;

4) badania okulistycznego – HRT, OCT, SL-OCT

4. Świadczenie, o którym mowa w ust 1 pkt 2, wypłaca się ubez- pieczonemu, a w przypadku gdy ubezpieczony jest małoletni

– jego przedstawicielowi ustawowemu

5. Konsultacje lekarskie, konsultacja psychologa wymienione w ust 1 pkt 1 w Tabeli nr 3, realizowane są bez skiero- wania

§ 11 1. Przedmiotem ubezpieczenia dodatkowego W Trosce o Ciebie jest organizacja oraz pokrycie przez PZU SA kosztów świadczeń zdrowotnych wymienionych w § 12 ust 1 w Tabeli nr 4 przysłu- gujących w zależności od wybranego przez ubezpieczającego

w umowie ubezpieczenia zakresu ubezpieczenia, o którym mowa w ust 3, realizowanych w odniesieniu do ubezpieczonego, pozostających w związku z wypadkiem ubezpieczeniowym,

z zastrzeżeniem ust 2, § 12, § 15

2. Świadczenia zdrowotne wymienione w § 12 ust 1 w Tabeli nr 4 przysługują ubezpieczonemu, gdy wypadek ubezpieczeniowy zaszedł w okresie ubezpieczenia W przypadku, gdy PZU SA pokrywa koszty świadczeń zdrowotnych, o których mowa

w § 12 ust 1 Tabela nr 4 w związku z leczeniem następstwa nieszczęśliwego wypadku – świadczenia zdrowotne przysługują,

gdy wypadek ubezpieczeniowy oraz jego następstwa w postaci uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia zaszły w okresie ubez- pieczenia

3. Ubezpieczenie dodatkowe W Trosce o Ciebie może być zawarte w:

1) ogólnym zakresie ubezpieczenia;

2) rozszerzonym zakresie ubezpieczenia;

3) kompleksowym zakresie ubezpieczenia

§ 12 1. Z zastrzeżeniem ust 2– 4, § 11 ust 1 i 2 oraz § 15, w ubez- pieczeniu dodatkowym W Trosce o Ciebie w razie zajścia wypadku ubezpieczeniowego w zależności od wybranego przez ubezpieczającego zakresu ubezpieczenia, o których mowa

w § 11 ust 3, ubezpieczonemu przysługują świadczenia zdro- wotne wymienione w Tabeli nr 4

Tabela Nr 4

Ubezpieczenie dodatkowe W Trosce o Ciebie – ogólny zakres ubezpieczenia, rozszerzony zakres ubezpieczenia oraz kompleksowy zakres ubezpieczenia – wykaz świadczeń zdrowotnych

Świadczenia zdrowotne

Ogólny zakres

Rozszerzony zakres

Kompleksowy zakres

Konsultacje lekarskie z zakresu/ konsultacja psychologa

Chorób wewnętrznych (interny)	–	–	bez limitu
Pediatrii	–	–	bez limitu
Alergologii	–	bez limitu	bez limitu
Anestezjologii i intensywnej terapii	–	bez limitu	bez limitu
Audiologii i foniatrii	–	bez limitu	bez limitu
Chirurgii naczyniowej	–	–	bez limitu
Chirurgii ogólnej	–	bez limitu	bez limitu
Chirurgii onkologicznej	–	bez limitu	bez limitu
Dermatologii – wenerologii	bez limitu	bez limitu	bez limitu
Diabetologii	–	bez limitu	bez limitu
Endokrynologii	–	bez limitu	bez limitu
Gastroenterologii	bez limitu	bez limitu	bez limitu
Ginekologii i położnictwa	bez limitu	bez limitu	bez limitu
Hematologii	–	bez limitu	bez limitu
Hepatologii	–	bez limitu	bez limitu
Kardiologii	bez limitu	bez limitu	bez limitu
Otolaryngologii	bez limitu	bez limitu	bez limitu
Chorób zakaźnych	–	–	bez limitu
Rehabilitacji	–	–	bez limitu
Nefrologii	–	bez limitu	bez limitu
Neurochirurgii	–	–	bez limitu
Neurologii	bez limitu	bez limitu	bez limitu
Okulistyki	bez limitu	bez limitu	bez limitu
Onkologii klinicznej	–	bez limitu	bez limitu
Ortopedii i traumatologii narządu ruchu	bez limitu	bez limitu	bez limitu
Proktologii	–	–	bez limitu
Chorób płuc (pulmonologii)	–	bez limitu	bez limitu
Reumatologii	–	bez limitu	bez limitu
Urologii	–	bez limitu	bez limitu
Psychiatrii	–	–	4
Konsultacja psychologa	–	–	4

Zabiegi ambulatoryjne

zabiegi ogólnolekarskie

zakładanie cewników, pobieranie materiałów do badań mikrobiologicznych, opatrzenie

drobnych urazów (rany, skręcenia, zwichnięcia, nieskomplikowane złamania), usunięcie kleszcza

zakładanie cewników, pobieranie materiałów do badań mikrobiologicznych, opatrzenie

drobnych urazów (rany, skręcenia, zwichnięcia, nieskomplikowane złamania), usunięcie kleszcza

zakładanie cewników, pobieranie materiałów do badań mikrobiologicznych, opatrzenie

drobnych urazów (rany, skręcenia, zwichnięcia, nieskomplikowane złamania), usunięcie kleszcza

Świadczenia zdrowotne	Ogólny zakres	Rozszerzony zakres	Kompleksowy zakres
zabiegi pielęgniarskie	iniekcje: domięśniowe, podskórne, dożylne (PZU SA nie pokrywa kosztu leku), podłączenie wlewu kroplowego, pobranie krwi	iniekcje: domięśniowe, podskórne, dożylne (PZU SA nie pokrywa kosztu leku), podłączenie wlewu kroplowego, pobranie krwi, lewatywa	iniekcje: domięśniowe, podskórne, dożylne (PZU SA nie pokrywa kosztu leku), podłączenie wlewu kroplowego, pobranie krwi, lewatywa
zabiegi ginekologiczne	pobieranie materiałów do badań cytologicznych i mikrobiologicznych	pobieranie materiałów do badań cytologicznych i mikrobiologicznych	pobieranie materiałów do badan cytologicznych i mikrobiologicznych
zabiegi okulistyczne	badanie dna oka, badanie ostrości widzenia, badanie pola widzenia, usunięcie ciała obcego z oka, dobór szkieł korekcyjnych, pomiar ciśnienia śródgałkowego	badanie dna oka, badanie ostrości widzenia, badanie pola widzenia, usunięcie ciała obcego z oka, dobór szkieł korekcyjnych, pomiar ciśnienia śródgałkowego	badanie dna oka, badanie ostrości widzenia, badanie pola widzenia, usunięcie ciała obcego z oka, dobór szkieł korekcyjnych, pomiar ciśnienia śródgałkowego
zabiegi ortopedyczne	opatrzenie drobnych urazów (skręcenia, zwichnięcia, nieskomplikowane złamania)	opatrzenie drobnych urazów (skręcenia, zwichnięcia, nieskomplikowane złamania)	opatrzenie drobnych urazów (skręcenia, zwichnięcia, nieskomplikowane złamania)
zabiegi otolaryngologiczne	płukanie uszu, przedmuchiwanie trąbki słuchowej, usunięcie ciała obcego z ucha/nosa/gardła, postępowanie zachowawcze w krwawieniu z nosa, opatrunek uszny z lekiem	płukanie uszu, przedmuchiwanie trąbki słuchowej, usunięcie ciała obcego z ucha/nosa/gardła, postępowanie zachowawcze w krwawieniu z nosa, opatrunek uszny z lekiem	płukanie uszu, przedmuchiwanie trąbki słuchowej, usunięcie ciała obcego z ucha/nosa/gardła, postępowanie zachowawcze w krwawieniu z nosa, opatrunek uszny z lekiem
zabiegi alergologiczne	–	immunoterapia sezonowa – seria iniekcji odczulających (PZU nie pokrywa kosztu stosowanych produktów leczniczych), odczulanie (PZU SA nie pokrywa kosztu stosowanych produktów leczniczych)	immunoterapia sezonowa – seria iniekcji odczulających (PZU nie pokrywa kosztu stosowanych produktów leczniczych), odczulanie (PZU SA nie pokrywa kosztu stosowanych produktów leczniczych)
zabiegi chirurgiczne	–	leczenie wrośniętego paznokcia, nacięcie i drenaż ropnia/krwiaka, szycie rany, założenie i zmiana prostego opatrunku, zdjęcie szwów	leczenie wrośniętego paznokcia, nacięcie i drenaż ropnia/krwiaka, szycie rany, założenie i zmiana prostego opatrunku, zdjęcie szwów, badanie histopatologiczne endoskopie/biopsje
zabiegi urologiczne	–	zakładanie cewników	zakładanie cewników
Badania diagnostyczne
badania biochemiczne krwi	żelazo – całkowita zdolność wiązania (TIBC), fosfataza kwaśna całkowita, dehydrogenaza mleczanowa (LDH), chlorki (CI), fosfataza kwaśna sterczowa	albuminy, aminotransferaza alaninowa (ALT), aminotransferaza asparaginianowa (AST), amylaza (izoenzym trzustkowy i/lub ślinowy), białko całkowite, białko C-reaktywne (CRP) / test actim CRP, bilirubina bezpośrednia, bilirubina całkowita, chlorki (CI), cholesterol – HDL, cholesterol – LDL, cholesterol całkowity, dehydrogenaza mleczanowa (LDH), fosfataza alkaliczna (AP), fosfataza kwaśna całkowita, fosfataza kwaśna sterczowa, gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP), glukoza, glukoza – Test obciążenia / krzywa cukrowa za 1 pkt, hemoglobina, hemoglobina glikowana (HbA1C), kinaza fosfokreatynowa (CK), kreatynina we krwi, kwas moczowy, lipidogram, mocznik we krwi, potas (K), proteinogram, sód (Na), test obciążenia glukozą (krzywa 3pkt), triglicerydy, wapń całkowity (Ca), żelazo – całkowita zdolność wiązania (TIBC), żelazo (Fe)	albuminy, aminotransferaza alaninowa (ALT), aminotransferaza asparaginianowa (AST), amylaza (izoenzym trzustkowy i/lub ślinowy), antygen swoisty dla stercza – PSA całkowite, apolipoproteina A1, białko całkowite, białko C-reaktywne (CRP) / test actim CRP, bilirubina bezpośrednia, bilirubina całkowita, bilirubina pośrednia, ceruloplazmina, chlorki (CI), cholesterol – HDL, cholesterol – LDL, cholesterol całkowity, dehydrogenaza mleczanowa (LDH), ferrytyna, fosfataza alkaliczna (AP), fosfataza kwaśna całkowita, fosfataza kwaśna sterczowa, fosfor, gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP), glukoza, glukoza – Test obciążenia / krzywa cukrowa za 1 pkt, hemoglobina glikowana (HbA1C), kinaza fosfokreatynowa (CK), kinaza fosfokreatynowa izoenzym (CK-MB), kreatynina we krwi, kwas foliowy, kwas moczowy, lipaza, lipidogram, magnez całkowity (Mg), miedź (Cu), mocznik we krwi, potas (K), proteinogram, sód (Na), test obciążenia glukozą (krzywa 3 pkt), transferyna, triglicerydy, troponina, tyreoglobulina, wapń całkowity (Ca), witamina B12, żelazo – całkowita zdolność wiązania (TIBC), żelazo (Fe)

Świadczenia zdrowotne

Ogólny zakres

Rozszerzony zakres

Kompleksowy zakres

badania morfologii krwi

płytki krwi, retikulocyty

hematokryt, leukocyty, morfologia krwi bez rozmazu, morfologia krwi z pełnym różnicowaniem granulocytów, morfologia krwi

z rozmazem ręcznym, odczyn opadania krwinek czerwonych (OB ), płytki krwi, retikulocyty

hematokryt, hemoglobina, leukocyty, morfologia krwi bez rozmazu, morfologia krwi z pełnym różnicowaniem granulocytów, morfologia krwi z rozmazem ręcznym, odczyn opadania krwinek czerwonych (OB ), płytki krwi, retikulocyty

badania serologiczne

odczyn Waalera-Rosego, oznaczenie grupy krwi układu AB0 Rh (D) z oceną hemolizyn, przeciwciała przeciw HBs

oznaczenie grupy krwi układu AB0, Rh (D) z oceną hemolizyn, antystreptolizyna O (ASO), czynnik reumatoidalny (RF), odczyn Waalera-Rosego, HBs antygen, odczyn VDRL/USR/RPR, przeciwciała przeciw HBs, borrelia spp – przeciwciała całkowite, przeciwciała przeciw HBe, przeciwciała przeciw HBc (IgM)

antystreptolizyna O (ASO), badanie przeglądowe na obecność alloprzeciwciał, czynnik reumatoidalny (RF), immunoglobulina A – IgA, immunoglobulina E całkowite

– IgE, immunoglobulina G – IgG, immunoglobulina M – IgM, odczyn Waalera-Rosego, przeciwciała pylori, przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej (ATPO), przeciwciała przeciw tyreoglobulinowe (ATG), seromukoid, HBs antygen, odczyn Coombsa BTA, odczyn VDRL/ USR/RPR, oznaczenie grupy

krwi układu AB0 Rh (D) z oceną hemolizyn, przeciwciała przeciw Chlamydia trachomatis IgG, borrelia spp – przeciwciala całkowite, przeciwciała przeciwko cytoplaźmie granulocytów obojętnochłonnych ANCA, przeciwciała przeciw Chlamydia pneumoniae IgA, przeciwciała przeciw Chlamydia pneumoniae IgG, przeciwciała przeciw Chlamydia pneumoniae IgM, przeciwciała przeciw Chlamydia trachomatis IgA, przeciwciała przeciw Chlamydia trachomatis IgG/ IgM, przeciwciała przeciwjądrowe ANA, sallmonella spp – antygen , przeciwciała przeciw Hbs, antygen HBe – WZW typu B, przeciwciała przeciw Rubella (różyczka) IgG, przeciwciała przeciw CMV IgA (cytomegalia IgA), przeciwciała przeciw CMV IgG (cytomegalia

IgG), przeciwciała przeciw CMV IGM (cytomegalia IgM), przeciwciała przeciw HBc (IgM), przeciwciała przeciw Hbe, przeciwciała przeciw HCV, przeciwciała przeciw HIV I, przeciwciała przeciw HIV I/II, przeciwciała przeciw HIV II, przeciwciała przeciw mononukleozie zakaźnej /EBV (IgM), przeciwciała przeciw rubella (różyczka) IgM, przeciwciała przeciw toksoplazma gondii – IgG, przeciwciała przeciw toksoplazma gondii – IgM, Borrelia spp – przeciwciała IgG, Borrelia spp – przeciwciała IgM

badania moczu

kreatynina w moczu

amylaza w moczu, badanie ogólne moczu (profil), białko w moczu, glukoza w moczu, kreatynina

w moczu, wapń w moczu

ALA, amylaza w moczu, badanie ogólne moczu (profil), białko

w moczu, bilirubina w moczu, ciała ketonowe w moczu, fosfor w moczu – wydalanie dobowe, glukoza w moczu, glukoza

w moczu – wydalanie dobowe, kreatynina w moczu, kwas moczowy – wydalanie dobowe, magnez w moczu, magnez

w moczu – wydalanie dobowe, potas w moczu – wydalanie dobowe, sód w moczu – wydalanie dobowe, wapń w moczu, wapń

w moczu – wydalanie dobowe

Świadczenia zdrowotne

Ogólny zakres

Rozszerzony zakres

Kompleksowy zakres

badanie kału

badanie ogólne kału

badanie ogólne kału, krew utajona w kale, badanie mikroskopowe kału: pasożyty/jaja pasożytów

w kale

badanie ogólne kału, kał na lam- blie ELISA, krew utajona w kale, badanie mikroskopowe kału: pasożyty/jaja pasożytów w kale, resztki pokarmowe w kale

posiewy

posiew wymazu z rany

posiew kału ogólny, posiew kału w kierunku Salmonella-Shigella, posiew moczu z antybiogramem, posiew wymazu z gardła, posiew wymazu z rany

badanie mykologiczne z posiewem, mykogram, posiew kału ogólny, posiew kału w kierunku Salmonella-

-Shigella, posiew moczu z antybio- gramem, posiew nasienia, posiew plwociny, posiew wymazu z cewki, posiew wymazu z gardła, posiew wymazu z kanału szyjki macicy, posiew wymazu z nosa, posiew wymazu z odbytu, posiew wymazu z pochwy, posiew wymazu z rany,

posiew wymazu z ucha, wymaz z oka (identyfikacja + antybiogram), wy- maz ze zmian skórnych (identyfikacja

+ antybiogram)

badania hormonalne

–

hormon tyreotropowy (TSH)

17-hydroksykortykosteroidy, adre- nalina poziom we krwi, aldosteron, androstendion, androsteron, dehydroepiandrosteronu siarczan DHEA-S, esteraza acetylocholi- nowa, estradiol, gonadotropina kosmówkowa (HCG), hormon adre- nokortykotropowy (ACTH), hormon folikulotropowy (FSH), hormon luteinizujący (LH), hormon wzrostu (GH), insulina, kalcytonina, kor- tyzol, osteokalcyna, parathormon (PTH), parathormon intact (iPTH), progesteron, prolaktyna (PRL), prolaktyna (PRL) po metocloprami- dzie, testosteron, trijodotyronina całkowita (TT3), trijodotyronina wolna (fT3), tyroksyna całkowita (TT4), tyroksyna wolna (fT4), hormon tyreotropowy (TSH)

badanie układu krzepnięcia krwi

–

czas częściowej tromboplastyny po aktywacji/czas kaolinowo-

-kefalinowy (APTT), czas protrombinowy (PT), fibrynogen (FIBR)

czas częściowej tromboplastyny po aktywacji/czas kaolinowo-kefali- nowy (APTT), czas protrombinowy (PT), czas trombinowy, fibrynogen (FIBR)

markery nowotworowe

–

AFP, antygen CA 125 (CA 125),

antygen CA 15-3 (CA 15-3), antygen

CA 19-9 (CA 19-9), antygen karcyno-

-embrionalny (CEA)

inne badania

cytologia szyjki macicy (ginekologiczna)

cytologia szyjki macicy (ginekolo- giczna), cytologiczne badanie błony śluzowej nosa, czystość pochwy

badania czynnościowe

spirometria spoczynkowa

spirometria spoczynkowa, EKG spoczynkowe z opisem

całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego, EEG badanie zwykłe papierowe, EEG metodą Holtera, EEG w czuwaniu, EKG – pomiar całodobowy metodą Holtera, EKG próba wysiłkowa, EKG spoczyn- kowe z opisem, EMG – badania przewodzenia we włóknach czu- ciowych jednego nerwu, EMG – ba- dania przewodzenia we włóknach ruchowych jednego nerwu + fala F, EMG – badanie ilościowe jednego mięśnia, EMG – elektrostymula- cyjna próba męczliwości jednego mięśnia (próba miasteniczna), EMG

– próba ischemiczna (tężyczkowa), spirometria spoczynkowa

Świadczenia zdrowotne

Ogólny zakres

Rozszerzony zakres

Kompleksowy zakres

badania radiologiczne

RTG tkanek miękkich klatki piersiowej, RTG mostka, RTG żeber

RTG kończyny dolnej, RTG kończyny górnej, RTG łokcia/przedramienia, RTG barku/ramienia, RTG czaszki, RTG czynnościowe kręgosłupa całe- go, RTG czynnościowe kręgosłupa, RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzy- żowego, RTG czynnościowe krę- gosłupa szyjnego, RTG gruczołów ślinowych, RTG języczka, RTG klatki piersiowej AP, RTG klatki piersiowej AP i bok, RTG kostki/stopy/palca, RTG kości twarzy okolicy czołowej, RTG kręgosłupa całego AP i bok, RTG kręgosłupa całego w projekcji AP, RTG kręgosłupa całego w pro- jekcji bocznej, RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego/krzyżowego i kości ogonowej AP i bok, RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowe- go/krzyżowego i kości ogonowej

w projekcji AP, RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego/krzyżowego i kości ogonowej w projekcji bocz- nej, RTG kręgosłupa piersiowego AP i bok, RTG kręgosłupa piersiowego w projekcji AP, RTG kręgosłupa pier- siowego w projekcji bocznej, RTG kręgosłupa szyjnego AP i bok, RTG kręgosłupa szyjnego w projekcji AP, RTG kręgosłupa szyjnego w projek- cji bocznej, RTG krtani, RTG łopatki, RTG miednicy/biodra, RTG mostka, RTG nadgarstka/dłoni/palca, RTG nosa, RTG nosogardzieli, RTG oczodołu, RTG okolicy tarczycy, RTG przeglądowe jamy brzusznej, RTG przewodu nosowo-łzowego, RTG stawów, RTG szczęki, RTG tkanek miękkich klatki piersiowej, RTG uda/ kolana/podudzia, RTG zatok nosa, RTG żeber, RTG żuchwy

RTG kończyny dolnej, RTG kończyny górnej, RTG łokcia/przedramienia, RTG barku/ramienia, RTG czaszki, RTG czynnościowe kręgosłupa całe- go, RTG czynnościowe kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, RTG czyn- nościowe kręgosłupa szyjnego, RTG gruczołów ślinowych, RTG języczka, RTG klatki piersiowej AP, RTG klatki piersiowej AP i bok, RTG kostki/sto- py/palca, RTG kości twarzy okolicy czołowej, RTG kręgosłupa całego AP i bok, RTG kręgosłupa całego w pro- jekcji AP, RTG kręgosłupa całego

w projekcji bocznej, RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego/krzyżowego i kości ogonowej AP i bok, RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowe- go/krzyżowego i kości ogonowej

w projekcji AP, RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego/krzyżowego i kości ogonowej w projekcji bocz- nej, RTG kręgosłupa piersiowego AP i bok, RTG kręgosłupa piersiowego w projekcji AP, RTG kręgosłupa piersiowego w projekcji bocznej, RTG kręgosłupa szyjnego AP i bok, RTG kręgosłupa szyjnego w pro- jekcji AP, RTG kręgosłupa szyjnego w projekcji bocznej, RTG krtani, RTG łopatki, RTG miednicy/biodra, RTG mostka, RTG nadgarstka/dłoni/ palca, RTG nosa, RTG nosogardzieli, RTG oczodołu, RTG okolicy tarczycy, RTG przeglądowe jamy brzusznej, RTG przewodu nosowo-łzowego, RTG stawów, RTG szczęki, RTG tka- nek miękkich klatki piersiowej, RTG uda/kolana/podudzia, RTG zatok nosa, RTG żeber, RTG żuchwy

badania ultrasonograficzne

USG miednicy małej, USG piersi, USG tarczycy, USG gruczołu krokowego (przez powłoki brzuszne), USG ciąży, USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne, USG ginekologiczne przezpochwowe (transwaginalne), USG scriningowe ginekologiczne

USG ciąży, USG drobnych stawów i więzadeł, USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne, USG ginekologiczne przezpochwowe (transwaginalne), USG gruczołu krokowego (przez powłoki brzusz- ne), USG gruczołu krokowego

transrektalne, USG miednicy małej, USG nadgarstka, USG palca, USG piersi, USG przewodu pokarmowego i jamy brzusznej, USG scriningowe ginekologiczne, USG stawów barko- wych, USG stawów biodrowych/ko- lanowych, USG stawów biodrowych u dzieci, USG stawów łokciowych, USG stawów skokowych, USG tarczycy, USG tkanek miękkich, USG układu moczowego, USG węzłów chłonnych

echokardiografia (ECHO) dorośli, echokardiografia (ECHO) dzieci, USG 3D, USG biopsja, USG ciąży, USG tętnic kończyn metodą Dopplera (obie kończyny), USG żył kończyn metodą Dopplera (obie kończyny), USG żył i tętnic kończyn metodą Dopplera (obie kończyny), USG tętnic kończyny metodą Dopplera (jedna kończyna), USG żył kończyny metodą Dopplera (jedna kończyna), USG żył i tętnic kończyny metodą Dopplera (jedna kończyna), USG na- czyń jamy brzusznej metodą Dopple- ra, USG szyi metodą Dopplera, USG tętnic nerkowych metodą Dopplera, USG drobnych stawów i więzadeł, USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne, USG ginekologiczne prze- zpochwowe (transwaginalne), USG gruczołu krokowego (przez powłoki brzuszne), USG gruczołu krokowego transrektalne, USG jąder, USG krtani, USG miednicy małej, USG mięśni, USG nadgarstka, USG palca, USG piersi, USG przewodu pokarmowego i jamy brzusznej, USG scriningowe ginekologiczne, USG stawów barko- wych, USG stawów biodrowych/ko- lanowych, USG stawów biodrowych u dzieci, USG stawów łokciowych, USG stawów skokowych, USG ścięgna, USG tarczycy, USG tkanek miękkich, USG układu moczowego, USG węzłów chłonnych

Świadczenia zdrowotne

Ogólny zakres

Rozszerzony zakres

Kompleksowy zakres

badania tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego

–

tomografia komputerowa głowy – przysadka, tomografia komputerowa kości, tomografia komputerowa oczodołów, tomografia komputerowa stopy, tomografia komputerowa całego kręgosłupa, tomografia komputerowa wieloodcinkowa, tomografia komputerowa

ręki, tomografia komputerowa

ramienia, tomografia komputerowa nadgarstka, tomografia komputerowa uda, tomografia komputerowa podudzia, rezonans magnetyczny oczodołów, rezonans magnetyczny przedramienia, rezonans magnetyczny podudzia, rezonans magnetyczny klatki piersiowej, urografia TK

badanie uroflowmetryczne, mammografia 2 stronna, rezonans magnetyczny całego kręgosłupa, rezonans magnetyczny głowy, rezonans magnetyczny jamy brzusznej, rezonans magnetyczny klatki piersiowej, rezonans magnetyczny kręgosłupa lędźwiowy, rezonans magnetyczny kręgosłupa piersiowego, rezonans magnetyczny kręgosłupa szyjnego/ tkanek miękkich szyi, rezonans magnetyczny miednicy, rezonans magnetyczny nadgarstka, rezonans magnetyczny oczodołów, rezonans magnetyczny podudzia, rezonans magnetyczny przedramienia, rezonans magnetyczny przysadki, rezonans magnetyczny ramienia, rezonans magnetyczny ręki, rezonans magnetyczny stawów, rezonans magnetyczny stopy, rezonans magnetyczny uda, rezonans magnetyczny zatok, tomografia komputerowa

całego kręgosłupa, tomografia

komputerowa głowy, tomografia komputerowa głowy – przysadka, tomografia komputerowa

jamy brzusznej, tomografia komputerowa klatki piersiowej, tomografia komputerowa

kości, tomografia komputerowa kręgosłupa lędźwiowego, tomografia komputerowa kręgosłupa piersiowego, tomografia komputerowa kręgosłupa szyjnego/tkanek miękkich szyi, tomografia komputerowa miednicy, tomografia komputerowa nadgarstka, tomografia komputerowa oczodołów, tomografia komputerowa podudzia, tomografia komputerowa przedramienia, tomografia komputerowa ramienia, tomografia komputerowa ręki, tomografia komputerowa stawów, tomografia komputerowa stopy, tomografia komputerowa szyi, tomografia komputerowa uda, tomografia komputerowa uszu/ piramid, tomografia komputerowa wieloodcinkowa, tomografia komputerowa zatok, urografia, urografia MRI, urografia TK, wlew doodbytniczy – kontrast

badania endoskopowe

–

anoskopia z pobraniem wycinków do badań histopatologicznych, gastroskopia z możliwością wykonania testu ureazowego

i pobraniem wycinków do badań histopatologicznych, kolonoskopia z pobraniem wycinków do badań histopatologicznych, rektoskopia z pobraniem wycinków

do badań histopatologicznych, sigmoidoskopia

z pobraniem wycinków do badań histopatologicznych

Świadczenia zdrowotne

Ogólny zakres

Rozszerzony zakres

Kompleksowy zakres

inne badania

–

densytometria całego kośćca

audiometria impedancyjna (tympanogram), audiometria tonalna, biopsja cienkoigłowa tarczycy, biopsja guzka piersi, densytometria całego kośćca, densytometria kości obu rąk, densytometria kości udowej, densytometria kręgosłupa, testy alergiczne skórne – panel mieszany (pediatryczny), testy alergiczne skórne – panel pokarmowy, testy alergiczne skórne – panel wziewny, testy alergiczne skórne metodą nakłuć (1 pkt), testy alergiczne skórne płatkowe (1 alergen)

Szczepienia ochronne

–

usługa obejmuje konsultację kwalifikującą do szczepienia, iniekcję oraz koszt szczepionki:

1) anatoksyna przeciw tężcowi

2) szczepienie przeciw WZW typu A

3) szczepienie przeciw WZW typu B

Rehabilitacja ambulatoryjna – 30 zabiegów z zakresu fizykoterapii i kinezyterapii łącznie;

limit ustalony został w odniesieniu do każdego ubezpieczonego na każdy wypadek ubezpieczeniowy

zabiegi fizykoterapii

–

elektrostymulacja, galwanizacja, jonoforeza, laseroterapia punktowa, magnetoterapia, prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne, prądy TENS,

prądy Traberta, sollux, ultradźwięki miejscowe

zabiegi kinezyterapii

–

ćwiczenia bierne, ćwiczenia czynne w odciążeniu, ćwiczenia czynne xxxxx, ćwiczenia czynne z oporem, ćwiczenia izometryczne, ćwiczenia ogólnousprawniające, masaż

suchy częściowy, mobilizacje i manipulacje, wyciągi

2. W przypadku badań diagnostycznych wymienionych w ust 1 w Tabeli nr 4, PZU SA:

1) nie organizuje i nie pokrywa kosztów:

a) badań USG 4-D,

b) badań naczyniowych – angiorezonansu i angiotomografii,

c) tomografii – spiralnej, stożkowej, wielorzędowej (32-rzę- dowa i wyższa), wysokiej rozdzielczości (HR-CT),

d) badań układu pokarmowego – kolonoskopii TK wirtualnej, enterografii – MRI,

e) badań okulistycznych HRT, OCT, SL-OCT;

2) nie pokrywa kosztów:

a) kontrastu,

b) znieczulenia ogólnego,

c) badań video

3. Rehabilitacja ambulatoryjna wymieniona w ust 1 w Tabeli nr 4 realizowana jest na podstawie skierowania od lekarza wskaza- nego przez świadczeniodawcę

4. Konsultacje lekarskie, konsultacja psychologa oraz zabiegi ambulatoryjne, wymienione w ust 1 w Tabeli nr 4, realizowane są bez skierowania

USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH I REALIZACJA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

§ 13 1. Prawo do świadczeń zdrowotnych w przypadku, gdy PZU SA organizuje i pokrywa koszty świadczeń zdrowotnych w związku z leczeniem następstw nieszczęśliwego wypadku ustala się po stwierdzeniu, że istnieje normalny związek przyczynowy pomię- dzy nieszczęśliwym wypadkiem a objętym ochroną ubezpiecze- niową następstwem nieszczęśliwego wypadku

2. Ustalenie normalnego związku przyczynowego, o którym mowa w ust 1, ustalenie faktu wystąpienia wypadku ubezpieczeniowe- go oraz przysługujących świadczeń zdrowotnych, następuje na podstawie dokumentów lub informacji określonych w § 14 lub wyników badań lekarskich

§ 14 1. W celu skorzystania ze świadczenia zdrowotnego w ramach ubezpieczenia podstawowego Plan na Zdrowie, ubezpie- czenia dodatkowego W Ciężkiej Chorobie, ubezpieczenia

dodatkowego W Leczeniu Nowotworu, ubezpieczony (lub osoba działająca w jego imieniu) powinien zawiadomić PZU SA o wypadku ubezpieczeniowym oraz:

1) dostarczyć PZU SA dokumentację medyczną potwierdzającą wystąpienie wypadku ubezpieczeniowego;

2) dostarczyć PZU SA dokumenty niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia;

3) wyrazić zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych, w tym danych dotyczących stanu zdrowia w celu podjęcia

wszelkich działań związanych z organizacją i realizacją świadczeń zdrowotnych przez świadczeniodawcę oraz dalsze ich przekazy- wanie do własnych lub współpracujących placówek medycznych;

4) umożliwić PZU SA zasięgnięcie informacji odnoszących się do określonych w dokumentach wymienionych w pkt 1 i 2,

w szczególności u lekarzy, którzy sprawowali nad ubezpieczonym opiekę zarówno przed, jak i po wypadku ubezpieczeniowym

2. PZU SA zastrzega sobie prawo weryfikacji dostarczonych dowo- dów oraz zasięgania opinii lekarzy specjalistów

3. W celu skorzystania ze świadczenia zdrowotnego w ramach ubezpieczenia dodatkowego W Trosce o Ciebie, ubezpie- czony (lub osoba działająca w jego imieniu) powinien w okresie ubezpieczenia niezwłocznie zawiadomić świadczeniodawcę o wy- padku ubezpieczeniowym oraz przekazać informacje niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia, dzwoniąc pod numer infolinii PZU Zdrowie wskazany w umowie ubezpieczenia

Jeżeli ubezpieczony (lub osoba działająca w jego imieniu) nie zawiadomił o wypadku ubezpieczeniowym w terminie i w sposób określony w zdaniu poprzedzającym, wówczas w celu skorzystania ze świadczenia zdrowotnego, zawiadamia PZU SA o wypadku ubezpieczeniowym na zasadach określonych w ust 1 W przypad- ku gdy, ubezpieczony (lub osoba działająca w jego imieniu) po- wiadomił o wypadku ubezpieczeniowym po okresie ubezpieczenia, ubezpieczonemu przysługuje jedno świadczenie zdrowotne wśród wymienionych w § 12 ust 1 Tabela nr 4 w związku z tym wypad- kiem ubezpieczeniowym, który zaszedł w okresie ubezpieczenia

4. PZU SA, po zgłoszeniu zajścia wypadku ubezpieczeniowego w sposób określony w ust 1 oraz w ust 3 zdanie drugie, wydaje decyzję dotyczącą możliwości skorzystania przez ubezpieczonego ze świadczenia zdrowotnego oraz przekazuje ją ubezpieczonemu

5. Po otrzymaniu decyzji, o której mowa w ust 4, ubezpieczony (lub osoba działająca w jego imieniu) w celu skorzystania ze świadczenia zdrowotnego powinien skontaktować się z info- linią PZU Zdrowie, dzwoniąc pod numer telefonu wskazany w ww decyzji, w celu umówienia terminu realizacji świad- czeń zdrowotnych

6. Świadczeniodawca, po zgłoszeniu zajścia wypadku ubezpie- czeniowego w sposób określony w ust 3 zdanie pierwsze, informuje ubezpieczonego (lub osobę działającą w jego imieniu) o możliwości skorzystania ze wskazanego przez ubezpieczonego świadczenia zdrowotnego

7. Decyzję o tym, czy ubezpieczonemu przysługuje prawo

do świadczeń zdrowotnych, o której mowa w ust 4, PZU SA przekazuje najpóźniej w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o wypadku ubezpieczeniowym

8. Ubezpieczony może korzystać ze świadczeń zdrowotnych:

1) w ubezpieczeniu podstawowym Plan na Zdrowie oraz ubezpieczeniu dodatkowym W Ciężkiej Chorobie przez jeden rok od dnia wydania decyzji, o której mowa w ust 7;

2) w ubezpieczeniu dodatkowym W Leczeniu Nowotworu

przez trzy lata od wydania decyzji, o której mowa w ust 7;

3) w ubezpieczeniu dodatkowym W Trosce o Ciebie:

a) w okresie ubezpieczenia – w sytuacji, o której mowa w ust 3 zdanie pierwsze albo

b) w okresie 30 dni od dnia wydania decyzji, o której mowa

w ust 7 – w sytuacji, o której mowa w ust 3 zdanie drugie

9. W przypadku, gdy wyjaśnienie w terminie wskazanym w ust 7 okoliczności koniecznych do ustalenia prawa do świadczeń zdrowotnych okazało się niemożliwe, PZU SA wydaje decyzję w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe

10. PZU SA umożliwia ubezpieczonemu dostęp do świadczeń zdro- wotnych po uprzednim umówieniu za pośrednictwem infolinii PZU Zdrowie, we wskazanej przez świadczeniodawcę placówce medycznej, z zastrzeżeniem ust 11

11. Ubezpieczonemu przysługuje prawo do określenia własnych preferencji dotyczących wskazania lokalizacji placówki medycz- nej, terminu konsultacji lekarskiej lub terminu konsultacji psy- chologa, wskazania lekarza lub psychologa świadczeniodawcy

12. W przypadku realizacji świadczeń zdrowotnych czas ocze- kiwania na konsultację lekarską lub konsultację psychologa wynosi maksymalnie:

1) 2 dni robocze – w przypadku konsultacji u lekarza specjali- sty chorób wewnętrznych (interny) lub pediatry;

2) 5 dni roboczych – w przypadku konsultacji lekarzy pozosta- łych specjalizacji lub konsultację psychologa

13. W przypadku realizacji preferencji ubezpieczonego, o których mowa w ust 11, nie obowiązują terminy określone w ust 12 W takim przypadku terminy danych konsultacji lekarskich ustalane są z uwzględnieniem dostępności danego lekarza lub psychologa

14. W przypadku gdy ubezpieczonym jest dziecko do 15 roku życia, możliwość skorzystania z konsultacji specjalistycznych zależy od dostępności danego specjalisty dziecięcego w da- nej lokalizacji

15. Jeżeli ubezpieczony z przyczyn leżących wyłącznie po stronie PZU SA nie powiadomił PZU SA lub nie skontaktował się z infoli- nią PZU Zdrowie i we własnym zakresie zorganizował oraz pokrył koszty świadczenia zdrowotnego, PZU SA zobowiązany jest

do zwrotu ubezpieczonemu poniesionych przez niego kosztów maksymalnie do kwoty odpowiadającej średniej cenie wykonania tego typu świadczenia zdrowotnego na terenie miejscowości,

w której świadczenie zdrowotne zostało wykonane Podstawą rozpatrzenia zgłoszonego roszczenia jest złożenie przez ubezpie- czonego imiennych rachunków i dowodów ich zapłaty

16. Koszty, o których mowa w ust 15, podlegają zwrotowi osobie, które je poniosła

17. Ubezpieczony może korzystać z infolinii PZU Zdrowie w zakresie:

1) realizacji świadczeń zdrowotnych;

2) uzyskiwania informacji o godzinach przyjęć oraz harmono- gramie pracy placówek medycznych, w których świadcze- niodawca organizuje świadczenia zdrowotne

WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI

§ 15 1. Ubezpieczenie nie obejmuje organizacji i pokrycia kosztów świadczeń zdrowotnych powstałych w następstwie:

1) wypadków ubezpieczeniowych zaistniałych w stanie nie- trzeźwości lub po użyciu środków odurzających, substancji psychotropowych, nowych substancji psychoaktywnych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o prze- ciwdziałaniu narkomanii, chyba że nie miało to wpływu

na zajście wypadku ubezpieczeniowego;

2) wypadków ubezpieczeniowych zaistniałych w wyniku zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu, chyba że nie miało to wpływu na zajście wypadku ubezpieczeniowego;

3) wypadków ubezpieczeniowych zaistniałych w wyniku użycia leków lub środków, których zastosowanie uznawane jest za doping, chyba że nie miało to wpływu na zajście wypadku ubezpieczeniowego;

4) nieszczęśliwych wypadków zaistniałych podczas kierowania przez ubezpieczonego pojazdem silnikowym, jeżeli ubez- pieczony nie posiadał uprawnień do kierowania nim, chyba że nie miało to wpływu na zajście wypadku ubezpiecze- niowego;

5) nieszczęśliwych wypadków zaistniałych podczas kierowania przez ubezpieczonego pojazdem innym niż silnikowy, jeżeli ubezpieczony nie posiadał uprawnień do kierowania nim, chyba że nie miało to wpływu na zajście wypadku ubez- pieczeniowego;

6) wypadków ubezpieczeniowych wynikających z brania udziału ubezpieczonego w bójkach, za wyjątkiem działania w obronie koniecznej;

7) wypadków ubezpieczeniowych zaistniałych podczas umyślnego popełnienia albo usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa;

8) popełnienia albo usiłowania popełnienia przez ubezpieczo- nego samobójstwa lub samookaleczenia;

9) wypadków ubezpieczeniowych zaistniałych w wyniku wykonywania procedur medycznych bez względu na to przez kogo były wykonywane, chyba że wykonywanie procedur medycznych dotyczyło bezpośrednich następstw wypadku ubezpieczeniowego;

10) czynnego udziału ubezpieczonego w strajkach, rozruchach, zamieszkach, akcjach protestacyjnych, blokadach dróg lub sabotażu, chyba że udział ubezpieczonego w strajkach, roz- ruchach, zamieszkach, akcjach protestacyjnych, blokadach dróg wynikał z wykonywania czynności służbowych;

11) skażenia jądrowego, chemicznego lub napromieniowania;

12) aktów terroryzmu, działań wojennych, stanu wojennego lub stanu wyjątkowego, które wystąpiły na terytorium państwa znajdującego się w rejonie świata zagrożonym aktami terroryzmu, działaniami wojennymi, stanem wojennym lub stanem wyjątkowym;

13) wypadków ubezpieczeniowych zaistniałych w wyniku wyczynowego uprawiania sportu oraz na skutek uprawiania sportów wysokiego ryzyka

2. Ubezpieczenie podstawowe Plan na Zdrowie nie obejmuje or- ganizacji i pokrycia kosztów świadczeń zdrowotnych powstałych w następstwie chorób lub stanów chorobowych, nawet takich, które występują nagle lub zostały ujawnione dopiero w następ- stwie nieszczęśliwego wypadku lub stanowiących przyczynę zajścia nieszczęśliwego wypadku, przy czym wyłączenie to nie dotyczy uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia wymienionego w § 6 ust 1 w Tabeli nr 1 będącego następstwem nieszczęśli- wego wypadku

3. Ubezpieczenie nie obejmuje organizacji i pokrycia kosztów świadczeń zdrowotnych koniecznych w związku z leczeniem choroby, ciężkiej choroby lub nowotworu złośliwego, gdy przed zawarciem umowy ubezpieczenia nastąpiło:

1) rozpoznanie przez lekarza specjalistę powyższej choroby, ciężkiej choroby lub nowotworu złośliwego lub potwierdzenie odpowiednimi badaniami – w przypadku ciężkiej choroby

lub nowotworu złośliwego wymienionymi w definicji danej ciężkiej choroby lub nowotworu złośliwego;

2) rozpoczęte zostało postępowanie diagnostyczno-lecznicze, na skutek którego została rozpoznana powyższa choroba, ciężka choroba lub nowotwór złośliwy, z zastrzeżeniem ust 4

4. Ust 3 pkt 2 nie ma zastosowania w umowach ubezpieczenia zawieranych z PZU SA na kolejny okres ubezpieczenia, gdy przypadek wymieniony w ust 3 pkt 2 wystąpił w okresie ubezpieczenia umów ubezpieczenia zawartych z PZU SA, gdy umowy te zawierane były na okresy ubezpieczenia bezpośrednio następujące po sobie (ciągłość ochrony ubezpieczeniowej)

ROZDZIAŁ III

ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA I CZAS JEJ TRWANIA

§ 16 1. Umowa ubezpieczenia może być zawarta przy jednoczesnej obecności obu stron tej umowy albo przy wykorzystaniu środ- ków porozumiewania się na odległość (umowa direct, umowa przez infolinię albo umowa w systemie uproszczonym)

2. Umowę ubezpieczenia zawiera się na podstawie wniosku ubezpieczającego, przy czym nie dotyczy to umowy w systemie uproszczonym Umowę direct i umowę przez infolinię zawiera się na podstawie wniosku ubezpieczającego złożonego za pośred- nictwem środków porozumiewania się na odległość

3. PZU SA doręcza ubezpieczającemu OWU przed zawarciem umowy ubezpieczenia

4. W umowie ubezpieczenia zawartej na cudzy rachunek:

1) PZU SA doręcza ubezpieczającemu dodatkowo OWU w ta- kiej liczbie egzemplarzy jaka odpowiada ilości ubezpieczo- nych w tej umowie ubezpieczenia;

2) ubezpieczający zobowiązany jest doręczyć ubezpieczonemu OWU na piśmie lub za zgodą ubezpieczonego na innym trwałym nośniku; w przypadku umowy ubezpieczenia,

w której okres ochrony ubezpieczeniowej rozpoczyna się później niż w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia, OWU powinny być doręczone ubezpieczonemu przed objęciem go ochroną ubezpieczeniową; przekazanie OWU na trwałym nośniku, wymaga uprzedniej zgody ubezpieczonego; na żą- danie PZU SA ubezpieczający zobowiązany jest przedstawić dowód wykonania tej powinności

5. Zawarcie umowy w systemie uproszczonym oraz umowy direct następuje z chwilą zapłaty składki ubezpieczeniowej lub jej pierwszej raty, w terminie ustalonym na jej zapłatę,

o którym mowa w § 21 ust 2 Zawarcie umowy przez infolinię następuje z chwilą potwierdzenia przez PZU SA przyjęcia wniosku ubezpieczającego

6. Zawarcie umowy direct lub umowy przez infolinię następuje po uprzednim:

1) zapoznaniu się z właściwymi Regulaminami świadczenia usług drogą elektroniczną oraz ich zaakceptowaniu przez ubezpieczającego;

2) zaakceptowaniu treści OWU przez ubezpieczającego;

3) złożeniu wniosku

7. Ubezpieczający zobowiązany jest podać do wiadomości PZU SA wszystkie znane sobie okoliczności, o które PZU SA zapytywał w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy ubezpiecze- nia w innych pismach Jeżeli ubezpieczający zawiera umowę ubezpieczenia przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży rów- nież na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane W razie zawarcia przez PZU SA umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne

8. W czasie trwania umowy ubezpieczenia ubezpieczający zobowiązany jest zawiadomić PZU SA o zmianie okolicz- ności, o których mowa w ust 7, niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości

9. W razie zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek obowiązki określone w ust 7 i 8 spoczywają zarówno

na ubezpieczającym, jak i na ubezpieczonym, chyba że ubez- pieczony nie wiedział o zawarciu umowy ubezpieczenia

na jego rachunek

10. PZU nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem ust 7–9, nie zostały podane do jego wiado- mości Jeżeli do naruszenia ust 7–9 doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek ubezpiecze- niowy i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym

11. Do umowy w systemie uproszczonym nie stosuje się postano- wień ust 7–10

§ 17 1. Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres jednego roku

2. Zawarcie umowy ubezpieczenia PZU SA potwierdza dokumen- tem ubezpieczenia

§ 18 1. Jeżeli w odpowiedzi na złożoną ofertę PZU SA doręcza ubezpieczającemu dokument ubezpieczenia zawierający po- stanowienia, które odbiegają na niekorzyść ubezpieczającego lub ubezpieczonego od treści złożonej przez ubezpieczającego oferty, PZU SA zobowiązany jest zwrócić ubezpieczającemu na to uwagę na piśmie przy doręczeniu tego dokumentu, wyznaczając mu co najmniej 7-dniowy termin do zgłoszenia sprzeciwu W razie niewykonania tego obowiązku zmiany

dokonane na niekorzyść ubezpieczającego lub ubezpieczonego nie są skuteczne, a umowa ubezpieczenia jest zawarta zgodnie z warunkami oferty

2. W braku sprzeciwu umowa ubezpieczenia dochodzi do skutku zgodnie z treścią dokumentu ubezpieczenia następnego dnia po upływie terminu wyznaczonego do złożenia sprzeciwu

§ 19 1. W przypadku umowy ubezpieczenia zawartej przy jednoczesnej obecności obu stron tej umowy oraz umowy przez infolinię, jeżeli nie umówiono się inaczej, odpowiedzialność PZU SA roz- poczyna się od wskazanego w dokumencie ubezpieczenia jako pierwszy dzień okresu ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż od dnia następnego po zapłaceniu składki ubezpieczeniowej lub jej pierwszej raty, z zastrzeżeniem ust 2 i 3

2. Jeżeli w umowie ubezpieczenia określono termin zapłaty składki ubezpieczeniowej lub jej pierwszej raty przypadający na dzień, w którym rozpoczyna się określony w tej umowie ubezpieczenia okres ubezpieczenia albo na dzień przypadający po tym dniu, odpowiedzialność PZU SA rozpoczyna się w dniu określonym

w umowie ubezpieczenia jako początek okresu ubezpieczenia

3. Jeżeli w umowie ubezpieczenia określono termin zapłaty składki ubezpieczeniowej lub jej pierwszej raty przypadający przed dniem, w którym rozpoczyna się określony w tej umowie ubezpieczenia okres ubezpieczenia, a składka ubezpieczeniowa lub jej pierwsza rata nie została zapłacona najpóźniej w dniu poprzedzającym pierwszy dzień okresu ubezpieczenia, odpowiedzialność PZU SA rozpoczyna się nie wcześniej niż od dnia następnego po zapłace- niu składki ubezpieczeniowej lub jej pierwszej raty Jeżeli składka ubezpieczeniowa lub jej pierwsza rata nie zostanie zapłacona

do trzydziestego dnia od dnia początku okresu ubezpieczenia, umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu z tym dniem

4. W umowie w systemie uproszczonym oraz umowie direct odpowiedzialność PZU SA rozpoczyna się w dniu określonym w umowie ubezpieczenia jako początek okresu ubezpieczenia

SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA

§ 20 1. Składkę ubezpieczeniową ustala się według taryfy obowiązującej w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia

2. Wysokość składki ubezpieczeniowej zależy od:

1) ilości osób ubezpieczonych;

2) wybranego ubezpieczenia oraz w przypadku ubezpieczenia dodatkowego W Trosce o Ciebie wybranego zakresu ubezpieczenia;

3) zniżek i zwyżek składki ubezpieczeniowej, o których mowa w ust 3

3. W umowie ubezpieczenia stosuje się zniżkę składki za zawarcie umowy ubezpieczenia rodzinnego oraz zwyżkę składki za ratalną płatność składki ubezpieczeniowej

§ 21 1. Na wniosek ubezpieczającego, dopuszcza się możliwość zapłaty składki ubezpieczeniowej w ratach Terminy płatności rat składki ubezpieczeniowej ustala się w równych okresach liczonych

od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia oraz określa się je w umowie ubezpieczenia

2. W przypadku umowy w systemie uproszczonym oraz umowy di- rect termin płatności składki ubezpieczeniowej lub jej pierwszej raty ustala się na dzień przypadający najpóźniej przed dniem rozpoczęcia wskazanego w tej umowie okresu ubezpieczenia

3. Zapłata składki ubezpieczeniowej następuje w formie gotówko- wej albo, w porozumieniu z PZU SA, w formie bezgotówkowej

4. Jeżeli zapłata składki ubezpieczeniowej albo raty składki ubez- pieczeniowej dokonywana jest w formie bezgotówkowej, za datę zapłaty składki ubezpieczeniowej uważa się dzień uznania rachunku bankowego PZU SA pełną, wymagalną kwotą określoną w umowie ubezpieczenia Gdy składka lub jej rata zapłacona jest kartą kredytową lub za pośrednictwem strony internetowej PZU SA, wówczas za dzień zapłaty składki ubezpie- czeniowej uważa się dzień autoryzacji płatności

5. Składka ubezpieczeniowa nie podlega indeksacji

§ 22

W razie ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną zmianę prawdopodobieństwa wypadku ubezpieczeniowego, każda ze stron może żądać odpowiedniej zmiany wysokości składki ubezpieczeniowej, poczynając od chwili, w której zaszła ta okoliczność, nie wcześniej jednak niż od początku bieżącego okresu ubezpieczenia W razie zgłoszenia takiego żądania druga strona może w terminie 14 dni wypowiedzieć umowę ubezpie- czenia ze skutkiem natychmiastowym, składając oświadczenie w tym zakresie

ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA I USTANIE ODPOWIEDZIALNOŚCI

§ 23 1. Ochrona ubezpieczeniowa wygasa:

1) z upływem okresu ubezpieczenia określonego w dokumencie ubezpieczenia;

2) z dniem doręczenia PZU SA oświadczenia o odstąpieniu przez ubezpieczającego od umowy ubezpieczenia na zasadach określonych w § 24;

3) z dniem doręczenia drugiej stronie oświadczenia o wypowie- dzeniu umowy ubezpieczenia w przypadku, o którym mowa w § 22;

4) z dniem doręczenia ubezpieczającemu oświadczenia PZU SA o wypowiedzeniu umowy ubezpieczenia ze skutkiem natych- miastowym w przypadku, gdy PZU SA ponosi odpowiedzial- ność jeszcze przed zapłaceniem składki ubezpieczeniowej lub jej pierwszej raty, a składka ubezpieczeniowa lub jej pierwsza rata nie została zapłacona w terminie;

5) z upływem 7 dni od dnia otrzymania przez ubezpieczającego wezwania do zapłaty kolejnej raty składki ubezpieczeniowej wysłanego po upływie terminu jej płatności z zagrożeniem, że brak zapłaty w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania spowoduje ustanie odpowiedzialności;

6) z upływem okresu wypowiedzenia, o którym mowa w ust 2;

7) dniem rozwiązania umowy ubezpieczenia za porozumieniem stron;

8) w odniesieniu do danego ubezpieczonego – w dniu śmierci tego ubezpieczonego

2. Ubezpieczający może rozwiązać umowę ubezpieczenia w każ- dym czasie z zachowaniem 30 dniowego okresu wypowiedzenia, składając oświadczenie w tym zakresie Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia nie zwalnia ubezpieczającego z obowiązku zapłaty składki ubezpieczeniowej za okres, w jakim PZU SA udzielał ochrony ubezpieczeniowej

3. Umowa ubezpieczenia może być rozwiązana w każdym czasie za porozumieniem stron

§ 24 1. Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od umowy ubezpie- czenia w terminie 30 dni, a w przypadku gdy ubezpieczający jest przedsiębiorcą – w terminie 7 dni, od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia, składając oświadczenie w tym zakresie Jeżeli najpóźniej w chwili zawarcia umowy PZU SA nie poinformował ubezpieczającego będącego konsumentem o prawie odstąpienia od umowy, termin 30 dni biegnie od dnia, w którym ubezpieczający będący konsumentem dowie- dział się o tym prawie Odstąpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki ubezpieczeniowej za okres, w jakim PZU SA udzielał ochrony ubezpieczeniowej

2. W przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia przy wykorzysta- niu środków porozumiewania się na odległość (umowa direct, umowa przez infolinię oraz umowa w systemie uproszczo- nym), w której ubezpieczający jest konsumentem termin,

w ciągu którego może on odstąpić od umowy ubezpieczenia, składając pisemne oświadczenie w tym zakresie, wynosi 30 dni od dnia poinformowania go o zawarciu umowy ubezpieczenia

lub od dnia doręczenia mu informacji, które należy przekazać konsumentowi na podstawie przepisów dotyczących zawierania umów na odległość, jeżeli jest to termin późniejszy Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem oświad- czenie o odstąpieniu zostało wysłane

§ 25

W przypadku wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej przed upływem okresu, na jaki została zawarta umowa ubezpieczenia, ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki ubezpieczeniowej za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej

SPEŁNIENIE ŚWIADCZENIA I OBOWIĄZKI INFORMACYJNE PZU SA

§ 26 1. PZU SA wypłaca świadczenie, o którym mowa w § 10 ust 1 pkt 2 oraz dokonuje zwrotu kosztów, o których mowa w § 14 ust 15, w terminie 30 dni, licząc od dnia otrzymania zawiado- mienia o wypadku ubezpieczeniowym

2. Gdyby wyjaśnienie w terminie określonym w ust 1 okolicz- ności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności PZU SA albo wysokości świadczenia, o których mowa w § 10 ust 1 pkt 2, lub kosztów, o których mowa w § 14 ust 15, okazało się niemożliwe, świadczenie lub zwrot kosztów wypłaca się w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności

wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe Jednakże bezsporną część świadczenia lub kosztów PZU SA wypłaca w terminie określonym w ust 1

3. PZU jest zobowiązany:

1) po otrzymaniu zawiadomienia o wystąpieniu wypadku ubezpieczeniowego, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, do poinformowania o tym ubezpie- czającego lub ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z tym zawiadomieniem, oraz do podjęcia postępowania dotyczącego ustalenia stanu faktycznego wypadku ubezpieczeniowego, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, o którym mowa w § 10 ust 1 pkt 2, lub wysokości kosztów podlegających zwrotowi, o których mowa w § 14 ust 15, a także do po- informowania osoby występującej z roszczeniem pisemnie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności PZU SA lub wysokości świadczenia, o którym mowa

w § 10 ust 1 pkt 2, lub wysokości kosztów podlegających zwrotowi, o którym mowa w § 14 ust 15, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania; w przy- padku umowy ubezpieczenia zawartej na cudzy rachunek, zawiadomienie o wystąpieniu wypadku ubezpieczeniowego może zgłosić również ubezpieczony albo jego spadkobiercy; w tym przypadku spadkobierca jest traktowany tak jak uprawniony z umowy ubezpieczenia;

2) jeżeli w terminach określonych w ust 1 i 2 nie wypłaci świadczenia, o którym mowa w § 10 ust 1 pkt 2, lub nie dokona zwrotu kosztów, o których mowa w § 14 ust 15, lub nie zorganizuje lub nie pokryje kosztów świadczenia zdrowot- nego, do zawiadomienia pisemnie:

a) osoby zgłaszającej roszczenie oraz

b) ubezpieczonego, w przypadku umowy ubezpieczenia zawartej na cudzy rachunek, jeżeli nie jest on osobą zgłaszającą roszczenie,

– o przyczynach niemożności zaspokojenia ich roszczeń

w całości lub w części, a także do wypłaty bezspornej części świadczenia lub bezspornej części kosztów;

3) jeżeli świadczenie, o którym mowa w § 10 ust 1 pkt 2, lub zwrot kosztów, o którym mowa w § 14 ust 15, nie przysłu- guje lub przysługuje w innej wysokości, niż określona w zgło- szonym roszczeniu lub nie przysługuje organizacja i pokrycie kosztów świadczenia zdrowotnego, do poinformowania

o tym pisemnie:

a) osoby występującej z roszczeniem oraz

b) ubezpieczonego, w przypadku umowy ubezpieczenia zawartej na cudzy rachunek, jeżeli nie jest on osobą zgłaszającą roszczenie

– wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniające całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia lub zwrotu kosztów lub odmowę organizacji lub pokrycia kosztów świadczenia zdrowotnego oraz do pouczenia tej osoby o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej;

4) do udostępnienia ubezpieczającemu, ubezpieczonemu, oso- bie występującej z roszczeniem lub uprawnionemu z umowy ubezpieczenia, informacji i dokumentów gromadzonych

w celu ustalenia odpowiedzialności PZU SA lub wysokości świadczenia, o którym mowa w § 10 ust 1 pkt 2 lub wysoko- ści kosztów podlegających zwrotowi, o których mowa w § 14 ust 15; osoby te mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez PZU SA udostępnionych informacji, a także sporządze- nia na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzenia ich zgodności z oryginałem przez PZU SA;

5) do udostępnienia osobom, o którym mowa w pkt 4, infor- macji i dokumentów, o których mowa w pkt 4, na ich żądanie, w postaci elektronicznej;

6) na żądanie ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia, do udostępnienia posiadanych przez siebie informacji związanych z wypadkiem ubezpieczeniowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności PZU SA oraz ustalenia okoliczności wypadku ubezpieczeniowego, jak również wysokości świadczenia, o którym mowa w § 10 ust 1 pkt 2 lub wysokości kosztów podlegających zwrotowi, o których mowa w § 14 ust 15;

7) na żądanie ubezpieczającego lub ubezpieczonego, do prze- kazania informacji o oświadczeniach złożonych przez nich na etapie zawierania umowy ubezpieczenia na potrzeby oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub kopii dokumentów sporządzonych na tym etapie

ROZDZIAŁ IV

REKLAMACJE, SKARGI, ZAŻALENIA I POZASĄDOWE ROZSTRZYGANIE SPORÓW

§ 27 1. Reklamację, skargę lub zażalenie składa się w każdej jednostce PZU SA obsługującej klienta

2. Reklamacja, skarga lub zażalenie mogą być złożone w formie:

1) pisemnej – osobiście albo przesyłką pocztową w rozumieniu ustawy Prawo pocztowe, na przykład pisząc na adres:

PZU SA xx Xxxxxxx 00X, 00-000 Xxxxxxxx (adres tylko do korespondencji);

2) ustnej – telefonicznie, na przykład dzwoniąc pod numer infolinii 801 102 102, albo osobiście do protokołu podczas wizyty w jednostce, o której mowa w ust 1;

3) elektronicznej – wysyłając e-mail na adres reklamacje@pzu p l lub wypełniając formularz na www pzu pl

3. PZU SA rozpatruje reklamację, skargę lub zażalenie i udziela na nie odpowiedzi, bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie 30 dni od dnia ich otrzymania, z zastrzeżeniem ust 4

4. W szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiają- cych rozpatrzenie reklamacji, skargi lub zażalenia i udzielenie odpowiedzi w terminie, o którym mowa w ust 3, PZU SA prze- kazuje osobie, która złożyła reklamację, skargę lub zażalenie informację, w której:

1) wyjaśnia przyczynę opóźnienia;

2) wskazuje okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy;

3) określa przewidywany termin rozpatrzenia reklamacji, skargi lub zażalenia i udzielenia odpowiedzi, który nie może przekroczyć 60 dni od dnia otrzymania reklamacji, skargi lub zażalenia

5. Odpowiedź PZU SA na reklamację, skargę lub zażalenie zosta- nie dostarczona osobie, która je złożyła, w postaci papierowej lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji, z tym że odpowiedź można dostarczyć pocztą elektroniczną wyłącznie na wniosek osoby, która złożyła tę reklamację, skargę

lub zażalenie

6. Osobie fizycznej, która złożyła reklamację przysługuje prawo wniesienia do Rzecznika Finansowego wniosku dotyczącego:

1) nieuwzględnienia roszczeń w trybie rozpatrywania reklamacji;

2) niewykonania czynności wynikających z reklamacji rozpa- trzonej zgodnie z wolą tej osoby w terminie określonym w odpowiedzi na tę reklamację

7. Reklamacje, skargi i zażalenia rozpatrywane są przez jednostki organizacyjne PZU SA, które są właściwe ze względu na przed- miot sprawy

8. Reklamacje uregulowane są w ustawie o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym oraz w ustawie o dystrybucji ubezpieczeń

9. PZU SA przewiduje możliwość pozasądowego rozwiązywania sporów

10. Podmiotem uprawnionym w rozumieniu ustawy o pozasądowym rozpatrywaniu sporów konsumenckich, właściwym dla PZU SA do pozasądowego rozpatrywania sporów, jest Rzecznik Finansowy, którego adres strony internetowej jest następujący: www rf gov pl

11. W przypadku umowy direct oraz umowy w systemie uprosz- czonym, gdzie oferta została wysłana drogą elektroniczną

i do zawarcia umowy ubezpieczenia doszło drogą elektro- niczną, konsument ma prawo skorzystać z pozasądowego

sposobu rozstrzygania sporów i złożyć skargę za pośrednic- twem platformy internetowego systemu rozstrzygania sporów (Platforma ODR) zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady nr 524/2013 z dnia 21 maja 2013 r

– adres: xxxx://xx europa eu/consumers/odr/ Za działanie Platformy ODR odpowiada Komisja Europejska Adres poczty elektronicznej do kontaktu z PZU SA jest następujący: reklamacje@pzu pl

12. Ubezpieczającemu, ubezpieczonemu, uposażonemu i upraw- nionemu z umowy ubezpieczenia, będącemu konsumentem, przysługuje prawo zwrócenia się o pomoc do Miejskich i Powia- towych Rzeczników Konsumenta

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 28 1. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia

2. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania spadkobiercy ubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnionego z umowy ubezpieczenia

3. PZU SA podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego

801 102 102 xxx.xx

Opłata zgodna z taryfą operatora

PZU XX 0X00

Document Metadata

Table of Contents

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA PZU PLAN NA ZDROWIE

Document Metadata