ZATWIERDZAM

Warszawa, 24 września 2019 r.

ZATWIERDZAM

DYREKTOR GENERALNY

Urzędu Patentowego Rzeczypospolitej Polskiej Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx /-/

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym na podst. art. 138o ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych

pn.

„Kompleksowa obsługa medyczna pracowników Urzędu Patentowego RP oraz ich rodzin”

Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej | xx. Xxxxxxxxxxxxxx 000/000 x 00-000 Xxxxxxxx, skr. poczt. 203 tel.: (x00) 00 000 00 00 | fax: (x00) 00 000 00 00 | xxx.xxxx.xxx.xx

I. INFORMACJE OGÓLNE

1. Nazwa i adres Zamawiającego:

Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (UPRP) xx. Xxxxxxxxxxxxxx 000/000

00-000 Xxxxxxxx, xxx.xxxx.xxx.xx

2. Tryb udzielenia zamówienia

1. Postępowanie prowadzone jest na podstawie z art. 138o ust. 2-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą Pzp”, na zasadach określonych w niniejszym ogłoszeniu. W pozostałym zakresie ustawy Pzp nie stosuje się.

2. Postępowanie prowadzone jest w języku polskim.

II. OPIS PRZEMIOTU ZAMÓWIENIA

Przedmiotem zamówienia jest kompleksowa opieka zdrowotna dla pracowników

Urzędu Patentowego RP oraz członków ich rodzin. Nazwa i kod Wspólnego Słownika Zamówień:

Usługi medyczne – 85121000-3

III. TERMIN WYKONANIA ZAMÓWIENIA

Od 01.11.2019 r. do 31.10.2021 r.

IV. WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

1. O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wykonawcy, którzy spełniają warunki

udziału w postępowaniu dotyczące zdolności technicznej i zawodowej, tj.

Wykonawca zobowiązany jest wykazać, że w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert zrealizował co najmniej dwa zamówienia polegające na świadczeniu usług związanych z opieką medyczną, z liczbą uprawnionych przynajmniej 100 osób każda, o wartości minimalnej 50 000 zł każda.

2. Zamawiający oceni spełnienie warunków udziału w postępowaniu wg zasady spełnia/nie spełnia, na podstawie dokumentów określonych w niniejszym ogłoszeniu w rozdziale V.

3. Zamawiający może, na każdym etapie postępowania uznać, że wykonawca nie posiada wymaganych zdolności, jeżeli zaangażowanie zasobów technicznych lub

zawodowych wykonawcy w inne przedsięwzięcia gospodarcze wykonawcy może mieć negatywny wpływ na realizację zamówienia.

4. Wykonawca może w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu, w stosownych sytuacjach oraz w odniesieniu do zamówienia, lub jego części, polegać na zdolnościach zawodowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków prawnych.

5. Wykonawca, który polega na zdolnościach innych podmiotów, musi udowodnić zamawiającemu, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia.

6. Zamawiający oceni, czy udostępniane wykonawcy przez inne podmioty zdolności zawodowe, pozwalają na wykazanie przez wykonawcę spełniania warunków udziału w postępowaniu.

7. W odniesieniu do warunków dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, wykonawcy mogą polegać na zdolnościach innych podmiotów, jeśli podmioty te zrealizują usługi, do realizacji których te zdolności są wymagane.

8. Jeżeli zdolności zawodowe, podmiotu, na którego zdolnościach polega wykonawca, nie potwierdzają spełnienia przez wykonawcę warunków udziału w postępowaniu lub zachodzą wobec tych podmiotów podstawy wykluczenia, zamawiający zażąda, aby wykonawca w terminie określonym przez zamawiającego:

a) zastąpił ten podmiot innym podmiotem lub podmiotami lub

zobowiązał się do osobistego wykonania odpowiedniej części zamówienia, jeżeli wykaże zdolności zawodowe, o których mowa w ust. 2 pkt 2 powyżej.

9. Wykonawcy mogą wspólnie ubiegać się o udzielenie zamówienia (dotyczy również spółki cywilnej). W takim przypadku Wykonawcy ustanawiają pełnomocnika do reprezentowania ich w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo reprezentowania ich w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego.

10. Do Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie publiczne stosuje się przepisy dotyczące Wykonawców, tj. Wykonawcy łącznie muszą spełnić warunki udziału w postępowaniu.

11. W przypadku, gdy oferta złożona przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia zostanie uznana przez Zamawiającego za najkorzystniejszą, warunkiem zawarcia umowy z zamawiającym jest spełnienie następujących wymagań Zamawiającego:

- Wykonawcy przedłożą umowę regulującą ich współpracę;

- umowa powinna być zawarta na okres realizacji całości zamówienia i nie może być rozwiązana przed upływem terminu realizacji zamówienia;

- Wykonawcy występujący wspólnie ponosić będą solidarną odpowiedzialność za niewykonanie lub nienależyte wykonanie zamówienia.

V. WYKAZ OŚWIADCZEŃ LUB DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH SPEŁNIANIE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ WYKAZ POZOSTAŁYCH DOKUMENTÓW

1. W celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu Wykonawca

zobowiązany jest złożyć wraz z ofertą:

wykaz usług wykonanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane oraz załączenia dowodów określających czy usługi te zostały wykonane należycie (referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę) – według wzoru stanowiącego Załącznik nr 3 do Ogłoszenia.

2. Pozostałe dokumenty:

wypełniony i podpisany przez Wykonawcę formularz ofertowy - wg wzoru

określonego w Załączniku nr 2 do Ogłoszenia.

VI. INFORMACJE O SPOSOBIE POROZUMIEWANIA SIĘ ZAMAWIAJĄCEGO

Z WYKONAWCAMI

1. W postępowaniu komunikacja między zamawiającym a wykonawcami odbywa się pisemnie, bądź przy użyciu środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2013 r. poz. 1422, z 2015 r. poz. 1844 oraz z 2016 r. poz. 147 i 615) lub faksem, z uwzględnieniem wymogów dotyczących formy, ustanowionych poniżej.

2. Korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem należy kierować na adres:

Urząd Patentowy RP, xx. Xxxxxxxxxxxxxx 000/000, 00-000 Xxxxxxxx, e-mail: xxx0000@xxxx.xxx.xx

fax 00 00 00 000, tel. 00 00 00 000

3. Zamawiający zastrzega prawo zmiany niniejszego Ogłoszenia przed upływem terminu składania ofert. Wszelkie ewentualne zmiany będę publikowane na stronie internetowej zamawiającego w zakładce dotyczącej przedmiotowego postepowania.

4. Jeżeli Zamawiający lub Wykonawca przekazują oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje faksem lub mailem, każda ze stron na żądanie drugiej niezwłocznie potwierdza fakt ich otrzymania.

5. Składane przez Wykonawców: oferty, zmiany oferty, powiadomienie Zamawiającego o wycofaniu złożonej przez Wykonawcę oferty, muszą zostać złożone w formie pisemnej. Pełnomocnictwo do podpisania oferty, względnie do podpisywania innych dokumentów składanych wraz z ofertą, o ile prawo to nie wynika z innych

dokumentów lub pełnomocnictw złożonych wraz z ofertą. Treść pełnomocnictwa musi jednoznacznie wskazywać czynności, do wykonywania których pełnomocnik jest upoważniony (oryginał lub poświadczona notarialnie kopia).

6. Zamawiający może wezwać Wykonawcę do złożenia w wyznaczonym terminie wyjaśnień dotyczących dokumentów lub uzupełnienia brakujących lub zawierających błędy dokumentów.

VII. OPIS SPOSOBU PRZYGOTOWANIA OFERT

1. Oferta musi zawierać:

1) formularz ofertowy, wypełniony i podpisany według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszego Ogłoszenia;

2) wykaz usług - wypełniony i podpisany według wzoru określonego w załączniku

nr 3 do Ogłoszenia wraz z dowodami potwierdzającymi należyte ich wykonanie.

2. Formularz ofertowy oraz załączane do niego formularze powinny być podpisane przez osobę upoważnioną do reprezentowania wykonawcy, zgodnie z formą reprezentacji określoną w rejestrze sądowym lub innym dokumencie, właściwym dla danej formy organizacyjnej wykonawcy. Wykonawca zobowiązany jest złożyć pełnomocnictwo jeżeli uprawnienie do reprezentacji nie wynika bezpośrednio z odpisu, o którym mowa w zdaniu pierwszym.

3. Wymagania formalne:

1) Wykonawca może złożyć tylko jedną ofertę, w której musi być zaproponowana tylko jedna cena;

2) oferta musi obejmować całość zamówienia i musi być sporządzona w języku

polskim; Treść oferty musi odpowiadać treści Ogłoszenia;

3) w skład oferty powinny wchodzić wszystkie wymagane przez Zamawiającego

formularze, oświadczenia i dokumenty wskazane w pkt 1 niniejszego rozdziału;

4) Wykonawca ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem

oferty;

5) Wykonawca jest związany ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu

składania ofert.

4. Ofertę wraz ze wszystkimi załącznikami należy umieścić w zamkniętej kopercie.

Kopertę należy zaadresować i opisać według poniższego wzoru:

Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej 00-000 Xxxxxxxx, xx. Xxxxxxxxxxxxxx 000/000

„Kompleksowa obsługa medyczna pracowników Urzędu Patentowego RP oraz ich rodzin”

Nr sprawy BG-II.211.22.2019

Kopertę należy również opatrzyć dokładną nazwą i adresem wykonawcy.

VIII. MIEJSCE ORAZ TERMIN SKŁADANIA I OTWARCIA OFERT

1. Ofertę należy złożyć do 3 października 2019 r. do godz. 900 w Kancelarii Ogólnej UP RP w Warszawie, pokój nr 9, xx. Xxxxxxxxxxxxxx 000/000.

2. Otwarcie ofert nastąpi 3 października 2019 r. o godz. 930 w siedzibie

zamawiającego w sali nr 151.

3. Oferty złożone po terminie nie będą rozpatrywane i zostaną zwrócone do Wykonawcy.

4. Wykonawca nie może zastrzec jako tajemnicy przedsiębiorstwa informacji odczytywanych podczas otwarcia ofert, tj. nazwy i siedziby wykonawcy, ceny oferty.

IX. OPIS SPOSOBU OBLICZENIA CENY

1. Cenę oferty stanowi cena oferty brutto za wykonanie całego zakresu zamówienia, wskazana przez Wykonawcę w Formularzu ofertowym – Załącznik nr 2 do Ogłoszenia.

2. Cena oferty musi obejmować wszystkie koszty realizacji przedmiotu zamówienia określone w Ogłoszeniu oraz wynagrodzenie za wykonanie wszystkich prac i czynności świadczonych na warunkach określonych w ofercie i wzorze umowy oraz inne koszty, które Wykonawca będzie musiał ponieść w celu należytego wykonania przedmiotu zamówienia (w tym należne podatki/opłaty).

3. Zamawiający wymaga, aby wszystkie obliczenia dokonane zostały z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku – zaokrąglenia należy wykonywać zgodnie z zasadami matematycznymi (decyduje trzecia cyfra po przecinku).

4. Cena musi być wyrażona w złotych polskich.

5. Jeżeli złożona zostanie oferta, której wybór prowadziłby do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, Zamawiający w celu oceny takiej oferty doliczy do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.

6. Zamawiający może zwrócić się o udzielnie wyjaśnień, w tym o złożenie dowodów, dotyczących elementów oferty mających wpływ na wysokość ceny, jeżeli zaoferowana cena oferty lub jej istotne części składowe wydawać się będą rażąco niskie w stosunku do przedmiotu zamówienia i budzić będą wątpliwości Zamawiającego co do możliwości wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami określonymi przez Zamawiającego lub wynikającymi z odrębnych przepisów.

7. Obowiązek wykazania, że oferta nie zawiera rażąco niskiej ceny spoczywać będzie na Wykonawcy.

X. OPIS KRYTERIÓW, KTÓRYMI ZAMAWIAJACY BĘDZIE SIĘ KIEROWAŁ PRZY WYBORZE OFERTY, WRAZ Z PODANIEM WAG TYCH KRYTERIÓW I SPOSOBU OCENY OFERT

Przy wyborze najkorzystniejszej oferty zamawiający będzie się kierował następującymi

kryteriami:

Lp	Kryterium	Waga w %
1	Cena netto miesięcznej składki za pracownika	60%
2	Specjalistyczne świadczenia lekarskie	20%
3	Świadczenia dodatkowe	20%

1. Kryterium Cena netto miesięcznej składki za pracownika (C) - waga 60 pkt

łącznie (15 + 15 + 15 +15).

1.1. Cena składki miesięcznej za pracownika dla Wariantu I – oferta zawierająca najniższą cenę otrzyma 15 punktów.

Punktacja ofert będzie wyliczana wg poniższego wzoru: Cm1

C1= 15

Co1

gdzie:

C1 punkty uzyskane przez badaną ofertę za cenę składki miesięcznej przy wyborze Wykonawcy w Wariancie I

Cm1 – najniższa z cen

Co1 – cena w ocenianej ofercie

1.2. Cena składki miesięcznej za pracownika dla Wariantu II – oferta zawierająca najniższą cenę otrzyma 15 punktów.

Punktacja ofert będzie wyliczana wg poniższego wzoru: Cm2

C2= 15

Co2

gdzie:

C2 punkty uzyskane przez badaną ofertę za cenę składki miesięcznej przy wyborze Wykonawcy w Wariancie II

Cm2 – najniższa z cen

Co2 – cena w ocenianej ofercie

1.3. Cena składki miesięcznej za pracownika dla Wariantu III – oferta zawierająca najniższą cenę otrzyma 15 punktów.

Punktacja ofert będzie wyliczana wg poniższego wzoru: Cm3

C3= 15

Co3

gdzie:

C3 punkty uzyskane przez badaną ofertę za cenę składki miesięcznej przy wyborze Wykonawcy w Wariancie III

Cm3 – najniższa z cen

Co3 – cena w ocenianej ofercie

1.4. Cena składki miesięcznej w Pakiecie dla Seniora Cm4

C4= 15

Co4

C4 punkty uzyskane przez badaną ofertę za cenę składki miesięcznej przy wyborze Wykonawcy w Pakiecie dla Seniora

Cm4 – najniższa z cen

Co4 – cena w ocenianej ofercie

C = C1 + C2 + C3 + C4

gdzie

C1 = suma cen składek miesięcznych w wariancie I dla pakietu indywidulanego, partnerskiego, rodzinnego

C2 = suma cen składek miesięcznych w wariancie II dla pakietu indywidulanego, partnerskiego, rodzinnego

C3 = suma cen składek miesięcznych w wariancie III dla pakietu indywidulanego, partnerskiego, rodzinnego

C4 = cena składki miesięcznej w Pakiecie dla Seniora

2. Kryterium – Specjalistyczne świadczenia lekarskie (S):

Wykonawca otrzyma 1 punkt za każdą włączoną do oferty specjalizację lekarską

we wszystkich trzech wariantach ubezpieczenia – max. 20 punktów.

WARIANT I	WARIANT II
alergolog	anestezjolog
chirurg ogólny	audiolog
diabetolog	chirurg naczyniowy
endokrynolog	chirurg onkolog
gastrolog	dietetyk
hematolog	foniatra
nefrolog	hepatolog
ortopeda	neurochirurg
pulmonolog	proktolog
reumatolog	pulmonolog

3. Kryterium – Świadczenia dodatkowe (D):

a) Wariant I – lekarskie wizyty domowe – 2 wizyty w roku – Wykonawca za włączenie do oferty wizyt domowych otrzyma 5 punktów;

b) Wariant II – badanie rezonansem magnetycznym i tomografem komputerowym -

Wykonawca za włączenie do oferty

badania rezonansem i tomografem otrzyma 5 punktów,

c) Wariant III – Rehabilitacja - Wykonawca za włączenie do oferty rehabilitacji otrzyma 5 punktów,

d) Pakiet dla Seniora - lekarskie wizyty domowe - 2 wizyty w roku Wykonawca za włączenie do oferty wizyt domowych otrzyma

5 punktów.

Ofertą najkorzystniejszą będzie oferta Wykonawcy, który uzyska największą łączną liczbę punktów według wzoru:

PZ = C + S +D

gdzie:

PZ – łączna liczba punktów

C – liczba punktów uzyskanych przez badaną ofertę za kryterium „Cena”

S - punkty uzyskane przez badaną ofertę za kryterium „Włączenie do zakresu świadczeń

specjalizacji lekarskich”

D - punkty uzyskane przez badaną ofertę za kryterium „Włączenie do zakresu świadczeń

dodatkowych”

4. Ocenie będą podlegać wyłącznie oferty niepodlegające odrzuceniu.

5. Ocena w poszczególnych kryteriach zostanie dokonana z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Za najkorzystniejszą zostanie uznana oferta, która będzie miała najwyższą wartość, wyrażoną w punktach, z uwzględnieniem kryteriów oceny, wymienionych powyżej.

6. Jeżeli nie można wybrać oferty najkorzystniejszej z uwagi na to, że zostały złożone oferty o takiej samej liczbie punktów, Zamawiający uzna za najkorzystniejszą ofertę o niższej cenie. W przypadku, gdy oferty te będą posiadały taką samą cenę, Zamawiający wezwie Wykonawców, którzy złożyli te oferty, do złożenia w terminie określonym przez Zamawiającego ofert dodatkowych. Wykonawcy, składając oferty dodatkowe, nie mogą zaoferować cen wyższych niż zaoferowane w złożonych ofertach.

XI. INFORMACJE DODATKOWE

1. Zamawiający poprawi w treści oferty następujące omyłki:

1) oczywiste omyłki pisarskie lub rachunkowe;

2) inne omyłki polegające na niezgodności oferty z ogłoszeniem, niepowodujące istotnych zmian w treści oferty, niezwłocznie zawiadamiając o tym Wykonawcę, którego oferta została poprawiona.

2. Zamawiający odrzuci ofertę Wykonawcy, gdy:

1) jej treść nie odpowiada treści niniejszego ogłoszenia;

2) Wykonawca nie wykaże spełniania warunków udziału w postępowaniu.

3. Z wyłonionym Wykonawcą zostanie zawarta pisemna umowa, zgodnie ze Wzorem umowy, stanowiącym Załącznik nr 4 do Ogłoszenia.

4. Zamawiający zastrzega sobie prawo do unieważnienia przedmiotowego postępowania, w szczególności jeżeli cena oferty przewyższać będzie kwotę jaką Zamawiający przeznaczył na realizację zamówienia.

XII. KLAUZULA INFORMACYJNA ZGODNIE Z ART. 13 UST. 1 I 2 ROZPORZĄDZENIA PARALAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 Z DNIA 27 KWIETNIA 2016 W SPRAWIE OCHRONY OSÓB FIZYCZNYCH W ZWIĄZKU Z PRZETWARZANIEM DANYCH OSOBOWYCH I W SPRAWIE SWOBODNEGO PRZEPŁYWU TAKICH DANYCH ORAZ UCHYLENIA DYREKTYWY 95/46/WE (OGÓLNE ROZPORZĄDZENIE O OCHRONIE DANYCH) (DZ.URZ. UE L 119 Z 04.05.2016, STR 1), „RODO”

Na podstawie powołanych regulacji informuję, że:

▪ administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej 00-000 Xxxxxxxx, xx. Xxxxxxxxxxxxxx 000/000;

• kontakt do Inspektora ochrony danych - adres e-mailowy: xxx@xxxx.xxx.xx, tel. 00 00 00 000, fax 00 00 00 000.

• Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO oraz ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz.U. z 2018 poz. 1986 ze zmian.) w celu związanym z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Kompleksowa obsługa medyczna pracowników Urzędu Patentowego RP oraz ich rodzin” prowadzonym na zasadach art. 138 o ustawy Prawo zamówień publicznych;

▪ odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie dokumentacja postępowania w oparciu o art. 8 oraz art. 96 ust. 3 ustawy Pzp;

▪ Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane, zgodnie z art. 97 ust. 1 ustawy Pzp, przez okres 4 lat od dnia zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli czas trwania umowy przekracza 4 lata, okres przechowywania obejmuje cały czas trwania umowy;

▪ obowiązek podania przez Panią/Pana danych osobowych bezpośrednio Pani/Pana dotyczących jest wymogiem ustawowym określonym w przepisach ustawy Pzp, związanym z udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego; konsekwencje niepodania określonych danych wynikają z ustawy Pzp;

▪ posiada Pani/Pan:

− na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana

dotyczących;

− na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania Pani/Pana danych osobowych[1];

− na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO [2];

− prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;

▪ nie przysługuje Pani/Panu:

− w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych;

− prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO;

− na podstawie art. 21 RODO prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO.

[1] skorzystanie z prawa do sprostowania nie może skutkować zmianą wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego ani zmianą postanowień umowy w zakresie niezgodnym z ustawą Pzp oraz nie może naruszać integralności protokołu oraz jego załączników.

[2] prawo do ograniczenia przetwarzania nie ma zastosowania w odniesieniu do przechowywania, w celu zapewnienia korzystania ze środków ochrony prawnej lub w celu ochrony praw innej osoby fizycznej lub prawnej, lub z uwagi na ważne względy interesu publicznego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego.

ZAŁĄCZNIKI

1. Opis przedmiotu zamówienia;

2. Formularz ofertowy (wzór);

3. Wykaz należycie zrealizowanych usług (wzór);

4. Wzór umowy.

Załącznik nr 1 do SIWZ

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

A. SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

1. Przedmiotem zamówienia jest „Kompleksowa obsługa medyczna dla pracowników Urzędu Patentowego Rzeczypospolitej Polskiej oraz członków ich rodzin” obejmującej trzy pakiety dla pracowników Zamawiającego i członków ich rodzin w trzech wariantach, w skład których wchodzi:

1) pakiet indywidualny - obejmuje pracownika;

2) pakiet partnerski – obejmuje współmałżonka/partnera życiowego lub jedno dziecko;

3) pakiet rodzinny – obejmuje współmałżonka/partnera życiowego i dzieci;

oraz pakiet Senior przeznaczony dla rodziców i teściów pracowników – obejmujący rodziców i teściów pracownika niezależnie od wieku oraz współmałżonków/partnerów życiowych, którzy ukończyli 67 lat.

2. Wykonawca zobowiązuje się do przyjęcia do opieki medycznej:

1) wszystkich pracowników Zamawiającego bez względu na wiek;

2) współmałżonka lub partnera życiowego do 67 roku życia;

3) dzieci do 18 roku życia i młodzież uczącą się do 26 roku życia, pozostająca

na utrzymaniu rodziców – wspólny adres zamieszkania;

4) rodziców i teściów pracownika bez względu na wiek.

3. Wykonawca zobowiązuje się do objęcia opieką medyczną wszystkich pracowników przebywających na zwolnieniach lekarskich, urlopach macierzyńskich. Członkowie rodzin oraz partnerzy mogą zostać objęci usługą medyczną pod warunkiem przystąpienia pracownika do opieki medycznej.

4. Okres trwania usługi:

24 miesiące od podpisania i wejścia w życie umowy pomiędzy Zamawiającym i

Wykonawcą.

B. Zasady przystąpienia pracowników do usługi Opieka Medyczna

Zamawiający wprowadza następujące zasady przystąpienia do opieki medycznej:

1. Pracownicy będą mieli do wyboru jeden z trzech Wariantów zakresowych .

2. Wykonawca zobowiązuje się nie uzależniać przystępowania pracowników Zamawiającego oraz ich małżonków/partnerów życiowych, dzieci oraz rodziców i teściów od wyników badań lekarskich, ankiet medycznych oraz innych podobnych dokumentów, na podstawie których weryfikowany może być ich stan zdrowia.

3. Objęcie opieką medyczną, w odniesieniu do każdej z osób, rozpoczyna się od dnia wskazanego w umowie zawartej z Wykonawcą.

4. Zakres usługi oraz składka za nią nie zmienią się ze względu na wiek uprawnionych przez cały czas trwania usługi względem osób objętych opieką medyczną.

5. Wykonawca nie wprowadzi ograniczeń w korzystaniu z usług medycznych w stosunku do osób chorych na choroby przewlekłe oraz choroby, które zostały zdiagnozowane przed podpisaniem umowy, w zakresie konsultacji lekarskich oraz badań diagnostycznych i laboratoryjnych.

C. Zasady przystąpienia członków rodzin pracowników do usługi Opieka Medyczna

1. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca zaoferował pracownikom Zamawiającego możliwość objęcia opieką medyczną członków rodzin w pakiecie:

a) partnerskim, obejmującym:

pracownika i współmałżonka/partnera życiowego lub jedno dziecko własne lub przysposobione, w wieku do 18 roku życia, a w razie uczęszczania do szkoły, w tym szkoły wyższej, do rozpoczęcia 26 roku życia .

b) rodzinnym, obejmującym:

pracownika i współmałżonka/partnera życiowego oraz dzieci własne lub przysposobione, w wieku do 18 roku życia, a w razie uczęszczania do szkoły, w tym szkoły wyższej, do rozpoczęcia 26 roku życia.

c) dla Seniorów, obejmującym rodziców i teściów pracownika oraz

współmałżonków/partnerów życiowych, którzy ukończyli 67 lat.

2. Zamawiający wymaga, aby zakres usługi, zasady korzystania ze świadczeń w Pakiecie Partnerskim i Rodzinnym był identyczny z zakresem Wariantu wybranego przez pracownika. Pakiet dla Seniorów powinien mieć zakres wskazany w opisie przez Xxxxxxxxxxxxx.

3. Członkowie rodzin pracowników objętych opieką medyczną będą w tym samym Wariancie co pracownik.

D. Składka za usługę za opiekę medyczną

Składka za pracownika, małżonków, partnerów życiowych oraz dzieci i rodziców opłacana będzie ze środków własnych pracowników, z ich wynagrodzeń netto co miesiąc, w postaci jednego przelewu, za pośrednictwem Zamawiającego.

E. Stan zatrudnienia na dzień 1.09.2019 r. – 527 osób

w tym:

• Kobiety – 346

• Mężczyźni - 181

Przewidywana liczba osób zgłoszonych do wszystkich pakietów to 220, w tym ok. 116 pracowników, pozostała liczba to członkowie rodziny/ partnerzy życiowi.

F. Struktura wiekowo – płciowa pracowników Zamawiającego

Wiek	liczba kobiet w tym wieku	liczba mężczyzn w tym wieku
23	1	1
25	3	-
26	1	2

27	4	3
28	6	3
29	4	5
30	5	3
31	4	4
32	6	4
33	8	6
34	7	6
35	9	7
36	12	7
37	11	5
38	10	3
39	18	9
40	8	9
41	14	10
42	12	8
43	15	7
44	13	5
45	10	3
46	9	6
47	4	5
48	6	1
49	5	3
50	3	1
51	14	2
52	11	2
53	11	1
54	6	5
55	8	2
56	6	2
57	10	2
58	6	3
59	12	4
60	3	3
61	10	7
62	3	2
63	4	1
64	4	2
65	3	2
66	5	2
67	2	1
68	4	2

69	1	1
70	3	1
71	5	3
72	3	1
73	2	1
74	2	-
78	-	1
80	-	1
84	-	1
razem	346	181

G. Możliwość zmiany Pakietu

Pracownikom i członkom ich rodzin będzie przysługiwała możliwość dokonania zmiany Pakietu na Opiekę medyczną wg następujących zasad:

1. przez zwiększenie zakresu usług strony rozumieją wyłącznie zwiększenie liczby usług w ramach abonamentu bądź zgłoszenie Osób Uprawnionych do Pakietu Partnerskiego lub Pakietu Rodzinnego lub zgłoszenie do Pakietu Senior,

2. dodatkowo w przypadku nowonarodzonych dzieci zgłoszenie do pakietu rodzinnego nowonarodzonego dziecka może nastąpić w ciągu pierwszych trzech miesięcy od dnia narodzin,

3. przez zmniejszenie zakresu usług strony rozumieją zmniejszenie liczby usług w ramach abonamentu lub rezygnację z objęcia opieką medyczną partnera, członków rodziny pracownika lub rezygnację z opieki medycznej w ramach Pakietu Indywidualnego, Xxxxxxx Xxxxxx. W przypadki Pakietu Indywidualnego i Pakietu Partnerskiego oraz Pakietu Rodzinnego zakres usług musi być tożsamy.

H. ZAKRES USŁUG MEDYCZNYCH

ZAKRES USŁUG

PAKIET INDYWIDUALNY, PARTNERSKI I RODZINNY

PAKIET DLA SENIORÓW

WARIANT I

WARIANT II

WARIANT III

Dostęp do ogólnopolskiej sieci placówek własnych i partnerskich

TAK

Infolinia Medyczna 24 h

TAK

Rezerwacja wizyt przez telefon

TAK

System on-line, umawianie wizyty, odwołanie, odbiór wyników, zamawianie recept

TAK

Sms-owe lub e-mailowe

TAK

przypomnienie o wizycie
Pogotowie i transport medyczny	TAK	TAK	TAK	NIE
Podstawowa opieka lekarska – dostęp bez limitów wizyt do wymienionych lekarzy	OBLIGATORYJNY
	Internista lekarz medycyny rodzinnej pediatra	internista lekarz medycyny rodzinnej pediatra	internista lekarz medycyny rodzinnej pediatra	internista lekarz medycyny rodzinnej
Specjalistyczna opieka lekarska – dostęp bez limitów wizyt do wymienionych specjalności	OBLIGATORYJNY
	7 Specjalizacji: dermatolog ginekolog kardiolog laryngolog neurolog okulista urolog	16 Specjalizacji: Alergolog chirurg ogólny dermatolog endokrynolog gastrolog ginekolog hematolog kardiolog laryngolog nefrolog neurolog okulista onkolog ortopeda reumatolog urolog	31 Specjalizacji: alergolog anestezjolog audiolog chirurg naczyniowy chirurg ogólny chirurg onkolog chirurg plastyk dermatolog diabetolog dietetyk endokrynolog foniatra gastrolog ginekolog hematolog hepatolog kardiolog laryngolog lekarz medycyny sportowej nefrolog neurochirurg neurolog okulista onkolog ortopeda proktolog pulmonolog reumatolog urolog	29 Specjalizacji: alergolog anestezjolog audiolog chirurg naczyniowy chirurg ogólny chirurg onkolog dermatolog diabetolog dietetyk endokrynolog foniatra gastrolog ginekolog hematolog hepatolog kardiolog laryngolog nefrolog neurochirurg neurolog okulista onkolog ortopeda proktolog pulmonolog reumatolog urolog
Opieka specjalistyczna psychiatry i psychologa	NIE	NIE	psychiatra – do 3 wizyt w roku psycholog – wizyta pierwszorazowa	psychiatra – do 3 wizyt w roku psycholog – wizyta pierwszorazowa
Prowadzenie ciąży	TAK	TAK	TAK	NIE
Badania diagnostyczne	TAK	TAK	TAK	TAK
Badania laboratoryjne	TAK	TAK	TAK	TAK
Podstawowa profilaktyka bez	TAK	TAK	TAK	TAK

skierowań
Zabiegi ambulatoryjne	TAK	TAK	TAK	TAK
Szczepienia przeciw grypie i tężcowi	TAK	TAK	TAK	TAK
Honorowanie skierowań z zewnątrz	TAK	TAK	TAK	TAK
Rozszerzone konsultacje specjalistyczne	NIE	TAK	TAK	TAK
Rozszerzone badania diagnostyczne	NIE	TAK	TAK	TAK
Rozszerzone badania laboratoryjne	NIE	TAK	TAK	TAK
Testy alergologiczne	NIE	NIE	TAK	TAK
Wizyty domowe	NIE	NIE	TAK	NIE
Przegląd stomatologiczny	NIE	NIE	TAK	TAK
Gastroskopia	NIE	NIE	TAK	TAK
Kolonoskopia	NIE	NIE	TAK	TAK
Tomografia komputerowa, Rezonans magnetyczny	NIE	NIE	TAK	TAK
Kompleksowa diagnostyka obrazowa	NIE	NIE	TAK	TAK
Kompleksowe konsultacje specjalistyczne	NIE	NIE	TAK	TAK
Doraźna pomoc stomatologiczna	NIE	NIE	TAK	NIE
Tomografia komputerowa, Rezonans magnetyczny	NIE	NIE	TAK	TAK
Zniżki na usługi poza abonamentowe	10-25 %	10-25 %	10-25 %	10-25 %
Rozszerzona profilaktyka stomatologiczna	FAKULTATYWNY
Rozszerzona profilaktyka stomatologiczna	NIE	TAK	TAK	NIE

I. WARIANT I

1. ZABIEGI AMBULATORYJNE

1) Alergologia:

immunoterapia – seria iniekcji odczulających (z lekiem pacjenta)

2) Chirurgia:

cewnikowanie pęcherza moczowego, chirurgiczne opatrzenie rany, nacięcie ropnia, nacięcie żylaków odbytu, szycie rany, paznokieć wrastający, pobranie wycinków, usunięcie cewnika, usunięcie kleszcza, usunięcie paznokcia, zdjęcie szwów po operacji, zmiana opatrunku po operacji.

3) Dermatologia:

biopsja diagnostyczna, usunięcie kleszcza.

4) Ginekologia:

elektrokoagulacja ginekologiczna, krioterapia nadżerek, pobranie cytologii z szyjki macicy.

5) Laryngologia:

paracenteza ( przebicie błony bębenkowej), płukanie uszu, przedmuchiwanie i kateteryzacja trąbek usznych, usunięcie ciała obcego z ucha, usunięcie ciała obcego z nosa, usunięcie ciała obcego z gardła, nacięcie ropnia, założenie przedniej tamponady nosa, usunięcie przedniej tamponady nosa.

6) Okulistyka:

dobieranie soczewek kontaktowych, iniekcja podspojówkowa, usunięcie ciała obcego z rogówki, podanie leku do worka spojówkowego.

7) Ortopedia:

iniekcja dostawowa z lekiem (Diprophos/Depo-Medrol), iniekcja do stawu biodrowego, nastawienie złamania, zwichnięcia, opaska unieruchamiająca (gips plastikowy), opaska unieruchamiająca (gips zwykły), punkcja, paznokieć wrastający, szycie rany powierzchniowej kończyn, założenie unieruchomienia, zdjęcie unieruchomienia.

8) Reumatologia:

iniekcja dostawowa bez kosztu leku

9) Urologia

cewnikowanie pęcherza moczowego, usunięcie cewnika.

10)Gabinet zabiegowy:

dożylny wlew kroplowy, iniekcje (domięśniowe, dożylne, podskórne, śródskórne), inhalacje, opatrunki, zdjęcie szwów, wykonanie szczepienia, pomiar ciśnienia, pomiar wzrostu i wagi.

11)Hematologia i koagulologia:

Morfologia z rozmazem automatycznym , Morfologia z rozmazem ręcznym, Odczyn Biernackiego Oznaczanie odsetka retikulocytów , Płytki krwi, Czas kaolinowo- kefalinowy (APTT), Czas protrombinowy (PT) / wskaźnik Quicka, INR/, Fibrynogen, Ilościowe oznaczenie antytrombiny III;

12)Analityka:

Badanie ogólne moczu, Białko w dobowej zbiórce moczu, Glukoza w moczu, Liczba Addisa, Badanie ogólne kału;

13) Bakteriologia:

Górne drogi oddechowe gardło, migdałki, tlenowo, mocz-posiew Biochemia Albumina w surowicy, Amylaza w moczu, Amylaza w surowicy, ASO (test ilościowy), Białko całkowite, Bilirubina całkowita w surowicy, Bilirubina pośrednia w surowicy Cholesterol całkowity, Glukoza - pomiar glukometrem, Glukoza we krwi na czczo, Kreatynina w moczu, Kreatynina w moczu ze zbiórki dobowej, Kreatynina w surowicy, Kwas moczowy w moczu ze zbiórki dobowej, Kwas moczowy w surowicy, Aminotransferaza alaninowa (ALT) Aminotransferaza asparaginianowa (AST).

14)Diagnostyka chorób tarczycy:

Tyreotropina (TSH) trzeciej generacji;

15)Diagnostyka ginekologiczna:

Badanie cytologiczne wymazu z pochwy

2. DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

1) PODSTAWOWOWE BADANIA DIAGNOSTYCZNE

• Audiogram

• Badanie autorefrektometrem

• Badanie widzenia przestrzennego

• EKG spoczynkowe z opisem

• Gonioskopia

• Krzywa dobowa ciśnienia śródgałkowego

• Komputerowe bezkontaktowe badanie ciśnienia gałkowego

• Spirometria

• Spirometria z próbą rozkurczową

• Test Actim CRP

• Tympanogram

• Tonometria

2) RTG kostny:

• RTG czaszki (1 projekcja)

• RTG czaszki AP + bok

• RTG twarzoczaszki

• RTG podstawy czaszki

• RTG potylicy wg Towna (wg Orleya)

• RTG zatok obocznych nosa

• RTG oczodołów porównawcze (1 projekcja)

• RTG oczodołów - 2 projekcje

• RTG celowane na oczodół

• RTG celowane na siodło tureckie

• RTG kanału nerwu wzrokowego

• RTG uszu wg Xxxxxxxxx (poro wnawcze)

• RTG stawo w skoroniowo-z uchwowych

• RTG żuchwy PA + skos

• RTG żuchwy (1 projekcja)

• RTG krtani

• RTG kos ci nosa

• RTG nosogardła

• RTG tarczycy

• RTG celowane na poszczególny krąg

• RTG kręgów C1-C2 (celowane na ząb obrotnika)

• RTG kręgosłupa szyjnego AP + bok

• RTG kręgosłupa szyjnego - czynnościowe (2 projekcje)

• RTG kręgosłupa szyjnego - skosy (2 projekcje)

• RTG kręgosłupa szyjnego - bok (1 projekcja)

• RTG całego kręgosłupa szyjnego w pozycji stojącej (skolioza) AP

• RTG całego kręgosłupa szyjnego w pozycji stojącej (skolioza) AP+bok

• RTG klatki piersiowej AP/PA - medycyna pracy

• RTG klatki piersiowej AP/PA

• RTG klatki piersiowej - bok

• RTG klatki piersiowej AP/PA + bok

• RTG klatki piersiowej AP/PA + bok z kontrastem

• RTG klatki piersiowej celowane na szczyty płuc

• RTG żeber - skos

• RTG żeber AP/PA (1 projekcja)

• RTG żeber L+P (2 projekcje)

• RTG stawu barkowego AP

• RTG stawu barkowego osiowe

• RTG stawu barkowego transtorakalne

• RTG stawu barkowego AP + osiowe

• RTG stawo w barkowych (porównawcze)

• RTG stawo w barkowych AP + osiowe (porównawcze)

• RTG kos ci ramiennej AP + bok

• RTG stawu łokciowego AP + bok

• RTG stawo w łokciowych AP + bok (porównawcze)

• RTG przedramienia AP + bok

• RTG nadgarstka AP + bok

• RTG nadgarstka w 4-ch projekcjach

• RTG nadgarstka - skosy (2 projekcje)

• RTG nadgarstków AP (porównawcze)

• RTG nadgarstków AP + bok (porównawcze)

• RTG ręki - bok/AP/skos (1 projekcja)

• RTG ręki AP + skos

• RTG rąk AP (porównawcze)

• RTG rąk AP + skos (porównawcze)

• RTG palca ręki AP + bok

• RTG łopatki AP + osiowe

• RTG łopatki AP

• RTG łopatki osiowe

• RTG obojczyków porównawcze

• RTG obojczyka AP

• RTG mostka - bok

• RTG mostka bok + skos

• RTG stawo w mostkowo-obojczykowych (1 projekcja)

• RTG kręgosłupa piersiowego AP + bok

• RTG kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego na stojąco AP (scolioza)

• RTG kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego na stojąco AP + bok (scolioza)

• RTG kręgosłupa lędźwiowego AP + bok

• RTG kręgosłupa lędźwiowego czynnościowe (2 projekcje)

• RTG kręgosłupa lędźwiowego skosy (2 projekcje) RTG kręgosłupa lędźwiowego

celowane L5 - S1

• RTG kości krzyżowej AP + bok

• RTG kości ogonowej AP + bok

• RTG kości ogonowej - bok/AP (1 projekcja)

• RTG stawo w krzyżowo-biodrowych PA

• RTG stawo w krzyżowo-biodrowych skosy (2 projekcje)

• RTG przeglądowej jamy brzusznej (1 projekcja)

• RTG jamy brzusznej celowane na przeponę (1 projekcja)

• RTG kości miednicy

• RTG stawu biodrowego AP

• RTG stawu biodrowego osiowe

• RTG stawu biodrowego AP + osiowe

• RTG stawo w biodrowych AP + osiowe (porównawcze)

• RTG stawo w biodrowych AP (porównawcze)

• RTG kości udowej AP + bok

• RTG stawu kolanowego AP + bok

• RTG stawo w kolanowych AP + bok (porównawcze)

• RTG stawo w kolanowych AP + bok (na stojąco)

• RTG stawo w kolanowych AP/bok (1 projekcja)

• RTG stawo w kolanowych tunelowe (porównawcze)

• RTG całych kończyn dolnych

• RTG rzepki osiowe

• RTG rzepki bok

• RTG rzepki AP/PA

• RTG rzepki AP/PA+bok

• RTG rzepki wg Merchanta

• RTG rzepki L + P osiowe (porównawcze)

• RTG rzepki 3 kąty porównawcze (3 projekcje)

• RTG rzepki 3 kąty (3 projekcje)

• RTG podudzia AP + bok

• RTG stawu skokowego AP + bok

• RTG stawu skokowego AP + bok porównawcze

• RTG stawu skokowego (celowane na więzozrost)

• RTG stopy AP + bok

• RTG stopy - skos/bok (1 projekcja)

• RTG sto p AP/bok (porównawcze)

• RTG sto p AP + bok (porównawcze)

• RTG palca stopy AP + bok

• RTG kości piętowej (1 projekcja)

• RTG kości piętowych osiowe + bok

• RTG kości piętowych osiowe + bok(porównawcze)

3. SZCZEPIENIA OCHRONNE:

Grypa, tężec i błonica

J. WARIANT II

1. ZABIEGI AMBULATORYJNE

1) Alergologia:

immunoterapia – seria iniekcji odczulających (z lekiem pacjenta);

2) Chirurgia:

3) Dermatologia:

biopsja diagnostyczna, usunięcie kleszcza

4) Ginekologia: elektrokoagulacja ginekologiczna, krioterapia nadżerek, pobranie cytologii

z szyjki macicy;

5) Laryngologia:

paracenteza (przebicie błony bębenkowej), płukanie uszu, przedmuchiwanie i kateteryzacja trąbek usznych, usunięcie ciała obcego z ucha, usunięcie ciała obcego z nosa, usunięcie ciała obcego z gardła, nacięcie ropnia, założenie przedniej tamponady nosa, usunięcie przedniej tamponady nosa;

6) Okulistyka:

usunięcie ciała obcego z rogówki, dobieranie soczewek kontaktowych, podanie leku do worka spojówkowego; iniekcja podspojówkowa;

7) Ortopedia: iniekcja dostawowa z lekiem (Diprophos/Depo-Medrol); iniekcja do stawu biodrowego; nastawienie złamania, zwichnięcia, opaska unieruchamiająca (gips plastikowy), opaska unieruchamiająca (gips zwykły), opatrunki, punkcja, paznokieć wrastający, szycie rany powierzchniowej kończyn, założenie unieruchomienia, zdjęcie unieruchomienia;

8) Reumatologia:

iniekcja dostawowa bez kosztu leku;

9) Urologia;

cewnikowanie pęcherza moczowego, usunięcie cewnika;

10)Gabinet zabiegowy:

dożylny wlew kroplowy, iniekcje (domięśniowe, dożylne, podskórne, śródskórna), inhalacje, opatrunki, zdjęcie szwów, wykonanie szczepienia, pomiar ciśnienia, pomiar wzrostu i wagi.

2. KOMPLEKSOWE BADANIA LABORATORYJNE

1) Hematologia i koagulologia:

Morfologia z rozmazem automatycznym , Morfologia z rozmazem ręcznym, Odczyn Biernackiego Oznaczanie odsetka retikulocytów, Płytki krwi, Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT), Czas protrombinowy (PT) / wskaźnik Quicka, INR/, Czas trombinowy (TT) w osoczu, Fibrynogen, D-Dimery, Ilościowe oznaczenie antytrombiny III;

2) Analityka:

Badanie ogólne moczu, Białko w dobowej zbiórce moczu, Glukoza w moczu, Liczba Addisa, Test ciążowy, Białko Benca-Jonesa, Kamień moczowy – analiza składu, Osmolalność w moczu, Osmolalność w surowicy, Badanie kału w kierunku pasożytów (jedno oznacz.), Lamblie w kale metodą enzymatyczną ELISA, Wykrywanie krwi utajonej w kale (met. Immunochemiczną), Badanie ogólne kału, Stężenie ALA (kwas delta- aminolewulinowy) w moczu;

3) Biochemia:

Albumina w surowicy, Alfa 1 Antytrypsyna, Amylaza w moczu, Amylaza w surowicy, Apolipoproteina A1(APO A1), Apolipoproteina B (APO B), ASO (test ilościowy), Białko całkowite, Bilirubina całkowita w surowicy, Bilirubina pośrednia w surowicy, Ceruloplazmina, Całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC), Cholinoesteraza, Chlorki w surowicy, Cholesterol całkowity, Białko C-reaktywne (CRP) – ilościowe, Cynk w surowicy, Protoporfiryna cynkowa, Glukoza - pomiar glukometrem, Glukoza, Dehydrogenaza mleczanowa (LDH), Erytropoetyna, Sód w moczu ze zbiórki dobowej, Fosfataza alkaliczna - frakcja kostna, Fosfataza kwaśna całkowita (ACP), Fosfataza kwaśna sterczowa (PAP), Fosfataza alkaliczna (ALP), Fosfor nieorganiczny w moczu ze zbiórki dobowej, Fosfor nieorganiczny w surowicy, Fosforan nieorganiczny w moczu, Fruktozamina, Gamma-glutamylotranspeptydaza (GGTP), Cholesterol HDL w surowicy, Karbamazepina, Kinaza kreatynowa ( CK ), Kinaza kreatynowa - izoenzym sercowy (CK- MB) aktywn., Koproporfiryny w moczu ze zbiórki dobowej, Kreatynina w moczu, Kreatynina w moczu ze zbiórki dobowej, Kreatynina w surowicy, Kwas moczowy w moczu ze zbiórki dobowej, Kwas moczowy w surowicy, Kwas wanilinomigdałowy (VMA) w DZM, Kwas walproinowy, Kwas 5-hydroksyindolooctowy (5-HIAA) w DZM, Kwasy żółciowe, Lipaza, Lipidogram (CHOL, HDL, TG, LDL-wyl.), Lit, Magnez w moczu ze zbiórki dobowej, Magnez w surowicy, Magnez w moczu, Miedź w surowicy, Mioglobina, Mocznik w moczu ze zbiórki dobowej, Mocznik w surowicy, Czynnik reumatoidalny (RF)

– ilość, Ołów we krwi, Odczyn Waaler – Rose, Potas w moczu ze zbiórki dobowej, Potas w surowicy, Rozdział elektrof. białek w sur. (Proteinogram), Seromukoidy, Sód w surowicy, Troponina I, Aminotransferaza alaninowa (ALT), Aminotransferaza asparaginianowa (AST), Triglicerydy, Wapń całkowity w surowicy, Wapń całkowity w moczu ze zbiórki dobowej, Wapń w moczu, Wapń zjonizowany, Żelazo w surowicy;

4) Serologia:

5) Diagnostyka chorób tarczycy:

Całkowita trójjodotyronina (T3), Całkowita tyroksyna (T4), Tyreotropina (TSH) trzeciej generacji, Wolna trijodometan (FT3), Wolna tyroksyna (FT4), P/c antytyreoglobulinowe (ATG), Tyreoglobulina, P/c przeciwko peroksydazie tarczycowej (ATPO), Przeciwciała przeciw receptorom TSH (TRAb);

6) Hormony płciowe i metaboliczne:

Prolaktyna (PRL), Luteotropina (LH), Folikulotropina (FSH), Estradiol (E2), Progesteron, Testosteron, Kortyzol, Kortyzol w moczu, Estriol wolny, Siarczan dehydroepiandrostendionu (DHEA-S), Dehydroepiandrosteron (DHEA), Globulina wiążąca hormony płciowe (SHBG), Androstendion, Aldosteron (surowica), Wolny aldosteron w moczu, 17 - OH progesteron, Gonadotropina kosmówkowa w surowicy – total, Beta- HCG Gonadotropina kosmówkowa, Transferyna, Hormon wzrostu (hGH);

7) Diagnostyka cukrzycy:

17 - hydroksysterydyw DZM, 17 - ketosterydy w DZM, Insulina, Hemoglobina glikowana (HbA1c), C – peptyd, P/c anty GAD (p/c p. dehydrogenazie glutaminowej, Witamina (25(OH)D3);

8) Markery nowotworowe:

Antygen karcinoembrionalny (CEA), CA 125, CA 15 – 3, CA 19 – 9, Alfa - fetoproteina (AFP), PSA całkowity, Fosfataza kwaśna sterczowa (PAP), PSA wolny, Antygen polipeptydowy swoisty (TPS);

9) Diagnostyka anemii:

Witamina B12, Kwas foliowy, Ferrytyna;

10)Badania cytologiczne:

Badanie cytologiczne wymazu z pochwy, Cytologiczne badanie płynów z jam ciała,

Cytologia złuszczeniowa błony śluzowej, Cytologia moczu;

11)Diagnostyka osteoporozy:

Pyrylinks – D, C tetopeptyd i kolagenu – ICTP, Osteokalcyna; Diagnostyka infekcji: Antygen Hbe, Antygen Hbs, Borelioza p/c IgG, Borelioza p/c IgM, Xxxxxxxx odczyn aglutynacyjny Xxxxxxx, Brucella Odczyn Wiązania Dopełniacza (OWD), Chlamydia pneumoniae IgM (met. Immunofluorescen.), Chlamydia pneumoniae p/c IgG, Chlamydia trachomatis p/c IgG, Chlamydia trachomatis p/c IgM, CMV IgG widność, Cytomegalia - IgG (CMV IgG), Cytomegalia - IgM (CMV IgM), Krztusiec IgA Bordetella pertussis, Krztusiec IgM Bordetella pertussis, Krztusiec IgG Bordetella pertussis, Listerioza, EBV VCA IgM (Mononukleoza IgM), EBV VCA IgG (Mononukleoza IgG), Mycoplasma pneumoniae p/c IgG, Mycoplasma pneumoniae p/c IgM, Anty HAV total, Anty HAV IgMI, P/c anty HBc Total, P/c anty HBc IgM, P/c anty HBe, P/c anty HBs, P/c anty HCV, Helicobacter pylori IgG, P/c anty HIV1/HIV2 (HIV Ag/Ab Combo), Rubella p/c IgG, Rubella p/c IgM, P/c przeciwko Toxocara – canii, Toxo p/c IgA, Toxo p/c IgG avidity,

Toxo p/c IgG, Toxo p/c IgM, Przeciwciała przeciw wirusowi świnki IgG, Przeciwciała

przeciw wirusowi świnki IgM;

12)Pozostałe hormony:

Gastryna, Homocysteina, ACTH - hormon adrenokortykotropowy, Kalcytonina, Leptyna, Metoksykatecholaminy w DZM, Parathormon PTH;

13)Bakteriologia:

Górne drogi oddechowe - gardło, migdałki – tlenowo, Nos - posiew tlenowy, Nos - posiew wymazu w kierunku S. aureus, Jama ustna - posiew z wymazu - tlenowo + grzyby, Jama ustna – posiew z wymazu – beztlenowo, Ucho (przewód słuchowy zew.) - posiew wymazu tlenowo + grzyby, Ucho środkowe - posiew materiału tlenowo + grzyby, Chlamydia pneumoniae antygen - z wymazu, Dolne drogi oddechowe (plwocina) – tlenowo, TBC - preparat / plwocina + posiew met. Konwencjonalna, Oko - posiew wymazu tlenowo, Oko - posiew wymazu beztlenowo, Zmiana trądzikowa tlenowo i beztlenowo, Zmiany skórne- posiew / tlenowo + grzyby, Rana powierzchowna - posiew wymazu tlenowo, Rana głęboka - posiew wymazu tlenowo + beztlenowo, Tkanki / wydzieliny / bioptaty - posiew tlenowo + beztlenowo, Wydzielina ropa - posiew tlenowo

+ bakterie, Dermatofity, Biocenoza pochwy - czystość, preparat, Badanie na obecność Trichomonas vaginalis (cewka moczowa), Badanie na obecność Trichomonas vaginalis (pochwa), Badanie na obecność Trichomonas vaginalis (szyjka macicy), Posiew z dróg moczowo-płciowych (cewka moczowa) tlenowo + grzyby, Posiew z dróg moczowo- płciowych (pochwa) tlenowo + grzyby, Posiew z dróg moczowo-płciowych (spod napletka) tlenowo + grzyby, Posiew z dróg moczowo-płciowych (szyjka macicy) tlenowo

+ grzyby, Posiew z dróg moczowo-płciowych (cewka moczowa) beztlenowo, Posiew z dróg moczowo-płciowych (pochwa) beztlenowo, Posiew z dróg moczowo-płciowych (spod napletka) beztlenowo, Posiew z dróg moczowo-płciowych (szyjka macicy) beztlenowo, Nasienie - posiew tlenowo + grzyby, Streptococcus aglastiae – posiew, Neisseria gonorrheae - posiew (cewka moczowa), Neisseria gonorrheae - posiew (pochwa), Neisseria gonorrheae - posiew (szyjka macicy), Mykoplasmy, Ureaplasma – posiew, Chlamydia trachomatis antygen - z wymazu, Mocz – posiew, Kał ogólny - posiew

/ tlenowo, Kał ogólny - posiew na obecność grzybów drożdżopodobnych, Salmonella Shigella - kał posiew, Yersinia - kał posiew, Wymaz z odbytu – posiew, Clostridium Difficiele - kał wykrywanie toksyn A i B, Rota-, Adenowirusy – kał, Kał - badanie na nosicielstwo (jedno badanie/próbka), Krew - posiew tlenowo + beztlenowo (tylko na zlecenie lekarza), Płyny ustrojowe posiew tlenowo, Płyny - posiew beztlenowo.

14)Alergeny:

Immunoglobulina IgE (całk.); )

15)Immunologia+autoimmunologia:

C3 składnik dopełniacza, C4 składnik dopełniacza, Poziom inhibitora C1 esterazy

dopełniacza,

C1 inhibitor (czynność), Immunoglobulina IgA w surowicy, Immunoglobulina IgG w surowicy, Immunoglobulina IgM w surowicy, Czynnik reumatoidalny RF IgM, P/c antykardiolipinowe IgM, P/c antykardiolipinowe IgG, Przeciwciała PANCA (MPO), P/c przeciwjądrowe (ANA), P/c przeciw gliadynie IgA, P/c przeciw gliadynie IgG, P/c endomysialne IgG, P/c endomysialne IgA, P-ciała przeciw endomysium, retikulinowe, gliadynowe IgG+IgA EmA, P-ciała przeciw endomysium i retikulinowe IgG+IgA EmA, P-ciała przeciw endomysium, retikulinie i gliadynie IgA, P-

ciała przeciw endomysium i retikulinowe IgA EmA, Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA2), Przeciwciała mitochondrialne (AMA), P/c przeciw plemnikowe, P/c przeciw mięśniom gładkim (ASMA), P/c przeciw antycytrulinowe (aCCP), Test LKM (autoimmunologiczne zap. wątroby - AIH), Mikroalbuminuria, P/c przeciw transglutaminazie tkankowej IgA, IgG, P/c przeciw keratynowe (AKA), Yersinia p/c IgM, Insulinopodobny czynnik IgF, Test ENA - 6 profil, P/c przeciw fosfatydyloserynie IgG, P/c przeciw fosfatydyloserynie IgM, P/c przeciw antyfosfolipidowe p/c IgG i IgM

3. DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

1) ROZSZERZONE BADANIA DIAGNOSTYCZNE

• Audiogram

• Badanie autorefrektometrem

• Badanie widzenia przestrzennego

• EKG spoczynkowe z opisem

• Holter EKG

• Holter ciśnieniowy

• Gonioskopia

• Komputerowe bezkontaktowe badanie ciśnienia gałkowego

• Spirometria

• Spirometria z próbą rozkurczową

• Tonometria

2) USG standard:

• USG jamy brzusznej

• USG jamy brzusznej i układu moczowego

• USG jąder

• USG narządów rodnych

• USG narządów rodnych transwaginalne

• USG płodu rozszerzone (od 11 tygodnia) - ciąża mnoga (opcja 2D i 3D)

• USG płodu TA/TV do 10 tygodnia ciąży włącznie

• (ciąża pojedyncza, ciąża mnoga) (opcja 2D i 3D)

• USG płodu rozszerzone (od 11 tygodnia) - ciąża pojedyncza (opcja 2D i 3D)

• USG prostaty przez powłoki brzuszne

• USG tarczycy

• USG transrektalne

• USG układu moczowego

• USG piersi

3) RTG kostny:

• RTG czaszki (1 projekcja)

• RTG czaszki AP + bok

• RTG twarzoczaszki

• RTG podstawy czaszki

• RTG potylicy wg Towna (wg Orleya)

• RTG zatok obocznych nosa

• RTG oczodołów porównawcze (1 projekcja)

• RTG oczodołów - 2 projekcje

• RTG celowane na oczodół

• RTG celowane na siodło tureckie

• RTG kanału nerwu wzrokowego

• RTG uszu wg Xxxxxxxxx (porównawcze)

• RTG stawo w skoroniowo-żuchwowych

• RTG żuchwy PA + skos

• RTG żuchwy (1 projekcja)

• RTG krtani

• RTG kości nosa

• RTG nosogardła

• RTG tarczycy

• RTG celowane na poszczególny krąg

• RTG kręgów C1-C2 (celowane na ząb obrotnika)

• RTG kręgosłupa szyjnego AP + bok

• RTG kręgosłupa szyjnego - czynnościowe (2 projekcje)

• RTG kręgosłupa szyjnego - skosy (2 projekcje)

• RTG kręgosłupa szyjnego - bok (1 projekcja)

• RTG całego kręgosłupa w pozycji stojącej (skolioza) AP

• RTG całego kręgosłupa w pozycji stojącej (skolioza) AP+bok

• RTG klatki piersiowej AP/PA

• RTG klatki piersiowej - bok

• RTG klatki piersiowej AP/PA + bok

• RTG klatki piersiowej AP/PA + bok z kontrastem

• RTG klatki piersiowej celowane na szczyty płuc

• RTG żeber - skos

• RTG żeber AP/PA (1 projekcja)

• RTG żeber L+P (2 projekcje)

• RTG stawu barkowego AP

• RTG stawu barkowego osiowe

• RTG stawu barkowego transtorakalne

• RTG stawu barkowego AP + osiowe

• RTG stawo w barkowych (porównawcze)

• RTG stawo w barkowych AP + osiowe (porównawcze)

• RTG kos ci ramiennej AP + bok

• RTG stawu łokciowego AP + bok

• RTG stawo w łokciowych AP + bok (porównawcze)

• RTG przedramienia AP + bok

• RTG nadgarstka AP + bok

• RTG nadgarstka w 4-ch projekcjach

• RTG nadgarstka - skosy (2 projekcje)

• RTG nadgarstków AP (porównawcze)

• RTG nadgarstków AP + bok (porównawcze)

• RTG ręki - bok/AP/skos (1 projekcja)

• RTG ręki AP + skos

• RTG rąk AP (porównawcze)

• RTG rąk AP + skos (porównawcze)

• RTG palca ręki AP + bok

• RTG łopatki AP + osiowe

• RTG łopatki AP

• RTG łopatki osiowe

• RTG obojczyków porównawcze

• RTG obojczyka AP

• RTG mostka - bok

• RTG mostka bok + skos

• RTG stawo w mostkowo-obojczykowych (1 projekcja)

• RTG kręgosłupa piersiowego AP + bok

• RTG kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego na stojąco AP (scolioza)

• RTG kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego na stojąco AP + bok (scolioza)

• RTG kręgosłupa lędźwiowego AP + bok

• RTG kręgosłupa lędźwiowego czynnościowe (2 projekcje)

• RTG kręgosłupa lędźwiowego skosy (2 projekcje)

• RTG kręgosłupa lędźwiowego celowane L5 - S1

• RTG kości krzyżowej AP + bok

• RTG kości ogonowej AP + bok

• RTG kości ogonowej - bok/AP (1 projekcja)

• RTG stawo w krzyżowo-biodrowych PA

• RTG stawo w krzyżowo-biodrowych skosy (2 projekcje)

• RTG przeglądowej jamy brzusznej (1 projekcja)

• RTG jamy brzusznej celowane na przeponę (1 projekcja)

• RTG kości miednicy

• RTG stawu biodrowego AP

• RTG stawu biodrowego osiowe

• RTG stawu biodrowego AP + osiowe

• RTG stawo w biodrowych AP + osiowe (porównawcze)

• RTG stawo w biodrowych AP (porównawcze)

• RTG kości udowej AP + bok

• RTG stawu kolanowego AP + bok

• RTG stawów kolanowych AP + bok (porównawcze)

• RTG stawów kolanowych AP + bok (na stojąco)

• RTG stawów kolanowych AP/bok (1 projekcja)

• RTG stawów kolanowych tunelowe (porównawcze)

• RTG stawu kolanowego tunelowe

• RTG całych kończyn dolnych

• RTG rzepki osiowe

• RTG rzepki bok

• RTG rzepki AP/PA

• RTG rzepki AP/PA+bok

• RTG rzepki L + P osiowe

• (porównawcze)

• RTG rzepki 3 kąty porównawcze (3 projekcje)

• RTG rzepki 3 kąty (3 projekcje)

• RTG rzepki wg Merchanta

• RTG podudzia AP + bok

• RTG stawu skokowego AP + bok

• RTG stawu skokowego AP + bok porównawcze

• RTG stawu skokowego (celowane na więzozrost)

• RTG stopy AP + bok

• RTG stopy - skos/bok (1 projekcja)

• RTG stóp AP/bok (porównawcze)

• RTG stóp AP + bok (poro wnawcze)

• RTG palca stopy AP + bok

• RTG kości piętowej (1 projekcja)

• RTG kości piętowych osiowe + bok

• RTG kości piętowych osiowe + bok (porównawcze)

• Mammografia

• Pole widzenia

• Tympanogram

• Test Actim CRP

4) SZCZEPIENIA OCHRONNE:

Grypa, tężec i błonica

K. WARIANT III

1. ZABIEGI AMBULATORYJNE

1) Alergologia:

immunoterapia – seria iniekcji odczulających (z lekiem pacjenta);

2) Chirurgia:

3) Dermatologia:

biopsja diagnostyczna, usunięcie kleszcza

4) Ginekologia:

elektrokoagulacja ginekologiczna, krioterapia nadżerek, pobranie cytologii z szyjki macicy;

5) Laryngologia:

6) Okulistyka:

usunięcie ciała obcego z rogówki, dobieranie soczewek kontaktowych, podanie leku do worka spojówkowego; iniekcja podspojówkowa;

7) Ortopedia: iniekcja dostawowa z lekiem (Diprophos/Depo-Medrol); iniekcja do stawu biodrowego; nastawienie złamania, zwichnięcia, opaska unieruchamiająca (gips plastikowy), opaska unieruchamiająca (gips zwykły), opatrunki, punkcja,

paznokieć wrastający, szycie rany powierzchniowej kończyn, założenie

unieruchomienia, zdjęcie unieruchomienia;

8) Reumatologia: iniekcja dostawowa bez kosztu leku;

9) Urologia:

cewnikowanie pęcherza moczowego, usunięcie cewnika;

10)Gabinet zabiegowy: dożylny wlew kroplowy, iniekcje (domięśniowe, dożylne, podskórne, śródskórna), inhalacje, opatrunki, zdjęcie szwów, wykonanie szczepienia, pomiar ciśnienia, pomiar wzrostu i wagi.

2. BADANIA LABORATORYJNE:

1) Hematologia i koagulologia:

Morfologia z rozmazem automatycznym , Morfologia z rozmazem ręcznym, Odczyn Biernackiego Oznaczanie odsetka retikulocytów, Płytki krwi, Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT), Czas protrombinowy (PT) / wskaźnik Quicka, INR/, Czas trombinowy (TT) w osoczu, Fibrynogen, D-Dimery, Ilościowe oznaczenie antytrombiny III;

2) Analityka:

3) Biochemia:

Albumina w surowicy, Alfa 1 Antytrypsyna, Amylaza w moczu, Amylaza w surowicy, Apolipoproteina A1(APO A1), Apolipoproteina B (APO B), ASO (test ilościowy), Białko całkowite, Bilirubina całkowita w surowicy, Bilirubina pośrednia w surowicy, Ceruloplazmina, Całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC), Cholinoesteraza, Chlorki w surowicy, Cholesterol całkowity, Białko C-reaktywne (CRP) – ilościowe, Cynk w surowicy, Protoporfiryna cynkowa, Glukoza - pomiar glukometrem, Glukoza, Dehydrogenaza mleczanowa (LDH), Erytropoetyna, Sód w moczu ze zbiórki dobowej, Fosfataza alkaliczna - frakcja kostna, Fosfataza kwaśna całkowita (ACP), Fosfataza kwaśna sterczowa (PAP), Fosfataza alkaliczna (ALP), Fosfor nieorganiczny w moczu ze zbiórki dobowej, Fosfor nieorganiczny w surowicy, Fosforan nieorganiczny w moczu, Fruktozamina, Gamma-glutamylotranspeptydaza (GGTP), Cholesterol HDL w surowicy, Karbamazepina, Kinaza kreatynowa ( CK ), Kinaza kreatynowa - izoenzym sercowy (CK- MB) aktywn., Koproporfiryny w moczu ze zbiórki dobowej, Kreatynina w moczu, Kreatynina w moczu ze zbiórki dobowej, Kreatynina w surowicy, Kwas moczowy w moczu ze zbiórki dobowej, Kwas moczowy w surowicy, Kwas wanilinomigdałowy (VMA) w DZM, Kwas walproinowy Kwas 5-hydroksyindolooctowy (5-HIAA) w DZM, Kwasy żółciowe, Lipaza, Lipidogram (CHOL, HDL, TG, LDL-wyl.), Lit, Magnez w moczu ze zbiórki dobowej, Magnez w surowicy, Magnez w moczu, Miedź w surowicy, Mioglobina, Mocznik w moczu ze zbiórki dobowej, Mocznik w surowicy, Czynnik reumatoidalny (RF)

– ilość, Ołów we krwi, Odczyn Waaler – Rose, Potas w moczu ze zbiórki dobowej, Potas w surowicy Rozdział elektrof. białek w sur. (Proteinogram), Seromukoidy,

Sód w surowicy, Troponina I, Aminotransferaza alaninowa (ALT), Aminotransferaza asparaginianowa (AST),Triglicerydy, Wapń całkowity w surowicy, Wapń całkowity w moczu ze zbiórki dobowej, Wapń w moczu, Wapń zjonizowany, Żelazo w surowicy;

4) Serologia:

Grupa krwi + Rh, Allo-przeciwciała odpornościowe Identyfikacja p/c odpornościowych / potwierdzenie w RCKiK, Bezpośredni test antyglobulinowy (BTA), Serologia kiły - test potwierdzenia – FTA, Serologia kiły RPR / (VDRL), Mononukleoza (test lateksowy) Diagnostyka chorób tarczycy: Całkowita trójjodotyronina (T3), Całkowita tyroksyna (T4), Tyreotropina (TSH) trzeciej generacji, Wolna trijodometan (FT3), Wolna tyroksyna (FT4), P/c antytyreoglobulinowe (ATG),Tyreoglobulina, P/c przeciwko peroksydazie tarczycowej (ATPO), Przeciwciała przeciw receptorom TSH (TRAb);

5) Hormony płciowe i metaboliczne:

6) Diagnostyka cukrzycy:

17 - hydroksysterydyw DZM, 17 - ketosterydy w DZM, Insulina, Hemoglobina glikowana (HbA1c), C – peptyd, P/c anty GAD (p/c p. dehydrogenazie glutaminowej, Witamina (25(OH)D3);

7) Markery nowotworowe:

Antygen karcinoembrionalny (CEA), CA 125, CA 15 – 3, CA 19 – 9, Alfa - fetoproteina (AFP), PSA całkowity, Fosfataza kwaśna sterczowa (PAP), PSA wolny, Antygen polipeptydowy swoisty (TPS);

8) Diagnostyka anemii:

Witamina B12, Kwas foliowy, Ferrytyna; Badania cytologiczne: Badanie cytologiczne wymazu z pochwy, Cytologiczne badanie płynów z jam ciała, Cytologia złuszczeniowa błony śluzowej, Cytologia moczu;

9) Diagnostyka osteoporozy:

Pyrylinks – D, C tetopeptyd i kolagenu – ICTP, Osteokalcyna;

10)Diagnostyka infekcji:

Antygen Hbe, Antygen Hbs, Borelioza p/c IgG, Borelioza p/c IgM, Xxxxxxxx odczyn aglutynacyjny Xxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxx Wiązania Dopełniacza (OWD), Chlamydia pneumoniae IgM (met. Immunofluorescen.), Chlamydia pneumoniae p/c IgG, Chlamydia trachomatis p/c IgG, Chlamydia trachomatis p/c IgM, CMV IgG widność, Cytomegalia - IgG (CMV IgG), Cytomegalia - IgM (CMV IgM), Krztusiec IgA Bordetella pertussis, Krztusiec IgM Bordetella pertussis, Krztusiec IgG Bordetella pertussis, Listerioza, EBV VCA IgM (Mononukleoza IgM), EBV VCA IgG (Mononukleoza IgG), Mycoplasma pneumoniae p/c IgG, Mycoplasma pneumoniae p/c IgM, Anty HAV total, Anty HAV IgMI, P/c anty HBc Total, P/c anty HBc IgM, P/c anty HBe, P/c anty HBs, P/c anty HCV, Helicobacter pylori IgG, P/c anty HIV1/HIV2 (HIV Ag/Ab Combo), Rubella p/c IgG, Rubella p/c IgM, P/c przeciwko Toxocara – canii, Toxo p/c IgA, Toxo p/c IgG avidity,

Toxo p/c IgG, Toxo p/c IgM, Przeciwciała przeciw wirusowi świnki IgG, Przeciwciała

przeciw wirusowi świnki IgM;

11)Pozostałe hormony:

Gastryna, Homocysteina, ACTH - hormon adrenokortykotropowy, Kalcytonina, Leptyna, Metoksykatecholaminy w DZM, Parathormon PTH;

12)Bakteriologia:

Górne drogi oddechowe - gardło, migdałki – tlenowo, Nos - posiew tlenowy, Nos - posiew w kierunku S. aureus, Jama ustna - posiew z wymazu - tlenowo + grzyby, Jama ustna – posiew z wymazu – beztlenowo, Ucho (przewód słuchowy zew.) - posiew wymazu tlenowo + grzyby, Ucho środkowe - posiew materiału tlenowo + grzyby, Chlamydia pneumoniae antygen - z wymazu, Dolne drogi oddechowe (plwocina) – tlenowo, TBC - preparat / plwocina + posiew met. Konwencjonalna, Oko - posiew wymazu tlenowo, Oko - posiew wymazu beztlenowo, Zmiana trądzikowa tlenowo i beztlenowo, Zmiany skórne- posiew / tlenowo + grzyby, Rana powierzchowna - posiew wymazu tlenowo, Rana głęboka - posiew wymazu tlenowo + beztlenowo, Tkanki / wydzieliny / bioptaty - posiew tlenowo + beztlenowo, Wydzielina ropa - posiew tlenowo

13)Alergeny:

Immunoglobulina IgE (całk.); )

14)Immunologia+autoimmunologia:

C3 składnik dopełniacza, C4 składnik dopełniacza, Poziom inhibitora C1 esterazy dopełniacza, C1 inhibitor (czynność), Immunoglobulina IgA w surowicy, Immunoglobulina IgG w surowicy, Immunoglobulina IgM w surowicy, Czynnik reumatoidalny RF IgM, P/c antykardiolipinowe IgM, P/c antykardiolipinowe IgG, Przeciwciała PANCA (MPO), P/c przeciwjądrowe (ANA), P/c przeciw gliadynie IgA, P/c przeciw gliadynie IgG, P/c endomysialne IgG, P/c endomysialne IgA, P-ciała przeciw endomysium, retikulinowe, gliadynowe IgG+IgA EmA, P-ciała przeciw endomysium i retikulinowe IgG+IgA EmA, P-ciała przeciw endomysium, retikulinie i gliadynie IgA, P- ciała przeciw endomysium i retikulinowe IgA EmA, Przeciwciała przeciwjądrowe

(ANA2), Przeciwciała mitochondrialne (AMA), P/c przeciw plemnikowe, P/c przeciw mięśniom gładkim (ASMA), P/c przeciw antycytrulinowe (aCCP), Test LKM (autoimmunologiczne zap. wątroby - AIH), Mikroalbuminuria, P/c przeciw transglutaminazie tkankowej IgA, IgG, P/c przeciw keratynowe (AKA), Yersinia p/c IgM, Insulinopodobny czynnik IgF, Test ENA - 6 profil, P/c przeciw fosfatydyloserynie IgG, P/c przeciw fosfatydyloserynie IgM, P/c przeciw antyfosfolipidowe p/c IgG i IgM.

3. DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

1) KOMPLEKSOWE BADANIA DIAGNOSTYCZNE

• Audiogram

• Badanie autorefrektometrem

• Badanie mykologiczne

• Badanie widzenia przestrzennego

• Biopsja cienkoigłowa guzka

• Biopsja cienkoigłowa ślinianek

• Biopsja cienkoigłowa sutków

• Biopsja cienkoigłowa tarczycy

• Biopsja cienkoigłowa węzła chłonnego

• Biopsja cienkoigłowa zmiany powierzchniowej

• EKG spoczynkowe z opisem

• Holter EKG

• Holter ciśnieniowy

• Gonioskopia

• Krzywa dobowa ciśnienia śródgałkowego

• Komputerowe bezkontaktowe badanie ciśnienia gałkowego

• Spirometria

• Spirometria z próbą rozkurczową

• Echo serca

• EEG

• ENG

2) USG standard:

• USG jamy brzusznej

• USG jamy brzusznej i układu moczowego

• USG jąder

• USG klatki piersiowej/jam opłucnowych

• USG miednicy mniejszej

• USG nakłucie pod kontrolą

• USG narządów rodnych

• USG narządów rodnych transwaginalne

• USG płodu rozszerzone (od 11 tygodnia) - ciąża mnoga (opcja 2D i 3D)

• USG płodu TA/TV do 10 tygodnia ciąży włącznie

• (ciąża pojedyncza, ciąża mnoga) (opcja 2D i 3D)

• USG płodu rozszerzone (od 11 tygodnia) - ciąża pojedyncza (opcja 2D i 3D)

• USG prostaty przez powłoki brzuszne

• USG przezciemiączkowe mózgu

• USG dłoni i nadgarstków

• USG bioder

• USG staw barkowy

• USG staw biodrowy

• USG staw kolanowy

• USG staw łokciowy

• USG staw skokowy

• USG staw wszystkie

• USG ścięgno Achillesa

• USG ślinianek

• USG tarczycy

• USG mięśni i tkanek miękkich wskazanej okolicy

• USG tkanek miękkich wskazanej okolicy

• USG transrektalne

• USG grupy węzłów chłonnych

• USG układu moczowego

• USG piersi

Doppler USG:

• USG Doppler tętnic kończyny dolnej/górnej

• USG Doppler tętnic i żył kończyny dolnej/górnej

• USG Doppler brzuszny - aorta i jej odgałęzienia

• USG Doppler naczyń wątroby

• USG Doppler tętnic i żył podobojczykowych

• USG Doppler tętnic i żył szyjnych

• USG Doppler tętnic nerkowych

3) RTG kostny:

• RTG czaszki (1 projekcja)

• RTG czaszki AP + bok

• RTG twarzoczaszki

• RTG podstawy czaszki

• RTG potylicy wg Towna (wg Orleya)

• RTG zatok obocznych nosa

• RTG oczodołów porównawcze (1 projekcja)

• RTG oczodołów - 2 projekcje

• RTG celowane na oczodół

• RTG celowane na siodło tureckie

• RTG kanału nerwu wzrokowego

• RTG uszu wg Xxxxxxxxx (porównawcze)

• RTG stawo w skoroniowo-żuchwowych

• RTG żuchwy PA + skos

• RTG żuchwy (1 projekcja)

• RTG krtani

• RTG kos ci nosa

• RTG nosogardła

• RTG tarczycy

• RTG celowane na poszczególny krąg

• RTG kręgów C1-C2 (celowane na ząb obrotnika)

• RTG kręgosłupa szyjnego AP + bok

• RTG kręgosłupa szyjnego - czynnościowe (2 projekcje)

• RTG kręgosłupa szyjnego - skosy (2 projekcje)

• RTG kręgosłupa szyjnego - bok (1 projekcja)

• RTG całego kręgosłupa w pozycji stojącej (scolioza) AP

• RTG całego kręgosłupa w pozycji stojącej (scolioza) AP+bok

• RTG klatki piersiowej AP/PA

• RTG klatki piersiowej - bok

• RTG klatki piersiowej AP/PA + bok

• RTG klatki piersiowej AP/PA + bok z kontrastem

• RTG klatki piersiowej celowane na szczyty płuc

• RTG żeber - skos

• RTG żeber AP/PA (1 projekcja)

• RTG żeber L+P (2 projekcje)

• RTG stawu barkowego AP

• RTG stawu barkowego osiowe

• RTG stawu barkowego transtorakalne

• RTG stawu barkowego AP + osiowe

• RTG stawo w barkowych (porównawcze)

• RTG stawo w barkowych AP + osiowe (porównawcze)

• RTG kos ci ramiennej AP + bok

• RTG stawu łokciowego AP + bok

• RTG stawo w łokciowych AP + bok (porównawcze)

• RTG przedramienia AP + bok

• RTG nadgarstka AP + bok

• RTG nadgarstka w 4-ch projekcjach

• RTG nadgarstka - skosy (2 projekcje)

• RTG nadgarstków AP (porównawcze)

• RTG nadgarstków AP + bok (porównawcze)

• RTG ręki - bok/AP/skos (1 projekcja)

• RTG ręki AP + skos

• RTG rąk AP (porównawcze)

• RTG rąk AP + skos (porównawcze)

• RTG palca ręki AP + bok

• RTG łopatki AP + osiowe

• RTG łopatki AP

• RTG łopatki osiowe

• RTG obojczyków porównawcze

• RTG obojczyka AP

• RTG mostka - bok

• RTG mostka bok + skos

• RTG stawo w mostkowo-obojczykowych (1 projekcja)

• RTG kręgosłupa piersiowego AP + bok

• RTG kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego na stojąco AP (scolioza)

• RTG kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego na stojąco AP + bok (scolioza)

• RTG kręgosłupa lędźwiowego AP + bok

• RTG kręgosłupa lędźwiowego czynnościowe (2 projekcje)

• RTG kręgosłupa lędźwiowego skosy (2 projekcje)

• RTG kręgosłupa lędźwiowego celowane L5 - S1

• RTG kości krzyżowej AP + bok

• RTG kości ogonowej AP + bok

• RTG kości ogonowej - bok/AP (1 projekcja)

• RTG stawo w krzyżowo-biodrowych PA

• RTG stawo w krzyżowo-biodrowych skosy (2 projekcje)

• RTG przeglądowej jamy brzusznej (1 projekcja)

• RTG jamy brzusznej celowane na przeponę (1 projekcja)

• RTG kości miednicy

• RTG stawu biodrowego AP

• RTG stawu biodrowego osiowe

• RTG stawu biodrowego AP + osiowe

• RTG stawo w biodrowych AP + osiowe (porównawcze)

• RTG stawo w biodrowych AP (porównawcze)

• RTG kości udowej AP + bok

• RTG stawu kolanowego AP + bok

• RTG stawo w kolanowych AP + bok (porównawcze)

• RTG stawo w kolanowych AP + bok (na stojąco)

• RTG stawo w kolanowych AP/bok (1 projekcja)

• RTG stawo w kolanowych tunelowe (porównawcze)

• RTG stawu kolanowego tunelowe

• RTG całych kończyn dolnych

• RTG rzepki osiowe

• RTG rzepki bok

• RTG rzepki AP/PA

• RTG rzepki +bok

• RTG rzepki L + P osiowe (porównawcze)

• RTG rzepki 3 kąty (3 projekcje)

• RTG rzepki 3 kąty porównawcze (3 projekcje)

• RTG rzepki wg Merchanta

• RTG podudzia AP + bok

• RTG stawu skokowego AP + bok

• RTG stawu skokowego AP + bok porównawcze

• RTG stawu skokowego (celowane na więzozrost)

• RTG stopy AP + bok

• RTG stopy - skos/bok (1 projekcja)

• RTG stóp AP/bok (porównawcze)

• RTG stóp AP + bok (porównawcze)

• RTG palca stopy AP + bok

• RTG kości piętowej (1 projekcja)

• RTG kości piętowych osiowe + bok (porównawcze)

• RTG kości piętowej osiowe + bok

4) Rezonans magnetyczny (MR) standard:

• MR xxxxx

• MR xxxxxxxxx

• MR xxxxxxxxxxxxx

• MR xxxxx

• MR xxxx

• MR xxxxxxxxxx

• MR xxxx brzusznej

• MR xxxxxxxx mniejszej

• MR xxxxx (kolanowego, barkowego, biodrowego)

• MR małych stawów (skokowego, łokciowego, skroniowo-żuchwowych,

nadgarstka, dłoni, stopy)

• MR xxxxx (ramienia, przedramienia, uda, podudzia)

• MR małych kości (dłoni, stopy)

• MR tkanek miękkich wskazanej okolicy

• MR śródpiersia

• Angio MR głowy

• Angio MR innej okolicy anatomicznej

• Cholangio MR (MRCP)

• MR głowy z opcją dyfuzji (DWI)

• MR xxxxx. głowy z opcją perfuzji (PWI)

• MR prostaty

5) Scyntygrafia:

• scyntygrafia całego ciała Jodem

• scyntygrafia całego ciała (MIBI)

• scyntygrafia kos ci statyczna

• scyntygrafia mózgu

• scyntygrafia nerek statyczna

• scyntygrafia mikcyjna nerek

• scyntygrafia nerek dynamiczna

• scyntygrafia wątroby statyczna

• scyntygrafia tarczycy

• scyntygrafia przytarczyc

• scyntygrafia perfuzyjna serca spoczynkowa i po wysiłku fizycznym

• scyntygrafia kos ci badanie trójfazowe

• scyntygrafia przewodu pokarmowego

• scyntygrafia układu limfatycznego

• scyntygrafia receptorów dla somatostatyny

• scyntygrafia ślinianek

• scyntygrafia z galem 67

6) Tomografia komputerowa (CT) standard:

• TK głowy

• TK oczodołów

• TK kos ci skroniowej (uszu)

• TK twarzoczaszki

• TK zatok

• TK krtani, nosogardła

• TK szyi

• TK kręgosłupa

• TK klatki piersiowej

• TK jamy brzusznej (wątroby, nerek, śledziony, trzustki, nadnercza, układu

moczowego, prostaty)

• TK miednicy mniejszej

• TK stawu (barkowego, łokciowego, kolanowego, skokowego, biodrowego, nadgarstka)

• TK kos ci (ramienia, przedramienia, ręki, udowej, podudzia, stopy)

• TK rekonstrukacja 3D

• Mammografia

• Testy alergologiczne skórne

• Test Actim CRP

• Tonometria

• Tympanogram

• Pole widzenia

• Próba wysiłkowa

• Urografia obrazowa metoda badania nerek

• Gastroskopia - endoskopowe badanie górnego	odcinka	przewodu
pokarmowego
• Kolonoskopia - endoskopowe badanie dolnego	odcinka	przewodu
pokarmowego
• Rektoskopia - endoskopowe badanie końcowego	odcinka	przewodu
pokarmowego
• Sigmoidoskopia endoskopowe badanie jelita grubego
• Histopatologia - ocena zmian chorobowych w tkankach

7) SZCZEPIENIA OCHRONNE:

Grypa, tężec i błonica

8) PROFILAKTYKA STOMATOLOGICZNA

• Przegląd okresowy – dorośli co 6 miesięcy

• Przegląd okresowy – dzieci co 6 miesięcy

• Pantomogram kompletny przeglądowy

• Pantomogram połowa lewa

• Pantomogram połowa prawa

• Skaling – usunięcie złogów nazębnych

• Oczyszczenie zębów metodą ręczną u dzieci

• Instruktaż higieny jamy ustnej

Doraźna pomoc stomatologiczna w przypadkach nagłych dolegliwości bólowych lub urazu zęba:

• Pantomogram połowa lewa - doraźna pomoc

• Pantomogram połowa prawa - doraźna pomoc

• RTG punktowe – okołowierzchołkowe - doraźna pomoc

• Znieczulenie nasiękowe - doraźna pomoc

• Znieczulenie międzywięzadłowe - doraźna pomoc

• Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne - doraźna pomoc

• Trepanacja zęba - doraźna pomoc

• Dewitalizacja miazgi zęba - doraźna pomoc

• Ekstripacja\amputacja przyżyciowa miazgi - 1 kanał - doraźna pomoc

• Opatrunek leczniczy - doraźna pomoc

• Opatrunek chirurgiczny - doraźna pomoc

• Zatamowanie krwawienia - doraźna pomoc

• Usunięcie zęba jednokorzeniowego ze znieczuleniem - doraźna pomoc

• Usunięcie zęba wielokorzeniowego ze znieczuleniem - doraźna pomoc

• Usuniecie zęba mlecznego z zresorbowanym korzeniem ze znieczuleniem

– doraźna pomoc

• Usunięcie zęba mlecznego z niezresorbowanym korzeniem - ze znieczuleniem

- doraźna pomoc

• Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany - doraźna pomoc

• Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany ze szwem - doraźna pomoc

• Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany z opracowaniem i szwem - doraźna

pomoc

• Chirurgiczne zaopatrzenie dużej rany ze szwem - doraźna pomoc

• Usunięcie fragmentu zęba (ze znieczuleniem) - doraźna pomoc

• Usunięcie korzeni z dłutowaniem - doraźna pomoc

• Nacięcie ropnia podśluzówkowego - doraźna pomoc

• Nacięcie ropnia podokostnego, podskórnego - doraźna pomoc

• Płukanie ropnia - doraźna pomoc

• Płukanie suchego zębodołu i aplikacja leku - doraźna pomoc

L. PAKIET DLA SENIORÓW

1. ZABIEGI AMBULATORYJNE

1) Alergologia:

immunoterapia – seria iniekcji odczulających (z lekiem pacjenta);

2) Chirurgia:

3) Dermatologia:

biopsja diagnostyczna, usunięcie kleszcza

4) Ginekologia:

elektrokoagulacja ginekologiczna, krioterapia nadżerek, pobranie cytologii z szyjki macicy;

5) Laryngologia:

paracenteza (przebicie błony bębenkowej), płukanie uszu, przedmuchiwanie i kateteryzacja trąbek usznych, usunięcie ciała obcego z ucha, usunięcie ciała obcego z nosa, usunięcie ciała obcego z gardła, nacięcie ropnia, założenie przedniej tamponady nosa, usunięcie przedniej tamponady nosa;

6) Okulistyka:

usunięcie ciała obcego z rogówki, dobieranie soczewek kontaktowych, podanie leku do worka spojówkowego; iniekcja podspojówkowa;

7) Ortopedia:

iniekcja dostawowa z lekiem (Diprophos/Depo-Medrol); iniekcja do stawu biodrowego; nastawienie złamania, zwichnięcia, opaska unieruchamiająca (gips plastikowy), opaska unieruchamiająca (gips zwykły), opatrunki, punkcja, paznokieć wrastający, szycie rany powierzchniowej kończyn, założenie unieruchomienia, zdjęcie unieruchomienia;

8) Reumatologia:

iniekcja dostawowa bez kosztu leku;

9) Urologia;

cewnikowanie pęcherza moczowego, usunięcie cewnika;

10) Gabinet zabiegowy:

dożylny wlew kroplowy, iniekcje (domięśniowe, dożylne, podskórne, śródskórna), inhalacje, opatrunki, zdjęcie szwów, wykonanie szczepienia, pomiar ciśnienia, pomiar wzrostu i wagi.

2. KOMPLEKSOWE BADANIA LABORATORYJNE:

1) Hematologia i koagulologia:

Morfologia z rozmazem automatycznym , Morfologia z rozmazem ręcznym, Odczyn Biernackiego Oznaczanie odsetka retikulocytów, Płytki krwi, Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT), Czas protrombinowy (PT) / wskaźnik Quicka, INR/, Czas trombinowy (TT) w osoczu, Fibrynogen, D-Dimery, Ilościowe oznaczenie antytrombiny III;

2) Analityka:

Badanie ogólne moczu, Białko w dobowej zbiórce moczu, Glukoza w moczu, Liczba Addisa, Białko Benca-Jonesa, Kamień moczowy – analiza składu, Osmolalność w moczu, Osmolalność w surowicy, Badanie kału w kierunku pasożytów (jedno oznacz.), Lamblie w kale metodą enzymatyczną ELISA, Wykrywanie krwi utajonej w kale (met. Immunochemiczną), Badanie ogólne kału, Stężenie ALA (kwas delta-aminolewulinowy) w moczu;

3) Biochemia:

Kwasy żółciowe, Lipaza, Lipidogram (CHOL, HDL, TG, LDL-wyl.), Lit, Magnez w moczu ze zbiórki dobowej, Magnez w surowicy, Magnez w moczu, Miedź w surowicy, Mioglobina, Mocznik w moczu ze zbiórki dobowej, Mocznik w surowicy, Czynnik reumatoidalny (RF)

– ilość, Ołów we krwi, Odczyn Waaler – Rose, Potas w moczu ze zbiórki dobowej, Potas w surowicy Rozdział elektrof. białek w sur. (Proteinogram), Seromukoidy, Sód w surowicy, Troponina I, Aminotransferaza alaninowa (ALT), Aminotransferaza asparaginianowa (AST),Triglicerydy, Wapń całkowity w surowicy, Wapń całkowity w moczu ze zbiórki dobowej, Wapń w moczu, Wapń zjonizowany, Żelazo w surowicy;

4) Serologia:

5) Diagnostyka chorób tarczycy:

Całkowita trójjodotyronina (T3), Całkowita tyroksyna (T4), Tyreotropina (TSH) trzeciej generacji, Wolna trijodometan (FT3), Wolna tyroksyna (FT4), P/c antytyreoglobulinowe (ATG),Tyreoglobulina, P/c przeciwko peroksydazie tarczycowej (ATPO), Przeciwciała przeciw receptorom TSH (TRAb);

6) Hormony płciowe i metaboliczne:

g) Diagnostyka cukrzycy:

17 - hydroksysterydyw DZM, 17 - ketosterydy w DZM, Insulina, Hemoglobina glikowana (HbA1c),

C – peptyd, P/c anty GAD (p/c p. dehydrogenazie glutaminowej, Witamina (25(OH)D3);

7) Markery nowotworowe:

Antygen karcinoembrionalny (CEA), CA 125, CA 15 – 3, CA 19 – 9, Alfa - fetoproteina (AFP), PSA całkowity, Fosfataza kwaśna sterczowa (PAP), PSA wolny, Antygen polipeptydowy swoisty (TPS);

8) Diagnostyka anemii:

9) Diagnostyka osteoporozy:

Pyrylinks – D, C tetopeptyd i kolagenu – ICTP, Osteokalcyna;

10) Diagnostyka infekcji:

Antygen Hbe, Antygen Hbs, Borelioza p/c IgG, Borelioza p/c IgM, Xxxxxxxx odczyn aglutynacyjny Xxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxx Wiązania Dopełniacza (OWD), Chlamydia

pneumoniae IgM (met. Immunofluorescen.), Chlamydia pneumoniae p/c IgG, Chlamydia trachomatis p/c IgG, Chlamydia trachomatis p/c IgM, CMV IgG widność, Cytomegalia - IgG (CMV IgG), Cytomegalia - IgM (CMV IgM), Krztusiec IgA Bordetella pertussis, Krztusiec IgM Bordetella pertussis, Krztusiec IgG Bordetella pertussis, Listerioza, EBV VCA IgM (Mononukleoza IgM), EBV VCA IgG (Mononukleoza IgG), Mycoplasma pneumoniae p/c IgG, Mycoplasma pneumoniae p/c IgM, Anty HAV total, Anty HAV IgMI, P/c anty HBc Total, P/c anty HBc IgM, P/c anty HBe, P/c anty HBs, P/c anty HCV, Helicobacter pylori IgG, P/c anty HIV1/HIV2 (HIV Ag/Ab Combo), Rubella p/c IgG, Rubella p/c IgM, P/c przeciwko Toxocara – canii, Toxo p/c IgA, Toxo p/c IgG avidity, Toxo p/c IgG, Toxo p/c IgM, Przeciwciała przeciw wirusowi świnki IgG, Przeciwciała przeciw wirusowi świnki IgM;

11) Pozostałe hormony:

Gastryna, Homocysteina, ACTH - hormon adrenokortykotropowy, Kalcytonina, Leptyna, Metoksykatecholaminy w DZM, Parathormon PTH;

12) Bakteriologia:

Górne drogi oddechowe - gardło, migdałki – tlenowo, Nos - posiew tlenowy, Nos - posiew wymazu w kierunku S. aureus, Jama ustna - posiew z wymazu - tlenowo + grzyby, Jama ustna - posiew z wymazu – beztlenowo, Ucho (przewód słuchowy zew.) - posiew wymazu tlenowo + grzyby, Ucho środkowe - posiew materiału tlenowo + grzyby, Chlamydia pneumoniae antygen - z wymazu, Dolne drogi oddechowe (plwocina) – tlenowo, TBC - preparat / plwocina + posiew met. Konwencjonalna, Oko - posiew wymazu tlenowo, Oko - posiew wymazu beztlenowo, Zmiana trądzikowa tlenowo i beztlenowo, Zmiany skórne- posiew / tlenowo + grzyby, Rana powierzchowna - posiew wymazu tlenowo, Rana głęboka - posiew wymazu tlenowo + beztlenowo, Tkanki / wydzieliny / bioptaty - posiew tlenowo + beztlenowo, Wydzielina ropa - posiew tlenowo

13) Immunologia+autoimmunologia:

C3 składnik dopełniacza, C4 składnik dopełniacza, Poziom inhibitora C1 esterazy

dopełniacza, C1 inhibitor (czynność), Immunoglobulina IgA w surowicy,

Immunoglobulina IgG w surowicy, Immunoglobulina IgM w surowicy, Czynnik reumatoidalny RF IgM, P/c antykardiolipinowe IgM, P/c antykardiolipinowe IgG, Przeciwciała PANCA (MPO), P/c przeciwjądrowe (ANA), P/c przeciw gliadynie IgA, P/c przeciw gliadynie IgG, P/c endomysialne IgG, P/c endomysialne IgA, P-ciała przeciw endomysium, retikulinowe, gliadynowe IgG+IgA EmA, P-ciała przeciw endomysium i retikulinowe IgG+IgA EmA, P-ciała przeciw endomysium, retikulinie i gliadynie IgA, P- ciała przeciw endomysium i retikulinowe IgA EmA, Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA2), Przeciwciała mitochondrialne (AMA), P/c przeciw plemnikowe, P/c przeciw mięśniom gładkim (ASMA), P/c przeciw antycytrulinowe (aCCP), Test LKM (autoimmunologiczne zap. wątroby - AIH), Mikroalbuminuria, P/c przeciw transglutaminazie tkankowej IgA, IgG, P/c przeciw keratynowe (AKA), Yersinia p/c IgM, Insulinopodobny czynnik IgF, Test ENA - 6 profil, P/c przeciw fosfatydyloserynie IgG, P/c przeciw fosfatydyloserynie IgM, P/c przeciw antyfosfolipidowe p/c IgG i IgM

3. DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

1) KOMPLEKSOWA DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

• Audiogram

• Badanie autorefrektometrem

• Badanie mykologiczne

• Badanie widzenia przestrzennego

• Biopsja cienkoigłowa guzka

• Biopsja cienkoigłowa ślinianej

• Biopsja cienkoigłowa sutków

• Biopsja cienkoigłowa tarczycy

• Biopsja cienkoigłowa węzła chłonnego

• Biopsja cienkoigłowa zmiany powierzchniowej

• EKG spoczynkowe z opisem

• Holter EKG

• Holter ciśnieniowy

• Gonioskopia

• Krzywa dobowa ciśnienia śródgałkowego

• Komputerowe bezkontaktowe badanie ciśnienia gałkowego

• Spirometria

• Spirometria z pro bą rozkurczową

• Echo serca

• EEG

• ENG

2) USG standard:

• USG jamy brzusznej

• USG jamy brzusznej i układu moczowego

• USG jąder

• USG klatki piersiowej/jam opłucnowych

• USG miednicy mniejszej

• USG nakłucie pod kontrolą

• USG narządów rodnych

• USG narządów rodnych transwaginalne

• USG płodu rozszerzone (od 11 tygodnia) - ciąża mnoga (opcja 2D i 3D)

• USG płodu TA/TV do 10 tygodnia ciąży włącznie (ciąża pojedyncza, ciąża

mnoga)

(opcja 2D i 3D)

• USG płodu rozszerzone (od 11 tygodnia) - ciąża pojedyncza (opcja 2D i 3D)

• USG prostaty przez powłoki brzuszne

• USG przezciemiączkowe mózgu

• USG dłoni i nadgarstków

• USG bioder

• USG staw barkowy

• USG staw biodrowy

• USG staw kolanowy

• USG staw łokciowy

• USG staw skokowy

• USG staw wszystkie

• USG ścięgno Achillesa

• USG ślinianek

• USG tarczycy

• USG mięśni i tkanek miękkich wskazanej okolicy

• USG tkanek miękkich wskazanej okolicy

• USG transrektalne

• USG grupy węzłów chłonnych

• USG układu moczowego

• USG piersi

Doppler USG:

• USG Doppler tętnic kończyny dolnej/górnej

• USG Doppler tętnic i żył kończyny dolnej/górnej

• USG Doppler brzuszny - aorta i jej odgałęzienia

• USG Doppler naczyń wątroby

• USG Doppler tętnic i żył podobojczykowych

• USG Doppler tętnic i żył szyjnych

• USG Doppler tętnic nerkowych

3)RTG kostny:

• RTG czaszki (1 projekcja)

• RTG czaszki AP + bok

• RTG twarzoczaszki

• RTG podstawy czaszki

• RTG potylicy wg Towna (wg Orleya)

• RTG zatok obocznych nosa

• RTG oczodołów porównawcze (1 projekcja)

• RTG oczodołów - 2 projekcje

• RTG celowane na oczodół

• RTG celowane na siodło tureckie

• RTG kanału nerwu wzrokowego

• RTG uszu wg Xxxxxxxxx (porównawcze)

• RTG stawo w skoroniowo-żuchwowych

• RTG żuchwy PA + skos

• RTG żuchwy (1 projekcja)

• RTG krtani

• RTG kości nosa

• RTG nosogardła

• RTG tarczycy

• RTG celowane na poszczególny krąg

• RTG kręgów C1-C2 (celowane na ząb obrotnika)

• RTG kręgosłupa szyjnego AP + bok

• RTG kręgosłupa szyjnego - czynnościowe (2 projekcje)

• RTG kręgosłupa szyjnego - skosy (2 projekcje)

• RTG kręgosłupa szyjnego - bok (1 projekcja)

• RTG całego kręgosłupa w pozycji stojącej (skolioza)

• RTG całego kręgosłupa AP+bok

• RTG klatki piersiowej AP/PA

• RTG klatki piersiowej - bok

• RTG klatki piersiowej AP/PA + bok

• RTG klatki piersiowej AP/PA + bok z kontrastem

• RTG klatki piersiowej celowane na szczyty płuc

• RTG żeber skos

• RTG żeber AP/PA (1 projekcja)

• RTG żeber L+P (2 projekcje)

• RTG stawu barkowego AP

• RTG stawu barkowego osiowe

• RTG stawu barkowego transtorakalne

• RTG stawu barkowego AP + osiowe

• RTG stawo w barkowych (porównawcze)

• RTG stawo w barkowych AP + osiowe (porównawcze)

• RTG kos ci ramiennej AP + bok

• RTG stawu łokciowego AP + bok

• RTG stawo w łokciowych AP + bok (porównawcze)

• RTG przedramienia AP + bok

• RTG nadgarstka AP + bok

• RTG nadgarstka w 4-ch projekcjach

• RTG nadgarstka - skosy (2 projekcje)

• RTG nadgarstków AP (porównawcze)

• RTG nadgarstków AP + bok (porównawcze)

• RTG ręki - bok/AP/skos (1 projekcja)

• RTG ręki AP + skos

• RTG rąk AP (porównawcze)

• RTG rąk AP + skos (porównawcze)

• RTG palca ręki AP + bok

• RTG łopatki AP + osiowe

• RTG łopatki AP

• RTG łopatki osiowe

• RTG obojczyków porównawcze

• RTG obojczyka AP

• RTG mostka - bok

• RTG mostka bok + skos

• RTG stawo w mostkowo-obojczykowych (1 projekcja)

• RTG kręgosłupa piersiowego AP + bok

• RTG kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego na stojąco AP (scolioza)

• RTG kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego na stojąco AP + bok (scolioza)

• RTG kręgosłupa lędźwiowego AP + bok

• RTG kręgosłupa lędźwiowego czynnościowe (2 projekcje)

• PAKIET SENIOR

• RTG kręgosłupa lędźwiowego skosy (2 projekcje)

• RTG kręgosłupa lędźwiowego celowane L5 - S1

• RTG kości krzyżowej AP + bok

• RTG kości ogonowej AP + bok

• RTG kości ogonowej - bok/AP (1 projekcja)

• RTG stawo w krzyżowo-biodrowych PA

• RTG stawo w krzyżowo-biodrowych skosy (2 projekcje)

• RTG przeglądowej jamy brzusznej (1 projekcja)

• RTG jamy brzusznej celowane na przeponę (1 projekcja)

• RTG kos ci miednicy

• RTG stawu biodrowego AP

• RTG stawu biodrowego osiowe

• RTG stawu biodrowego AP + osiowe

• RTG stawo w biodrowych AP + osiowe (porównawcze)

• RTG stawo w biodrowych AP (porównawcze)

• RTG kości udowej AP + bok

• RTG stawu kolanowego AP + bok

• RTG stawo w kolanowych AP + bok (porównawcze)

• RTG stawo w kolanowych AP + bok (na stojąco)

• RTG stawo w kolanowych AP/bok (1 projekcja)

• RTG stawo w kolanowych tunelowe (porównawcze)

• RTG stawu kolanowego tunelowe

• RTG całych kończyn dolnych

• RTG rzepki osiowe

• RTG rzepki L + P osiowe (porównawcze)

• RTG rzepki 3 kąty (3 projekcje)

• RTG rzepki 3 kąty porównawcze (3 projekcje)

• RTG rzepki wg Merchanta

• RTG podudzia AP + bok

• RTG stawu skokowego AP + bok

• RTG stawu skokowego AP + bok porównawcze

• RTG stawu skokowego (celowane na więzozrost)

• RTG stopy AP + bok

• RTG stopy - skos/bok (1 projekcja)

• RTG stóp AP/bok (porównawcze)

• RTG stóp AP + bok (porównawcze)

• RTG palca stopy AP + bok

• RTG kości piętowej (1 projekcja)

• RTG kości piętowych osiowe + bok (porównawcze)

• RTG kości piętowej osiowe + bok

4) Rezonans magnetyczny (MR) standard:

• MR xxxxx

• MR xxxxxxxxx

• MR xxxxxxxxxxxxx

• MR xxxxx

• MR xxxx

• MR xxxxxxxxxx

• MR xxxx brzusznej

• MR xxxxxxxx mniejszej

• MR xxxxx (kolanowego, barkowego, biodrowego)

• MR małych stawo w (skokowego, łokciowego, skroniowo-żuchwowych,

nadgarstka, dłoni, stopy)

• MR xxxxx (ramienia, przedramienia, uda, podudzia)

• MR małych kości (dłoni, stopy)

• MR tkanek miękkich wskazanej okolicy

• MR śródpiersia

• Angio MR głowy

• Angio MR innej okolicy anatomicznej

• Cholangio MR (MRCP)

• MR głowy z opcją dyfuzji (DWI)

• MR xxxxx. głowy z opcją perfuzji (PWI)

• MR prostaty

5) Scyntygrafia:

• scyntygrafia całego ciała Jodem

• scyntygrafia całego ciała (MIBI)

• scyntygrafia kos ci statyczna

• scyntygrafia mózgu

• scyntygrafia nerek statyczna

• scyntygrafia mikcyjna nerek

• scyntygrafia nerek dynamiczna

• scyntygrafia wątroby statyczna

• scyntygrafia tarczycy

• scyntygrafia przytarczyc

• scyntygrafia perfuzyjna serca spoczynkowa i po wysiłku fizycznym

• scyntygrafia kos ci badanie trójfazowe

• scyntygrafia przewodu pokarmowego

• scyntygrafia układu limfatycznego

• scyntygrafia receptorów dla somatostatyny

• scyntygrafia ślinianek

• scyntygrafia z galem 67

6) Tomografia komputerowa (CT) standard:

• TK głowy

• TK oczodołów

• TK kości skroniowej (uszu)

• TK twarzoczaszki

• TK zatok

• TK krtani, nosogardła

• TK szyi

• TK kręgosłupa

• TK klatki piersiowej

• TK jamy brzusznej (wątroby, nerek, śledziony, trzustki, nadnercza, układu

moczowego, prostaty)

• TK miednicy mniejszej

• TK stawu (barkowego, łokciowego, kolanowego, skokowego, biodrowego, nadgarstka)

• TK kości (ramienia, przedramienia, ręki, udowej, podudzia, stopy)

• TK rekonstrukacja 3D

• Mammografia

• Testy alergologiczne skórne

• Test Actim CRP

• Tonometria

• Tympanogram

• Pole widzenia

• Pro ba wysiłkowa

• Urografia obrazowa metoda badania nerek

• Gastroskopia - endoskopowe badanie górnego	odcinka	przewodu
pokarmowego
• Kolonoskopia - endoskopowe badanie dolnego	odcinka	przewodu
pokarmowego
• Rektoskopia - endoskopowe badanie końcowego	odcinka	przewodu
pokarmowego
• Sigmoidoskopia endoskopowe badanie jelita grubego
• Histopatologia - ocena zmian chorobowych w tkankach

7) SZCZEPIENIA OCHRONNE:

Grypa, tężec i błonica

8) PROFILAKTYKA STOMATOLOGICZNA

przegląd stomatologiczny co 6 miesięcy

Ł. OBSŁUGA USŁUGI I TERMINY DOSTEPNOŚCI DO ŚWIADCZEŃ

1. Wykonawca zobowiązany jest zapewnić osobom objętym opieka medyczną dostęp do placówek na terenie RP. Na terenie miejscowości, w której siedzibę ma Zamawiający, musi posiadać minimum 5 placówek medycznych.

2. Wykonawca wraz z umową przekaże Zamawiającemu listę placówek medycznych.

W przypadku zmian na liście placówek, Wykonawca przekaże uaktualnioną informację Zamawiającemu. Zmiany na liście udostępnionych placówek nie mogą pogorszyć dostępu do usług objętych umową.

3. Wykonawca zapewni osobom objętym usługą dowolność korzystania na terenie całego kraju ze wszystkich udostępnionych placówek medycznych.

4. Wykonawca powinien zagwarantować w umowie terminy oczekiwania na wizyty lekarskie:

a) Czas oczekiwania na przyjęcie do lekarza medycyny rodzinnej, internisty i pediatry, w ramach podstawowej opieki lekarskiej, powinien wynosić nie więcej niż 2 dni robocze od momentu przyjęcia zgłoszenia.

b) Czas oczekiwania na przyjęcie do lekarza specjalisty, w ramach specjalistycznej opieki lekarskiej powinien wynosić nie więcej niż 10 dni roboczych od momentu przyjęcia zgłoszenia.

5. Wykonawca zobowiązany jest udostępnić Infolinię Medyczną, dostępną dla wszystkich osób uprawnionych, z następującym zakresem usług:

a) informowanie osób uprawnionych o dostępnych usługach medycznych, potwierdzanie uprawnień do korzystania z usług medycznych,

b) informowanie o danych adresowych i telefonicznych dostępnych placówek, zakres usług medycznych świadczonych w danej placówce oraz godzinach pracy danej placówki,

c) rezerwację terminów i badań lekarskich.

6. Wykonawca w celach identyfikacyjnych może udostępnić uprawnionym (pracownikom, współmałżonkom/partnerom życiowym, dzieciom oraz rodzicom i teściom) imienne karty lub inne identyfikatory, na podstawie których będzie dokonywana weryfikacja uprawnień do korzystania z usług medycznych w ramach posiadanego pakietu usług. Wykonawca może zaproponować inną, alternatywną formę weryfikacji np. na podstawie numeru PESEL.

M. DEFINICJE ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH

1. Podstawowa opieka lekarska

Porady lekarskie internisty, pediatry i lekarza medycyny rodzinnej w placówkach na terenie całego kraju.

Opieka lekarska powinna obejmować:

a) przeprowadzenie badania lekarskiego: podmiotowego i przedmiotowego, zgodnie

z obowiązująca wiedzą medyczną, zakończone postawieniem diagnozy lub rozpoczęciem dalszego postepowania diagnostycznego,

b) wykonanie albo zlecenie wykonania niezbędnych badań diagnostycznych, zgodnie

z aktualnie obowiązująca wiedzą medyczną i profilem danej specjalności

medycznej,

c) wykonanie albo zlecenie wykonania niezbędnych zabiegów leczniczych, zgodnie

z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną,

d) edukację zdrowotną i zalecenia medyczne,

e) wystawianie zaświadczeń, skierowań na zabiegi ambulatoryjne i badania diagnostyczne, recept na leki, materiały opatrunkowe i inne.

2. Specjalistyczna opieka lekarska

Porady lekarskie realizowane będą bez skierowania, przez lekarzy specjalistów

dostępnych

w ramach wybranego przez Uprawnionego Wariantu usługi, w placówkach na terenie

całego kraj.

Opieka lekarza specjalisty powinna obejmować:

a) przeprowadzenie badania lekarskiego: podmiotowego i przedmiotowego, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną, zakończone postawieniem diagnozy lub rozpoczęciem dalszego postepowania diagnostycznego,

b) wykonanie albo zlecenie wykonania niezbędnych badań diagnostycznych, zgodnie z aktualnie obowiązująca wiedzą medyczną i profilem danej specjalności medycznej,

c) wykonanie albo zlecenie wykonania niezbędnych zabiegów leczniczych, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną.

3. Testy diagnostyczne i laboratoryjne

Konieczne z medycznego punktu widzenia świadczenia medyczne niezbędne do postawienia diagnozy, monitorowania leczenia i/lub ustalenia właściwego postępowania terapeutycznego. Podstawowe testy diagnostyczne i laboratoryjne przeprowadzane są na podstawie skierowania od lekarza. Skierowania na badania diagnostyczne i laboratoryjne wystawiane są w przypadkach uzasadnionych aktualnym stanem zdrowia lub w celu wykonania badań profilaktycznych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.

4. Lekarskie wizyty domowe

Uprawnionym, w ramach wybranego Wariantu, będą przysługiwały wizyty domowe, w zakresie porady lekarskiej internisty lub lekarza rodzinnego albo pediatry udzielane całodobowo w domu osoby objętej opieką medyczną, uzasadnione stanem zdrowia uprawnionego, uniemożliwiającym mu przybycie do placówki medycznej. Wizyty domowe będą dotyczyły nagłych zachorowań lub nagłego pogorszenia się stanu zdrowia, z wyłączeniem stanów bezpośredniego zagrożenia życia. Wizyta domowa będzie miała na celu diagnozę oraz rozpoczęcie leczenia.

5. Rabaty na pozostałe usługi świadczone w placówkach Wykonawcy

Uprawnionym otrzymają dostęp do programu rabatowego na usługi medyczne nie zawarte w wybranym przez niego Wariancie.

6. Wykonywanie zobowiązań

Wykonawca wykonywać będzie zobowiązania wynikające z umowy za pośrednictwem

sieci placówek/ placówek partnerskich na terenie całego kraju.

7. Postanowienia dodatkowe:

1. Liczba dostępnych wizyt i badań nie może być limitowana przez Wykonawcę,

za wyjątkiem wskazanych w niniejszej SIWZ.

2. Opisany zakres usługi oraz wymogi to warunki minimalne. Oferta mniej korzystna będzie podlegać odrzuceniu na podstawie art. 89 ust. 2 ustawy Prawo Zamówień Publicznych.

3. Wykonawca zapewni niezmienność warunków usługi (x.xx. wysokość składki, zakres świadczeń) przez czas trwania umowy.

Załącznik nr 2

FORMULARZ OFERTOWY

Urząd Patentowy RP

xx. Xxxxxxxxxxxxxx 000/000 00-000 Xxxxxxxx

Nazwa i adres Wykonawcy:

.........................................................................................................................................................................................................

Wykonawca jest małym/średnim przedsiębiorcą

Tak ………..

Nie ………..

W odpowiedzi na ogłoszenie o postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.

„Kompleksowa obsługa medyczna pracowników Urzędu Patentowego RP oraz ich rodzin”

(nr BG-II.211.22.2019)

1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia, w zakresie objętym „Ogłoszeniem

o zamówieniu (nr BG-II.211.22.2019)” w poniższych cenach:

1.1. Pakiet Indywidualny:

a) cena netto za świadczenie kompleksowej usługi medycznej dla 1 pracownika za okres 1 miesiąca – wariant I

wynosi: złotych netto

słownie: ……………………………………………………………………………………………..

b) cena netto za świadczenie kompleksowej usługi medycznej dla 1 pracownika za okres 1 miesiąca – wariant II

wynosi: złotych netto

słownie: ……………………………………………………………………………………………..

c) cena netto za świadczenie kompleksowej usługi medycznej dla 1 pracownika za okres 1 miesiąca – wariant III

wynosi: złotych netto

słownie: ……………………………………………………………………………………………..

1.2. Pakiet Partnerski:

a) cena netto za świadczenie kompleksowej usługi medycznej dla 1 partnera

życiowego lub 1 członka rodziny za okres 1 miesiąca – wariant I

wynosi: złotych netto

słownie: ……………………………………………………………………………………………..

b) cena netto za świadczenie kompleksowej usługi medycznej dla 1 partnera życiowego lub 1 członka rodziny za okres 1 miesiąca – wariant II

wynosi: złotych netto

słownie: ……………………………………………………………………………………………..

c) cena netto za świadczenie kompleksowej usługi medycznej dla 1 partnera życiowego lub 1 członka rodziny za okres 1 miesiąca – wariant III

wynosi: złotych netto

słownie: ……………………………………………………………………………………………..

1.3. Pakiet Rodzinny:

a) cena netto za świadczenie kompleksowej usługi medycznej dla 1 członka rodziny za okres 1 miesiąca – wariant I

wynosi: złotych netto

słownie: ……………………………………………………………………………………………..

b) cena netto za świadczenie kompleksowej usługi medycznej dla 1 członka rodziny za okres 1 miesiąca – wariant II

wynosi: złotych netto

słownie: ……………………………………………………………………………………………..

c) cena netto za świadczenie kompleksowej usługi medycznej dla 1 członka rodziny za okres 1 miesiąca – wariant III

wynosi: złotych netto

słownie: ……………………………………………………………………………………………..

1.4. Pakiet Seniora:

- cena netto za świadczenie kompleksowej opieki medycznej dla 1 członka rodziny lub 1

partnera życiowego

wynosi: złotych netto

słownie: ………………………………………………………………………………………………..

2. Do oferty na świadczenie kompleksowej opieki medycznej dołączamy w wariancie I i II dodatkowe, poniżej zaznaczone specjalizacje lekarskie:

(przy specjalizacjach wstawić TAK lub NIE – brak oznaczenia przy specjalizacji oznacza NIE)

WARIANT I	TAK/NIE	WARIANT II	TAK/NIE
alergolog		anestezjolog
chirurg ogólny		audiolog
diabetolog		chirurg naczyniowy
endokrynolog		chirurg onkolog
gastrolog		dietetyk
hematolog		foniatra
nefrolog		hepatolog
ortopeda		neurochirurg
pulmonolog		proktolog
reumatolog		pulmonolog
Łączna liczba specjalizacji oferowanych w wariancie I		Łączna liczba specjalizacji oferowanych w wariancie II

3. Dodajemy świadczenia dodatkowe:

a) Wariant I – TAK / NIE

b) Wariant II – TAK / NIE

c) Wariant III – TAK / NIE

d) Pakiet dla Seniora – TAK / NIE

4. Zamówienie będziemy wykonywać w terminach od 1.11.2019 r. do 31.10.2021 r.

5. Oświadczamy, że zgodnie z punktem Ł podpunkt 1 opisu przedmiotu zamówienia zawartego w ogłoszenia o zamówieniu, posiadamy na terenie Warszawy (podać liczbę) placówek

medycznych/placówek partnerskich, a na terenie kraju posiadamy ………..(podać liczbę)

placówek medycznych/placówek partnerskich.

Wykaz placówek stanowić będzie załącznik nr 11 do umowy.

6. Akceptujemy zapłatę należności zgodnie z warunkami zawartymi w punkcie VI wzoru umowy.

7. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z „Ogłoszeniem o zamówieniu” (nr BG-II.211.22.2019) i uznajemy się za zawiązanych określonymi w nim postanowieniami i zasadami postępowania.

8. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy, który stanowi załącznik nr 4 do

„Ogłoszenia o zamówieniu” (nr BG-II.211.22.2019) i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na określonych w tym punkcie warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.

9. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu

składania ofert.

10. Oświadczamy, że usługi, które będziemy świadczyć nie są obciążone prawami osób trzecich.

11. Następującą część zamówienia powierzymy do wykonania podwykonawcy* (*wypełnić jeżeli taka część występuje)

L.p.

Część zamówienia powierzona do wykonania Podwykonawcy

Nazwa/firma Podwykonawcy oraz jego adres

12. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na nasz adres:....................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko osoby do kontaktu

……………………………………………………………………………………… tel............................................fax............................................e-mail………………………………………………………….

13. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO - wykonawca nie składa powołanego oświadczenia (treść oświadczenia z punktu 13 należy wtedy przekreślić).

14. Oferta niniejsza wraz z załącznikami składa się z kolejno ponumerowanych kartek.

Załącznikami do niniejszej oferty, stanowiącymi jej integralną część są:

1) …………………………………..

2) …………………………………..

............................................. ..............................................................................................................

(miejscowość, data) (imię i nazwisko oraz podpis

upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 3

………………………………………

Pieczęć Wykonawcy

Wykaz należycie zrealizowanych usług

na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „„Kompleksowa obsługa medyczna pracowników Urzędu Patentowego RP oraz ich rodzin”, prowadzonego przez Urząd Patentowy RP (nr post. BG-II.211.22.2019) oświadczam/oświadczamy, że w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, reprezentowany przeze mnie Wykonawca należycie wykonał następujące usługi:

	Podmiot, na rzecz którego	Opis wykonanych usług umożliwiający dokonanie oceny spełnienia następującego warunku: wykonawca w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, należycie wykonał co najmniej 2 zamówienia polegające na świadczeniu usług związanych z opieką medyczną, z liczbą uprawnionych przynajmniej 100 osób każda, o wartości minimalnej 50 000 zł każda.	Liczba osób objęta usługa mi medycz nymi	Data
	świadczone były			wykonania
Lp.	usługi (nazwa i adres, imię i nazwisko			(od – do; m-c, rok) Czas trwania
	oraz numer			wydarzenia
	telefonu
	kontaktowego)
1.
2.
3.

Do Wykazu należy dołączyć dowody (np. referencje), potwierdzające, że usługi zostały wykonane należycie.

............................................. ..............................................................................................................

(miejscowość, data) (imię i nazwisko oraz podpis

upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 4

U M O W A nr

na świadczenie usług medycznych

W dniu roku w Warszawie pomiędzy:

Urzędem Patentowym Rzeczypospolitej Polskiej z siedzibą w Warszawie, Xx. Xxxxxxxxxxxxxx 000/000, Regon: 000332251, NIP: 00000-00-000,w imieniu i na rzecz, którego działa Xxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx – Dyrektor Generalny,

zwanym dalej Zleceniodawcą

………………………………………….. z siedzibą w ………………………………………

zwaną dalej Zleceniobiorcą,

została zawarta Umowa o następującej treści:

I. ZASADY OGÓLNE

Przedmiotem niniejszej Umowy jest świadczenie usług medycznych przez

Zleceniobiorcę na rzecz Zleceniodawcy, zgodnie z zasadami określonymi w Umowie.

II. ZAKRES USŁUG

Zleceniobiorca świadczy usługi medyczne zgodnie ze wskazaniami medycznymi w ramach Programu Medycznego - szczegółowy zakres usług określa PROGRAM MEDYCZNY, który stanowi Załącznik nr 1 do Umowy.

III. WARUNKI I SPOSÓB REALIZACJI ŚWIADCZEŃ

1. Usługi medyczne świadczone są w placówkach oraz w innych

ośrodkach medycznych współpracujących ze Zleceniobiorcą.

2. Świadczenie usług odbywa się zgodnie z OGÓLNYMI WARUNKAMI PROGRAMU MEDYCZNEGO, które określa Załącznik nr 2 do Umowy.

3. Zleceniobiorca świadczy usługi medyczne na rzecz pracowników Zleceniodawcy (bez limitu wieku), członków ich rodzin oraz partnerów życiowych tzw. Osób Uprawnionych, wymienionych w WYKAZIE OSÓB UPRAWNIONYCH, który stanowi Załącznik nr 3 do Umowy. Osoby Uprawnione będące pracownikami finansują usługi medyczne samodzielnie z wynagrodzenia za pracę, należnego im od Zleceniodawcy oraz za Osoby Uprawnione nie będące pracownikami Zleceniodawcy, będący członkami ich rodzin lub partnerami życiowymi. Zleceniodawca zobowiązuje się przekazywać Zleceniobiorcy, na podstawie wniosków o dokonywanie potrąceń, należności wynikającej z niniejszej Umowy.

4. Zleceniobiorca ma prawo odmowy świadczenia usług w przypadku nieopłacenia należności przez Zleceniodawcę w ustalonym terminie,

po uprzednim pisemnym wezwaniu Zleceniodawcy do zapłaty oraz po upłynięciu określonego w nim dodatkowego terminu do zapłaty.

IV. OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH

1. Zleceniodawca przetwarza dane osobowe Osób Uprawnionych wyłącznie

w celu realizacji zgłoszenia ich do Programu Medycznego realizowanego przez

………………………………………..... i odprowadzenia składek związanych z uczestniczeniem tych osób w Programie.

2. Zleceniodawca udostępnia Zleceniobiorcy dane osobowe Osób Uprawnionych w celu niezbędnym do wykonania przez Zleceniobiorcę dalszych obowiązków wynikających z Umowy.

3. Zleceniobiorca oświadcza, że jako podmiot wykonujący działalność leczniczą, przetwarza dane osobowe w celu udzielania świadczeń zdrowotnych, dokonywania rozliczeń z tego tytułu oraz prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej na podstawie:

a. art. 9 ust. 2 lit h Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (EU) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych),

b. ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2018 r., poz. 1000),

c. art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2019 r., poz. 1127),

x. xxxxxx z dnia 15 kwietnia 2011 o działalności leczniczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2018 r., poz. 2190 z późn. zm.),

e. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2015 r., poz. 2069).

4. Zleceniobiorca oświadcza, że:

a. znane mu są przepisy prawa regulującego przetwarzanie danych osobowych,

b. wdrożył odpowiednie środki organizacyjne i techniczne zapewniające adekwatny stopień bezpieczeństwa, odpowiadający ryzyku związanemu z przetwarzaniem danych osobowych, o których mowa w art. 32 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych,

c. spełnia warunki legalności przetwarzania danych osobowych.

5. Zleceniobiorca zobowiązuje się:

a. przetwarzać udostępnione dane osobowe Osób Upoważnionych z zachowaniem szczególnej staranności w celu ochrony interesów tych osób, zgodnie z Umową, przepisami zawartymi w aktach normatywnych wyszczególnionych w ust. 3 oraz z innymi przepisami prawa powszechnie obowiązującego, chroniącego prawa osób, których dane dotyczą,

b. przetwarzać udostępnione dane osobowe z zachowaniem w tajemnicy tych danych oraz sposobów ich zabezpieczenia,

c. zabezpieczyć dane przed ich udostępnieniem osobom nieupoważnionym,

zabraniem przez osobę nieuprawnioną, przetwarzaniem z naruszeniem

obowiązujących przepisów prawa oraz przed ich nieuprawnioną zmianą, utratą, uszkodzeniem lub zniszczeniem,

d. stosować środki techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę przetwarzanych danych osobowych odpowiednią do zagrożeń oraz kategorii danych objętych ochroną.

6. Zleceniobiorca może powierzyć wykonanie świadczeń wynikających z Programu Medycznego placówkom lub ośrodkom medycznym współpracującym ze Zleceniobiorcą.

7. Podmiot, o którym mowa w ust 6, powinien spełniać te same gwarancje i obowiązki, jakie zostały nałożone na Zleceniobiorcę.

8. Zleceniobiorca ponosi pełną odpowiedzialność za właściwe wywiązanie się ze spoczywającego na podmiotach, o których mowa w ust. 6, obowiązku ochrony danych. Odpowiedzialność Zleceniobiorcy dotyczy wyłącznie danych osobowych udostępnionych w ramach Umowy.

9. Zleceniodawca oświadcza, że spełnia warunki legalności przetwarzania danych osobowych.

10. Zleceniodawca zobowiązuje się przed udostępnieniem danych osobowych Zleceniobiorcy, do:

a. uzyskania pisemnej zgody Osoby Uprawnionej na udostępnienie Zleceniobiorcy jej danych osobowych oraz na przetwarzanie tych danych przez Zleceniobiorcę w zakresie i celu niezbędnym do wykonania obowiązków wynikających z Umowy (odpowiednio załącznik 7, 8, 9),

b. zapoznania Osoby Uprawnionej z informacjami, o których mowa w art. 13 oraz art. 14 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych i do odebrania pisemnego oświadczenia o zapoznaniu się z klauzulą informacyjną Zleceniobiorcy - załącznik nr 6 do niniejszej Umowy,

c. przechowywania oświadczeń, o których mowa w lit a-b oraz na uzasadnione, pisemne żądanie Zleceniobiorcy umożliwienie wglądu do ich treści.

11. Zleceniodawca zobowiązuje się do poinformowania Osób Uprawnionych, że w momencie udostępnienia danych osobowych Zleceniobiorcy administratorem ich danych osobowych będzie ….........................................................................

…………………………………………………………………………………………...

V. PRAWA I OBOWIĄZKI ZLECENIODAWCY

1. Zleceniodawca przedstawia aktualny WYKAZ OSÓB UPRAWNIONYCH, który stanowi Załącznik nr 3 do Umowy.

2. Zleceniodawca ma prawo kontrolowania wykonywania postanowień Umowy poprzez sprawdzanie dostępności świadczeń i realizacji usług objętych Umową.

3. Zleceniodawca zobowiązuje się do poinformowania Osób Uprawnionych o treści Załączników nr 1 i 2 do Umowy.

4. Zleceniodawca może zmienić Xxxxx Xxxx Uprawnionych do świadczeń w ramach Programu Medycznego i/lub zwiększyć / zmniejszyć zakres usług, przy czym:

a) przez zmianę listy Osób Uprawnionych do świadczeń Strony rozumieją zmiany wynikające z nawiązania lub rozwiązania (wygaśnięcia) umowy łączącej Zleceniodawcę z Osobą Uprawnioną (pracownikiem) lub zmiany wynikające ze zwiększenia / zmniejszenia zakresu usług,

b) przez zwiększenie zakresu usług strony rozumieją wyłącznie zwiększenie liczby usług w ramach abonamentu bądź zgłoszenie Osób Uprawnionych do wybranego pakietu. Dodatkowo w przypadku nowonarodzonych dzieci zgłoszenie do pakietu nowonarodzonego dziecka może nastąpić w ciągu pierwszych trzech miesięcy od dnia narodzin,

c) przez zmniejszenie zakresu usług strony rozumieją zmniejszenie liczby usług w ramach abonamentu lub rezygnację z objęcia opieką medyczną partnera, członków rodziny pracownika, lub rezygnację z opieki medycznej w ramach pakietu. Zmniejszenie zakresu usług może nastąpić nie wcześniej niż po 12 miesiącach od daty rozpoczęcia obowiązywania danego pakietu.

5. Zleceniodawca zobowiązuje się przekazać Zleceniobiorcy wykaz zmian wśród Osób Uprawnionych nie później niż do 23 dnia każdego miesiąca, w formie elektronicznej wskazanej przez Zleceniobiorcę na adres e-mail: ……………….

Zgłoszone zmiany obowiązują od 1 dnia następnego miesiąca, pod warunkiem

opłacenia wynagrodzenia za ten miesiąc.

VI. ROZLICZENIA

1. Wynagrodzenie z tytułu świadczonych przez Zleceniobiorcę usług jest ustalane na podstawie cen pakietów, które zostały ustalone w sposób zryczałtowany i wynoszą:

a) …. PLN (netto) z tytułu udzielania innych świadczeń zdrowotnych miesięcznie za

każdy Pakiet Indywidualny dla pracownika,

b) …. PLN (netto) z tytułu udzielanie innych świadczeń zdrowotnych miesięcznie za każdy Pakiet Partnerski …… dla jednego partnera życiowego lub jednego członka rodziny,

c) … PLN (netto) z tytułu udzielania innych świadczeń zdrowotnych miesięcznie za

każdy Pakiet Rodzinny …… dla członków rodziny,

d) …. PLN (netto) z tytułu udzielania innych świadczeń zdrowotnych miesięcznie za

każdy Pakiet Indywidualny dla pracownika,

e) …. PLN (netto) z tytułu udzielania innych świadczeń zdrowotnych miesięcznie za każdy Pakiet Partnerski ……. dla jednego partnera życiowego lub jednego członka rodziny,

f) …. PLN (netto) z tytułu udzielania innych świadczeń zdrowotnych miesięcznie za

każdy Pakiet Rodzinny dla członków rodziny,

g) …. PLN (netto) z tytułu udzielania innych świadczeń zdrowotnych miesięcznie za

każdy Pakiet Indywidualny dla pracownika,

h) …. PLN (netto) z tytułu udzielania innych świadczeń zdrowotnych miesięcznie za każdy Pakiet Partnerski ……… dla jednego partnera życiowego lub jednego członka rodziny,

i) PLN (netto) z tytułu udzielania innych świadczeń zdrowotnych miesięcznie za

każdy Pakiet Rodzinny dla członków rodziny,

j) …. PLN (netto) z tytułu udzielania innych świadczeń zdrowotnych miesięcznie za każdy Pakiet Seniora dla jednego członka rodziny lub jednego partnera życiowego,

2. Wynagrodzenie miesięczne należne Zleceniobiorcy, z tytułu niniejszej Umowy stanowi sumę iloczynów, liczby pakietów i ceny odpowiedniego pakietu określonej w pkt. VI.1 Umowy, dla osób zgłoszonych przez Zleceniodawcę w WYKAZIE OSÓB UPRAWNIONYCH na dany miesiąc.

3. Wynagrodzenie należne Zleceniobiorcy z tytułu niniejszej Umowy może ulegać zmianie bez konieczności zmiany postanowień Umowy, na podstawie pisemnego zgłoszenia Zleceniodawcy, o którym mowa w punkcie V.5 Umowy.

4. Zleceniodawca będzie pobierał wynagrodzenie za pakiety od pracowników na podstawie złożonych przez pracowników wniosków o których mowa w ust. 6 i przekazywał zbiorczym przelewem na rachunek bankowy Zleceniobiorcy nr , na podstawie faktury VAT wystawionej przez

Zleceniobiorcę najpóźniej do 10 dnia miesiąca i dostarczonej do Zleceniodawcy do 15 dnia każdego miesiąca. Prawidłowo wystawiona faktura będzie opłacana do 29 dnia każdego miesiąca lub w terminie 14 dni od daty otrzymania faktury przez Zleceniodawcę w przypadku niezachowania terminu otrzymania faktury do 15 dnia każdego miesiąca. Specyfikację Zleceniobiorca prześle Zleceniodawcy drogą elektroniczną. Za dzień płatności uważa się dzień przekazania środków przez Zleceniodawcę.

5. Faktury VAT wystawiane są z góry za pełny miesiąc kalendarzowy w którym wykonywana jest usługa.

6. Pracownik przystępujący do programu medycznego wnioskuje do Zleceniodawcy o dokonywanie comiesięcznych potrąceń z należnego wynagrodzenia. Wzór wniosku o dokonywanie potrąceń stanowi załącznik nr 4 do niniejszej umowy.

VII. POUFNOŚĆ

1. Warunki Umowy jak również treść informacji udostępnianych przez Strony Umowy, objęte będą tajemnicą i nie mogą być bez uprzedniej pisemnej zgody Stron przekazywane osobom trzecim, z zastrzeżeniem postanowień punktu VII.2 i VII.3 Umowy.

2. Zleceniobiorca może udostępnić warunki Umowy, jak również jej treść audytorom, prawnikom, spółkom zależnym, doradcom oraz w przypadkach określonych w obowiązującym prawie.

3. Zleceniodawca przyjmuje do wiadomości, że Zleceniobiorca może posiadać status spółki publicznej i zobowiązany jest do podawania do publicznej wiadomości informacji dotyczących niniejszej Umowy w zakresie wskazanym w § 9 w związku z § 5 ust. 1 pkt. 3 Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 19 marca 2018 roku w sprawie informacji bieżących i okresowych przekazywanych przez emitentów papierów wartościowych oraz warunków uznawania za równoważne informacji wymaganych przepisami prawa państwa nie będącego państwem członkowskim (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r. poz. 757) w związku z wypełnianiem przez Zleceniobiorcę obowiązków informacyjnych wynikających z art. 56 ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku

o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz spółkach publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2019 r. poz. 623).

4. Wszelkie dane przekazywane przez Strony w formie elektronicznej muszą być

szyfrowane.

VIII. POSTANOWIENIA KOŃCOWE

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia 01.11.2019 r. do dnia 31.10.2021 r.

2. Osoby Uprawnione zgłoszone w Wykazie, o którym mowa w punkcie III ust. 3 zostają objęte pakietem medycznym od 1 dnia miesiąca, za który zostało opłacone wynagrodzenie.

3. Każdej ze Stron przysługuje prawo do rozwiązania Umowy w trybie natychmiastowym w przypadku rażącego naruszenia jej postanowień przez drugą Stronę. Oświadczenie o rozwiązaniu Umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.

4. Wszelkie zmiany w treści niniejszej Umowy wymagają formy pisemnej (aneksu do Umowy) pod rygorem nieważności, z wyjątkiem sytuacji, o których mowa w punktach , V.4, VI.4 Umowy oraz zmiany treści załącznika 5 do Umowy.

5. W przypadku sprzeczności między treścią niniejszej umowy, a treścią PROGRAMU MEDYCZNEGO, który stanowi Załącznik nr 1 do Umowy lub OGÓLNYMI WARUNKAMI PROGRAMU, które określa Załącznik nr 2 do Umowy, decyduje treść umowy.

6. Wszelkie sprawy sporne będą załatwiane w drodze przyjaznych negocjacji. W przypadku braku porozumienia winny być kierowane do sądu właściwego dla siedziby Zleceniodawcy.

7. W sprawach nieuregulowanych Umową obowiązują przepisy Kodeksu Cywilnego.

8. Strona, która zmieni adres niezwłocznie zawiadomi o tym drugą Stronę Umowy pod rygorem uznania pisma wysłanego na poprzedni adres za doręczone prawidłowo.

9. Strony oświadczają, że na dzień zawarcia niniejszej Umowy nie uległy zmianie wskazane we wstępie do Umowy dane, które miałyby wpływ na ważność niniejszej Umowy i są zgodne z dokumentami przedstawionymi na okoliczność zawarcia Umowy.

10. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zleceniodawca Zleceniobiorca

Załączniki do umowy:

Załącznik nr 1 – Program medyczny

Załącznik nr 2 – Ogólne warunki programu medycznego

Załącznik nr 3 – Wykaz osób uprawnionych

Załącznik nr 4 – Wzór wniosku o dokonywanie potrąceń

Załącznik nr 5 – Aktualny odpis z KRS zleceniobiorcy oraz pełnomocnictwo Załącznik nr 6 – Oświadczenie – klauzula informacyjna zleceniobiorcy Załącznik nr 7 – Wzór oświadczenia pracownika Urzędu Patentowego RP Załącznik nr 8 – Wzór oświadczenia członków rodziny/konkubenta pracownika

Urzędu Patentowego RP

Załącznik nr 9 – Wzór oświadczenia opiekuna prawnego osoby małoletniej – pracownika Urzędu Patentowego RP

Załącznik nr 10 – Oświadczenie o ochronie informacji

Załącznik nr 11 – Wykaz placówek medycznych

Załącznik nr 4 do umowy nr…z dnia….

Imię ………………………………..

Nazwisko ………………………………..

PESEL …………………………………..

Adres zamieszkania: ................................................

Adres do korespondencji:………………………………..

, dnia

.…………………………….

……………………………..

………..….……………….. zwany dalej Pracodawcą

WNIOSEK O DOKONYWANIE POTRĄCEŃ

Zwracam się z uprzejmą prośbą o dokonywanie następujących comiesięcznych potrąceń z mojego wynagrodzenia:

kwoty zł ( złotych) i przekazywania ww. kwoty tytułem opłaty miesięcznej za pakiet opieki medycznej w terminie, do 29-go dnia każdego miesiąca bezpośrednio na rachunek bankowy o numerze……………………………………………, prowadzony dla

………………………………………………………………..................... wpisanego do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem ……………………… w związku z przystąpieniem do umowy o świadczenie usług medycznych dla pracowników Urzędu Patentowego RP i ich rodzin w systemie opłat, (numer umowy -

……………………………………) oferowanych w ramach Pakietu ………………..

W przypadku jakichkolwiek zmian w zakresie wyżej wskazanych potrąceń, zobowiązuję się

do niezwłocznego przekazania Pracodawcy zaktualizowanego wniosku.

Pracownik:

………………………………………..

Data i czytelny podpis

Wyrażam zgodę na dokonywanie potrąceń, o których mowa w niniejszym wniosku i zobowiązuję się do przekazywania kwot wskazanych przez Pracownika na wskazany przez niego rachunek bankowy.

Pracodawca:

……………………………………………..

Data i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Pracodawcy

Załącznik nr 7 do umowy nr… z dnia ….

OŚWIADCZENIA PRACOWNIKA URZĘDU PATENTOWEGO RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

, dnia

Imię ………………………………..

Nazwisko ………………………………..

PESEL …………………………………..

Adres zamieszkania: ................................................

Adres do korespondencji:………………………………..

Adres e-mail: …………………………………….

W związku z przystąpieniem do Programu Medycznego oświadczam, że:

− znane mi są zasady uczestnictwa w programie, wynikające z umowy zawartej pomiędzy Urzędem Patentowym Rzeczypospolitej Polskiej a ……………………i zobowiązuję się do uczestnictwa w programie przez okres 12 miesięcy i opłacania z tego tytułu należnych składek. Wcześniejsza rezygnacja z uczestnictwa w programie i z opłacania składek może mieć miejsce jedynie w wypadku rozwiązania (wygaśnięcia) umowy o pracę w Urzędzie Patentowym Rzeczypospolitej Polskiej.

………………………………………..

Data i czytelny podpis

− z

że znane są mi moje prawa wynikające z przepisów o ochronie danych osobowych oraz przepisów regulujących działalność leczniczą.

………………………………………..

Data i czytelny podpis

Ponadto oświadczam, iż wyrażam dobrowolną zgodę, na:

− przetwarzanie przez Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej moich danych osobowych podanych w formularzu zgłoszeniowym w celu przystąpienia do udziału w Programie Medycznym oraz na umieszczenie moich danych w bazie Urzędu Patentowego Rzeczypospolitej Polskiej, zachowując prawo do: dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w zakresie ochrony

danych osobowych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

………………………………………..

Data i czytelny podpis

− udostępnienie moich danych osobowych zawierających (imię oraz nazwisko, XXXXX, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji, adres email, nr telefonu, wysokość potrącanych należności) Zleceniobiorcy……………………… wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do wykonania świadczeń medycznych w ramach Programu Medycznego.

………………………………………..

Data i czytelny podpis

Klauzula Informacyjna

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 26 kwietnia 2016 r.1, Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej z siedzibą w Warszawie, adres: Xx. Xxxxxxxxxxxxxx 000/000, 00-000 Xxxxxxxx, skrytka poczt. 203. Dane kontaktowe Inspektora ochrony danych w Urzędzie Patentowym Rzeczypospolitej Polskiej, tel. 00 000 00 00, e-mail: xxx@xxxx.xxx.xx. Pani/Pana dane będą przetwarzane przez Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych tylko w celu i w zakresie niezbędnym do przystąpienia i rozliczenia uczestnictwa Pani/Pana w Programie Medycznym i będą przetwarzane przez czas wynikający z okresów przechowywania dokumentacji księgowej oraz podatkowej.

Pani/Pana dane, po wypełnieniu formularza zgłoszeniowego, zostaną niezwłocznie udostępnione Zleceniobiorcy

………………..– zgodnie z postanowieniami umowy nr…………. z dnia ……………na świadczenie usług medycznych. Ponadto Pani/Pana dane osobowe mogą zostać udostępnione, upoważnionym na podstawie odrębnych przepisów prawa, podmiotom nadzorującym i kontrolującym Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej. Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państw spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego.

W przypadku przetwarzania danych w bazie Urzędu Patentowego Rzeczypospolitej Polskiej, przysługuje Pani/Panu prawo: dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w zakresie ochrony danych osobowych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

Podanie wszystkich danych określonych w formularzu zgłoszeniowym oraz wyrażenie zgody na ich przetwarzanie jest dobrowolne, jednak niezbędne do zgłoszenia i uczestniczenia Pani/Pana w Programie Medycznym.

………………………………………..

Data i czytelny podpis

1 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

Załącznik nr 8 do umowy nr ………z dnia ……

OŚWIADCZENIA CZŁONKÓW RODZINY/PARTNERA PRACOWNIKA URZĘDU PATENTOWEGO RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

, dnia

Imię ………………………………..

Nazwisko ………………………………..

PESEL …………………………………..

Adres zamieszkania: ................................................

Adres do korespondencji:………………………………..

Adres e-mail: …………………………………….

W związku z przystąpieniem do Programu Medycznego oświadczam, że:

− znane mi są zasady uczestnictwa w programie, wynikające z umowy zawartej pomiędzy Urzędem Patentowym Rzeczypospolitej Polskiej a ………………… i zobowiązuję się do uczestnictwa w programie przez okres 12 miesięcy i opłacania z tego tytułu należnych składek. Wcześniejsza rezygnacja z uczestnictwa w programie i z opłacania składek może mieć miejsce jedynie w wypadku ustania stosunku pracy członka rodziny/osoby odprowadzającej składki w Urzędzie Patentowym Rzeczypospolitej Polskiej.

………………………………………..

Data i czytelny podpis

− z

zostałam/em poinformowany, że z chwilą udostępnienia przez Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej moich danych osobowych w ramach Programu Medycznego, administratorem tych danych będzie Zleceniobiorca………………… oraz że znane są mi moje prawa wynikające z przepisów o ochronie danych osobowych oraz przepisów regulujących działalność leczniczą.

………………………………………..

Data i czytelny podpis

Ponadto oświadczam, iż wyrażam dobrowolną zgodę, na:

przenoszenia danych, wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w zakresie ochrony danych osobowych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

………………………………………..

Data i czytelny podpis

− udostępnienie moich danych osobowych zawierających (imię oraz nazwisko, stopień pokrewieństwa, PESEL, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji, adres email, nr telefonu, wysokość potrącanych należności) Zleceniobiorcy wyłącznie

w celu i w zakresie niezbędnym do wykonania świadczeń medycznych w ramach Programu Medycznego.

………………………………………..

Data i czytelny podpis

Klauzula Informacyjna

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 26 kwietnia 2016 r.2, Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej z siedzibą w Warszawie, adres: Xx. Xxxxxxxxxxxxxx 000/000, 00-000 Xxxxxxxx, skrytka poczt. 203. Dane kontaktowe Inspektora ochrony danych w Urzędzie Patentowym Rzeczypospolitej Polskiej, tel. 00 000 00 00, e-mail: xxx@xxxx.xxx.xx. Pani/Pana dane będą przetwarzane przez Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych tylko w celu i w zakresie niezbędnym do przystąpienia i rozliczenia uczestnictwa Pani/Pana w Programie Medycznym i będą przetwarzane przez czas wynikający z okresów przechowywania dokumentacji księgowej oraz podatkowej.

Pani/Pana dane, po wypełnieniu formularza zgłoszeniowego, zostaną niezwłocznie udostępnione

Zleceniobiorcy………………………………..– zgodnie z postanowieniami umowy nr z dnia na świadczenie

usług medycznych. Ponadto Pani/Pana dane osobowe mogą zostać udostępnione, upoważnionym na podstawie odrębnych przepisów prawa, podmiotom nadzorującym i kontrolującym Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej. Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państw spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego.

……………………………………..

Data i czytelny podpis

2 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

Załącznik nr 9 do umowy nr… z dnia….

OŚWIADCZENIA OPIEKUNA PRAWNEGO OSOBY MAŁOLETNIEJ

- PRACOWNIKA URZĘDU PATENTOWEGO RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

, dnia

Imię ……………………………….. Imię dziecka ……………………………………..

Nazwisko ……………………………….. Nazwisko dziecka ……………………………….

PESEL …………………………………..

Adres zamieszkania: ................................................

Adres do korespondencji:………………………………..

Adres e-mail: …………………………………….

W związku z przystąpieniem do Programu Medycznego oświadczam, że:

- znane mi są zasady uczestnictwa w programie, wynikające z umowy zawartej pomiędzy Urzędem Patentowym Rzeczypospolitej Polskiej a ………………….., dlatego jako prawny opiekun wyrażam zgodę na udostępnienie danych osobowych osoby małoletniej oraz moich Wykonawcy……………………………………………..

………………………………………..

Data i czytelny podpis

− zobowiązuję się do uczestnictwa w programie przez okres 12 miesięcy i opłacania z tego tytułu należnych składek, wiem iż wcześniejsza rezygnacja z uczestnictwa w programie i z opłacania składek może mieć miejsce jedynie w wypadku ustania stosunku pracy prawnego opiekuna osoby małoletniej w Urzędzie Patentowym Rzeczypospolitej Polskiej.

………………………………………..

Data i czytelny podpis

- zostałam/em poinformowany, że z chwilą udostępnienia przez Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej danych osoby małoletniej, w ramach Programu Medycznego, administratorem danych będzie Zleceniobiorca oraz oświadczam, że znane są mi moje prawa, jako

opiekuna prawnego osoby małoletniej, wynikające z przepisów o ochronie danych osobowych oraz przepisów regulujących działalność leczniczą.

………………………………………..

Data i czytelny podpis

Ponadto oświadczam, iż wyrażam dobrowolną zgodę, na:

− przetwarzanie przez Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej danych osoby małoletniej podanych w formularzu zgłoszeniowym oraz moich w celu przystąpienia do udziału w Programie Medycznym oraz na umieszczenie tych danych w bazie Urzędu Patentowego Rzeczypospolitej Polskiej, zachowując prawo do: dostępu do ich treści, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w zakresie ochrony danych osobowych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

………………………………………..

Data i czytelny podpis

− udostępnienie danych osoby małoletniej oraz xxxxx zawierających (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, PESEL, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji, adres email, nr telefonu, wysokość potrącanych należności) Zleceniobiorcy

………………….wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym

do wykonania świadczeń medycznych w ramach Programu Medycznego.

………………………………………..

Data i czytelny podpis

Klauzula Informacyjna

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 26 kwietnia 2016 r.3, Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej z siedzibą w Warszawie, adres: Xx. Xxxxxxxxxxxxxx 000/000, 00-000 Xxxxxxxx, skrytka poczt. 203. Dane kontaktowe Inspektora ochrony danych w Urzędzie Patentowym Rzeczypospolitej Polskiej, tel. 00 000 00 00, e-mail: xxx@xxxx.xxx.xx. Pani/Pana dane będą przetwarzane przez Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych tylko w celu i w zakresie niezbędnym do przystąpienia i rozliczenia uczestnictwa Pani/Pana w Programie Medycznym i będą przetwarzane przez czas wynikający z okresów przechowywania dokumentacji księgowej oraz podatkowej.

Pani/Pana dane, po wypełnieniu formularza zgłoszeniowego, zostaną niezwłocznie udostępnione

Zleceniobiorcy………………………………..– zgodnie z postanowieniami umowy nr z dnia na świadczenie

3 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

przenoszenia danych, wniesienia skargido organu nadzorczego właściwego w zakresie ochrony danych osobowych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

……………………………………..

Data i czytelny podpis

Załącznik Nr 10 do Umowy nr ……./…….. z dn. …………………………

Oświadczenie o ochronie informacji

Warszawa, dnia … / … / ……..

Ja niżej podpisana/y zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji, do których mam/będę miał/a dostęp w związku z wykonywaniem Umowy …./2019 z dnia … …..

2019 r., zarówno w trakcie jej trwania, jak i po jej zakończeniu lub rozwiązaniu.

Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania przepisów, które wiążą się z ochroną danych osobowych, tajemnicą przedsiębiorstwa, infrastrukturą teleinformatyczną Urzędu Patentowego Rzeczypospolitej Polskiej i innych tajemnic prawnie chronionych, w szczególności określonych w Ustawie z dnia 30.06.2000 r. Prawo własności przemysłowej i nie będę bez upoważnienia wykorzystywał/a pozyskanych informacji w celach niezwiązanych z wykonywaniem przedmiotowej Umowy.

Jestem świadoma/y, iż wszelkie moje działania w obszarze dostępu do ww. informacji mogą być

monitorowane przez Zamawiającego i wyrażam na to zgodę.

Przyjmuję do wiadomości, iż postępowanie sprzeczne z powyższym oświadczeniem oznacza naruszenie warunków przedmiotowej Umowy i może być podstawą do jej przedwczesnego zakończenia i pociągnięcia mnie do odpowiedzialności karnej.

…………………………………………

(imię i nazwisko

………………………………………….. (podpis czytelny)

Załącznik Nr 11 do Umowy nr ……./…….. z dn. …………………………

Lp.	Nazwa placówki	Adres	Nr telefonu/e-mail
1
2
3
4

Wykaz placówek medycznych/ placówek partnerskich Wykonawcy Placówki medyczne/placówki partnerskie w Warszawie

Placówki medyczne/placówki partnerskie na terenie kraju

Lp.	Nazwa placówki	Adres	Nr telefonu/e-mail	Województwo
1
2
3
4

............................................. ..............................................................................................................

(miejscowość, data) (imię i nazwisko oraz podpis

upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Document Metadata

Table of Contents

ZATWIERDZAM

Document Metadata

27	4	3
28	6	3
29	4	5
30	5	3
31	4	4
32	6	4
33	8	6
34	7	6
35	9	7
36	12	7
37	11	5
38	10	3
39	18	9
40	8	9
41	14	10
42	12	8
43	15	7
44	13	5
45	10	3
46	9	6
47	4	5
48	6	1
49	5	3
50	3	1
51	14	2
52	11	2
53	11	1
54	6	5
55	8	2
56	6	2
57	10	2
58	6	3
59	12	4
60	3	3
61	10	7
62	3	2
63	4	1
64	4	2
65	3	2
66	5	2
67	2	1
68	4	2

27	4	3
28	6	3
29	4	5
30	5	3
31	4	4
32	6	4
33	8	6
34	7	6
35	9	7
36	12	7
37	11	5
38	10	3
39	18	9
40	8	9
41	14	10
42	12	8
43	15	7
44	13	5
45	10	3
46	9	6
47	4	5
48	6	1
49	5	3
50	3	1
51	14	2
52	11	2
53	11	1
54	6	5
55	8	2
56	6	2
57	10	2
58	6	3
59	12	4
60	3	3
61	10	7
62	3	2
63	4	1
64	4	2
65	3	2
66	5	2
67	2	1
68	4	2

27	4	3
28	6	3
29	4	5
30	5	3
31	4	4
32	6	4
33	8	6
34	7	6
35	9	7
36	12	7
37	11	5
38	10	3
39	18	9
40	8	9
41	14	10
42	12	8
43	15	7
44	13	5
45	10	3
46	9	6
47	4	5
48	6	1
49	5	3
50	3	1
51	14	2
52	11	2
53	11	1
54	6	5
55	8	2
56	6	2
57	10	2
58	6	3
59	12	4
60	3	3
61	10	7
62	3	2
63	4	1
64	4	2
65	3	2
66	5	2
67	2	1
68	4	2