Wniosek o przyznanie stypendium

Załącznik nr 1

do Regulaminu

przyznawania stypendium

fundowanego przez INFRA-PORT Sp. z o.o.

uczniom Zespołu Szkół Elektryczno-Elektronicznych w Szczecinie

Wniosek o przyznanie stypendium

Niniejszym wnoszę o przyznanie stypendium fundowanego przez INFRA-PORT Sp. z o.o.
z siedzibą w Szczecinie. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem przyznawania stypendium fundowanego przez INFRA-PORT Sp. z o.o. z siedzibą
w Szczecinie uczniom Zespołu Szkół Elektryczno-Elektronicznych w Szczecinie i akceptuję jego postanowienia.

Składając niniejszy wniosek wyrażam zgodę na publikowanie imienia i nazwiska oraz zdjęć przedstawiających mój wizerunek w materiałach informacyjnych i promocyjnych dotyczących programu w Szkole oraz Spółce, a także na udzielanie wywiadów i ich publikowanie w prasie firmowej, w radiowęźle, w magazynie zakładowym i na stronie internetowej lub portalu społecznościowym szkoły lub Spółki, a także w materiałach publikowanych na zlecenie Szkoły lub Spółki w środkach masowego przekazu.

Oświadczam, że zostałem poinformowany, że:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zespół Szkół Elektryczno- Elektronicznych z siedzibą w Szczecinie ul. Xxxxxxxx 00/00, 00-000 Xxxxxxxx.

2. Kontakt z inspektorem ochrony danych osobowych…………………………………………..

3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu: realizacji Programu Stypendialnego na podstawie udzielonej zgody - art. 6 ust. 1 pkt. a) RODO, a w przypadku przyznania stypendium w celu realizacji umowy stypendialnej - na podstawie art. 6 ust. 1 pkt. b) RODO.

4. Dostęp do Pani/Pana danych osobowych mogą mieć następujący odbiorcy danych:

1. upoważnieni pracownicy administratora danych,

2. ……………………………………………………………………. na potrzeby realizacji Porozumienia z dnia …………………………………… w szczególności w zakresie weryfikacji wniosków o stypendium oraz wypłat stypendiów

3. usługodawcy, którym w drodze umowy powierzono przetwarzanie danych osobowych

na potrzeby realizacji usług świadczonych dla administratora danych i ich upoważnieni pracownicy - w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonania tych usług,

4. podmioty uprawnione do otrzymania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.

5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres:

1. do momentu zakończenia rekrutacji stypendystów w przypadku nie przyznania stypendium,

2. przez okres 5 lat od momentu zakończenia pobierania stypendium w przypadku przyznania stypendium.

6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Można skorzystać z powyższych uprawnień, kierując stosowne pismo na adres siedziby Administratora danych osobowych.

7. Ma Pani/Pani prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z 27 kwietnia 2016 r.

8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem rozpatrzenia wniosku o stypendium oraz warunkiem zawarcia i realizacji umowy stypendialnej w przypadku przyznania stypendium.

9. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do wzięcia udziału w Programie Stypendialnym.

………………………………………………………

(Czytelny podpis Wnioskującego)

Opis sytuacji materialnej i rodzinnej ucznia

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

(Czytelny podpis Wnioskującego)

Dane do weryfikacji wniosku (uzupełnia przedstawiciel Szkoły)
Kryteria formalne
	1	Terminowe złożenie wniosku	□ TAK		□ NIE
	2	Potwierdzenie kwalifikacji zawodowej I stopnia	□ TAK		□ NIE
3		Potwierdzenie odbycia praktyki zawodowej w INFRA-PORT Spółka z o.o.	□ TAK	□ NIE
4		Liczba nieobecności …….. liczba spóźnień ………………
Podpis i pieczątka
Uwagi:

Dane Wnioskującego (uzupełnia Wnioskujący)
Nazwisko i imię Xxxxx
Tel. kontaktowy e-mail
Data urodzenia x Pesel x
Dokument tożsamości	□ Dowód osobisty x nr □ Legitymacja nr
	Inny
Adres Zameldowania x
Urząd Skarbowy x
Nazwa banku numer rachunku bankowegox Posiadacz rachunku

3