Załącznik nr 3
Załącznik nr 3
Oświadczenie wykonawcy w zakresie wstępnego potwierdzenia, że nie podlega wykluczeniu, oraz, że spełnia warunki udziału w postępowaniu
Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wstępnego potwierdzenia, że nie podlega wykluczeniu, o którym mowa w pkt 3.1. SIWZ oraz, że spełnia warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w pkt 3.2. SIWZ.
Firma Wykonawcy: ……………………………………………………………………………………………
Adres siedziby: ………………………………………………………………………………………………….
Uwaga!
Wykonawca, który bierze udział samodzielnie w celu potwierdzenia, że nie podlega wykluczeniu, musi wypełnić jedno oświadczenie.
Wykonawca, który bierze udział samodzielnie lecz powołuje się na zasoby innych podmiotów, w celu potwierdzenia, że nie podlega wykluczeniu oraz spełnia (w zakresie w jakim powołuje się na ich zasoby) warunki udziału w postępowaniu, zamieszcza w oświadczeniu informacje o tych podmiotach. W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez wykonawców ww. oświadczenie składa odrębnie każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o Zamówienie. Oświadczenie to musi potwierdzać brak podstaw wykluczenia.
Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), składane wraz z ofertą:
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12)-22) oraz art. 24 ust. 5 pkt 1) ustawy Pzp, zgodnie z którymi Zamawiający wyklucza z postępowania o udzielenie zamówienia:
12) wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia;
13) wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo:
a) o którym mowa w art. 165a, art. 181-188, art. 189a, art. 218-221, art. 228-230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270-309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. z 2016 r. poz. 1137, z późn. zm.7) ) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2016 r. poz. 176, 1170 i 1171 oraz z 2017 r. poz. 60 i 1051),
b) o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny,
c) skarbowe,
d) o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. poz. 769);
14) wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 13;
15) wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję
administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności;
16) wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej ,,kryteriami selekcji'', lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów;
17) wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia;
18) wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia;
19) wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu;
20) wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych;
21) wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. z 2016 r. poz. 1541 oraz z 2017 r. poz. 724 i 933);
22) wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne;
23) wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2017 r. poz. 229, 1089 i 1132), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.
Art. 24 ust. 5. Z postępowania o udzielenie zamówienia zamawiający może wykluczyć wykonawcę:
1) w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. - Prawo restrukturyzacyjne (Dz.U. z 2016 r. poz. 1574, 1579, 1948 i 2260) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe (Dz.U. z 2016 r. poz. 2171, 2260 i 2261 oraz z 2017 r. poz. 791);
2. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem
następujące środki naprawcze:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
3. Informuję, iż odpis z właściwego rejestru lub ewidencji, o których mowa w pkt 3.4. ppkt (a) SIWZ (np. KRS, CEIDG) są dostępne w formie elektronicznej w ogólnodostępnych i bezpłatnych bazach danych pod adresem internetowym (jeżeli dotyczy):
(podać rodzaj dokumentu i adres strony internetowej)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ
WYKONAWCA (jeżeli dotyczy):
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………………………………………………
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Oświadczam, że w związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zakup mediów na rzecz Stowarzyszenia Twoja Sprawa, spełniam warunki udziału w postępowaniu określone w pkt 3.2 SIWZ.
DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne na dzień składania ofert i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
………………………………. (miejscowość), dnia r.
…………………………………………………………….
Podpis osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy
(podpis opatrzony imienną pieczęcią lub czytelny podpis składający się z imienia i nazwiska)