WNIOSEK o przyznanie grantu w ramach projektu „Rozwój zielonej infrastruktury poprzez wsparcie ogrodów działkowych”, Działania 2.5. - Poprawa jakości środowiska miejskiego, Osi Priorytetowej: II Ochrona środowiska, w tym adaptacja do zmian klimatu,...

Załącznik nr 1

do regulaminu konkursu z dnia 27.05.2022 r.

dot. Konkursu grantowego nr 1/2022 w ramach Projektu: Rozwój zielonej infrastruktury poprzez wsparcie ogrodów działkowych

Wypełnia Grantodawca:

Data złożenia wniosku: ….. ….. - …. …. - …. …. …. ….

Nr Sprawy: …………………………………………………………….

WNIOSEK

o przyznanie grantu w ramach projektu „Rozwój zielonej infrastruktury poprzez wsparcie ogrodów działkowych”, Działania 2.5. - Poprawa jakości środowiska miejskiego,
Osi Priorytetowej: II Ochrona środowiska, w tym adaptacja do zmian klimatu,
Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko 2014-2020

Cel złożenia wniosku
Złożenie wniosku	Korekta wniosku

Realizowany cel strategiczny, jakim jest ochrona i poprawa jakości terenów zielonych w miastach i ich obszarach funkcjonalnych, przyczyniająca się do łagodzenia negatywnych skutków zmian klimatycznych
Tak	Nie

Realizowane cele operacyjne
Przeciwdziałanie spadkowi różnorodności biologicznej	Poprawa jakości życia ludzi dzięki zapewnieniu lepszego stanu środowiska	Zwiększenie wartości usług ekosystemów

Lp.	Wykaz rodzajów inwestycji możliwych do finansowania z grantów udzielanych w ramach projektu	Wstawić „X” (jeśli dotyczy)		Ilość [jedn. miary]		Kwota (zł)
I. Podstawowy zakres rodzajów inwestycji:
	Tworzenie i odnowienie zieleni (drzewa, krzewy, klomby, żywopłoty, murawy), w tym na terenie zrekultywowanym lub oczyszczonym ze szczególnym uwzględnieniem gatunków rodzimych.
	Pozyskanie i nasadzenie roślinności wieloletniej spośród gatunków odstraszających komary i kleszcze.
	Powiększenie ogrodu działkowego w oparciu o sąsiadujące tereny niezagospodarowane lub porzucone, o ile istnieje wymagana dla ROD dokumentacja i decyzje administracyjne.
	Zakładanie zielonych dachów na istniejących budynkach wraz z niezbędną infrastrukturą służącą do utrzymania zieleni, łącznie (w uzasadnionych przypadkach) z konstrukcją nowej więźby dachowej.
	Tworzenie i odnowienie tzw. zielonych ścian, w szczególności izolujących od hałasu oraz zazieleniania ścian istniejących budowli, pod warunkiem zachowania historycznego krajobrazu miejskiego oraz nieutrudniania widoczności w ruchu drogowym i pieszym.
	Leczenie i umacnianie na terenie ogrodów działkowych i w bezpośrednim ich sąsiedztwie starych drzew – w ramach ochrony ekosystemu glebowego, siedlisk fauny i mikroorganizmów, a także ratowania dziedzictwa przyrodniczego w postaci okazów cennych, pomników przyrody lub potencjalnych pomników przyrody.
	Budowa, remont lub modernizacja banerów i tablic edukacyjnych o roli ekologicznej ROD.
	Uaktywnienie biologiczne terenu poprzez likwidację pół- lub nieprzepuszczalnych utwardzeń powierzchni gruntu lub zastąpienie ich przepuszczalnymi.
	Działania zmierzające do usunięcia niepożądanych gatunków roślin – obcych, inwazyjnych, lub niebezpiecznych dla zdrowia/życia.
	Wdrażanie standardów ochrony drzew opracowanych w ramach projektu LIFE15GIE/PL/000959 pt. „Trees for Europe’s Green Infrastructure” xxx.xxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxx.
	Zazielenianie roślinami miododajnymi wszelkich powierzchni, w tym dachów, ścian, płotów i gruntu.
	Sporządzanie planów zagospodarowania ROD na podkładach geodezyjnych przewidujących tereny ogólne, ogródki jordanowskie, ścieżki edukacyjne.
	Tworzenie warunków utrzymania zieleni w ramach realizowanych projektów:
a)	zapewnienie naturalnego nawożenia, np. poprzez budowę/zakup kompostownika, urządzenia do rozdrabniania gałęzi, miejsca składowania kompostu i ściółki (zrębki, torf, trociny i in.) wykorzystywanych na terenie ogólnym ROD;
b)	budowa, instalacja, remont lub modernizacja instalacji służących regulacji zaburzonych stosunków wodnych wpływających negatywnie na istniejącą zieloną infrastrukturę ROD;
c)	budowa lub renowacja zbiorników wodnych o podłożu naturalnym, zasilanych wodami gruntowymi lub ukierunkowanym spływem wód opadowych;
d)	budowa lub renowacja instalacji ograniczającej spływ powierzchniowy wód opadowych lub pozwalającej na retencję nadmiaru wód gruntowych wysokiego poziomu, w tym zbiorniki sztuczne naziemne i podziemne;
e)	zabezpieczenia wody opadowej do nawadniania, w tym sieci zbierające i rozprowadzające wodę opadową i systemy nawadniania (rozsączającego, zraszającego, kropelkowego);
f)	budowa ogrodów deszczowych;
g)	zabezpieczenie zieleni przed osunięciem gruntu;
h)	zabezpieczenie zieleni przed erozją wodną gruntu.
	Tworzenie warunków sprzyjających ochronie i rozwojowi różnorodności biologicznej służącej zieleni:
a)	utworzenie lub odtworzenie remizy dla ptaków i owadów (skupiska roślin nektaro- i owocodajnych, np. tarnina, czereśnia ptasia, dereń, czeremcha, świdośliwa, głóg;
b)	utworzenie łąki kwietnej trwałej (na bazie traw i bylin);
c)	utworzenie instalacji służących zachowaniu i rozwojowi dzikich owadów, w tym zapylających (np. hotel dla owadów);
d)	zakładanie i modernizacja pasiek na wydzielonych terenach ogrodowych, instalacja barci;
e)	karmiki i budki lęgowe dla ptaków, w tym łowiących komary (np. dla jerzyków);
f)	urządzenie oczka wodnego lub oazy wodno-błotnej na bazie podsiąkowych wód gruntowych z myślą o zieleni oraz faunie tego typu ekosystemu (wodnego, wodno-błotnego bagiennego), w tym z uwzględnieniem zwierząt ograniczających liczność komarów (larwa oraz imago);
g)	tworzenie miejsc schronienia i odpoczynku, w tym miejsc zimowania występujących na obszarze oraz w sąsiedztwie ROD zwierząt pożądanych lub rzadkich (np. jeże, nietoperze).
	Działania edukacyjne, informacyjne i promocyjne przyczyniające się do zachowania i rozwoju zielonej infrastruktury:
a)	kampania informacyjno - promocyjna zachęcająca do kompostowania;
b)	tworzenie ścieżek edukacyjnych w ROD, rozwijanie współpracy ze szkołami, przedszkolami i innymi instytucjami edukacyjnymi;
c)	zakładanie tematycznych tablic edukacyjnych;
d)	tworzenie działek edukacyjnych - wykorzystując tereny niezagospodarowane lub wolne działki;
e)	opracowanie i prowadzenie akcji promocyjno - edukacyjnej w zakresie znaczenia działań pro środowiskowych.
II. Inwestycje w zakresie elementów dodatkowych, w tym infrastruktury dla udostępnienia zieleni (max. do 30% kosztów kwalifikowanych projektu):
	Zagospodarowanie, w tym rekultywacja terenów ROD dotychczas nieużytkowanych.
	Budowa i modernizacja sieci sanitarno - kanalizacyjnych na terenach ogólnych ROD.
	Budowa tężni w ogrodzie wraz z zagospodarowaniem terenu, tj. ławki, śmietniki - „mini uzdrowisko”.
	Usuwanie składowisk odpadów na terenie ROD z odzyskiem surowców lub energii lub unieszkodliwieniem substancji i materiałów nie nadających się do wykorzystania.
	Wymiana pokryć dachowych eternitowych zawierających azbest - domy działkowca, świetlice, budynki administracyjne, wiaty, budynki gospodarcze; przy czym koszt budowy nowego dachu jest kwalifikowalny w ramach pkt. I w przypadku, jeśli zostanie pokryty zielenią.
	Budowa i modernizacja zbiorników na nieczystości ciekłe na terenach ogólnych ROD - budowa przydomowych oczyszczalni ścieków
	Modernizacja i utrzymanie kanałów i rowów melioracyjnych na terenie ROD w stanie sprawności technicznej.
	Punkty pierwszej pomocy: apteczka, rękawiczki jednorazowe, maseczki do sztucznego oddychania (chusty twarzowe), defibrylator.
	Budowa małej biogazowni.
	Zmiana przyciągających komary czarnych powierzchni zewnętrznych ścian infrastruktury ogrodowej, ławek i innych obiektów na powierzchnie w barwach jasnych.
	Zakładanie placów zabaw dla dzieci.
	Wyposażanie terenów ogólnych w siłownie plenerowe.
	Modernizacja budynków służących na siedziby dla zarządów ROD do 35 m2, w tym ocieplanie tych obiektów.
	Remont Domów Działkowca, świetlic, budynków administracyjnych z uwzględnieniem termomodernizacji, celem ich wykorzystywania przez społeczność lokalną - celem edukacji proekologicznej, warsztaty dla dzieci i młodzieży, miejsca spotkań społeczności lokalnej, miejsca szkoleń dla instruktorów ogrodowych.
	Budowa wiat na imprezy plenerowe.
	Modernizacja i budowa hydroforni.
	Modernizacja i budowa ogólnoogrodowej sieci wodociągowej wraz z opomiarowaniem.
	Modernizacja studni głębinowych.
	Modernizacja i budowa ogólnoogrodowej sieci energetycznej.
	Wymiana odbiorników energii elektrycznej na energooszczędne na terenach ogólnych.
	Modernizacja instalacji grzewczych i źródeł ciepła na ekologiczne z małą emisją spalin.
	Budowa parkingów dla rowerów jako alternatywy dla samochodów.
	Budowa wewnętrznych dróg i parkingów dla działkowców z utwardzoną powierzchnią.
	Przystosowanie infrastruktury ogólnoogrodowej celem tworzenia ROD „otwartych” - ciągi komunikacyjne, pojemniki na odpady, oświetlenie ciągów komunikacyjnych, ławki, ławkostoły, siłownie plenerowe, monitoring, plenerowe gry edukacyjne (np. szachy).
	Organizowanie ogólnodostępnych wykładów, szkoleń i pokazów na terenie ROD.
	Budowa pilotażowej sieci stacji pomiarowych w zakresie pomiarów meteorologicznych (temperatura, opady atmosferyczne), ale również stanu i jakości powietrza, zwłaszcza w dużych miastach oraz miastach ze złym stanem powierza.
	Udział w różnych wydarzeniach na terenie miast, gmin - targi wystawy, konkursy, festyny.
	Budowa i modernizacja ogrodzeń ROD chroniących przed dziką zwierzyną czworonożną.
	Budowa i modernizacja toalet publicznych.
	Budowa i modernizacja monitoringu terenu ogólnego ROD.
	Rekultywacja i remediacja terenu z nawiezieniem gleby i odzyskiem surowców lub energii lub unieszkodliwieniem substancji i materiałów nie nadających się do wykorzystania.
	Budowa, remont lub modernizacja ścieżek, budowa biologicznie czynnych ciągów ruchu i parkingów, to jest gruntowych lub umocnionych materiałami przepuszczalnymi (np. płyty typu jumbo, siatki, kratki ).

A. DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

A.1. Nazwa i adres Wnioskodawcy

A.1.1	Pełna nazwa Wnioskodawcy
A.1.2	Miejscowość
A.1.3	Kod pocztowy
A.1.4	Ulica
A.1.5	Nr domu/ nr lokalu
A.1.6	Gmina
A.1.7	Powiat
A.1.8	Województwo
A.1.9	Nr telefonu stacjonarnego (nr kierunkowy + nr telefonu)
A.1.10	Nr telefonu komórkowego
A.1.11	Adres witryny www. (jeśli posiada)
A.1.12	E-mail

A.2 Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych

W przypadku większej liczby osób uprawnionych należy dodać kolejne wiersze

Lp. A.2.1 Imię i Nazwisko A.2.1 Funkcja

A.3 Osoby upoważnione do składania wyjaśnień dotyczących wniosku

W przypadku większej liczby osób należy dodać kolejne wiersze

Lp.	A.3.1	Imię i Nazwisko	A.3.2	Nr telefonu stacjonarnego (nr kierunkowy + nr telefonu)/komórkowego	A.3.3	E-mail
1
2

A.4 Informacje rejestrowe o Wnioskodawcy

A.4.1	REGON
A.4.2	Nr identyfikacyjny NIP
A.4.3	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym
A.4.4	Data wpisu do KRS (dzień, miesiąc, rok)

B. INFORMACJA O ROD

B.1 Powierzchnia całkowita terenu objętego projektem (ha)

B.1.1 Powierzchnia całkowita terenu objętego projektem (ha)

B.2 Nazwa, adres i dane rejestrowe ROD (objętego wnioskiem)*

B.2.1	Pełna nazwa ROD
B.2.2	Miejscowość, położenie, adres
B.2.3	Kod pocztowy
B.2.4	Gmina
B.2.5	Powiat
B.2.6	Województwo
B.2.7	Nr telefonu stacjonarnego (nr kierunkowy + nr telefonu)/ Nr telefonu komórkowego
B.2.9	Adres witryny www. (jeśli posiada)
B.2.10	E-mail (jeśli posiada)
B.2.11	REGON
B.2.12	Nr identyfikacyjny NIP
B.2.13	Powierzchnia terenu objętego projektem (ha)
B.2.14	Kwota grantu (zł)

*Uwaga! W przypadku wniosku składanego wspólnie przez dwa lub kilka ROD, należy skopiować tabelę i wypełnić kolejno w zakresie każdego z tych ROD. W przypadku projektu realizowanego na terenie kilku ROD (projekt wspólny), we wniosku o przyznanie grantu, należy wskazać wiodący ROD, który będzie umieszczony w pierwszej tabeli (wskazany w porozumieniu lub umowie pomiędzy ROD).

C. INFORMACJA O PROJEKCIE

C.1 Opis

(należy podać wartości i inne informacje wynikające z Kryteriów przyznawania grantu)

C.1.1	Tytuł projektu.
C.1.2	Opis - w jaki sposób projekt będzie przyczyniał się do realizacji strategicznego celu: Ochrona i poprawa jakości terenów zielonych w miastach i ich obszarach funkcjonalnych, przyczyniająca się do łagodzenia negatywnych skutków zmian klimatycznych.
C.1.3	Opis - w jaki sposób projekt będzie realizował cel operacyjny: Przeciwdziałanie spadkowi różnorodności biologicznej (jeśli dotyczy).
C.1.4	Opis - w jaki sposób projekt będzie realizował cel operacyjny: Poprawa jakości życia ludzi dzięki zapewnieniu lepszego stanu środowiska (jeśli dotyczy).
C.1.5	Opis - w jaki sposób projekt będzie realizował cel operacyjny: Zwiększenie wartości usług ekosystemów (jeśli dotyczy).
C.1.6	Uzasadnienie potrzeby projektu (główne problemy/potrzeby, na które odpowiada projekt).
C.1.7	Opis przedsięwzięć/prac do wykonania, zaplanowanych w projekcie (x.xx. zakresy: prac budowlanych, remontowych, modernizacyjnych, usług, szkoleń itp.).
C.1.8	Nazwa i adres ROD, którego dotyczą zaplanowane w projekcie przedsięwzięcia.
C.1.9	Liczba indywidualnych działek znajdujących się na terenie ROD.
C.1.10	Wnioskowana kwota grantu.
C.1.11	Dodatkowe informacje dotyczące wykonania projektu.
C.1.12	Opis sytuacji finansowej Grantobiorcy.
C.1.13	Czy zamierzenia przewidziane w ramach operacji będą realizowane na terenach wspólnych ROD?
C.1.14	Czy teren po zakończeniu realizacji projektu będzie co najmniej w 70% terenem zieleni i co najmniej w 70% terenem biologicznie czynnym. Czy powierzchnia terenu zieleni nie będzie też mniejsza niż przed realizacją projektu?
C.1.15	Teren objęty projektem znajduje się mieście lub w obszarze funkcjonalnym miasta.
C.1.16	Opis – w jaki sposób i w jakim zakresie i przez jaki okres po zakończeniu realizacji projektu teren będzie bezpłatnie dostępny dla społeczeństwa.
C.1.17	Czy projekt nie stoi w sprzeczności z zasadą zrównoważonego rozwoju (racjonalne gospodarowanie zasobami, ograniczanie presji na środowisko, uwzględnienie efektów środowiskowych w zarządzaniu, podnoszenie świadomości ekologicznej społeczeństwa)?
C.1.18	Tytuł prawny rodzinnego ogrodu działkowego do nieruchomości, na której będzie realizowany projekt - jeśli projekt przewiduje budowę, instalację, modernizację obiektów budowlanych obiekty małej architektury (ogrodowej lub użytkowe). Czy uzyskano niezbędne decyzje i pozwolenia?
C.1.19	Gotowość techniczna projektu grantowego, w tym udokumentowane prawo do dysponowania nieruchomością gruntową/zabudowaną, posiadanie dokumentacji technicznej, pozwoleń/decyzji administracyjnych.
C.1.20	Opis zgodności projektu z przepisami ochrony środowiska.
C.1.21	Opis zachowania trwałości, w rozumieniu art. 71 ust. 1 rozporządzenia nr 1303/2013.
C.1.22	Czy projekt nie przyczynia się do ograniczenia zasady niedyskryminacji i równości szans ze względu na płeć, pochodzenie rasowe i etniczne, religię lub przekonania, niepełnosprawność, wiek lub orientację seksualną?
C.1.23	Czy objęte projektem zamierzenia będą realizowane z uwzględnieniem równych szans osobom niepełnosprawnym lub projekt będzie neutralny w tym zakresie - uzasadnienie?
C.1.24	Czy projekt nie stoi w sprzeczności z koniecznością uwzględniania zmian klimatu i koniecznością reagowania na te zmiany, zwłaszcza na obszarach zagrożonych powodzią?
C.1.25	Czy projekt jest zasadny, tj. odpowiada na potrzeby związane: - z brakami/problemami terenów zieleni występującymi w danym rejonie (np. brak/niedobór terenów zieleni urządzonej w mieście/dzielnicy/obszarze funkcjonalnym miasta, zły stan zieleni przyulicznej, itp.), lub - występującymi w danym terenie problemami środowiskowymi, które są spowodowane niskim udziałem terenów zielonych w strukturze użytkowania gruntów?
C.1.26	Jak zostanie zapewnione utrzymanie zieleni/infrastruktury objętej projektem po zakończeniu jego realizacji, z uwzględnieniem ryzyk związanych np. z dewastacją, powodzią, erozją spowodowaną spływem powierzchniowym, osuwiskami i ewentualnymi innymi zjawiskami naturalnymi występującymi na danym terenie?
C.1.27	Wpływ projektu na zwiększenie powierzchni terenów zieleni. Należy wskazać wartość procentową.
C.1.28	Wpływ na zapobieganie i powstrzymywanie ruchów masowych ziemi.
C.1.29	Wpływ projektu na ograniczenie hałasu.
C.1.30	Wpływ projektu na poprawę jakości powietrza.
C.1.31	Lokalizacja w strefie dla której notuje się przekroczenia dopuszczalnych norm jakości powietrza.
C.1.32	Lokalizacja w strefie obowiązywania programu ochrony powietrza.
C.1.33	Gotowość do realizacji inwestycji.
C.1.34	Zgodność projektu z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego oraz zgodność projektu z planem rewitalizacji.
C.1.35	Opis - spodziewane zasadnicze efekty operacji w mieście, w którym projekt będzie realizowany.
C.1.36	Czy projekt realizowany jest w mieście z bardzo dużym zanieczyszczeniem powietrza?
C.1.37	Ponadregionalność projektu – uzasadnienie.
C.1.38	Zgodność projektu ze strategią Unii Europejskiej dla regionu Morza Bałtyckiego (SUE RMB).

C.2 Planowany termin realizacji

Uwaga: Maksymalny termin realizacji grantu (w tym rozliczenie płatności, osiągnięcie wskaźników produktu i rezultatu) upływa 31 sierpnia 2023 r.

C.2.1	Planowane rozpoczęcie (dzień, miesiąc, rok)
C.2.2	Planowane zakończenie (dzień, miesiąc, rok)

C.3 Udział wykonawców zewnętrznych

C.3.1	Czy Wnioskodawca planuje zlecenie usług będących elementem projektu wykonawcom zewnętrznym.	TAK		należy postawić „X” przy właściwej odpowiedzi
		NIE
C.3.2	Zakres usług, które będą zlecone wykonawcom zewnętrznym.

C.4 Wskaźniki Produktu i Rezultatu

Wskaźnik Produktu	Jednostka	Wartość bazowa	Wartość docelowa
Liczba objętych wsparciem rodzinnych ogrodów dzialkowych w ramach projektu.	sztuka
Liczba ośrodków miejskich, w których realizowane są projekty dotyczące zieleni miejskiej.	sztuka
Wartość elementów dodatkowych, w tym infrastruktury dla udosępnienia zieleni powstałych w wyniku realizacji projektu.	PLN
Wskaźnik Rezultatu	Jednostka	Wartość bazowa	Wartość docelowa
Łączna powierzchnia terenów zieleni objętych projektem.	ha
Liczba członków społeczności lokalnej, którzy skorzystają z efektów projektu w zakresie elementów dodatkowych, w tym infrastruktury dla udostępnienia zieleni powstałychych w wyniku realizacji projektu.	osoba

D. INFORMACJE O KOSZTACH PROJEKTU

D.1 Informacje ogólne

Lp.	koszty		zł
D.1.1	Koszty całkowite realizacji projektu (suma kosztów kwalifikowalnych i nieobjętych grantem, przewidzianych do wydatkowania dla realizacji projektu).
D.1.2	Koszty kwalifikowalne projektu – wysokość wnioskowanego grantu.
	D.1.2.1	W kwocie z poz. D.1.1 - koszt podstawowego zakresu rodzajów inwestycji.
	D.1.2.2	W kwocie z poz. D.1.1 – koszt inwestycji w zakresie elementów dodatkowych, w tym infrastruktury dla udostępnienia zieleni (max. Do 30% kosztów kwalifikowanych projektu).
	D.1.2.3	W kwocie z poz. D.1.1 - koszt pośrednie, obejmujący x.xx. wynagrodzenie osób bezpośrednio zaangażowanych w zarządzanie projektem i jego rozliczanie, koszty obsługi księgowej, w tym koszty zlecenia obsługi księgowej biuru rachunkowemu, koszty ubezpieczeń majątkowych na potrzeby realizacji projektu (maksymalnie do 10% wartości udzielonego grantu).
	D.1.2.4	W kwocie z poz. D.1.1 - koszty przygotowania dokumentacji technicznej niezbędnej do realizacji zadania objętego grantem (maksymalnie do 10% wartości udzielonego grantu).
D.1.3	Koszty projektu nieobjęte grantem – wysokość.

D.2 Uzasadnienie konieczności poniesienia określonych kosztów w stosunku do spodziewanych rezultatów projektu

Uwaga: w uzasadnieniu należy odnieść się do poszczególnych kosztów budżetu z Załącznika nr 2

E. ZAŁĄCZNIKI

Przy właściwej odpowiedzi należy wstawić znak „X”

Lp.	Nazwa załącznika	TAK	NIE	N/D
1.	Harmonogram realizacji projektu, sporządzony zgodnie z wzorem stanowiącym załącznik nr 1 do wniosku”.
2.	Budżet projektu sporządzony zgodnie z wzorem stanowiącym załącznik nr 2 do wniosku”.
3.	Dokument potwierdzający, że Wnioskodawca jest stowarzyszeniem ogrodowym w rozumieniu przepisów ustawy z 13 grudnia 2013 r. o rodzinnych ogrodach działkowych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1073) - odpis z Krajowego Rejestru Sądowego. Należy przedłożyć oryginał lub kserokopię poświadczoną za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy.
4.	Zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym statut – kserokopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy.
5.	Dokumenty potwierdzające, że osoby występujące z wnioskiem w imieniu stowarzyszenia ogrodowego są uprawnione do reprezentacji.
6.	Pełnomocnictwa – w przypadku, gdy wniosek podpisany jest przez osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy.
7.	Dokumentacja projektowa określająca sposób zagospodarowania terenu /terenów zieleni objętych projektem (np. koncepcja programowo-przestrzenna lub inny dokument równoważny).
8.	Dokumentacja (plany, pozwolenia, projekty, koncepcje programowe), która zapewnia, że działania inwestycyjne oraz inne objęte projektem mogą być zrealizowane oraz rozliczone w terminie (najpóźniej przed upływem 31 sierpnia 2023 r.).
9.	Decyzje administracyjne, w tym decyzje uzgadniające warunki rekultywacji lub decyzje ustalającej plan remediacji lub pozwolenia na budowę (jeśli dotyczy).
10.	Dokumenty potwierdzające prawo do dysponowania gruntami i budynkami związanymi z planowanymi inwestycjami wraz z wymaganymi decyzjami, uzgodnieniami, pozwoleniami administracyjnymi na wnioskowane zadania.
11	Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach – jeżeli w związku z realizacją projektu wymagane jest uzyskanie takiej decyzji.
13.	Inny załącznik (niewymieniony wyżej) - należy wpisać nazwę załącznika.
14.	Wniosek o przyznanie grantu na nośniku danych (CD, DVD lub pamięć USB) wraz z załącznikiem nr 1 oraz załącznikiem nr 2 do wniosku o przyznanie grantu.
15.	Umowa bądź porozumienie, informujące o objęciu wnioskiem o przyznanie grantu każdego z wymienionych we wniosku ROD, w tym informujące o wyborze ROD wiodącego – w przypadku wniosku składanego wspólnie przez dwa lub kilka ROD.

F. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

F.1 Oświadczam, że:

1. podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym, w tym dane w części A wniosku są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym i przyjmuję do wiadomości,
   że podanie nieprawdziwych informacji eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania;

2. znana mi jest treść Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko na lata 2014-2020;

3. znana mi jest treść ogłoszenia konkursu grantowego, w ramach którego składany jest niniejszy wniosek, w tym postanowienia dotyczące kwalifikowalności kosztów;

4. reprezentowany przeze mnie Wnioskodawca zobowiązuje się do uzyskania środków finansowych w wysokości wystarczającej na pokrycie wszelkich kosztów projektu, nieobjętych dofinansowaniem oraz niekwalifikujących się do finansowania ze środków POIiŚ na lata 2014-2020;

5. w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku wyrażam zgodę na opublikowanie informacji
   o przyznaniu reprezentowanemu przeze mnie Wnioskodawcy dofinansowania na realizację projektu finansowanego ze środków POIiŚ na lata 2014-2020;

6. na dzień sporządzenia wniosku reprezentowany przeze mnie Wnioskodawca nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa;

7. na dzień sporządzenia wniosku reprezentowany przez mnie Wnioskodawca nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz wobec Urzędu Skarbowego;

8. na dzień sporządzenia wniosku reprezentowany przez mnie Wnioskodawca nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec organów i instytucji wykonujących zadania z zakresu administracji publicznej, w tym wobec jednostek samorządu terytorialnego;

9. w stosunku do osób pełniących funkcje członków zarządu lub organów uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy nie toczy się postępowanie o przestępstwo ścigane
   z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe i nie ma wśród nich osób, które zostały skazane za popełnienie ww. przestępstwa;

10. w związku z działalnością reprezentowanego przeze mnie Wnioskodawcy lub w związku
    z działalnością podmiotów powiązanych z reprezentowanym przeze mnie Wnioskodawcą nie zostało wszczęte postępowanie przygotowawcze na warunkach i zasadach określonych w kodeksie postępowania karnego;

11. Wobec Wnioskodawcy nie orzeczono zakazu do środków z funduszy europejskich na podstawie przepisów:

1. art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2021 r.
   poz. 305 z późn. zm.);

2. art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2021 poz. 1745);

3. art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2020 r. poz. 358);

12. na zamierzenia przeznaczone do realizacji w ramach projektu nie zostały przyznane inne środki publiczne zagrażające naruszeniem zakazu podwójnego finansowania;

13. przeznaczone do realizacji w ramach grantu zadania nie zostały rozpoczęte przed dniem złożenia wniosku o przyznanie grantu;

14. w odniesieniu do poczynionych w ramach operacji inwestycji w infrastrukturę, do dnia w którym upłynie 5 lat od dnia wypłaty płatności ostatecznej:

1. nie dojdzie do zmiany własności elementu infrastruktury, która przyniesie podmiotowi nienależne korzyści;

2. nie dojdzie do istotnej zmiany wpływającej na charakter operacji, jej cele lub warunki wdrażania, która mogłaby doprowadzić do naruszenia jej pierwotnych celów;

15. wersja papierowa wniosku jest identyczna z załączoną do wniosku wersją elektroniczną,

16. znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń, wynikające z art. 297 § 1 i § 2 ustawy z dnia
    6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2021 r. poz. 2345, 2447 ).

Podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych.

Data, pieczątka imienna Data, pieczątka imienna

F.2 Oświadczenie płatnika podatku VAT o wyłączeniu możliwości odliczenia (jeśli dotyczy):

Oświadczam, że reprezentowany przez mnie podmiot będąc podatnikiem podatku VAT nie może obniżyć kwoty podatku należnego o podatek naliczony, ze względu na wyłączenie możliwości odliczenia podatku naliczonego, wynikające z obowiązujących przepisów prawa.

Podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych.

Data, pieczątka imienna Data, pieczątka imienna

G. Klauzula informacyjna w ramach realizacji Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko 2014-2020

Administratorem przetwarzanych danych osobowych jest Minister Funduszy i Polityki Regionalnej, pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Programem Operacyjnym Infrastruktura i Środowisko 2014-2020 (PO IiŚ 2014-2020), z siedzibą przy xx. Xxxxxxxx 0/0, 00-000 Xxxxxxxx.

Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej z siedzibą przy xx. Xxxxxxxxxxxxxxxx 0x, 00-000 Xxxxxxxx jest podmiotem przetwarzającym dane osobowe na podstawie porozumienia zawartego z administratorem (tzw. procesorem).

Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej, na podstawie umowy o dofinansowanie Projektu Grantowego „Rozwój zielonej infrastruktury poprzez wsparcie ogrodów działkowych”
w ramach działania 2.5, oś priorytetowa II Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko 2014-2020, zawartej z Agencją Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, powierza Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z siedzibą Xx. Xxxx Xxxxx XX xx 00, 00-000 Xxxxxxxx (adres do korespondencji: xx. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx) dalsze przetwarzanie danych osobowych w imieniu i na rzecz administratora.

Dane osobowe przetwarzane będą na potrzeby realizacji PO IiŚ 2014-2020, w szczególności w celu realizacji i rozliczenia Pozakonkursowego Projektu Grantowego „Rozwój zielonej infrastruktury poprzez wsparcie ogrodów działkowych” w ramach działania 2.5 Poprawa jakości środowiska miejskiego Osi Priorytetowa II: Ochrona środowiska, w tym adaptacja do zmian klimatu, Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko 2014-2020.

Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji ww. celu, związanego z wdrażaniem Programu, a w szczególności Pozakonkursowego Projektu Grantowego „Rozwój zielonej infrastruktury poprzez wsparcie ogrodów działkowych” w ramach działania 2.5 Poprawa jakości środowiska miejskiego Osi Priorytetowa II: Ochrona środowiska, w tym adaptacja do zmian klimatu, Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko 2014-2020. Odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości podjęcia stosownych działań.

Przetwarzanie danych osobowych odbywa się w związku z:

1.   realizacją ciążącego na administratorze obowiązku prawnego (art. 6 ust. 1 lit. c RODO , wynikającego z następujących przepisów prawa:

• rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego, oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Xxxxxxxx Xxxxxxxxx i Xxxxxxxxxx oraz uchylającego Rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,

• rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi,

• rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE, Euratom) nr 2018/1046 z dnia 18 lipca 2018 r. w sprawie zasad finansowych mających zastosowanie do budżetu ogólnego Unii, zmieniające rozporządzenia (UE) nr 1296/2013, (UE) nr 1301/2013, (UE) nr 1303/2013, (UE) nr 1304/2013, (UE) nr 1309/2013, (UE) nr 1316/2013, (UE) nr 223/2014 i (UE) nr 283/2014 oraz decyzję nr 541/2014/UE, a także uchylające rozporządzenie (UE, Euratom) nr 966/2012,

• ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej  2014-2020,

• ustawy z dnia 00 xxxxxxx 0000 x. - Xxxxxx postępowania administracyjnego,

• ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych,

• ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o służbie cywilnej,

• zarządzenia nr 70 Prezesa Rady Ministrów z dnia 6 października 2011 r. w sprawie wytycznych w zakresie przestrzegania zasad służby cywilnej oraz w sprawie zasad etyki korpusu służby cywilnej,

2.   wykonywaniem przez administratora zadań realizowanych w interesie publicznym lub ze sprawowaniem władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO),

3. realizacją umowy, gdy osoba, której dane dotyczą, jest jej stroną, a przetwarzanie danych osobowych jest niezbędne do jej zawarcia oraz wykonania (art. 6 ust. 1 lit. b RODO).

Minister może przetwarzać różne rodzaje danych, w tym przede wszystkim:

1. dane identyfikacyjne, w tym w szczególności: imię, nazwisko, miejsce zatrudnienia / formę prowadzenia działalności gospodarczej, stanowisko; w niektórych przypadkach także PESEL, NIP, REGON,

2. dane dotyczące zatrudnienia, w tym w szczególności: otrzymywane wynagrodzenie oraz wymiar czasu pracy,

3. dane kontaktowe, w tym w szczególności: adres e-mail, nr telefonu, nr fax, adres do korespondencji,

4. dane o charakterze finansowym, w tym szczególności: nr rachunku bankowego, kwotę przyznanych środków, informacje dotyczące nieruchomości (nr działki, nr księgi wieczystej, nr przyłącza gazowego).

Dane pozyskiwane są bezpośrednio od osób, których one dotyczą, albo od instytucji i podmiotów zaangażowanych w realizację Programu, w tym w szczególności: od wnioskodawców, beneficjentów, partnerów.

Odbiorcami danych osobowych mogą być:

• podmioty, którym Instytucja Zarządzająca PO IiŚ 2014-2020 powierzyła wykonywanie zadań związanych z realizacją Programu, w tym w szczególności podmioty pełniące funkcje Instytucji Pośredniczących i Wdrażających, 

• instytucje, organy i agencje Unii Europejskiej (UE), a także inne podmioty, którym UE powierzyła wykonywanie zadań związanych z wdrażaniem PO IiŚ 2014-2020,

• podmioty świadczące usługi, w tym związane z obsługą i rozwojem systemów teleinformatycznych oraz zapewnieniem łączności, w szczególności dostawcy rozwiązań IT i operatorzy telekomunikacyjni .

Dane osobowe będą przechowywane przez okres wskazany w art. 140 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. oraz jednocześnie przez czas nie krótszy niż 10 lat od dnia przyznania ostatniej pomocy w ramach PO IiŚ 2014-2020 - z równoczesnym uwzględnieniem przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

Osobie, której dane dotyczą, przysługuje:

• prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii (art. 15 RODO),

• prawo do sprostowania swoich danych (art. 16 RODO), 

• prawo do usunięcia swoich danych (art. 17 RODO) - jeśli nie zaistniały okoliczności, o których mowa w art. 17 ust. 3 RODO,

• prawo do żądania od administratora ograniczenia przetwarzania swoich danych (art. 18 RODO),

• prawo do przenoszenia swoich danych (art. 20 RODO) - jeśli przetwarzanie odbywa się na podstawie umowy: w celu jej zawarcia lub realizacji (w myśl art. 6 ust. 1 lit. b RODO), oraz w sposób zautomatyzowany ,

• prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych (art. 21 RODO) - jeśli przetwarzanie odbywa się w celu wykonywania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej, powierzonej administratorowi (tj. w celu, o którym mowa w art. 6 ust. 1 lit. e RODO),

• prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (art. 77 RODO) - w przypadku, gdy osoba uzna, iż przetwarzanie jej danych osobowych narusza przepisy RODO lub inne krajowe przepisy regulujące kwestię ochrony danych osobowych, obowiązujące w Rzeczpospolitej Polskiej.

Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Ministerstwa Funduszy i Polityki Regionalnej jest możliwy:

• pod adresem: xx. Xxxxxxx 0/0, 00-000 Xxxxxxxx,

• pod adresem e-mail: XXX@xxxxx.xxx.xx.

Dane osobowe nie będą objęte procesem zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania.

str. 19

POIiŚ_2014-2020/w.1