FORMULARZ OFERTOWY

Załącznik nr 1 do SIWZ

FORMULARZ OFERTOWY

OFERTA

Dyrektor Urzędu Morskiego w Gdyni

xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00

81 – 338 Gdynia

W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na: Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu na projekcie „Pogłębienie toru podejściowego i akwenów wewnętrznych Portu Gdynia.

Etap II – Pogłębienie toru podejściowego”

Nr sprawy: XX.000.00.0000.XX

1. DANE WYKONAWCY:

Xxxxx upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę:………………..

………………………………………………………………………………………………..

Wykonawca/Wykonawcy:……………..……………..………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

Adres:………………………………………….….…………………………………………………………..………………………………………………………………………..……..…...

Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym: ……………………………………..…

Dane teleadresowe, na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem:

faks …………………………………………………………………………………………….

e-mail …………………………………………………………………………………..……………

Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby): ……………………………………………………….…………………………...………….…………………………………………………………………………………………………….

Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem¹?
[…] Tak [….] Nie

2. OFEROWANY PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA:

I. Oferuję realizację zadania polegającego na Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu na
projekcie „Pogłębienie toru podejściowego i akwenów wewnętrznych Portu Gdynia.

Etap II – Pogłębienie toru podejściowego”.

II. W kryterium „Doświadczenie zawodowe Inżyniera Rezydenta” oświadczam, że osoba
Pan/Pani ……………………….………… (imię i nazwisko), wyznaczony/a do
realizacji zamówienia na stanowisko Inżynier Rezydent, posiada doświadczenie
w kierowaniu zespołem zarządzającym zakończonym kontraktem na roboty budowlane
hydrotechniczne, realizowanych w oparciu o warunki kontraktowe FIDIC lub
równoważne o wartości nie mniejszej niż 10 000 000,00 zł brutto:

Lp	Nazwa kontraktu  na roboty budowlane	Wartość kontraktu na roboty budowlane
1
2
3
4
5

III. W kryterium „Doświadczenie zawodowe Inspektora nadzoru branży
hydrotechnicznej”, oświadczam, że osoba Pan/
Pani………………..…………………… (imię i nazwisko) wyznaczony/a do
realizacji zamówienia na stanowisku Inspektora nadzoru robót branży
hydrotechnicznej, posiada doświadczenie w pełnieniu funkcji inspektora nadzoru
nad zakończonymi robotami pogłębiarskimi i/lub refulacyjnymi lub
podczyszczeniowymi o wartości nie mniejszej niż 10 000 000,00 zł brutto:

Lp.	Nazwa projektu / budowy	Wartość kontraktu na roboty budowlane
1
2
3
4
5

3. ŁĄCZNA CENA OFERTOWA:

Niniejszym oferuję realizację przedmiotu zamówienia za ŁĄCZNĄ CENĘ OFERTOWĄ*

ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN

* ŁĄCZNA CENA OFERTOWA stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia zgodnie
z niniejszą SIWZ.

4. OŚWIADCZENIA:

1. zamówienie zostanie zrealizowane w terminie do dnia 01.12.2023 r. (rozpoczęciem umowy będzie dzień wydania polecenia przez Zamawiającego),

2. w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia;

3. zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz wzorem umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte;

4. uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym dniem);

5. akceptujemy, iż zapłata za zrealizowanie zamówienia następować będzie w terminie do 30 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury.

5. ZOBOWIĄZANIA W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA:

1. zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;

2. zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 5 % ceny ofertowej brutto;

3. zobowiązuję się posiadać przez cały okres realizacji Umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej
   z przedmiotem zamówienia, przy czym suma ubezpieczenia na jedno i wszystkie zdarzenia nie może być niższa niż całkowita wartość wynagrodzenia brutto Wykonawcy za wykonanie umowy

4. osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w sprawach dotyczących realizacji umowy jest .........................................................................................................................

e-mail: ………...…………..……....….tel./fax: ..........................................................…..;

6. PODWYKONAWCY:

Podwykonawcom zamierzam powierzyć poniższe części zamówienia (jeżeli jest to wiadome, należy podać również dane proponowanych podwykonawców)

1. ..............................................................................................................................................

2. ..............................................................................................................................................

7. Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO

Oświadczam, ze wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO¹⁾ wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu*

¹⁾ rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

8. SPIS TREŚCI:

Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:

1. Oświadczenie o braku podstaw wykluczenia;

2. ..............................................................................................................................................

3. ……………………………………………………………………………………………..

4. ……………………………………………………………………………………………..

5. ……………………………………………………………………………………………..

6. ……………………………………………………………………………………………..

7. ……………………………………………………………………………………………..

8. ……………………………………………………………………………………………..

9. ……………………………………………………………………………………………..

10. ……………………………………………………………………………………………..

Oferta została złożona na .............. kolejno ponumerowanych stronach.

…………………………………………

pieczęć Wykonawcy

...............................................................................

Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Załącznik nr 2 do SIWZ

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA I SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na: Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu na projekcie „Pogłębienie toru podejściowego i akwenów wewnętrznych Portu Gdynia. Etap II – Pogłębienie toru podejściowego”. Nr sprawy: XX.000.00.0000.XX
działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać nazwę i adres Wykonawcy)
Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania i spełniam warunki udziału w postępowaniu dotyczące: sytuacji ekonomicznej lub finansowej: Wykonawca spełni warunek jeżeli wykaże, że jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej związanej z przedmiotem zamówienia na sumę nie mniejszą niż 300 000,00 zł brutto (słownie: trzysta tysięcy złotych); zdolności technicznej lub zawodowej: - Wykonawca spełni warunek jeżeli wykaże, że wykonał w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie 2 (dwie) usługi, których przedmiotem było pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu o wartości nie mniejszej niż 300.000,00 zł brutto (słownie: trzysta tysięcy 00/100 złotych) każda, w tym jednej usługi, której przedmiotem było pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu nad realizacją robót budowlanych polegających na budowie lub przebudowie morskiej budowli hydrotechnicznej (budowli morskiej) o wartości robót budowlanych nie mniejszej niż 15.000.000,00 zł brutto (słownie: piętnaście milionów 00/100 złotych), - Wykonawca spełni warunek jeżeli skieruje do realizacji zamówienia (w szczególności) niżej wymienione osoby: 1 (jedną) osobą (Inżynier Rezydent) posiadającą wykształcenie wyższe i co najmniej 6 lat doświadczenie w kierowaniu przez okres min. 6 m-cy zespołem zarządzającym realizacją 1 (jednego) zakończonego kontraktu na roboty budowlane realizowanego w oparciu o warunki kontraktowe FIDIC lub równoważne (np. warunki kontraktowe VOB/B lub wzory JCT (Joint Contract Tribunal) i FMB (Federation of Masters Builders (FMB) lub kontrakty NEC (New Engineering Contracts) lub wzory ICE (Institution of Civil Engineers)) o wartości robót budowlanych nie mniejszej niż 10 000 000,00 zł brutto. 1 (jedną) osobą (Inspektor branży hydrotechnicznej) posiadającą wykształcenie wyższe techniczne budowlane, uprawnienia budowlane w specjalności inżynieryjnej hydrotechnicznej w rozumieniu Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane oraz Rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 11 września 2014r., w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie, co najmniej 4 lata doświadczenia zawodowego na stanowisku kierownika budowy lub inspektora nadzoru nad robotami hydrotechnicznymi morskimi, w tym doświadczenie w nadzorze nad realizacją 1 (jednej) zakończonej budowy o wartości nie mniejszej niż 10 000 000,00 zł brutto. 1 (jedną) osobą, która będzie wykonywała czynności specjalisty ds. rozliczeń.
Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w rozdz. V SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)
Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się Wykonawca: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………….…………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
Oświadczenie dotyczące podwykonawcy niebędącego podmiotem, na którego zasoby powołuje się wykonawca: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: …………………………..……………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
…………………..………………… pieczęć Wykonawcy	..................................................................................... Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Załącznik nr 3 do SIWZ
OŚWIADCZENIA
Przedmiot zamówienia: Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu na projekcie „Pogłębienie toru podejściowego i akwenów wewnętrznych Portu Gdynia. Etap II – Pogłębienie toru podejściowego”. Nr sprawy: XX.000.00.0000.XX
Wykonawca* (nazwa i adres): …..……………….……………….…………………………… ……………………………………………………………………..……………………………

Oświadczam, że nie został wydany wobec Wykonawcy* orzeczenie tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienie publiczne .

……………………………

miejscowość i data

…….……………………………

podpis

* - w przypadku, gdy oświadczenie dotyczy innego podmiotu, należy odpowiednio zmienić

Załącznik nr 4 do SIWZ

OŚWIADCZENIA

Przedmiot zamówienia:

Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu na projekcie „Pogłębienie toru podejściowego
i akwenów wewnętrznych Portu Gdynia. Etap II – Pogłębienie toru podejściowego”.

Nr sprawy: XX.000.00.0000.XX

Wykonawca* (nazwa i adres): …..……………….……………….……………………………

……………………………………………………………………..……………………………

Oświadczam, że nie został wydany wobec Wykonawcy* prawomocny wyrok sądu ani ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne;

……………………………

miejscowość i data

…….……………………………

podpis

* - w przypadku, gdy oświadczenie dotyczy innego podmiotu, należy odpowiednio zmienić

Załącznik nr 5 do SIWZ

OŚWIADCZENIE

Przedmiot zamówienia:

Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu na projekcie „Pogłębienie toru podejściowego
i akwenów wewnętrznych Portu Gdynia. Etap II – Pogłębienie toru podejściowego”.

Nr sprawy: XX.000.00.0000.XX

Wykonawca/ * (nazwa i adres): .………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego oświadczam(y), że Wykonawca* nie zalega z opłatami podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. 2019 r., poz. 1170 ze zm.)

……………………………. ……………………………………..

miejscowość i data podpis osoby/osób uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy

Załącznik nr 6 do SIWZ

OŚWIADCZENIE

O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ

Przedmiot zamówienia:

Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu na projekcie „Pogłębienie toru podejściowego
i akwenów wewnętrznych Portu Gdynia. Etap II – Pogłębienie toru podejściowego”.

Nr sprawy: XX.000.00.0000.XX

Wykonawca/Wykonawcy:

………………………………………………………………………………………......................

………………………………………………………………………………………..……………

(podać nazwę i adres Wykonawcy/Wykonawców)

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, na Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu na projekcie „Pogłębienie toru podejściowego i akwenów wewnętrznych Portu Gdynia. Etap II – Pogłębienie toru podejściowego” oświadczam(y), że:

• należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu Ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.
  o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369, 1571 i 1667), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, w skład której wchodzą następujące podmioty *

lp.	Podmioty należące do grupy kapitałowej
1
2
3
4

• nie należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu Ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.
  o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369, 1571 i 1667), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy *.

* Zaznaczyć odpowiedni kwadrat.

…………….....………		…………………………………………..
Miejscowość / Data		Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania oświadczenia w imieniu Wykonawcy(ów)
	Załącznik nr 7 do SIWZ
	ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW NA POTRZEBY WYKONANIA ZAMÓWIENIA
	Przedmiot zamówienia: Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu na projekcie „Pogłębienie toru podejściowego i akwenów wewnętrznych Portu Gdynia. Etap II – Pogłębienie toru podejściowego”. Nr sprawy: XX.000.00.0000.XX

Uwaga!

Zamiast niniejszego formularza można przedstawić inne dokumenty, w szczególności:

1. Zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w art. 22a ustawy Pzp.

2. Dokumenty które określają w szczególności:

• zakres dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu;

• sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia publicznego;

• zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego;

• czy podmiot, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą.

Ja: ……………………………………………………………………………….…………………

(Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu, stanowisko – właściciel, prezes zarządu, członek zarządu, prokurent, upełnomocniony reprezentant, itp.)

działając w imieniu i na rzecz:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(nazwa podmiotu)

zobowiązuję się do oddania niżej wymienionych zasobów:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(wskazać, jakich zasobów dotyczy zobowiązanie, tj., zdolność techniczna lub zawodowa, sprzęt)

do dyspozycji Wykonawcy:

………………………………………………………………………………………………

(dane Wykonawcy(ów))

w trakcie wykonywania robót dotyczących Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu na projekcie „Pogłębienie toru podejściowego i akwenów wewnętrznych Portu Gdynia. Etap II – Pogłębienie toru podejściowego” w ramach zamówienia publicznego, udzielonego w trybie przetargu nieograniczonego, dla którego Zamawiającym jest Dyrektor Urzędu Morskiego w Gdyni, 00-000 Xxxxxx, xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00.

Oświadczam, iż:

1. Udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów, przez Wykonawcę,
   przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że jestem świadomy, iż w przypadku szkody Zamawiającego powstałej wskutek nieudostępnienia ww. zasobów odpowiadam wobec Zamawiającego solidarnie z ww. Wykonawcą. Moja odpowiedzialność wygasa jeżeli nieudostępnienie przedmiotowych zasobów nastąpiło na skutek okoliczności, za które nie ponoszę winy.

………………………… dnia ………………… r.

………………………………………………

podpis osoby/osób uprawnionej/-ych

do reprezentowania podmiotu udostępniającego zasoby

Załącznik nr 8 do SIWZ

WYKAZ USŁUG

Przedmiot zamówienia:

Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu na projekcie „Pogłębienie toru podejściowego
i akwenów wewnętrznych Portu Gdynia. Etap II – Pogłębienie toru podejściowego”.

Nr sprawy: XX.000.00.0000.XX

Wykonawca/Wykonawcy: …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

(podać nazwę i adres Wykonawcy/Wykonawców)

WYKAZ USŁUG

Niniejszym oświadczam(y), że wykonałem (wykonaliśmy) następujące usługi:

Lp.	Nazwa zadania (usługi)	Zakres rzeczowy	Wartość brutto (w PLN)	Daty wykonania (od …… do……)	Miejsce wykonania	Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane (inwestor/ wykonawca)
1.
2.

…………….....………	……………………………………..
Miejscowość / Data	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania oświadczenia w imieniu Wykonawcy(ów)

	Załącznik nr 9 do SIWZ
	WYKAZ OSÓB, skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego
	Przedmiot zamówienia: Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu na projekcie „Pogłębienie toru podejściowego i akwenów wewnętrznych Portu Gdynia. Etap II – Pogłębienie toru podejściowego”. Nr sprawy: XX.000.00.0000.XX
	Wykonawca/Wykonawcy: ……………………………………………….……………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………… (podać nazwę i adres Wykonawcy/Wykonawców)
Lp		Imię i nazwisko	Kwalifikacje zawodowe/ uprawnienia/wykształcenie		Zakres wykonywanych czynności/ planowana funkcja w realizacji zamówienia	Opis doświadczenia zawodowego:	Informacja o podstawie do dysponowania osobą
1				2.	3.	4.	5.
1					Inżynier Rezydent	- nazwa i opis zadania: ……………………………………………………………… - opis wykonywanych czynności (pełniona funkcji) ……………… - okres wykonywania czynności (od-do) ……………… - nazwa Zamawiającego …………………………	Samodzielnie na podstawie: ………………………………………* (należy wskazać rodzaj umowy np. umowa o pracę umowa cywilno-prawna itp.) / osoba zostanie udostępniona przez inny podmiot na podstawie …………* (wskazać rodzaj umowy)
2					Inspektor branży hydrotechnicznej	- nazwa i opis zadania: ……………………………………………………………… - opis i wartość robót hydrotechnicznych ………………………… - opis wykonywanych czynności (pełniona funkcji) ……………… - okres wykonywania czynności (od-do) ……………… - nazwa Zamawiającego ………………………	Samodzielnie na podstawie: ………………………………………* (należy wskazać rodzaj umowy np. umowa o pracę umowa cywilno-prawna itp.) / osoba zostanie udostępniona przez inny podmiot na podstawie …………* (wskazać rodzaj umowy)
3					Specjalista ds. rozliczeń	- nazwa i opis zadania: ……………………………………………………………… - opis i wartość robót hydrotechnicznych ………………………… - opis wykonywanych czynności (pełniona funkcji) ……………… - okres wykonywania czynności (od-do) ……………… - nazwa Zamawiającego ………………………	Samodzielnie na podstawie: ………………………………………* (należy wskazać rodzaj umowy np. umowa o pracę umowa cywilno-prawna itp.) / osoba zostanie udostępniona przez inny podmiot na podstawie …………* (wskazać rodzaj umowy)

(*) niepotrzebne skreślić

……………………………. ……………………………………..

miejscowość i data podpis osoby/osób uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy

1Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.