OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY DLA CELÓW PODATKOWYCH I UBEZPIECZENIOWYCH

Załącznik nr1 do umowy zlecenia

OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY DLA CELÓW PODATKOWYCH I UBEZPIECZENIOWYCH

AKTUALIZACJA OŚWIADCZENIA

DO UMOWY ZLECENIA NR zawartej w dniu

DANE OSOBOWE ZLECENIOBIORCY

1. Nazwisko

3

:

. Data i miejsce urodzenia

4

. Nazwisko rodowe

2

. Imię (imiona)

5. PESEL:

6. Dla celów podatkowych posługuję się numerem NIP¹:

¹ W przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą, zarejestrowanych podatników VAT i płatników podatków lub składek ZUS - zgodnie z art. 3.1 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 869 ze zm.) - wpisać NIP

1

Oddział NFZ:

1

POZOSTAŁE DANE DOTYCZĄCE ZLECENIOBIORCY

. Kod pocztowy:

6

Nr mieszkania:

4

Ulica:

2

ADRES KORESPONDENCYJNY ZLECENIOBIORCY

5

. Kod pocztowy:

4

. Nr mieszkania:

2

. Ulica:

do celów podatkowych

(

)

ADRES ZAMIESZKANIA ZLECENIOBIORCY

8. Obywatelstwo

. Imiona rodziców:

7

. Gmina:

3. Nr domu:

5.Miejscowość:

1 Gmina:

3 Nr domu:

5.Miejscowość:

2 Urząd Skarbowy właściwy w sprawie podatku dochodowego: (zgodny z adresem zamieszkania)

Adres e-mail Zleceniobiorcy:

4

Nr telefonu Zleceniobiorcy:

3

1. OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY

Niniejszym oświadczam, że: 1 Jestem pracownikiem UG zatrudnionym na podstawie umowy o pracę lub mianowania.

TAK NIE

2. P rzebywam na urlopie bezpłatnym związany z rodzicielstwem wychowawczym w ramach stosunku pracy z UG.

3. Jestem zatrudniony poza UG:

(nazwa i adres pracodawcy)

w okresie od do na podstawie: i osiągam z tego tytułu wynagrodzenie miesięczne w kwocie brutto niższej równej wyższej od minimalnego wynagrodzenia za pracę, podlegającego składkom na ubezpieczenia społeczne.

2. J estem osobą bezrobotną TAK NIE i zarejestrowaną w Urzędzie Pracy TAK NIE z prawem bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych.

3. Jestem uczniem szkoły podstawowej szkoły ponadpodstawowej studentem w wieku do 26 lat.

Do oświadczenia załączam zaświadczenie potwierdzające status ucznia studenta

2. Jestem uczestnikiem studiów doktoranckich TAK NIE . Rok rozpoczęcia studiów

3. Jestem uczestnikiem szkoły doktorskiej TAK NIE . Rok rozpoczęcia szkoły

Otrzymuję stypendium w wysokości: 37% wynagrodzenia profesora, 57% wynagrodzenia profesora.

2. Jestem emerytem rencistą nr świadczenia

3. P rowadzę działalność gospodarczą TAK NIE i opłacam z tego tytułu składki na ubezpieczenie społeczne na warunkach ogólnych preferencyjnych

4. Oświadczam, że przedmiot umowy wchodzi nie wchodzi w zakres prowadzonej przeze mnie działalności gospodarczej.

5. Wnioskuję o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym (na koszt Zleceniobiorcy)

TAK NIE

1 2. Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności TAK NIE w stopniu lekkim umiarkowanym znacznym na okres od

do

2. RODZAJ OBOWIĄZKU PODATKOWEGO

W przypadku osób będących obcokrajowcami prosimy o podanie następujących danych:

(dołączyć kserokopię)

Nr karty stałego/czasowego pobytu

3

Kraj wydania paszportu

2

Nr paszportu

1

Rezydent Polski

Zgodnie z postanowieniami art. 3 ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (UPDOF) pojęcie „rezydent podatkowy” jest tożsame z pojęciem „osoba podlegająca nieograniczonemu obowiązkowi podatkowemu”. Aby właściwe ustalić miejsce rezydencji podatkowej należy ustalić miejsce zamieszkania, jest to najistotniejszy czynnik decydujący o określeniu rezydencji podatkowej.

Za osobę mającą miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (RP) uważa się osobę fizyczną, która: - posiada na terytorium RP centrum interesów osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych) lub - przebywa na terytorium RP dłużej niż 183 dni w roku podatkowym.

Wystarczy spełnienie jednego z powyższych warunków aby w świetle UPDOF osoba fizyczna była traktowana jako polski rezydent podatkowy.

1 Oświadczam, że jestem rezydentem Polski i posiadam nieograniczony obowiązek podatkowy w Polsce.

2

NIE

TAK

/ NIP

Oświadczam, że właściwym dla mnie identyfikatorem podatkowym jest :

PESEL

Nierezydent Polski 1 Oświadczam, że nie jestem rezydentem Polski i posiadam ograniczony obowiązek podatkowy w Polsce.

TAK NIE

Mój numer identyfikacyjny podatnika ( TIN ), ubezpieczenia w tym kraju to:

)

wpisać jakiego kraju

(

m

jestem rezydente

Oświadczam, że

2

(wpisać numer służący do identyfikacji dla celów podatkowych lub ubezpieczeń społecznych uzyskany w kraju rezydencji. W przypadku braku takiego numeru należy podać numer dokumentu stwierdzającego tożsamość podatnika, uzyskanego w tym państwie.) Dołączam aktualny certyfikat rezydencji podatkowej przetłumaczony na język polski przez osoby do tego upoważnione.

TAK NIE

W przypadku Zleceniobiorcy, który nie jest Rezydentem Polski i w dniu zawarcia umowy nie dostarczył aktualnego certyfikatu rezydencji podatkowej przetłumaczonego na język polski przez osoby do tego upoważnione, będzie podlegał zryczałtowanemu podatkowi.

3. RODZAJ OBOWIĄZKU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

1 Zleceniobiorca, który wykonuje pracę najemną jednocześnie w kilku krajach UE, Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub Szwajcarii i w dniu zawarcia umowy przedstawił aktualny oryginał zaświadczenia A1 wskazujący kraj, w którym mają być odprowadzane składki na ubezpieczenia społeczne, przejmuje na siebie obowiązek płatnika poprzez podpisanie Porozumienia o opłacaniu składek ubezpieczeniowych (zał.4 do umowy zlecenia) wraz z Pełnomocnictwem (zał.5 do umowy zlecenia). W przypadku nieprzedstawienia zaświadczenia A1 – Zleceniobiorca podlegał będzie ustawodawstwu polskiemu.

Dołączam aktualne zaświadczenie - A1 o ustaleniu właściwego ustawodawstwa dotyczącego zabezpieczenia społecznego

TAK NIE

2 Zleceniobiorca, który wykonuje pracę w kraju Unii Europejskiej innym niż Polska, Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Szwajcarii przejmuje na siebie obowiązek płatnika poprzez podpisanie Porozumienia o opłacaniu składek ubezpieczeniowych (zał.4) wraz z Pełnomocnictwem (zał.5).

Potwierdzam, że treść niniejszego oświadczenia jest zgodna ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej z tytułu podania nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy.

Zobowiązuję się poinformować Zleceniodawcę o wszelkich zmianach dotyczących treści niniejszego oświadczenia w terminie 3 dni od daty ich powstania, poprzez ponowne złożenie oświadczenia z dopiskiem aktualizacja i podkreśleniem zmienianych danych, pod rygorem ponoszenia odpowiedzialności prawnej i finansowej za niedopełnienie tego obowiązku. W przypadku niepoinformowania w stosownym czasie o zmianie danych, jeżeli brak tych informacji spowoduje konsekwencje finansowe dla Uniwersytetu Gdańskiego, zobowiązuję się do ich pokrycia w pełnej wysokości.

…….......................................................................................

data i czytelny podpis Zleceniobiorcy

DRUK OŚWIADCZENIA NIE PODLEGA MODYFIKACJI NALEŻY WYPEŁNIĆ ELEKTRONICZNIE LUB CZYTELNIE NIEBIESKIM TUSZEM