UMOWA O MEDIACJĘ – WZÓR 2

UMOWA O MEDIACJĘ – WZÓR 2

W dniu r. pomiędzy stronami:

1. Panią ……………………. zamieszkałą ……………… ul. ………………………

i

2. Panem ……………………. zamieszkałym ……………………. ul. ……………………

zwanymi dalej Zleceniodawcą, a

1. ……………. ………………… - mediatorem wpisanym na listę stałych mediatorów w w

………….. ul zwanym dalej Mediatorem

w związku z wyrażeniem zgody przez Zleceniodawcę na postępowanie mediacyjne (zgody w załączeniu) zostaje zawarta umowa następującej treści:

§1

Zleceniodawca, zgodnie z wnioskiem nr ………… z dnia …………….. złożonym przez Xxxxx zamieszkałą w

…………. ul. …………………………………………., zleca Mediatorowi przeprowadzenie postępowania mediacyjnego pomiędzy stronami Panią …………………. a Panem …………………………

w sprawie: zawarcia ugody wyżej wymienionych w związku z toczącą się pomiędzy nimi sprawą ………………...

§2

1. Mediator oświadcza, że posiada odpowiednie kwalifikacje i przygotowanie do przeprowadzenia w/w postępowania i jest wpisany na listę stałych mediatorów …………….. ………….. w …………….

2. Mediator zobowiązuje się chronić przed dostępem osób trzecich zarówno wszelkie materiały informacyjne przekazane mu przez Zleceniodawcę jak i opracowania własne stworzone dla potrzeb niniejszej umowy.

3. Zleceniodawcy przysługuje prawo wniesienia uwag do ………………………………. na sposób przeprowadzonego postępowania mediacyjnego przez Mediatora.

§3

Zleceniodawca deklaruje wolę ugodowego rozwiązania sprawy określonej w §1.

§4

Strony ustalają, że postępowanie mediacyjne zakończy się:

1. W terminie do dnia… (istnieje możliwość zmiany wspomnianego terminu tylko za zgodą wszystkich

Stron umowy).

2. Ugodą sporządzoną w formie pisemnej - określającą jej warunki – w terminie 7 dni od posiedzenia mediacyjnego na którym doszło do ugody Stron.

3. Protokołem sporządzonym przez Mediatora w terminie 7 dni od ostatniego posiedzenia mediacyjnego w przypadku braku porozumienia Stron.

§5

Zleceniodawca za przeprowadzone postępowanie mediacyjne zapłaci Mediatorowi kwotę w wysokości ……………zł za każde posiedzenie mediacyjne. Wymienione zobowiązanie, Zleceniodawca zobowiązuje się płacić gotówką solidarnie w dniu każdego spotkania mediacyjnego. Zleceniodawca nie będzie pokrywać żadnych dodatkowych kosztów, jakie poniesie Mediator w związku z wykonywaniem niniejszej umowy, chyba, że strony postanowią inaczej.

§6

1. Każda zmiana postanowień niniejszej umowy wymaga formy pisemnej.

2. Umowę sporządzono w 3 egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron.

Zleceniodawca Mediator

………………………………… ……………………………..