FORMULARZ OFERTOWY

Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTOWY

1. Przedmiot zamówienia jest wykonywanie działalności leczniczej w zakresie udzielania przez

lekarza ………………………………………………………………………………………………………………….

świadczeń zdrowotnych dla osadzonych odbywających karę pozbawienia wolności w Zakładzie Karnym w Płocku.

2. Informacje ogólne

Dane oferenta

Imię:

Nazwisko:

PESEL:

Nr prawa wykonywania zawodu:

Specjalizacja w zakresie:

Nr dokumentu specjalizacji:

Staż pracy w zawodzie..................w tym po uzyskaniu specjalizacji..........................

Nr rejestru indywidualnej (specjalistycznej) praktyki lekarskiej:

Nr wpisu do ewidencji o działalności gospodarczej (organ dokonujący wpisu):

NIP: REGON:

Obecne zatrudnienie (jeżeli zatrudniony/a)

Adres indywidualnej praktyki lekarskiej

Adres do korespondencji

Telefon:

3. Cena oferty (zaznaczyć właściwe):

[ ] Stawka (brutto) udzielania świadczeń zł / za 1 godzinę

(słownie )

[ ] Stawka (brutto) udzielania świadczeń zł / za 1 pacjenta

(słownie )

4. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia.

5. Termin związania złożoną ofertą: 30 dni od upływu terminu składania ofert.

6. Oświadczam, że jako oferent zapoznałem się z dokumentami konkursu i nie wnoszę do nich żadnych zastrzeżeń.

7. W załączeniu przedkładam:

1) oświadczenie oferenta o zapoznaniu się z treścią ogłoszenia,

2) wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej lub właściwe zaświadczenie z rejestru indywidualnych praktyk lekarskich,

3) zaświadczenie o wpisie do rejestru ewidencji działalności gospodarczej,

4) zaświadczenie o nadaniu numeru REGON,

5) zaświadczenie o nadaniu numeru NIP,

6) dokumenty świadczące o kwalifikacjach zawodowych, tj. prawo wykonywania zawodu, dyplom ukończenia studiów, dyplomy specjalizacyjne,

7) polisa ubezpieczeniowa od odpowiedzialności cywilnej,

8) kserokopia dowodu osobistego.

.................................. .................... ......................……………..............................

miejscowość data czytelny podpis osoby/osób uprawnionej do reprezentowania oferenta

Załącznik nr 2

OŚWIADCZENIE

Przystępując do postępowania konkursowego na udzielanie świadczeń zdrowotnych dla osób pozbawionych wolności w Zakładzie Karnym w Płocku oświadczam, żen zapoznałem/am się z treścią ogłoszenia oraz Szczegółowymi Warunkami Konkursu (załącznik 3) i nie wnoszę uwag,

….................................................................... …..........................…………….....................................

miejscowość, data pieczęć i podpis osoby/osób upoważnionej/ych do składania oświadczeń

Załącznik nr 3

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

O WYKONYWANIE DZIAŁALNOŚCI LECZNICZEJ

DLA OSADZONYCH ODBYWAJĄCYCH KARĘ POZBAWIENIA WOLNOŚCI W ZAKŁADZIE KARNYM W PŁOCKU

Postępowanie konkursowe prowadzone jest w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działal- ności leczniczej (Dz.U. z 2015 r., poz. 618 ze zm.).

I. Organizatorem konkursu jest:

Zakład Karny w Płocku, xx. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxx

II. Przedmiotem konkursu jest udzielanie w okresie od 01.01.2019 roku do 31.12.2019 roku świadczeń zdrowotnych dla osadzonych odbywających karę pozbawienia wolności w Zakładzie Karnym w Płocku, z zakresu:

1. Lekarza POZ - 1 kontrakt w wymiarze 20 godzin tygodniowo; Oferenci przedstawią proponowaną cenę za godzinę udzielanego świadczenia zdrowotnego; świadczenie usług będzie odbywać się według ustalonego harmonogramu.

2. Lekarza Dermatologa - 1 kontrakt w wymiarze 2 dni w miesiącu; Oferenci

przedstawią proponowaną cenę za wizytę 1 pacjenta udzielanego świadczenia zdrowotnego; świadczenie usług będzie odbywać się według ustalonego harmonogramu.

3. Lekarza Laryngologa - 1 kontrakt w wymiarze 2 dni w miesiącu; Oferenci

przedstawią proponowaną cenę za wizytę 1 pacjenta udzielanego świadczenia zdrowotnego; świadczenie usług będzie odbywać się według ustalonego harmonogramu.

4. Lekarza Neurolog - 1 kontrakt w wymiarze 2 dni w miesiącu; Oferenci

przedstawią proponowaną cenę za wizytę 1 pacjenta udzielanego świadczenia zdrowotnego; świadczenie usług będzie odbywać się według ustalonego harmonogramu.

5. Lekarza Okulista - 1 kontrakt w wymiarze 2 dni w miesiącu; Oferenci

przedstawią proponowaną cenę za wizytę 1 pacjenta udzielanego świadczenia zdrowotnego; świadczenie usług będzie odbywać się według ustalonego harmonogramu.

6. Lekarza Ortopeda - 1 kontrakt w wymiarze 2 dni w miesiącu; Oferenci przedstawią proponowaną cenę za wizytę 1 pacjenta udzielanego świadczenia zdrowotnego; świadczenie usług będzie odbywać się według ustalonego harmonogramu.

7. Pielęgniarka / Pielęgniarz - 1 kontrakt w wymiarze 16 godzin tygodniowo; Oferenci

przedstawią proponowaną cenę za godzinę udzielanego świadczenia zdrowotnego; świadczenie usług będzie

odbywać się według ustalonego harmonogramu.

III. Opis szczegółowych warunków konkursów:

1. Świadczenia będące przedmiotem konkursu wykonywane będą na rzecz osób odbywających karę pozbawienia wolności przebywających w Zakładzie Karnym w Płocku.

2. Świadczenia będą udzielanie w dniach roboczych, w godzinach pracy Ambulatorium z Izbą Chorych na terenie Zakładu Karnego w Płocku, zgodnie z ustalonym harmonogramem.

3. Świadczenia będą udzielane osobiście przez oferenta.

IV. Oświadczenia i dokumenty, jakie wykonawcy mają dostarczyć w celu potwierdzenia spełnienia warunków stawianych w konkursach.

Oferta powinna zawierać:

1) poprawnie wypełniony formularz ofertowy, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszego dokumentu,

2) oświadczenie oferenta o zapoznaniu się z treścią ogłoszenia, stanowiące załącznik nr 2 do niniejszego dokumentu,

3) oświadczenie oferenta o niekaralności, stanowiące załącznik nr 4 do niniejszego dokumentu,

4) wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej lub właściwe zaświadczenie z rejestru indywidualnych praktyk lekarskich (dotyczy lekarzy)

5) wypis z rejestru działalności leczniczej i praktyki zawodowej (dotyczy pielęgniarki lub pielęgniarza)

6) zaświadczenie o wpisie do rejestru ewidencji działalności gospodarczej,

7) zaświadczenie o nadaniu numeru REGON,

8) zaświadczenie o nadaniu numeru NIP,

9) dokumenty świadczące o kwalifikacjach zawodowych, tj. prawo wykonywania zawodu, dyplom ukończenia studiów, dyplomy specjalizacyjne,

10) polisa ubezpieczeniowa od odpowiedzialności cywilnej,

11) kserokopia dowodu osobistego.

Dokumenty wymienione w podpunktach 4-11 mogą być składane w formie kserokopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez oferenta.

V. Miejsce i termin składania ofert, komisja konkursowa

1. Oferta powinna być złożona w zamkniętej kopercie w formie pisemnej pod rygorem nieważności, w sekretariacie Zakładu Karnego w Płocku, do dnia 17.12.2018 r., do godz. 12.00 (liczy się data wpływu do ZK, z nie data stempla pocztowego).

2. Kopertę należy opisać następująco:

ZAKŁAD KARNY W PŁOCKU

xX. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxx

„Konkurs ofert – ZOZ „

3. W przypadku braku powyższego opisu na kopercie zamawiający nie bierze odpowiedzialności za otwarcie koperty przed terminem otwarcia ofert.

4. Oferta musi być sporządzona w języku polskim, pismem czytelnym,a koszty jej przygotowania i dostarczenia ponosi składający.

5. Kryterium stosowanym przy wyborze ofert to najniższa cena brutto (cena ofertowa z podatkiem VAT) oferty. Komisja wybierze spośród nich ofertę najkorzystniejszą, biorąc pod uwagę kwalifikacje zawodowe wynikające z załączonych dokumentów.

6. Oferty zostaną otworzone w sali konferencyjnej Zakładu Karnego w Płocku w dniu 17.12.2018 roku, o godz. 12:30.

7. Oferty, które wpłyną po wyznaczonym terminie zostaną zwrócone bez otwierania.

8. Rozstrzygnięcie postępowania konkursowego nastąpi w ciągu 7 dni od momentu otwarcia ofert.

9. Komisja konkursowa niezwłocznie zawiadomi oferentów o zakończeniu konkursu i wyniku.

VI. Warunki zawarcia umowy

1. Umowa na wykonywanie ww. świadczeń zdrowotnych zostanie zawarta z oferentami wybranymi w

postępowaniu konkursowym po przedłożeniu przez nich właściwych dokumentów potwierdzających kwalifikacje i uprawnienia.

2. Jeżeli oferent, którego oferta została przyjęta zrezygnuje z zawarcia umowy, Komisja dokonuje po- nownego wyboru najkorzystniejszej spośród pozostałych ofert.

VII. Pozostałe postanowienia

1. W celu przeprowadzenia konkursu zamawiający powołuje 3 osobową komisję konkursową. Komisja przystępując do rozstrzygnięcia konkursu wybiera najkorzystniejszą z ofert. W przypadku gdy oferent nie przedstawił wszystkich wymaganych dokumentów lub gdy oferta zawiera braki formalne komisja wzywa oferenta do usunięcia tych braków w wyznaczonym terminie pod rygorem odrzucenia oferty.

2. Udzielający zamówienia zastrzega sobie prawo do odwołania konkursu oraz do przesunięcia terminu składania ofert bez podania przyczyny.

3. Udzielający zamówienia zastrzega sobie prawo do negocjacji lub unieważnienia konkursu w sytuacji kiedy najkorzystniejsza oferta przekracza wartość jaką zamierzał przeznaczyć na sfinansowanie świadczeń będących przedmiotem konkursu lub zawarcie umowy nie będzie leżało w interesie publicznym, czego nie mógł przewidzieć.

4. W toku postępowania konkursowego, jednakże przed rozstrzygnięciem konkursu, oferent może złożyć do komisji konkursowej umotywowaną skargę. Skargę komisja konkursowa rozpatruje w ciągu 3-ch dni od daty jej złożenia. Do czasu rozpatrzenia skargi postępowanie konkursowe zostaje zawieszone.

5. Oferent może złożyć do Dyrektora Zakładu Karnego w Płocku umotywowany protest dotyczący rozstrzygnięcia konkursu, w ciągu 7 dni od daty otrzymania powiadomienia o zakończeniu konkursu i jego wynikach. Wniesienie protestu jest dopuszczalne tylko przed zawarciem umowy. Protest zostanie przez Dyrektora rozpoznany i rozstrzygnięty najpóźniej w ciągu 7 dni od daty złożenia.

Załącznik 4

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że:

1. nie jestem zawieszony w prawie wykonywania zawodu ani ograniczony w wykonywaniu określonych czynności medycznych na podstawie przepisów o zawodach lekarza, lub przepisów o izbach lekarskich,

2. nie jestem ukarany karą zawieszenia prawa wykonywania zawodu,

3. nie jestem pozbawiony możliwości wykonywania zawodu prawomocnym orzeczeniem środka karnego zakazu wykonywania zawodu albo zawieszony w wykonywaniu zawodu zastosowanym środkiem zapobiegawczym.

….................................................................... ….......................……………….........................................

miejscowość, data pieczęć i podpis osoby/osób upoważnionej/ych do składania oświadczeń

Umowa – Kontrakt WZÓR

na udzielanie świadczeń zdrowotnych (Lekarz )

zawarta w dniu roku w Płocku pomiędzy:

Zakładem Karnym w Płocku z siedzibą w Płocku (09-402) przy xx. Xxxxxxxxxxxx 00, XXX 000-00-00-000, REGON 000320466 zwanym dalej Zamawiającym, reprezentowanym przez:

1 Dyrektor Zakładu Karnego w Płocku

zwanym dalej Udzielającym Zamówienia, a

…………………………….. zamieszkałym w …………………. (….-………….) przy ulicy …………………., NIP , REGON

…………………….. zwanym dalej Przyjmującym Zamówienie.

Przyjmujący Zamówienie został wybrany w wyniku konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych zgodnie z art. 26 ustawy z dnia 15.04.2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2015 r.,poz. 618 ze zmian.)

§ 1

1. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do wykonywania zleconych zadań przez Udzielającego Zamówienia w zakresie świadczeń zdrowotnych i na zasadach określonych w niniejszej umowie, a Udzielający Zamówienia do zapłacenia ze środków publicznych za wykonanie przedmiotu zamówienia.

2. Udzielający Zamówienia zleca, a Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do wykonywania gwarantowanych świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, zgodnie z rozporządzeniem MS z dnia 14.06.2012 roku w sprawie udzielania świadczeń zdrowotnych osobom pozbawionym wolności przez zakłady opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności, jak również wykonywania innych czynności wynikających z procedur medycznych oraz warunków współpracy z personelem ambulatorium.

3. Świadczenia zdrowotne, o których mowa wyżej realizowane będą na rzecz osób odbywających karę pozbawienia wolności przebywających w Zakładzie Karnym w Płocku w placówce Udzielającego Zamówienia, tj.: Ambulatorium z Izbą Chorych w Zakładzie Karnym w Płocku przy wykorzystaniu lokalu, sprzętu oraz aparatury medycznej, a także innych środków niezbędnych do udzielania świadczeń zdrowotnych należących do Udzielającego Zamówienia. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do korzystania z pomieszczeń oraz ze sprzętu medycznego należącego do Udzielającego Zamówienia zgodnie z ich przeznaczeniem i w celach określonych w niniejszej umowie.

§2

Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do wykonywania świadczeń zdrowotnych, o których mowa

§ 1 ust. 2 niniejszej umowy i oświadcza, że wykonywać je będzie z zachowaniem należytej staranności zgodnie z posiadaną wiedzą medyczną i dostępnymi metodami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, a także zgodnie z zasadami etyki lekarskiej oraz innych przepisów regulujących tok służby i pracy w Zakładzie Karnym w Płocku.

§3

1. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do wykonywania świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową stosownie do udzielanych świadczeń w dniach i godzinach określonych w harmonogramie opracowanych przez Udzielającego Zamówienia, stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszej umowy.

2. Udzielanie świadczeń rozpoczyna się i kończy w dniu i o godzinie ustalonej w harmonogramie za wyjątkiem sytuacji, kiedy czynności medyczne podjęte przed zakończeniem zlecenia muszą być kontynuowane z uwagi na niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia pacjenta.

3. Przyjmujący Zamówienia zobowiązuje się do podjęcia dodatkowych zleceń poza rozkładem

wcześniej ustalonych godzin na zlecenie Udzielającego Zamówienia w przypadku zaistnienia uzasadnionych okoliczności.

4. Przyjmujący Zamówienie udzielając świadczeń zdrowotnych zobowiązany jest współpracować z pracownikami Udzielającego Zamówienia.

5. W razie zaistnienia okoliczności uniemożliwiających wykonywanie świadczeń zdrowotnych w ramach ustalonych godzin, Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do wcześniejszego zawiadomienia nie później niż w dniu poprzednim o tym fakcie Udzielającego Zamówienia.

§4

1. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do:

1) rzetelnego wykonywania przedmiotu umowy przy wykorzystaniu aktualnego stanu wiedzy medycznej,

2) przestrzegania procedur wewnętrznych oraz rzetelnego prowadzenia dokumentacji medycznej obowiązującej u Udzielającego Zamówienia,

3) wydawania orzeczeń lekarskich, skierowań, opinii, zaświadczeń wg przepisów obowiązujących w Udzielającego Zamówienia,

4) sporządzania i przekazywania na żądanie Udzielającego Zamówienia dodatkowych informacji i sprawozdań dotyczących realizacji niniejszej umowy,

5) dbałości o powierzone mienie, a w szczególności o sprzęt i aparaturę medyczną,

6) oszczędnego gospodarowania lekami i sprzętem stosowanym podczas udzielania świadczeń zdrowotnych,

7) zachowania w tajemnicy wszelkich informacji, o których powziął wiadomość przy realizacji postanowień niniejszej umowy, a które stanowią tajemnicę w rozumieniu ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, tajemnicę przedsiębiorstwa, jak również podlegają ochronie w rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych zgodnie z wymogami obowiązującymi u Udzielającego Zamówienia,

8) używania udostępnionego pomieszczenia oraz znajdującego się w nim sprzętu i wyposażenia w celu wykonania umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych na rzecz osób odbywających karę pozbawienia wolności przebywających w Zakładzie Karnym w Płocku, dbania o to pomieszczenie, wyposażenie i sprzęt oraz używania ich zgodnie z instrukcją obsługi i przeznaczeniem, a także pozostawienia ładu i porządku po zakończeniu udzielania świadczeń zdrowotnych.

9) przestrzegania przepisów BHP i p.poż obowiązujących u Udzielającego Zamówienia,

10) przestrzegania zasad bezpieczeństwa i porządku obowiązujących na terenie Zakładu Karnego w Płocku,

11) wykonania na własny koszt badań lekarskich i przedstawienia Udzielającemu Zamówienia zaświadczenia o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania świadczeń, kserokopii książeczki badań sanitarno- epidemiologicznych zawierających aktualne wpisy,

§5

1. Przyjmujący Zamówienie ponosi pełną odpowiedzialność za szkody powstałe z przyczyn leżących po jego stronie, a w szczególności wynikających z:

1) niewykonania lub niewłaściwego wykonania świadczenia zdrowotnego,

2) nieprowadzenia dokumentacji medycznej pacjenta lub prowadzenia jej w sposób nieprawidłowy lub niekompletny,

3) niewłaściwego używania pomieszczenia oraz znajdującego się w nim sprzętu i wyposażenia w celu wykonania umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

2. Udzielający Zamówienia uprawniony jest do żądania od Przyjmującego Zamówienie pokrycia szkody wyrządzonej nie wykonywaniem lub niewłaściwym wykonywaniem przez Przyjmującego Zamówienie niniejszej umowy.

§6

Przyjmujący Zamówienie jest zobowiązany do:

1) ubezpieczenia się od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przy wykonywaniu czynności zawodowych w zakresie objętym niniejszą umową na podstawie przepisów dotyczących obowiązkowego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej lekarzy obowiązujących w dacie zawarcia umowy tj. Rozp. Ministra Finansów z dn. 22.12.2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu

wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. nr 293 poz. 1729).

2) utrzymania przez cały czas obowiązywania niniejszej umowy stałej sumy gwarancyjnej oraz wartości ubezpieczenia,

3) okazania polisy ubezpieczeniowej w terminie 7 dni od zawarcia umowy.

§7

1. Przyjmujący Zamówienie przyjmuje obowiązek poddania się kontroli wykonywanej przez Udzielającego Zamówienia i inne uprawnione organy oraz udostępnienia wszelkich danych i informacji niezbędnych do jej przeprowadzenia w zakresie wykonywania umowy, w szczególności:

1) sposobu udzielania świadczeń zdrowotnych,

2) prawidłowości prowadzonej dokumentacji medycznej,

3) przestrzegania praw pacjenta.

2. Udzielający Zamówienia może odsunąć Przyjmującego Zamówienie od wykonywania świadczeń zdrowotnych, na czas przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego w przypadku gdy do Udzielającego Zamówienia wpłynie skarga dotycząca sposobu wykonywania przez Przyjmującego Zamówienie świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową.

§8

1. Z tytułu wykonania świadczeń zdrowotnych Przyjmującemu Zamówienie przysługuje wynagrodzenie brutto za 1 godzinę w wysokości …………. zł (słownie: ……………………...), w tym podatek VAT.

2. Należność wynikająca z realizacji umowy przekazywana będzie przelewem na rachunek bankowy Przyjmującego Zamówienie w terminie do 14 dni od przedłożenia faktury. Za dzień zapłaty uznaje się dzień obciążenia rachunku bankowego Udzielającego Zamówienia.

3. Z należności o której mowa w pkt. 2 Udzielający Zamówienia potrąci wynagrodzenie za czas nie przepracowany wynikający z rozliczenia godzin udzielania świadczeń.

§ 9

1. Umowa zostaje zawarta na czas określony od dnia 01.01.2019 roku do dnia 31.12.2019 r.

2. Umowa ulega rozwiązaniu w następujących przypadkach:

1) z upływem czasu na jaki była zawarta;

2) na mocy porozumienia stron;

3) przez każdą ze stron z 1-miesięcznym okresem wypowiedzenia skutkującym na ostatni dzień miesiąca kalendarzowego.

3. Strony zastrzegają sobie możliwość rozwiązania umowy w następstwie rażącego naruszenia jej postanowień za uprzednim dwutygodniowym okresem wypowiedzenia.

4. Przez rażące naruszenie postanowień umowy należy rozumieć:

1) nieprzestrzeganie postanowień niniejszej umowy;

2) ograniczenie zakresu i obniżenie jakości świadczeń;

3) nie przestrzeganie harmonogramów udzielanych świadczeń zdrowotnych;

4) wykonywanie świadczeń niezgodnie z zasadami współczesnej wiedzy medycznej i zasadami etyki zawodowej;

5) uzasadnionych skarg pacjentów uznanych przez Udzielającego Zamówienia jeśli związane są one z naruszeniem postanowień niniejszej umowy lub przepisów prawnych regulujących zasady wykonywania świadczeń zdrowotnych.

5. Udzielający Zamówienia zastrzega sobie możliwość natychmiastowego rozwiązania umowy w przypadku utraty przez Przyjmującego Zamówienie, bądź zawieszenia uprawnień zawodowych oraz nie udokumentowania zawarcia umowy ubezpieczania od odpowiedzialności cywilnej.

6. Umowa może zostać przedłużona nie dłużej jednak niż na 1 rok na warunkach obowiązującej umowy.

§10

Obowiązki w zakresie zobowiązań podatkowych, ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego wynikające z wykonywania umowy spoczywają na Przyjmującym Zamówienie.

§11

W sprawach nie ujętych umową zastosowanie mają przepisy x.xx. ustawy o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ustawy o działalności leczniczej, ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, przepisy Kodeksu cywilnego, a także inne powszechnie obowiązujące przepisy prawa.

§12

Każda zmiana postanowień niniejszej umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§13

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron.

§14

Ewentualne spory powstałe przy wykonywaniu niniejszej umowy rozstrzygać będzie Sąd właściwy miejscowo dla Udzielającego Zamówienia.

Przyjmujący Zamówienie Udzielający Zamówienia

Załącznik nr 1 do umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych

z dnia roku

Płock, dnia 2018 r.

Harmonogram udzielania świadczeń zdrowotnych

Przyjmujący Zamówienie (imię i nazwisko): ………………………………………………………….

Dzień tygodnia	Godziny od –do
poniedziałek
wtorek
środa
czwartek
piątek

Przyjmujący Zamówienie Udzielający Zamówienia