Regulamin Organizacyjny Zespołu Interdyscyplinarnego w Więcborku Postanowienia ogólne

Załącznik

do Zarządzenia Nr 0050.49.2014

Burmistrza Więcborka

z dnia 15 maja 2014 roku



Regulamin Organizacyjny Zespołu Interdyscyplinarnego w Więcborku


§1.

Postanowienia ogólne


1. Regulamin ustala tryb działania Zespołu Interdyscyplinarnego w Więcborku, zwanego dalej Zespołem.


2. Porozumienie zawierane jest między Burmistrzem Więcborka, a podmiotami wchodzącymi w skład Zespołu.


3. Wniosek o zawarcie porozumienia kierowany jest do przedstawicieli:

  1. jednostek organizacyjnych pomocy społecznej;

  2. gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych;

  3. Policji;

  4. oświaty;

  5. ochrony zdrowia;

  6. organizacji pozarządowych;

  7. kuratorów sądowych;

  8. innych podmiotów działających na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie.


4. Warunkiem przystąpienia instytucji do Zespołu jest podpisanie porozumienia przez instytucję z Burmistrzem Więcborka, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do Regulaminu.


5. Osoby wchodzące w skład Zespołu współpracują ze sobą w sposób skoordynowany podczas spotkań, zapewniając skuteczne reagowanie na dany problem.


6. Przedstawiciele instytucji, którzy podpisali porozumienie zobowiązani są systematycznie uczestniczyć w pracach Zespołu.


7. Przewodniczący Zespołu jest wybierany na pierwszym posiedzeniu Zespołu spośród wszystkich jego członków w głosowaniu jawnym, bezwzględną większością głosów w obecności co najmniej połowy składu Zespołu.


8. Przewodniczący Zespołu spośród pozostałych członków Zespołu wybiera swojego Zastępcę i Sekretarza.


9. Za udział w pracach Zespołu jak również Grup Roboczych członkowie nie otrzymują wynagrodzenia.


§2.


Ilekroć w regulaminie mowa jest o:

1) Zespole – należy przez to rozumieć Zespół Interdyscyplinarny w Więcborku;

2) Przewodniczącym lub Z-cy Przewodniczącego – należy przez to rozumieć Przewodniczącego lub Zastępcę Przewodniczego Zespołu Interdyscyplinarnego w Więcborku;

3) Grupie Roboczej – należy przez to rozumieć zespół osób powołanych do pracy w celu rozwiązywania problemów związanych z wystąpieniem przemocy w indywidualnych przypadkach;

4) Członku – należy przez to rozumieć odpowiednio członka Zespołu lub Grupy Roboczej;

5) Burmistrzu – należy przez to rozumieć organ wykonawczy Xxxxx Xxxxxxxx;

6) MGOPS – należy przez to rozumieć Miejsko – Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Więcborku;

7) Niebieska Karta – należy przez to rozumieć procedurę czynności podejmowanych przez uprawnione podmioty w związku z uzasadnionym podejrzeniem zaistnienia przemocy w rodzinie;

8) Ustawie – należy przez to rozumieć ustawę z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie ( Xx.X.Xx 180, poz.1493 z xxxx.xx.).


§3.

Cele Zespołu


1. Zasadniczymi celami Zespołu są:

  1. budowanie lokalnego systemu opieki i wsparcia dla rodziny i dziecka zgodnie z zapisami Ustawy;

  2. zsynchronizowanie i wypracowanie standardów współpracy przedstawicieli różnych grup zawodowych i społecznych pracujących i zajmujących się problematyką przeciwdziałania przemocy w rodzinie;

  3. rozpowszechnianie informacji o instytucjach, osobach i możliwościach udzielenia pomocy w środowisku lokalnym.


§4.

Zadania Zespołu i Grup Roboczych


1. Cele Zespołu realizowane są przez:

  1. inicjowanie przedsięwzięć mających na celu zwiększenie skuteczności działań związanych z przeciwdziałaniem przemocy w rodzinie, ochronie ofiar przemocy;

  2. współdziałanie z jednostkami organizacyjnymi oraz innymi podmiotami i instytucjami przy opracowywaniu i wdrażaniu procedur, standardów związanych z przeciwdziałaniem przemocy w rodzinie;

  3. realizację zapisów Gminnego Programu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie oraz Ochrony Ofiar Przemocy w Rodzinie;

  4. edukację społeczności lokalnej w zakresie przeciwdziałania przemocy w rodzinie;

  5. tworzenie lokalnych zintegrowanych programów i kampanii profilaktycznych;

  6. poprawę skuteczności działań osób zobowiązanych i uprawnionych do przeciwdziałania przemocy w rodzinie oraz monitorowanie występowania przemocy w rodzinie, jej rozmiarów i skutków społecznych oraz efektywności podejmowanych działań;

  7. pomoc osobom, rodzinom, grupom oraz środowiskom dysfunkcyjnym;

  8. podejmowanie wspólnych działań w ramach procedury ,,Niebieska Karta”.


2. Do zadań Grup Roboczych należy, w szczególności:

  1. opracowanie i realizacja planu pomocy w indywidualnych przypadkach wystąpienia przemocy w rodzinie;

  2. monitorowanie sytuacji rodzin, w których dochodzi do przemocy oraz rodzin zagrożonych wystąpieniem przemocy;

  3. dokumentowanie działań podejmowanych wobec rodzin, w których dochodzi do przemocy oraz efektów tych działań.



§5.

Funkcjonowanie Zespołu oraz Grup Roboczych


1. Zespół działa przy Miejsko – Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Więcborku, który zapewnia jego obsługę administracyjną.


2. Prace Zespołu i Grup Roboczych koordynuje Przewodniczący. W razie niemożności pełnienia obowiązków ( np. urlop, choroba) przez Przewodniczącego obowiązki jego przejmuje Z-ca Przewodniczącego.


3. Członkami Zespołu są kierownicy instytucji, którzy podpisali porozumienie o współpracy lub osoby przez nich oddelegowane i wskazane w porozumieniu podpisanym przez Burmistrza Więcborka.


4. Członkami Grup Roboczych są pracownicy instytucji, które podpisały porozumienie z Burmistrzem Więcborka. Podejmują oni działania w indywidualnych problemach osób i rodzin zgodnie ze swoimi kompetencjami określonymi w szczegółowych przepisach prawa dotyczących zakresu działania tych instytucji.


5. Wszystkich członków Zespołu i Grup Roboczych obowiązuje zasada tajności informacji przekazywanych w ramach prac Zespołu bądź Grupy Roboczej. Przed udziałem w pierwszym posiedzeniu składają pisemne oświadczenie o zachowaniu tajemnicy służbowej, którego wzór stanowi Załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu. Obowiązek ten utrzymuje się także po ustaniu członkostwa w Zespole lub Grupie Roboczej.


6. Kadencja Zespołu trwa 5 lat.


7. Wytypowanie do prac w Grupie Roboczej jest równoznaczne ze zgodą przełożonych na uczestnictwo pracownika we wszystkich spotkaniach w ramach obowiązków służbowych.


§6.

Posiedzenia Zespołu i Grup Roboczych


1. Osoby wszczynające procedurę zobowiązane są do niezwłocznego przekazania oryginału uzupełnionej ,,Niebieskiej Karty – A” do Przewodniczącego nie później jednak niż w terminie 7 dni od dnia wszczęcia procedury. Instytucja wszczynająca procedurę pozostawia u siebie kopię przekazanej ,,Niebieskiej Karty – A”.


2. Z uwagi na fakt, iż dane zawarte w formularzu ,,Niebieska Karta – A” zawierają informacje chronione ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, przekazanie ich do Przewodniczącego musi odbywać się w trybie gwarantującym bezpieczeństwo.

,,Niebieską Kartę – A” należy przekazać w zamkniętej kopercie do siedziby MGOPS w Więcborku przy ulicy Xxxxxxxxxxx 00x xxxxx xx 00 ( X xxxxxx) z napisem:

Przewodniczący Zespołu Interdyscyplinarnego

Niebieska Karta – A .


3. Przewodniczący Zespołu po otrzymaniu formularza ,,Niebieska Karta – A”, niezwłocznie, nie później niż w ciągu 3 dni od dnia jego otrzymania, przekazuje go członkom Zespołu lub Grupy Roboczej.


4. Przewodniczący ustala skład Grupy Roboczej. W przypadku jego nieobecności czyni to Zastępca Przewodniczącego. Skład Grup Roboczych uzależniony jest od problemu i może być zmienny, spośród przedstawicieli instytucji, które podpisały porozumienie.


5. Przewodniczący, a w razie jego nieobecności Zastępca zaprasza na posiedzenie członków Grupy Roboczej . Może to zrobić w formie pisemnej, mailowej telefonicznie lub osobiście. Dopuszcza się możliwość uczestnictwa na posiedzeniu przedstawiciela innej instytucji nie wchodzącej w skład Zespołu np. prokuratora.


6. Posiedzenia Grup Roboczych odbywają się w dni powszednie, w godzinach pracy MGOPS w Więcborku. Dopuszcza się możliwość organizacji posiedzenia na terenie innych instytucji lub organizacji zaangażowanych w udzielenie pomocy. W uzasadnionych przypadkach dopuszcza się zorganizowanie posiedzenia w innym terminie i czasie.


7. Posiedzenia Zespołu odbywają się w ramach potrzeb nie rzadziej jednak niż raz na trzy miesiące.


8. Posiedzenia Zespołu zwołuje Przewodniczący Zespołu, a w razie jego nieobecności Zastępca z własnej inicjatywy lub na wniosek członka Zespołu wskazując termin i miejsce, o czym powiadamia członków Zespołu.


9. Zawiadomienie o terminie i miejscu posiedzenia Zespołu przekazywane są członkom oraz innym zaproszonym osobom w formie pisemnej za potwierdzeniem odbioru, co najmniej 7 dni przed posiedzeniem.


10. Miejscem spotkań Zespołu jest siedziba Miejsko – Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Więcborku, a także inne miejsce wskazane przez Przewodniczącego Zespołu.


11. Ze spotkań Zespołu i Grup Roboczych sporządza się protokół oraz listę obecności. Protokół podpisywany jest przez Sekretarza Xxxxxxx, w razie jego nieobecności przez inną osobę wskazaną przez Przewodniczącego.


12. Członkowie Zespołu lub Grupy Roboczej wykonują zadania w ramach swoich obowiązków służbowych lub zawodowych.


13. W celu zapewnienia profesjonalnego wsparcia systemom rodzinnym i instytucjom członkowie Zespołu i Grup Roboczych uczestniczą w szkoleniach, warsztatach, konferencjach.


§7.

Postępowanie na rzecz osób i rodzin


1. Grupa Robocza powołana w danej sprawie spotyka się w zależności od potrzeb ( minimum dwa razy). Dopuszcza się możliwość spotkania jeden raz w sytuacji kiedy członkowie Grupy Roboczej na pierwszym posiedzeniu podejmą decyzję o braku zasadności podejmowania działań.


2. Przewodniczący zaprasza na spotkanie osobę, co do której istnieje podejrzenie , że jest dotknięta przemocą w rodzinie. Natomiast osobę wobec, której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, wzywa na spotkanie Xxxxxxx lub Grupy Roboczej. Spotkanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie oraz osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie odbywa się w innym terminie i czasie.


3. Na posiedzeniu Grupy Roboczej jej członkowie w obecności zaproszonej osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie wypełniają formularz Niebieska Karta – C.


4. Rozmowę z osobą , co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, przeprowadza się w warunkach gwarantujących swobodę wypowiedzi i poszanowanie godności tej osoby oraz zapewniających jej bezpieczeństwo. Może ją prowadzić cały skład Grupy Roboczej, w przypadku gdy jest ona zbyt liczna, tylko część składu.


5. Członkowie Grupy Roboczej wypełniają formularz Niebieska Karta – D w obecności osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie.


6. Formularz ,,Niebieskiej Karty – C” oraz Niebieskiej Karty – D” podpisywany jest przez Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego, a w razie jego nieobecności przez Zastępcę. Na formularzach podpisy składają także przedstawiciele podmiotów biorących udział w spotkaniu w danym dniu.


7. Na pierwszym spotkaniu Grupa Robocza ustala plan pomocy osobie, rodzinie, określający osoby odpowiedzialne za realizację poszczególnych części działań, opis zadań dla poszczególnych członków Grupy Roboczej, a także dla osoby, rodziny.


8. Plan pomocy, o którym mowa w ust.7, ustala się przy uczestnictwie osoby, rodziny, której sprawa dotyczy. W sprawach wyjątkowych możliwe jest określenie planu pomocy bez obecności osoby, której posiedzenie dotyczy. W tej sytuacji o wyniku posiedzenia i zobowiązaniach ze strony członków Grupy Roboczej zainteresowane osoby informuje się niezwłocznie.


9. Na drugim spotkaniu Grupy Roboczej przedstawiane są przez jej członków działania podjęte na rzecz osoby, rodziny.


10. W razie potrzeby istnieje możliwość zwoływania kolejnych spotkań Grup Roboczych w danej sprawie, na których opracowuje się dalszy plan działań Grupy Roboczej, którego wzór stanowi Załącznik nr 3 do niniejszego regulaminu. Plan działań Grupy Roboczej ( załącznik nr 3) wypełnia się na kolejnych spotkaniach Grup Roboczych wyłącznie w sytuacjach kiedy dochodzi nowe działanie dla instytucji, osoby, czy też rodziny.


11. Niestawienie się osoby wobec której istnieje podejrzenie, że doznaje przemocy jak również osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc na spotkanie nie powoduje wstrzymania prac.


12. Jeżeli osoba, wobec której zachodzi podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie dopuściła się po raz kolejny przemocy w trakcie działań podejmowanych przez Grupę Roboczą wypełnia się formularz Niebieska Karta – C.


13. Na posiedzenie Zespołu lub Grupy Roboczej nie zaprasza się osoby niepełnoletniej.


14. Wszystkie osoby powołane do Grup Roboczych zobowiązane są przekazywać do Przewodniczącego pisemne informacje dotyczące podjętych działań w rodzinie. Informacje te powinny być przekazywane zgodnie z terminami i ustaleniami dokonanymi na Grupie Roboczej.


15. Po zakończeniu procedury pracownik socjalny, który był członkiem Grupy Roboczej zobowiązany jest do monitorowania środowiska przez okres minimum 3 m-cy. Z przeprowadzonych wizyt sporządza notatki służbowe, które przekazuje Przewodniczącemu.


16. W przypadku zmiany miejsca zamieszkania osoby dotkniętej przemocą w rodzinie nie przekazuje się kserokopii ,,Niebieskiej Kart – A” do Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego funkcjonującego na terenie gminy, do której osoba dotknięta przemocą w rodzinie przeprowadziła się.


17. W przypadku zmiany miejsca zamieszkania osoby stosującej przemoc w rodzinie nie przekazuje się kserokopii ,,Niebieskiej Karty – A” do Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego funkcjonującego na terenie gminy, do której osoba stosująca przemoc w rodzinie przeprowadziła się.




§8.

Dokumentacja, monitorowanie prac Zespołu i Grup Roboczych


1. Przewodniczący gromadzi w celach statystycznych i ewaluacyjnych dane dotyczące x.xx.: ilości spraw skierowanych do Grup Roboczych, składu poszczególnych grup, efektów pracy grup. W oparciu o zebrane dane dokonuje oceny realizacji zadań przez Grupy Robocze oraz w razie potrzeby proponuje niezbędne korekty.


2. W ramach pracy z osobą , rodziną gromadzona jest następująca dokumentacja:

  1. kwestionariusz Niebieska Karta ,,X”, ,,X”, ,,X”;

  2. dokument powołujący grupę roboczą ( wzór załącznik nr 5 do Regulaminu);

  3. protokoły ze spotkań wraz z listą obecności;

  4. notatki służbowe członków Grup Roboczych;

  5. plan działań Grupy Roboczej ( wzór załącznik nr 3 do Regulaminu);

  6. protokoły z posiedzeń Zespołu wraz z listą obecności;

  7. oświadczenie o zachowaniu poufności ( wzór załącznik nr 2 do Regulaminu);

  8. zgoda na przetwarzanie danych osobowych, nie dotyczy osób , o których mowa w art. 9c ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie tj. osób dotkniętych przemocą w rodzinie i osób stosujących przemoc w rodzinie ( wzór załącznik nr 4 do Regulaminu)

  9. inne dokumenty wytworzone i wykorzystane w pracach Zespołu i Grup Roboczych.


3. Dokumentacja gromadzona jest w siedzibie Miejsko – Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Więcborku.


§9.

Postanowienia końcowe


Zmiana składu osobowego Zespołu, powołanie, odwołanie członków Zespołu następuje zarządzeniem Burmistrza Więcborka.

















Załącznik nr 1

do Regulaminu

Organizacyjnego Zespołu Interdyscyplinarnego

w Więcborku


POROZUMIENIE


Porozumienie o współpracy z Zespołem Interdyscyplinarnym w Więcborku w ramach działań na rzecz osób, rodzin dotkniętych przemocą



zawarte w dniu …………………………. pomiędzy:

Burmistrzem Więcborka


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

a


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

zwanym dalej Instytucją reprezentowanym przez:


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


§1


W ramach zawartego porozumienia ……………………………………………………………………………………………….

(osoba reprezentująca Instytucję) wyznacza jako członka do pracy w Zespole Interdyscyplinarnym w Więcborku …………………………………………………………………………………………………………………………………………..



§2


Strony niniejszego porozumienia kierując się chęcią efektywnej pomocy osobom, mieszkańcom znajdującym się w trudnej sytuacji, zobowiązują się do aktywnego udziału w pracach Zespołu Interdyscyplinarnego w Więcborku, zwanego dalej Zespołem.


§3


Strony zobowiązują się w szczególności do:

  1. przestrzegania Regulaminu Organizacyjnego Zespołu Interdyscyplinarnego w Więcborku;

  2. zapewnienia udziału przedstawiciela w posiedzeniu Zespołu lub Grupy Roboczej zwołanego przez Przewodniczącego Zespołu, a w razie jego nieobecności przez zastępcę. Przedstawicielem powinna być osoba, która może podjąć działania na rzecz osoby lub rodziny – ze względu na kompetencje lub rejon , w którym pracuje;

  3. oddelegowania przedstawiciela do udziału w posiedzeniu Zespołu lub Grupy Roboczej, w tym sfinansowania przejazdu z siedziby Strony do miejsca posiedzenia i z powrotem;

  4. podjęcia czynności na rzecz osoby lub rodziny, w ramach kompetencji Instytucji, zgodnie z ustaleniami Zespołu lub Grup Roboczych

  5. sporządzania sprawozdania z czynności wykonywanych na rzecz osoby lub rodziny zgodnie z ustaloną dokumentacją



§4


1. Posiedzenia Zespołu lub Grup Roboczych są organizowane w siedzibie Miejsko – Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Więcborku.


2.Dopuszcza się możliwość organizacji posiedzenia Zespołu lub Grupy Roboczej w siedzibie innej Instytucji biorącej udział w pracach Zespołu.


§5

Porozumienie obowiązuje z dniem podpisania przez Strony do dnia:

  1. odwołania instytucji;

  2. zmiany osoby reprezentującej instytucję;

  3. na wniosek instytucji , za zgodą Burmistrza Więcborka.


§6

Załącznikiem do porozumienia jest wykaz pracowników instytucji mogących brać udział w pracach Grup Roboczych oraz Regulamin Organizacyjny Zespołu Interdyscyplinarnego w Więcborku.






Burmistrz Więcborka Instytucja






























……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa instytucji



Kandydaci do Grupy Roboczej



Lp.

Imię i nazwisko

Xxxxxxxxx stanowisko

Pełna nazwa instytucji













































































Załącznik nr 2

do Regulaminu Organizacyjnego

Zespołu Interdyscyplinarnego

w Więcborku



Więcbork, dnia ………………………….



OŚWIADCZENIE


Ja, niżej podpisany……………………………………………………………………………………………………………………….

legitymujący(a) się dowodem osobistym nr …………………………………………………………………………………

będąc przedstawicielem instytucji/firmy …………………………………………………………………………………....

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

oddelegowanym(ą) na mocy porozumienia zawartego między Burmistrzem Więcborka, a instytucją, którą reprezentuję do pracy w Zespole lub Grupie Roboczej po zapoznaniu się z treścią art. 266 § 1 Kodeksu Karnego, który stanowi: ,, kto wbrew przepisom ustawy lub przyjętemu przez siebie zobowiązaniu, ujawnia lub wykorzystuje informację, z którą zapoznał się w związku z pełnioną funkcją, wykonywaną pracą, działalnością publiczną, społeczną, gospodarczą lub naukową, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2”.

,,Oświadczam, że zachowam poufność informacji i danych, które uzyskałem(am) przy realizacji zadań związanych z przeciwdziałaniem przemocy w rodzinie oraz, że znane mi są przepisy o odpowiedzialności karnej za udostępnienie danych osobowych lub umożliwienie do nich dostępu osobom nieuprawnionym”


Zobowiązanie to dotyczy również po ustaniu członkostwa w Zespole Interdyscyplinarnym/ Grupie Roboczej.



…………………………………………………………..

czytelny podpis


Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji zadań Zespołu Interdyscyplinarnego/Grupy Roboczej. (ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)




………………………………………………………..

czytelny podpis





zapoznałem się z treścią oświadczenia ………………………………………………………………………..

data podpis Burmistrza Więcborka







Załącznik nr 3

do Regulaminu Organizacyjnego

Zespołu Interdyscyplinarnego

w Więcborku



………………………………………………………………………………

/miejscowość/data/


……………………………………………………………………………..

/nr sprawy/




PLAN DZIAŁAŃ GRUPY ROBOCZEJ


DOTYCZY


………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

/ imię i nazwisko osoby lub przedstawiciela rodziny/


ZADANIA CZŁONKÓW GRUPY ROBOCZEJ


Instytucja

Działanie

Termin realizacji




































ZADANIA DLA OSOBY/ RODZINY


………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….



KOLEJNE SPOTKANIE GRUPY ROBOCZEJ – DATA


………………………………………………………………………..


PODPISY UCZESTNIKÓW GRUPY ROBOCZEJ:


1. ……………………………………………………………..

2. ……………………………………………………………..

3. ………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………….

6. ……………………………………………………………….

7. ……………………………………………………………….
































Załącznik nr 4

do Regulaminu Organizacyjnego

Zespołu Interdyscyplinarnego

w Więcborku




……………………………………………………………….

/ miejscowość, data/




…………………………………………………………………

/imię i nazwisko/


……………………………………………………………….

/ulica, numer domu/


………………………………………………………………

/miejscowość/


……………………………………………………………..

/tel. kontaktowy/






Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych do podjęcia działań przez Zespół Interdyscyplinarny/ Grupę Roboczą zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z xxx.xx.).








……………………………………………………….

/ czytelny podpis/
















Załącznik nr 5

do Regulaminu Organizacyjnego

Zespołu Interdyscyplinarnego

w Więcborku



…………………………………………………………….

/ miejscowość, data/



………………………………………………………….

/ znak sprawy/







SKŁAD GRUPY ROBOCZEJ DOTYCZĄCEJ RODZINY

………………………………………………………………………….

imiona i nazwisko rodziny

…………………………………………………………………………

dokładny adres zamieszkania


  1. …………………………………………………………..

  2. …………………………………………………………….

  3. …………………………………………………………..










………………………………………………………

/ podpis Przewodniczącego Zespołu/

Document Metadata

Filed: February 12th, 2014