Umowa Nr .........................
Umowa Nr .........................
o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne
zawarta na podstawie przepisu art. 27 ustawy z dnia z dnia z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej ( Dz.U. 11.112. 654 ze zm.), w dniu .................................................roku w oparciu o postępowanie konkursowe z dnia roku,
pomiędzy:
● Specjalistycznym Zespołem Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Xxxxxxx, 00-000 Xxxxxx, xx. Polanki 119, reprezentowanym przez Dyrektora Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx, zwanym dalej „Udzielającym Zamówienie”
a
● Panem/ Panią .................................., zam , prowadzącym praktykę lekarską pod
nazwą .................................................................................................................., NIP ,
REGON ........................, wpisaną do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich pod numerem ........................ oraz do ewidencji działalności gospodarczej pod numerem prowadzonej
przez , zwanym dalej „Przyjmującym Zamówienie”
§ 1.
„Udzielający Zamówienie” powierza prowadzenie samodzielnej opieki lekarskiej pacjenta wentylowanego mechanicznie w warunkach domowych – ............................................, zam. ....................................................................
§ 2.
1. Świadczenia zdrowotne będą udzielane w miejscu zamieszkania pacjenta.
2. Dojazd do pacjenta, o których mowa w § 1 następuje środkiem transportu „Przyjmującego Zamówienie” i na jego koszt.
§ 3.
„Przyjmujący Zamówienie” oświadcza, że posiada kwalifikacje zawodowe: 1) prawo wykonywania zawodu: ...............................................
2) dokument uprawniający do działania jako: ..............................................................................
§ 4.
1. „Przyjmujący Zamówienie” zobowiązuje się do:
1) rzetelnego wykonywania świadczeń zdrowotnych z wykorzystaniem wiedzy medycznej, umiejętności zawodowych oraz z uwzględnieniem postępów w medycynie – nie rzadziej niż 1 raz w tygodniu przez 1,5 godziny,
2) przestrzegania standardów udzielania świadczeń zdrowotnych,
3) pozostawania w stałej dostępności pod telefonem,
4) starannego prowadzenia wymaganej dokumentacji medycznej pacjentów na zasadach obowiązujących w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, z uwzględnieniem czytelnego sporządzania informacji o istotnych i ważnych problemach medycznych,
5) prowadzenia sprawozdawczości statystycznej na zasadach obowiązujących w publicznych zakładach opieki zdrowotnej,
6) przestrzegania praw pacjenta i przepisów dotyczących ochrony danych osobowych,
7) w terminie do 5-go każdego następnego miesiąca przedkładać druk recepty potwierdzający wykonanie świadczenia – do Sekcji Statystyki Medycznej „Udzielającego Zamówienie”.
2. „Przyjmujący Zamówienie” zobowiązuje się do poddania kontroli przeprowadzanych przez „Udzielającego Zamówienie”, jak i przez NFZ, w zakresie sposobu realizacji niniejszej umowy.
3. „Przyjmujący Zamówienie” ponosi odpowiedzialność za wykonywane zadania.
4. Dokumentacja medyczna, o której mowa w ust.1, pkt 4 będzie przechowywana w siedzibie „Udzielającego Zamówienie”.
§ 5.
„Przyjmujący Zamówienie” oświadcza, że:
1) stan jego zdrowia pozwala na wykonywanie zadania określonego niniejszą umową,
2) zna ryzyko zawodowe, które wiąże się z wykonywanym zadaniem oraz zna zasady ochrony przed zagrożeniami.
§ 6.
1. „Przyjmujący Zamówienie” w celu realizacji zadań, o których mowa w § 1, korzysta bezpłatnie z: aparatury i sprzętu medycznego będącego w użytkowaniu „Udzielającego Zamówienie”.
2. Korzystanie z wyżej wymienionych środków może odbywać się w zakresie niezbędnym do świadczenia zleconych umową świadczeń. 1.
3. Konserwacja i naprawa sprzętu odbywa się na koszt „Udzielającego Zamówienie”.
4. W przypadku uszkodzenia lub zniszczenia aparatury lub sprzętu medycznego z winy „Przyjmującego Zamówienie”,
„Udzielający Zamówienie” obciąży „Przyjmującego Zamówienie” pełną kwotą poniesionej naprawy.
5. „Przyjmujący Zamówienie” nie może wykorzystywać środków, o których mowa w ust. 1 na cele odpłatnego udzielania świadczeń zdrowotnych, chyba że odpłatność wynika z uprawnień „Udzielającego Zamówienie” i jest przekazywana na jego konto.
§ 7.
1. „Przyjmujący Zamówienie” zobowiązany jest do ubezpieczenia się od odpowiedzialności cywilnej zgodnie z obowiązującymi przepisami w tym zakresie i przedstawienia kserokopii polisy ubezpieczeniowej niezwłocznie, nie później jednak niż w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia udzielania świadczeń.
2. Brak aktualnej polisy, o której mowa w ust. 1 upoważnia „Udzielającego Zamówienie” do zastosowania § 12, ust.3.
3. „Przyjmujący Zamówienie” na okres urlopów lub przewidywanej niezdolności do wykonywania świadczeń, jest zobowiązany zapewnić na czas tych nieobecności zastępcę posiadającego kwalifikacje konieczne do wykonywania świadczeń objętych niniejszą umową. O fakcie ustanowienia zastępcy należy poinformować „Udzielającego Zamówienie” nie później niż na 14 dni przed terminem planowanej nieobecności i uzyskać jego zgodę.
4. W sytuacjach nagłych, niemożliwych do przewidzenia za „Przyjmującego Zamówienie” zastępstwo pełnić będzie osoba wskazana przez „Udzielającego Zamówienie”, na warunkach obustronnie uzgodnionych.
§ 8.
1. Odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przy realizacji zadań objętych niniejszą umową ponoszą solidarnie
„Udzielający Zamówienie” i „Przyjmujący Zamówienie”.
2. „Przyjmujący Zamówienie” ponosi odpowiedzialność za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń objętych niniejszą umową zgodnie z obowiązującymi przepisami w tym zakresie.
§ 9.
„Przyjmujący Zamówienie” zobowiązany jest do dostarczenia aktualnego zaświadczenia lekarskiego wystawionego przez Lekarza medycyny pracy o braku przeciwwskazań do udzielania świadczeń będących przedmiotem niniejszej umowy. Koszty z tym związane pokrywa we własnym zakresie.
§ 10.
1. „Przyjmujący Zamówienie” za wykonane zadanie, o którym mowa w § 1 będzie otrzymywał wynagrodzenie brutto w wysokości: ........................ zł. (słownie: ......................................... ) za każdą dobę wykonanego zadania na rzecz pacjenta objętego opieką.
2. Wynagrodzenie, o którym mowa w ust. 1 obejmuje koszty dojazdu do pacjenta oraz koszty rozmów telefonicznych.
3. W przypadkach nie wykonywania świadczeń, o których mowa w § 1, wynagrodzenie zostanie pomniejszone o wartość wskazaną w ust. 1 za każdą dobę nie wykonywania świadczeń.
4. „Przyjmujący Zamówienie” zobowiązany jest do comiesięcznego wystawiania rachunku za świadczone usługi w danym miesiącu i przedłożenia go „Udzielającemu Zamówienie” w terminie do 5-go następnego miesiąca po miesiącu wykonywania świadczeń, wraz z kartą wizyt w domu chorego stanowiącą załącznik do umowy.
5. Wynagrodzenie z tytułu realizacji niniejszej umowy wypłaca się, za miesiąc poprzedni, w terminie do 30 dni, licząc od daty złożenia poprawnie sporządzonego rachunku na konto wskazane przez „Przyjmującego Zamówienie”.
6. Nie zachowanie przez „Przyjmującego Zamówienie” terminu, o którym mowa w ust. 4 powoduje przesunięcie terminu płatności odpowiednio o czas opóźnienia w dostarczeniu rachunku.
7. Przedstawienie rachunku sporządzonego w sposób nieprawidłowy i nierzetelny powoduje wstrzymanie płatności całości wynagrodzenia będącego przedmiotem niniejszej umowy.
§ 11.
„Przyjmujący Zamówienie” rozlicza się osobiście z Urzędem Skarbowym i Zakładem Ubezpieczeń Społecznych.
§ 12.
1. Umowa niniejsza została zawarta na czas określony od dnia ................................. do dnia ............................................
2. Umowa może zostać rozwiązana przed upływem terminu określonego w ust. 1 przez każdą ze stron z zachowaniem 1 miesięcznego okresu wypowiedzenia złożonego na piśmie na koniec miesiąca kalendarzowego oraz w każdym czasie w wyniku porozumienia stron.
3. „Udzielający Zamówienie” może rozwiązać umowę bez wypowiedzenia ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:
1) nie wykonywania lub nienależytego wykonywania obowiązków wynikających z niniejszej umowy, a w szczególności nie wypełnienia warunków umowy lub wadliwego ich wykonywania, negatywnej oceny merytorycznej udzielanych świadczeń,
2) wykonywania obowiązków wynikających z niniejszej umowy w stanie nietrzeźwym lub pod wpływem środków odurzających,
3) nie udokumentowania zgodnie z zapisem § 7 ust.1 polisy zawarcia przez niego umowy obowiązkowego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej,
4) nie przedłożenia kolejnych polis potwierdzających ciągłość utrzymania ubezpieczenia OC w terminie nie mniej niż 7 dni przed upływem ważności poprzedniej umowy ubezpieczenia,
5) gdy zajdą okoliczności, za które strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają dalsze wykonywanie umowy, w szczególności zaś zmiany warunków kontraktu z NFZ,
6) rozwiązania przez NFZ umowy na świadczenia zdrowotne w zakresie objętym niniejszą umową z „Udzielającym Zamówienie”.
§ 13.
Zmiany do umowy mogą być wprowadzone w każdym czasie w formie pisemnego aneksu po uprzednich uzgodnieniach między stronami, z zastrzeżeniem przepisów art. 27, ust 5 ustawy o działalności leczniczej.
§ 14.
1. Prawa i obowiązki stron wynikające z umowy nie mogą być przeniesione na osoby trzecie, z zastrzeżeniem zapisów
§ 7 pkt. 3 i 4.
2. Strony umowy zobowiązane są do zachowania postanowień i treści umowy w tajemnicy.
§ 15.
Spory wynikłe w trakcie realizacji niniejszej umowy będą rozstrzygane przez Sąd właściwy miejscowo dla siedziby
„Udzielającego Zamówienie”.
§ 16.
W sprawach nieuregulowanych umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy:
1. kodeksu cywilnego,
2. ustawy o działalności leczniczej
3. ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
§ 17.
Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, w tym 1 egz. dla „Przyjmującego Zamówienie” i 2 egz. dla „Udzielającego Zamówienie”.
„Przyjmujący Zamówienie” „Udzielający Zamówienie”
............................................. ...........................................
KARTA WIZYT W DOMU CHOREGO WENTYLOWANEGO MECHANICZNIE
Imię i nazwisko pacjenta ............................................................................................................................
Adres zamieszkania ....................................................................................................................................
Pesel ...........................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy do zespołu długoterminowej opieki domowej. .........................................................
INFORMACJA DLA PACJENTA LUB OPIEKUNA
1) porady lekarskie w domu pacjenta nie mniej niż 1 raz w tygodniu oraz stała dostępność pod telefonem oraz
2) wizyty pielęgniarskie w domu pacjenta nie mniej niż 2 razy w tygodniu oraz stała dostępność pod telefonem oraz
3) wizyty fizjoterapeuty nie mniej niż 2 razy w tygodniu
Data | Pieczęć i podpis lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty | Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna |