ROZDZIAŁ II



ROZDZIAŁ II




FORMULARZE OŚWIADCZEŃ PODMIOTOWYCH

Załącznik nr 1a


Oświadczenie Wykonawcy

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp)


Zamawiający:

Politechnika Warszawska

Wydział Inżynierii Produkcji

xx. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx


Nazwa (firma)/imię i nazwisko Xxxxxxxxx –

…………………………………………………………………………………….……………….….,

Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) –

………………………..……………………………………………………………………………….,

w zależności od podmiotu NIP/PESEL: ………………...………………..,

REGON: …………………………………….……………...,

w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………….…………….……………………….,

reprezentowany przez: ………………………………………………………………………………... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)


Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane polegające na wykonaniu remontu pomieszczenia 07 na kondygnacji piwnicy w skrzydle wschodnim w Gmachu Nowym Technologicznym Wydziału Inżynierii Produkcji PW w Warszawie przy xx. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx ”. ZP/11/2020/WIP – IMIP prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

  1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp, zgodnie z którymi z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się:

  1. Wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia;

  2. Wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo:

  1. o którym mowa w art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny
    (Dz. U. 2019 poz. 1950, z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2019 r. poz. 1468)

  2. o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny,

  3. skarbowe,

  4. o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. 2012 r. poz. 769);

  1. Wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 13;

  2. Wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że Wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności;

  3. Wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej „kryteriami selekcji”, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów;

  4. Wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd Zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez Zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia;

  5. Wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności Zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia;

  6. Wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie Wykonawcy z udziału w postępowaniu;

  7. Wykonawcę, który z innymi Wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między Wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych;

  8. Wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2019 r. poz. 628);

  9. Wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się zamówienia publiczne;

  10. Wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu udzielenie zamówienia.

  1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5
    pkt 1, 2, 4 i 8 ustawy Pzp, zgodnie z którymi z postępowania o udzielenie zamówienia Zamawiający może wykluczyć Wykonawcę:

  1. w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2020 r. poz. 814 ) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem Wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 498);

  2. który w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, co podważa jego uczciwość w szczególności, gdy Wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych;

  1. który, z przyczyn leżących po jego stronie, nie wykonał albo nienależycie wykonał w istotnym stopniu wcześniejsza umowę w sprawie zamówienia publicznego lub umowę koncesji, zawarta z zamawiającym, o którym mowa w art. 3 ust 1 pkt 1-4 co doprowadziło do rozwiązania umowy lub zasądzenia odszkodowania;

  1. który naruszył obowiązki dotyczące płatności podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 15 ustawy Pzp, chyba że Wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności.


…………….…., dnia ………….……. r. …………..………………………

(miejscowość) (podpis)


Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……………………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………


………………….……., dnia ………….……. r. ….…………..………………..……………

(miejscowość) (podpis)




OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………...……………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.


…………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..……………

(miejscowość) (podpis)





UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy Zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp]


OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych Podwykonawcą/ami: ………………………………………………………………...……..….………

……………………………………………………………………………………………..…………

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),

nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.



…………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..……………

(miejscowość) (podpis)





OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.


…………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..……………

(miejscowość) (podpis)



Załącznik nr 1b


Oświadczenie wykonawcy

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp)

Zamawiający:

Politechnika Warszawska

Wydział Inżynierii Produkcji

00-000 Xxxxxxxx, xx. Xxxxxxxx 00,

1Nazwa (firma)/imię i nazwisko Wykonawcy –

…………………………………………………………………………………………………….,

Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) –

…………………………………………………………………………………………………………,w zależności od podmiotu NIP/PESEL: …………………………..……………………….……..,
REGON: …………………………………...,

w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………….…………….……………………….,

Reprezentowany/reprezentowani przez: …………………………………….……………….

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)


Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane polegające na wykonaniu remontu pomieszczenia 07 na kondygnacji piwnicy w skrzydle wschodnim w Gmachu Nowym Technologicznym Wydziału Inżynierii Produkcji PW w Warszawie przy xx. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx ”, ZP/11/2020/WIP – IMIP, prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji, oświadczam, co następuje:


INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, tj.:

    1. kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów;

    2. sytuacji finansowej lub ekonomicznej:

    3. zdolności technicznej lub zawodowej:

    1. w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wykonałem 3 zamówień finansowo i rodzajowo porównywalnych z przedmiotem niniejszego przetargu, tj.:

- jako zadania porównywalne finansowo wykonałem 3 (trzy) zamówienia polegające na wykonaniu robót budowlanych o łącznej wartości powyżej 100 000, 00 zł (łącznie z podatkiem VAT) każda z nich.

- jako zadania porównywalne rodzajowo tj. pod względem technicznym wykonałem 2 (dwa) zamówienia polegające na wykonaniu robót budowlanych będących remontem, budową, przebudową lub rozbudową budynku użyteczności publicznej. W tym 1 (jedno) zamówienie w ramach, którego wykonałem położenie i zeszlifowanie nowej podłogi typu lastryko o powierzchni nie mniejszej niż 40 m2

    1. skieruję do wykonania zamówienia:

Kierownika budowy o co najmniej następujących kwalifikacjach – 5 lat na stanowisku kierownika budowy, uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w zakresie wystarczającym do wykonania zadania zgodnie z Ustawą Prawo Budowlane:

Kierownika branży elektrycznej, o co najmniej następujących kwalifikacjach – 5 lat na stanowisku kierownika branży elektrycznej, uprawnienia do kierowania robotami w branży elektrycznej w zakresie wystarczającym do wykonania zadania zgodnie z Ustawą Prawo Budowlane:

Kierownika branży sanitarnej, o co najmniej następujących kwalifikacjach – 5 lat na stanowisku kierownika branży elektrycznej, uprawnienia do kierowania robotami w branży sanitarnej w zakresie wystarczającym do wykonania zadania zgodnie z Ustawą Prawo Budowlane:



…………….……., dnia ………….……. r. ………..………….…………..……………

(miejscowość) (podpis i pieczęć upoważnionego

przedstawiciela Wykonawcy)













INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………….………

..…………………………………………………………………………………………………….……

…………………………………………………………………………………………………………..,

w następującym zakresie: …………………………………………………………………….………..

………………………………………………………………………………………...…………………

(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).




…………….……., dnia ………….……. r. …………..………….…………..……………

(miejscowość) (podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)








OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.




…………….……., dnia ………….……. r. ……………………..……….………

(miejscowość) (podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)


Załącznik nr 1c


Oświadczenie o przynależności

lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej

składane na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. (dalej jako: ustawa Pzp)


Zamawiający:

Politechnika Warszawska

Wydział Inżynierii Produkcji

xx. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx


Nazwa (firma)/imię i nazwisko Xxxxxxxxx –

…………………………………………………………………………………….……………….….,

Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) –

………………………..……………………………………………………………………………….,

w zależności od podmiotu NIP/PESEL: ………………………..., REGON: ………………….,

w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………….…………….……………………….,

reprezentowany przez: ………………………………………………………………………………... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)


Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane polegające na wykonaniu remontu pomieszczenia 07 na kondygnacji piwnicy w skrzydle wschodnim w Gmachu Nowym Technologicznym Wydziału Inżynierii Produkcji PW w Warszawie przy xx. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, ZP/11/2020/WIP – IMIP prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji i po zapoznaniu się z informacjami, o których mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp, zamieszczonymi przez Zamawiającego na stronie internetowej:

xxxxx://xxx.xxx.xx.xxx.xx/Xxxxxxx/Xxxxxxxxxx-xxxxxxxxx/Xxxxxxxxx-XXX oświadczam, co następuje2:

  1. Oświadczam, że należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z poniższymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe w niniejszym postępowaniu:

Lp.

Nazwa podmiotu







  1. Oświadczam, że nie należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe w niniejszym postępowaniu.





…………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..……………

(miejscowość) (podpis)





Załącznik nr 2




POTENCJAŁ KADROWY


Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na roboty budowlane polegające na wykonaniu remontu pomieszczenia 07 na kondygnacji piwnicy w skrzydle wschodnim
w Gmachu Nowym Technologicznym Wydziału Inżynierii Produkcji PW w Warszawie przy
xx. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx oświadczamy, że wymienione poniżej osoby będą uczestniczyć w wykonywaniu niniejszego zamówienia:


Lp.

NAZWISKO I IMIĘ

Zakres wykonywanych czynności

DOŚWIADCZENIE
I WYKSZTAŁCENIE

Kwalifikacje zawodowe,

NR UPRAWNIEŃ BUDOWLANYCH

Informacja o podstawie dysponowania osobą


1

2

3

4

5













Oświadczamy, że wyszczególnione w tabeli osoby spełniają wymagania określone w pkt 6.1.3. b) Instrukcji dla Wykonawców oraz posiadają wymagane przepisami uprawnienia.





__________________ dnia __.__.2020 r. __________________________________

(podpis Wykonawcy/Wykonawców)

Załącznik nr 3



DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE


Wykaz wykonanych robót budowlanych


Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na roboty budowlane polegające na wykonaniu remontu pomieszczenia 07 na kondygnacji piwnicy w skrzydle wschodnim w Gmachu Nowym Technologicznym Wydziału Inżynierii Produkcji PW w Warszawie przy xx. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx ” oświadczamy, że reprezentowana przez nas firma zrealizowała w ciągu ostatnich 5 lat tj. od _____________ do ____________ następujące zamówienia finansowo i rodzajowo porównywalne z zakresem niniejszego przetargu:



LP.

NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO/ ODBIORCY

WARTOŚĆ (BRUTTO) ZAMÓWIENIA WYKONANEGO PRZEZ WYKONAWCĘ

PRZEDMIOT

ZAMÓWIENIA,

RODZAJ, MIEJSCE WYKONANIA

CZAS REALIZACJI

POCZĄTEK

KONIEC

1

2

3

4

5

6




















Załączamy dokumenty potwierdzające, że wyszczególnione w tabeli roboty zostały wykonane w sposób należyty, zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.




__________________ dnia __.__.2020 r. ______________________________

(podpis Wykonawcy/Wykonawców)

Załącznik nr 4

Zobowiązanie innych podmiotów


składane na podstawie art. 22a ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp)

Zamawiający:

Politechnika Warszawska

Wydział Inżynierii Produkcji,

ul. Narbutta 85, 02-524 Warszawa

My niżej podpisani: ……………………………………………………………………………………

działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwa (firma) i dokładny adres Podmiotu)

Zobowiązujemy się oddać do dyspozycji Wykonawcy:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców)

niezbędne zasoby w zakresie:

  1. zdolności technicznych*;

  2. zdolności zawodowych*;

  3. sytuacji finansowej*;

  4. sytuacji ekonomicznej*

na potrzeby wykonania zamówienia na skutek wyboru oferty Wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: ZP/11/2020/WIP - IMIP.

Wyżej wskazane zasoby udostępnimy, jak niżej:

  1. zakres dostępnych zasobów: ……………………………………..…………………………………;

  2. sposób wykorzystania zasobów: ……………………………………………………………………;

  3. zakres i okres udziału przy wykonywaniu zamówienia …………………………………………...;

  4. charakter stosunku łączącego z Wykonawcą ………………………………. (np. umowa współpracy z dnia ……….. r. lub inne podstawy udostępnienia);

Oświadczamy, że:

  1. nie będziemy brać udziału w realizacji zamówienia*;

  2. będziemy brać udział w realizacji zamówienia jako*

*niepotrzebne skreślić

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(podać nazwę np.: Podwykonawca, doradca, konsultant.)

W odniesieniu do warunków dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, Wykonawcy mogą polegać na zdolnościach innych podmiotów, jeśli podmioty te zrealizują roboty budowlane lub usługi, do realizacji których te zdolności są wymagane.

Wykonawca, który polega na sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów, odpowiada solidarnie z podmiotem, który zobowiązał się do udostępnienia zasobów, za szkodę poniesioną przez Xxxxxxxxxxxxx powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie zasobów nie ponosi winy.


…………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………….……

(miejscowość) (podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela innego podmiotu)





ROZDZIAŁ III


FORMULARZ OFERTY

WRAZ Z FORMULARZAMI ZAŁĄCZNIKÓW



Oferta


Zamawiający:

Politechnika Warszawska

Wydział Inżynierii Produkcji

ul. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx,

Nazwa (firma)/imię i nazwisko Wykonawcy3:

…………………………………………………………………………………………………….,

Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy):

…………………………………………………………………………………………………….,
w zależności od podmiotu NIP/PESEL: …………………………..……………..,

REGON: ………………………………………...,

w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………….…………….……………………….,

Wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorcą TAK / NIE*

*niepotrzebne skreślić

Ustawa z dnia 02.07.2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej: art. 105 Za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: 1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz 2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro; art. 106. Za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: 1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz 2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro.

Reprezentowany/reprezentowani przez: ………………………………………………………….

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Adres do korespondencji (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy):

…………………………………...………………………………………………………………..,

Osoba upoważniona do kontaktowania się z Zamawiającym …………..…….……………....….,

Tel. - ................................., fax - ...................................... e-mail: ...........................................

W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na roboty budowlane polegające na wykonaniu remontu pomieszczenia 07 na kondygnacji piwnicy w skrzydle wschodnim
w Gmachu Nowym Technologicznym Wydziału Inżynierii Produkcji PW w Warszawie przy
ul. Narbutta 85, 02-524 Warszawa ”, ZP/11/2020/WIP – IMIP, składamy niniejszą ofertę:

  1. Oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie z warunkami i na zasadach zawartych w SIWZ za wynagrodzeniem:

za kwotę netto: ....................................................... zł

słownie: .............................................................................................................................. złotych

po doliczeniu do ww. kwoty.......% podatku VAT w wysokości ........................................ zł cena oferty, zgodnie z załączonym do oferty kosztorysem ofertowym, wynosi: ....................................................... zł

słownie: .............................................................................................................................. złotych brutto.

  1. Oferujemy okres gwarancji na prace budowlane: …………….…… miesięcy i …………… rękojmi.

  2. Oswiadczamy, że zrealizujemu przedmiot zamówienia w okresie do 3 miesięcy od daty zawarcia Umowy.

  3. Oświadczamy, iż przy realizacji zamówienia zgodnie z deklaracją w załączniku nr 5 do oferty nie zostaną/zostaną* użyte materiały budowlane mogące emitować substancje szkodliwe dla zdrowia ludzkiego i środowiska.

*niepotrzebne skreślić

  1. Warunki płatności: Akceptujemy warunki płatności określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

  2. Oświadczamy, że zamówienie wykonamy samodzielnie/przy udziale następujących Podwykonawców*:


    1. firma Podwykonawcy**:………………………………………………… ………………….…...

część zamówienia, którą zamierzamy powierzyć Podwykonawcy**: ................ ..........................;

*niepotrzebne skreślić

**wypełnić dla każdego z Podwykonawców

  1. Oświadczamy, że przedstawiamy/nie przedstawiamy* pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania nam do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia – według wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza oferty.

*niepotrzebne skreślić

  1. Oświadczamy, iż osoby wykonujące w zakresie realizacji zamówienia czynności: roboty budowlane, sanitarne i elektryczne – w zakresie zgodnym ze Szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia stanowiącym Rozdział IV i V SIWZ będą wykonywane przez osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę w rozumieniu ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2019 r. poz. 1040, z późn. zm.).

  2. Oświadczamy, że osoby wykonujące w zakresie realizacji zamówienia czynności: roboty budowlane, sanitarne i elektryczne – w zakresie zgodnym ze Szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia stanowiącym Rozdział IV i V SIWZ zostaną przez nas poinformowane o zasadach zatrudnienia obowiązujących w trakcie realizacji niniejszego zamówienia.

  3. Deklarujemy wniesienie zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10% ceny określonej w pkt 1 oferty, w następującej formie/formach …………………………………………..

  4. Oświadczamy, iż – za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach ................................ – niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.

  5. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.

  6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ udostępnioną przez Zamawiającego i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń oraz że uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty i zobowiązujemy się spełnić wszystkie wymienione w SIWZ wymagania.

  7. W razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w SIWZ oraz w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego.

  8. Znając treść art. 297 § 1 Kodeksu karnego: „Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”, oświadczamy, że złożone przez nas informacje oraz dane są zgodne ze stanem faktycznym.

  9. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie.

  10. Ofertę niniejszą składamy na ___ kolejno ponumerowanych stronach.

  11. Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są:

  1. ................................................................ …………………………..

(nazwa dokumentu) (numer/-y stron/-y w ofercie)




…………….……., dnia ………….……. r. …………..………….…………..……………

(miejscowość) (podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

ZAŁĄCZNIK NR 1

do Formularza oferty




(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)


TABELA WARTOŚCI ELEMENTÓW SCALONYCH


Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na roboty budowlane polegające na wykonaniu remontu pomieszczenia 07 na kondygnacji piwnicy w skrzydle wschodnim w Gmachu Nowym Technologicznym Wydziału Inżynierii Produkcji PW w Warszawie przy ul. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, ZP/11/2020/WIP-IMIP podaję poniżej zestawienie wartości elementów scalonych


L.p.

Wyszczególnienie elementów*

Wartość netto zł

1

2

3























RAZEM



VAT __. %



OGÓŁEM BRUTTO ZŁ




__________________ dnia __.__.2020 r.

(podpis Wykonawcy/Wykonawców)

ZAŁĄCZNIK NR 2

do Formularza oferty





(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)


PODWYKONAWCY




Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na roboty budowlane polegające na wykonaniu remontu pomieszczenia 07 na kondygnacji piwnicy w skrzydle wschodnim
w Gmachu Nowym Technologicznym Wydziału Inżynierii Produkcji PW w Warszawie przy
ul. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx xświadczamy, że do realizacji niniejszego zamówienia zaangażujemy Podwykonawców, którzy będą realizowali następujący zakres prac:



Lp.


Zakres robót

1

2


















__________________ dnia __.__.2020 r.


________________________________

(podpis Wykonawcy/Wykonawców)

ZAŁĄCZNIK NR 3

do Formularza oferty





(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)


KOSZTORYS OFERTOWY




Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na roboty budowlane polegające na wykonaniu remontu pomieszczenia 07 na kondygnacji piwnicy w skrzydle wschodnim
w Gmachu Nowym Technologicznym Wydziału Inżynierii Produkcji PW w Warszawie przy
ul. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, poniżej przedstawiamy kosztorysy ofertowe.

Należy załączyć kosztorys ofertowy sporządzony metodą kalkulacji uproszczonej w formie wydruków z komputerowych programów kosztorysowych, ściśle wg kolejności pozycji wyszczególnionych w przedmiarach robót zgodnie z zapisami pkt 18.2. Kosztorys ofertowy sporządzony metodą kalkulacji uproszczonej musi zawierać następujące elementy:

    1. stronę tytułową, na której będą wyszczególnione składniki kosztów do kosztorysowania;

    2. kalkulacje wykonane metodą uproszczoną;

    3. tabelę elementów scalonych;

    4. analizy dotyczące indywidualnego ustalania jednostkowych nakładów rzeczowych lub kalkulacje własne Wykonawcy (jeżeli takie występują w kalkulacji).

Wydruk z komputerowego programu kosztorysowego w zakresie kalkulacji powinien zawierać następujące kolumny:

        1. liczbę porządkową;

        2. podstawy wyceny;

        3. opis zgodny z załączonym do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia przedmiarem robót;

        4. jednostkę miary;

        5. ilość;

        6. cenę jednostkową;

        7. wartość robót.




__________________ dnia __.__.2020 r.


________________________________

(podpis Wykonawcy/Wykonawców)

ZAŁĄCZNIK NR 4

do Formularza oferty





(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)


WYKAZ STAWEK I NARZUTÓW


Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na roboty budowlane polegające na wykonaniu remontu pomieszczenia 07 na kondygnacji piwnicy w skrzydle wschodnim w Gmachu Nowym Technologicznym Wydziału Inżynierii Produkcji PW w Warszawie przy ul. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, ZP/11/2020/WIP-IMIP.

Oświadczamy, że przy realizacji zamówienia przewidujemy stosować poniżej podane stawki i narzuty:

Lp

WYSZCZEGÓLNIENIE CZYNNIKÓW PRODUKCJI

Jednostka

Stawka obliczeniowa

1

2

3

4

1

ROBOCIZNA (R)

złotych
za 1 r-g


2

SPRZĘT (S)

złotych
za 1 m-g

wg aktualnych cen podanych w wydawnictwie „SEKOCENBUD”

3

MATERIAŁY (M)

złotych
za j.m.

wg aktualnych cen podanych w wydawnictwie „SEKOCENBUD”

4

KOSZTY ZAKUPU MATERIAŁÓW (Kz) od M

%


5

KOSZTY POŚREDNIE (Kp) od R+S

%


6

ZYSK KALKULACYJNY (Z) od R+S+Kp

%


Powyższy wykaz będzie stanowić podstawę kalkulacji cen robót nieprzewidzianych w opisie przedmiotu zamówienia i opisach robót w przedmiarach robót i/lub kosztorysie ofertowym.



__________________ dnia __.__.2020 r.

________________________________

(podpis Wykonawcy/Wykonawców)

ZAŁĄCZNIK NR 5

do Formularza oferty





(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)


ASPEKT ŚRODOWISKOWY


Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na roboty budowlane polegające na wykonaniu remontu pomieszczenia 07 na kondygnacji piwnicy w skrzydle wschodnim
w Gmachu Nowym Technologicznym Wydziału Inżynierii Produkcji PW w Warszawie przy
ul. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, ZP/11/2020/WIP-IMIP, oświadczamy, że:


Składamy deklarację*, iż do budowy nie zostaną wykorzystane:

      1. wyroby zawierające heksafluorek siarki (SF6);

      2. farby oraz lakiery do użycia wewnątrz budynków o zawartości rozpuszczalników (lotnych związków organicznych (LZO) o temperaturze wrzenia nie wyższej niż 250°C) powyżej:

      1. w przypadku farb ściennych (zgodnie z EN 13300): 30 g/l (minus woda),

      2. w przypadku innych farb o wydajności co najmniej 15 m2/l i sile krycia 98 %: 250 g/l (minus woda),

      3. w przypadku wszystkich pozostałych wyrobów (w tym farby inne niż ścienne o wydajności poniżej 15 m2/l, lakiery, bejce do drewna, preparaty do pokrywania podłóg, farby do podłóg oraz produkty pochodne): 180 g/l (minus woda).



*w przypadku braku składania deklaracji należy skreślić wydrukować formularz i skreślić treść deklaracji.



__________________ dnia __.__.2020 r.

______________________________

(podpis Wykonawcy/Wykonawców)


1W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia część tekstu do wersu rozpoczynającego się od „reprezentowany/reprezentowani przez” należy zwielokrotnić do liczby odpowiadającej liczbie Wykonawców.

2 Należy skreślić pkt 1 lub 2. W przypadku złożenia oświadczenia o treści z pkt 1 Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

3 W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia część tekstu do wersu rozpoczynającego się od „reprezentowany/reprezentowani przez” należy zwielokrotnić do liczby odpowiadającej liczbie Wykonawców.

Document Metadata

Filed: December 23rd, 2020