FORMULARZ OFERTOWY


Załącznik nr 1 do SIWZ

FORMULARZ OFERTOWY





OFERTA



Dyrektor Urzędu Morskiego w Gdyni

xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00

81 – 338 Gdynia



W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na :


„Ubezpieczenie jednostki pływającej Urzędu Morskiego w Gdyni –
Hydrograf-17”



Nr sprawy: ZP.371.35.2019.MDI

  1. DANE WYKONAWCY:

Xxxxx upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę:………………..…………….



Wykonawca/Wykonawcy:……………..……………..………………………………………….……….………

………………………………………………………………………………………………………..…….………



Adres:………………………………………………………………………………………………………..……..……..……..…... …….………………………………wa na Wykonawcyania,ac rozwojowych (Dz. owych na inwestycje w zakresie dużej infrastrukt.…………………………………………………………………………………………………



Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym:.…………………………………………..……

Dane teleadresowe, na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem:

faks …………………………………

e-mail ………………………………………………………………………ji o ………



Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby): ……………………………………………………….……………………….. …………………………………………………………………………………



Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem1?
[…] Tak [….] Nie

  1. OFEROWANY PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA:

I. Oferuję realizację zadania polegającego na ubezpieczeniu jednostki pływającej Urzędu
Morskiego w Gdyni – Hydrograf-17.

II. W kryterium „Klauzule” , które Wykonawca włącza w zakres ubezpieczenia:


LP.

Rodzaj klauzuli



Należy właściwe zaznaczyć znakiem „x”

KLAUZULE FAKULTATYWNE

1

Klauzula obniżenia franszyzy


2

Klauzula początku odpowiedzialności


3

Klauzula płatności rat


4

Klauzula warunków i taryf


5

Klauzula ustalenia okoliczności szkody


KLAUZULE SERWISU POSPRZEDAŻOWEGO

1

Klauzula dedykowanego koordynatora


2

Klauzula likwidacyjna


3

Klauzula badań lekarskich


4

Klauzula obrony przed roszczeniami




  1. ŁĄCZNA CENA OFERTOWA:

Niniejszym oferuję realizację przedmiotu zamówienia za ŁĄCZNĄ CENĘ OFERTOWĄ***nia za ŁĄCZNĄ CENĘ OFERTOWĄ**riumma w rozdziale III SIWZmacją o podstawie do dysponowania tymi osobami, konania zamówienia, a:



ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN




* ŁĄCZNA CENA OFERTOWA stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia zgodnie z niniejszą SIWZ oraz Formularzem cenowym.

  1. OŚWIADCZENIA:

  1. zamówienie zostanie zrealizowane w terminie określonym w SIWZ oraz we wzorze umowy, tj. od 20.09.2019 r. do 31 grudnia 2019 r.

  2. w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia;

  3. zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz wzorem umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte;

  4. uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym dniem);

  5. akceptujemy, iż zapłata za zrealizowanie zamówienia następować będzie zgodne z zapisami wzór umowy (Załącznika nr 3 do SIWZ).

  6. Zgodnie z treścią art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczamy, że wybór przedmiotowej oferty:

a) nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego;

b) będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w zakresie i wartości:

…………………………………………………………………………………………

(należy wskazać: nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstawania oraz ich wartości bez kwoty podatku od towarów i usług)

UWAGA:

W przypadku nieuzupełnienia Zamawiający uzna, że wybór oferty nie będzie skutkować powstaniem
u Zamawiającego obowiązku podatkowego.

  1. ZOBOWIĄZANIA W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA:

  1. zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;

  2. osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w sprawach dotyczących realizacji umowy jest .....................................................................................................................................

e-mail: ………...…………..……....….tel./fax: ...................................................…………..;

  1. PODWYKONAWCY:

Podwykonawcom zamierzam powierzyć poniższe części zamówienia (jeżeli jest to wiadome, należy podać również dane proponowanych podwykonawców)

  1. .........................................................................................................................................................

  2. .........................................................................................................................................................

  1. Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO

Oświadczam, ze wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem
w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu*

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie
o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).


* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie)

  1. SPIS TREŚCI:

Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:

  1. Oświadczenie o braku podstaw wykluczenia;

  2. .........................................................................................................................................................

Oferta została złożona na .............. kolejno ponumerowanych stronach.

……………………………………………………….

pieczęć Wykonawcy

......................................................................................

Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy



















Załącznik nr 2 do SIWZ

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA I SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU



W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na :


„Ubezpieczenie jednostki pływającej Urzędu Morskiego w Gdyni –
Hydrograf-17”


Nr sprawy: ZP.371.35.2019.MDI

działając w imieniu Wykonawcy: ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………… (podać nazwę i adres Wykonawcy)

Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania
i spełniam warunki udziału w postępowaniu.



W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt. 12-23 ustawy PZP wykluczy:

  1. wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia;

  2. wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo:

  1. o którym mowa w­ art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub­ art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176),

  2. o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny,

  3. skarbowe,

  4. o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769);

  1. wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki
    w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 2;

  2. wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną
    o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności;

  3. wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego
    w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub kryteria selekcji, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów;

  4. wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego
    w postępowaniu o udzielenie zamówienia;

  5. wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia;

  6. wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu;

  7. wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych;

  8. wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z 2016 r. poz. 437);

  9. wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne;

  10. wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.
    o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

………………………………………………

pieczęć Wykonawcy

.....................................................................................

Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy






































































Załącznik nr 6 do SIWZ

OŚWIADCZENIE

O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ



Przedmiot zamówienia: „Ubezpieczenie jednostki pływającej Urzędu Morskiego w Gdyni – Hydrograf-17”



Nr sprawy: ZP.371.35.2019.MDI



Wykonawca/Wykonawcy: ……………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………………………..… (podać nazwę i adres Wykonawcy/Wykonawców)




Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, na: „Ubezpieczenie jednostki pływającej Urzędu Morskiego w Gdyni – Hydrograf-17” oświadczam(y), że:


  • należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu Ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r. poz. 229, 1089 i 1132), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, w skład której wchodzą następujące podmioty: *


Lp.

Podmioty należące do grupy kapitałowej

1


2


3


4



  • nie należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu Ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r. poz. 229, 1089 i 1132), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy *.

* Zaznaczyć odpowiedni kwadrat.




…………….....………

……………………………………..

Miejscowość / Data

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania oświadczenia w imieniu Wykonawcy(ów)











1Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

Document Metadata

Filed: September 2nd, 2019