DZIENNIK URZĘDOWY
DZIENNIK URZĘDOWY
WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO
Poznań, dnia 24 lutego 2014 r.
Poz. 1140
Elektronicznie podpisany przez: Xxxxx Xxxxxx na
Data: 2014-02-24 09:21:41
POROZUMIENIE NR 4/DZ.III/2013
zawarte w dniu 24 października 2013 pomiędzy Województwem Wielkopolskim
z siedzibą Urzędu Xxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxx 00-000 Xxxxxx, al. Niepodległości 18, NIP: 000-00-00-000 zwanym Przekazującym, reprezentowanym przez:
Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx – Wicemarszałka Województwa Wielkopolskiego Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx – Członka Zarządu Województwa Wielkopolskiego a
Powiatem Wągrowieckim
z siedzibą Starostwa Powiatowego w Wągrowcu 00-000 Xxxxxxxxx, xx. Xxxxxxxxxx 00, NIP: 766-16-39- 406 zwanym Przyjmującym, reprezentowanym przez:
Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx – Starostę Wągrowieckiego Xxxxxxx Xxxxxx – Wicestarostę Wągrowieckiego
Xxxxxx Xxxxxxxx – Skarbnika Powiatu Wągrowieckiego
na podstawie art. 8 ust 2 oraz art. 18 pkt 12 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r., poz. 596, z późn. zm.) w związku z art. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz. 1356, z późn. zm.) oraz Xxxxxxx xx XXXXXX/000/00 Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxx z dnia 30 września 2013 r. w sprawie: powierzenia Powiatowi Wągrowieckiemu i Powiatowi Pilskiemu zadania samorządu województwa w zakresie realizacji programu profilaktycznego na rzecz zapobiegania używaniu alkoholu oraz innych środków psychoaktywnych, w szczególności przez dzieci i młodzież, Strony porozumienia postanawiają, co następuje:
§ 1. Przedmiotem porozumienia jest powierzenie Powiatowi Wągrowieckiemu realizacji zadania Samorządu Województwa Wielkopolskiego w zakresie realizacji programu profilaktycznego na rzecz zapobiegania używaniu alkoholu oraz innych środków psychoaktywnych, w szczególności przez dzieci i młodzież.
§ 2. Powiat Wągrowiecki zrealizuje powierzone zadanie przy pomocy Młodzieżowego Ośrodka Wychowawczego w Antoniewie, dla którego jest organem założycielskim.
§ 3. 1. Zadanie, o którym mowa w § 1 zostanie zrealizowane w terminie od 28 października do 15 grudnia 2013 r.
2. Przyjmujący zobowiązuje się wykonać zadanie zgodnie z programem zajęć profilaktyczno-artystycznych z zakresu problematyki uzależnień i promocji zdrowego stylu życia dla wychowanków Młodzieżowego Ośrodka Wychowawczego w Antoniewie, pn. ALTERNATYWA II z dnia 14.08.2013 r. oraz korektą harmonogramu i kosztorysu z dnia 11.10.2013 r., które stanowią załączniki do porozumienia.
§ 4. Na realizację zadania określonego w § 1 Województwo Wielkopolskie przekaże środki finansowe w wysokości 15.617,00 zł (słownie: piętnaście tysięcy sześćset siedemnaście złotych 00/100).
§ 5. 1. Środki finansowe zostaną przekazane na rachunek bankowy Przyjmującego Bank Pocztowy S.A., nr rachunku: 60 0000 0000 0000 1111 2000 0001 w terminie 30 dni od dnia zawarcia porozumienia.
2. Ustala się termin wykorzystania dotacji nie później niż do dnia 15 grudnia 2013 r.
3. Kwotę dotacji niewykorzystaną w terminie Przyjmujący jest zobowiązany zwrócić w terminie 15 dni po upływie terminu wykorzystania dotacji, o którym mowa w ust. 2.
4. Od niewykorzystanej kwoty dotacji zwróconej po terminie, o którym mowa w ust. 3, naliczane są odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych i przekazywane na rachunek bankowy Przekazującego określony w ust. 7.
5. Niewykorzystane przychody i odsetki bankowe od przyznanej dotacji, podlegają zwrotowi na rachunek bankowy Przekazującego na zasadach określonych w ust. 1-3.
6. Dotacje udzielone z budżetu Przekazującego:
1) wykorzystane niezgodnie z przeznaczeniem,
2) pobrane nienależnie lub w nadmiernej wysokości,
podlegają zwrotowi do budżetu Przekazującego wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych liczonymi w sposób określony w art. 252 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.).
7. Zwrotu całości lub części przekazanych środków finansowych w przypadkach określonych w ust. 3 – 6 Przyjmujący dokona na rachunek budżetu Województwa Wielkopolskiego pod nazwą Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu, xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00, XXX XX X. X. X Xxxxxxx/Xxxxxx 59 1020 4027 0000 1802 0437 3288.
6. W każdym przypadku zwrotu środków z dotacji lub ich części, w treści przelewu Przyjmujący zamieści następujące informacje:
- w przypadku przelewu w jednej kwocie niewykorzystanych środków oraz należnych odsetek – rozpisanie w tytule przelewu kwoty dotyczącej należności głównej i odsetek,
- numer porozumienia, którego dotyczą zwracane środki.
§ 6. 1. Przyjmujący zadanie jest zobowiązany przedstawić do Departamentu Ochrony Zdrowia i Przeciwdziałania Uzależnieniom Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu sprawozdanie z realizacji zadania pod względem rzeczowym i finansowym, według wzoru stanowiącego załącznik do niniejszego porozumienia.
2. Sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 powinno zostać przedłożone w terminie do 14 stycznia 2014 r.
§ 7. 1. Sprawozdanie, o którym mowa w § 6 winno zawierać potwierdzone kserokopie następujących dokumentów:
- umów,
- faktur i rachunków,
- potwierdzonego przez bank przelewu środków.
2. Faktury winny być opisane zgodnie z wymogami ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 330, z późn. zm.).
§ 8. Przyjmujący zadanie zobowiązuje się do realizowania przedmiotu porozumienia w oparciu o ustawę z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz. U. 2013 poz. 907, z późn. zm.).
§ 9. Wszelkie zmiany porozumienia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
§ 10. Ewentualne spory wynikłe z realizacji porozumienia rozstrzygane będą przez właściwy sąd powszechny.
§ 11. Porozumienie zostało sporządzone w czterech jednobrzmiących egzemplarzach, po dwa dla każdej ze stron.
§ 12. Niniejsze porozumienie podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Wielkopolskiego.
Przekazujący Przyjmujący
Wicemarszałek Województwa Wielkopolskiego (-) Xxxxxxx Xxxxxxxxx Członek Zarządu Województwa Wielkopolskiego (-) Xxxxxx Xxxxxxxx | Starosta Wągrowiecki (-) Xxxxxx Xxxxxxxxx Wicestarosta Wągrowiecki (-) Xxxxxx Xxxxx Skarbnik Powiatu Wągrowieckiego (-) Xxxxxx Xxxxxxxx |
Załącznik Nr 1 do Porozumienia Nr 4/DZ.III/2013 Marszałka Województwa Wielkopolskiego
z dnia 24 października 2013 r.
Załącznik Nr 2 do Porozumienia Nr 4/DZ.III/2013 Marszałka Województwa Wielkopolskiego
z dnia 24 października 2013 r.
Załącznik nr 3
do porozumienia nr 4/DZ.III/2013 z dnia 24 października 2013 r.
Pieczęć firmowa jednostki
SPRAWOZDANIE FINANSOWE Z WYKONANIA ZADANIA*
w okresie od ………………… do ………………
określonego w umowie/porozumieniu nr ………………………
zawartej w dniu , pomiędzy
…………………………………………… a ………………………………………………………
(nazwa organu zlecającego) (nazwa jednostki otrzymującej środki)
Nazwa zadania zgodnie z umową/porozumieniem
Data złożenia sprawozdania: ……………………………………………………………………………
Okres sprawozdawczy: od ……………………………… do …………………………
I. CZĘŚĆ MERYTORYCZNA
1. Miejsce realizacji zadania:
2. Termin realizacji zadania:
*W przypadku otrzymania środków na realizację kilku zadań sprawozdanie finansowe z realizacji zadania należy sporządzić oddzielnie dla każdego z nich
3. Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym w umowie/porozumieniu? Jeśli nie – dlaczego?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Opis zrealizowanego zadania z wyszczególnieniem działań partnerów i podwykonawców (opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym we wniosku/ofercie, który/a był/a podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim stopniu zostały zrealizowane i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji [dotyczy zakresu jak i harmonogramu realizacji])
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Uzyskane efekty rzeczowe – rezultaty realizacji zadania (liczbowe określenie skali działań)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Rola innych podmiotów w realizacji zadania (z uwzględnieniem organów administracji publicznej):
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Informacja o uczestnikach (liczba i charakterystyka ze względu na istotne dla realizacji uchwały budżetowej, np. wiek, płeć itd.) – jeżeli dotyczy.
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
II. CZĘŚĆ FINANSOWA:
1. INFORMACJA O WYDATKACH PRZY REALIZACJI ZADANIA:
CAŁKOWITY KOSZT
(w zł)
w tym:
a) środki własne:
b) dotacje:
w tym:
- z budżetu Województwa Wielkopolskiego
- pozostałe źródła finansowania (wymienić jakie, z podziałem na publiczne i niepubliczne)
c) inne (wymienić jakie):
2. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA TYP WYDATKÓW (wydatki merytoryczne i administracyjne)
– w zł.
Lp. | Rodzaj wydatków (zgodnie z umową/porozumieniem) i sposób ich kalkulacji | Całość zadania | |
wydatki całkowite | w tym wydatki z dotacji | ||
3. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA ŹRÓDŁO FINANSOWANIA ZADANIA – w zł:
Lp. | Całość zadania | ||
Kwota | % | ||
1 | Planowane nakłady na realizację zadania zgodnie z umową/porozumieniem od …………… r. do r. | ||
z tego: | |||
środki własne | |||
dotacje z budżetu Województwa Wielkopolskiego | |||
Pozostałe źródła finansowania: - publiczne - niepubliczne | |||
Wpłaty i opłaty uczestników projektu – podać z jakiego tytułu | |||
OGÓŁEM: | 100% | ||
2 | Poniesione nakłady od początku realizacji zadania objętego umową/porozumieniem do r. | ||
z tego: | |||
środki własne | |||
dotacje z budżetu Województwa Wielkopolskiego | |||
Pozostałe źródła finansowania: - publiczne - niepubliczne | |||
Wpłaty i opłaty uczestników projektu – podać z jakiego tytułu | |||
Inne (wymienić jakie) | |||
OGÓŁEM: | 100% | ||
4. ZBIORCZE ZESTAWIENIE FAKTUR:
Lp. | Data wystawienia dokumentu księgowego | Nr dokumentu księgow. (faktury / r-ku) | Data dokonania zapłaty | Numer wyciągu bankowego z dnia | Zaksięgowano w ewidencji księgowej pod poz. Nr … | Rodzaj kosztów (nazwa wydatków) * | Kwota w zł | Z tego ze środków pochodzących z dotacji z budżetu Woj. Wielkopolskiego | Nr pozycji kosztorysu |
RAZEM PONIESIONE KOSZTY | |||||||||
w tym: | |||||||||
ze środków z budżetu Województwa Wielkopolskiego | |||||||||
z pozostałych dotacji | |||||||||
* w przypadku robót budowlanych wpisać odpowiednio: faktura końcowa lub faktura częściowa
……………………………………………
podpis dyrektora departamentu przyjmującego sprawozdanie
5. PODSUMOWANIE WYDATKOWANIA ŚRODKÓW Z DOTACJI NA REALIZOWANE ZADANIE
Kwota dotacji określona w umowie/porozumieniu | |
Przekazana łączna kwota dotacji | |
Poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji | |
Kwota środków do zwrotu (niewykorzystane środki + odsetki) |
Oświadczam (-my), że:
1. od daty zawarcia umowy/porozumienia nie zmienił się status prawny podmiotu*/jednostki organizacyjnej*,
2. wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
3. zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy Prawo zamówień publicznych,
4. wszystkie wykazane w załączonych fakturach roboty i dostawy zostały wykonane, a wymienione w nich kwoty zostały faktycznie wydatkowane.
..........................................., dnia r.
(miejscowość)
(pieczęć podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)
Podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń (dyrektor/prezes jednostki, główna księgowa itd.)
............................. ..................................
(pieczęć i podpis) (pieczęć i podpis)
Załączniki:
1. ………………………
2. ………………………
Pouczenie:
▪ Sprawozdanie składa się osobiście lub przekazuje przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na adres Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu, xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx,
▪ Do sprawozdania należy dołączyć dwustronną kserokopię rachunków, faktur, potwierdzonych za zgodność kserokopii z oryginałem. Każdy z dokumentów księgowych powinien być opatrzony na odwrocie pieczęcią organizacji*/pomiotu*/jednostki organizacyjnej* oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający następujące informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Ponadto dokumenty księgowe powinny
być zatwierdzone pod względem merytoryczno-‑finansowym przez osobę do tego upoważnioną oraz zawierać oświadczenie o zastosowanym trybie ustawy Prawo zamówień publicznych. Ponadto zgodnie z art. 21 ustawy o rachunkowości dowód księgowy powinien zawierać co
najmniej: „[…] stwierdzenie sprawdzenia i zakwalifikowania dowodu do ujęcia w księgach rachunkowych przez wskazanie miesiąca oraz sposobu ujęcia dowodu w księgach rachunkowych (dekretacja), podpis osoby odpowiedzialnej za te wskazania”,
▪ ponadto informujemy, że obowiązuje Waszą Jednostkę stosowanie na dokumentach źródłowych (tj. fakturach, rachunkach, innych) potwierdzanie wydatkowania środków pochodzących z budżetu Województwa Wielkopolskiego w postaci klauzuli następującej treści:
„zrealizowano ze środków Województwa Wielkopolskiego w kwocie……, zgodnie z umową nr…… z dnia ……, z zadania jednorocznego/wieloletniego* pn. …………………… (dokładna nazwa zadania)”. Powyższą adnotację należy opatrywać dokumenty z chwilą ich rozliczania,
▪ Do niniejszego sprawozdania załączyć należy dodatkowe materiały mogące dokumentować działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty itp.), jak również dokumentować konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych, kopie protokołów konieczności wykonania robót budowlanych dodatkowych lub zamiennych),
▪ W przypadku robót budowlanych, inwestycji, remontów: wykonanie zafakturowanych robót powinien potwierdzić na fakturze inspektor nadzoru. Ponadto do każdej faktury należy dołączyć kserokopię potwierdzonego za zgodność z oryginałem protokołu odbioru robót.
*niepotrzebne skreślić
WYPEŁNIA URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO
I. Adnotacje urzędowe
Potwierdzenie odbioru sprawozdania finansowego z wykonania zadania
w okresie od………………… do …………………
określonego w umowie/porozumieniu nr………………………
zawartej w dniu , pomiędzy
…………………………………………… a …………………………………………………………
(nazwa organu zlecającego) (nazwa jednostki otrzymującej środki)
……………………………………………………………………………………………………………………
(Stempel wpływu (datownik) do danego Departamentu Urzędu Marszałkowskiego)
Numer pozycji w dzienniku korespondencyjnym …………………………
…………………………………………………. (pieczęć i podpis pracownika przyjmującego)
II. Niniejsze sprawozdanie sprawdzono pod względem merytorycznym i rachunkowym*
I NIE WNOSI SIĘ ŻADNYCH ZASTRZEŻEŃ
………………………………………, dnia r.
(miejscowość)
……………………………………….
(pieczątka i podpis pracownika)
……………………………………………………………
(pieczątka i podpis Dyrektora Departamentu)
WNOSZĘ NASTĘPUJĄCE ZASTRZEŻENIA DO ZŁOŻONEGO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
………………………………………, dnia r.
(miejscowość)
……………………………………………………. ……………………………………………………………………………….
(pieczątka i podpis pracownika) (pieczątka i podpis Dyrektora Departamentu)
………………………………………………..…. ………………………………………………………………………….
(pieczątka i podpis pracownika) (pieczątka i podpis dyrektora Departamentu)
WNOSZĘ NASTĘPUJĄCE ZASTRZEŻENIA DO ZŁOŻONEGO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO I PRZEDKŁADAM PROPOZYCJĘ PRZEPROWADZENIA KONTROLI ZARZĄDOWI WOJEWÓDZTWA
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
………………………………………, dnia r.
(miejscowość)
……………………………………………………. ……………………………………………………………………………….
(pieczątka i podpis pracownika) (pieczątka i podpis Dyrektora Departamentu)
………………………………………………..…. ………………………………………………………………………….
(pieczątka i podpis pracownika) (pieczątka i podpis dyrektora Departamentu)
* Pouczenie:
1.. Pracownik sprawdzający sprawozdanie finansowe z wykonania zadania zobowiązany jest do podpisania wraz z pieczątką imienną każdej strony dowodów księgowych dołączonych do sprawozdania. Niniejszy podpis świadczy o ich sprawdzeniu i zaakceptowaniu. Akceptacja dowodu księgowego oznacza, iż spełnia on wymogi określone w Pouczeniu na stronie 7 wzoru sprawozdania finansowego z wykonania zadania.
2.. Ww. podpis zobowiązany jest również złożyć Dyrektor danego departamentu przy „Zbiorczym zestawieniu faktur” znajdującym się na stronie 5 niniejszego sprawozdania.