DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROGRAMIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROGRAMIE

Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie

„Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego – ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni” dla mieszkańców Gminy Jedlińsk

Warunki uczestnictwa w programie:

• program dotyczy wyłącznie osób fizycznych posiadających tytuł prawny do nieruchomości,

• modernizowane źródło ciepła jest jednym zasobnikiem ciepła w gospodarstwie domowym,

• program obejmuje wymianę pieca węglowego na piec gazowy, piec na biomasę lub piec olejowy.

Program nie dotyczy:

• modernizacji źródeł ciepła w nieruchomościach wykorzystywanych sezonowo (domki letniskowe),

• lokalizacji, w których prowadzona jest działalność gospodarcza,

• projekt nie obejmuje zakupu nowego pieca do nowego obiektu mieszkalnego (wyłącznie wymiana starego pieca na nowy).

TRWAŁOŚĆ PROJEKTU WYNOSI 5 LAT

DEKLARACJĘ NALEŻY DOSTARCZYĆ DO URZĘDU GMINY W JEDLIŃSKU DO DNIA 31 STYCZNIA 2018R.

DANE KONTAKOTWE: Imię i nazwisko osoby do kontaktu: ………………………..…………………………………………………………………………………. Adres montażu pieca: ………………………………………………………………………………………………………………………………... Adres korespondencyjny: ………………………………………………………………………………………………………………………….. Tel. Kontaktowy: ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Adres e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DANE DOTYCZĄCE BUDYKU W KTÓRYM MODERNIZOWANY BĘDZIE PIEC: 1. Tytuł prawny do nieruchomości (prawidłowe zaznaczyć): a. własność b. współwłasność c. Inne (jakie?): …………………………………………………………………………….……………………………………..……………. W przypadku współwłasności, proszę wymienić wszystkich współwłaścicieli: …………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... Nr działki: ………………………………………………………… Obręb ewidencyjny: ………………………………………………………. Nr księgi wieczystej, lub kserokopia aktu notarialnego ……………………………..………………………………………………..
2. TYP BUDYNKU (prawidłowe zaznaczyć)	a. wolnostojący b. bliźniak	a. całoroczny b. sezonowy
3. CZY W BUDYNKU PROWADZONA JEST DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA?	a. TAK	b. NIE
4. ROK BUDOWY
5. POWIERZCHNIA OGRZEWANA [m2]
6. ILOŚĆ OSÓB ZAMIESZKAŁYCH
7. OCIEPLENIE ŚCIAN	a. TAK	b. NIE
8. OCIEPLENIE DACHU/STROPODACHU	a. TAK	b. NIE
9. OKNA	a. NOWE	b. STARE

10. ŹRÓDŁO CIEPŁA ORAZ ILOŚĆ ZUŻYTEGO PALIWA	a. WĘGIEL ton/rok b. GAZ m3/rok c. INNE (jakie?) /rok
11. ROK PRODUKCJI KOTŁA (dostępny jest na tabliczce znamionowej kotła, jeśli nieznany proszę wpisać datę montażu)
12. MOC KOTŁA [kW] (tabliczka znamionowa)
13. CIEPŁA WODA (proszę podkreślić odpowiednie)	a. to samo co ogrzewanie b. bojler elektryczny c. piecyk gazowy d. inne (jakie?) …………………………………………………………………...

TYP KOTŁA (proszę podkreślić odpowiednie)	a. kocioł na biomasę b. kocioł gazowy c. kocioł olejowy
NAZWA I PARAETRY WYBRANEGO PIECA (UWAGA!! Ostatecznie wybór dokonany zostanie na podstawie ustawy Prawo Zamówień Publicznych)	Producent:
	Model:
	Moc [kW]:
ZEWNĘTRZY ZASOBNIK C.W.U.	TAK		NIE
CZUJNIK TLENKU WĘGLA (CZADU)	TAK		NIE
SZACUNKOWY KOSZT INWESTYCJI (BRUTTO)

W przypadku zadeklarowania chęci zakupu kotła gazowego proszę o uzupełnienie poniższej tabeli (proszę zaznaczyć odpowiednią rubrykę znakiem – X)

1. Rodzaj kotła
1.1. Jednofunkcyjny c.o.
1.2. Jednofunkcyjny c.o. + c.w.u. *
Z zewnętrznym zasobnikiem c.w.u.	TAK
	NIE
1.2. Dwufunkcyjny c.o. + c.w.u. **
Dwufunkcyjny z wbudowanym zasobnikiem c.w.u.
Dwufunkcyjny przystosowany do prac z zewnętrznym zasobnikiem c.w.u.
Dwufunkcyjny przepływowy z wymiennikiem płytowym
2. Zasilanie: gaz ziemny/gaz płynny (niepotrzebne skreślić)

* Kotły jednofunkcyjne ogrzewają jedynie wodę krążącą w instalacji centralnego ogrzewania. Mogą być również połączone z dodatkowym zasobnikiem do podgrzewania wody użytkowej i tym samym spełniać dwie funkcje.

** Kotły dwufunkcyjne służą do centralnego ogrzewania, a jednocześnie zawierają przepływowy wymiennik do podgrzewania wody.

Data, miejscowość Czytelny podpis

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam, że deklaruje chęć uczestnictwa w programie Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie pn. „Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego – ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni”, w ramach którego Gmina Jedlińsk dokona wyboru dostawcy kotłów zgodnie z zapisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 roku poz. 1579 z późn. zm.)

2. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, że zakup kotłów przez Gminę Jedlińsk będzie odbywał się z zastosowaniem przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 roku poz. 1579 z późn. zm.), co oznacza, że akceptują zakup kotła innego producenta z zachowaniem podstawowych parametrów wybranego przeze mnie pieca.

3. Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości, na której zamierzam realizować modernizację kotłowni.

4. Oświadczam, że posiadam środki własne na realizację wnioskowanego zadania tj. pokrycie kosztów niekwalifikowanych zadania oraz kosztów stanowiących różnicę kosztu całkowitego zakupu kotła, a wysokością dofinansowania wynikających z zawartego odrębnie porozumienia z Gminą Jedlińsk.

5. Oświadczam, że nieruchomość, na której będzie realizowane zadanie nie jest wykorzystywana sezonowo (tzn. nie jest domem letniskowym).

6. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem przez przedstawicieli Urzędu Gminy w Jedlińsku oraz Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

7. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, że Gmina Jedlińsk może wystąpić o dodatkowe wyjaśnienia, dokumenty, oświadczenia dotyczące planowanego zadania.

8. Oświadczam, że na działce, na której ma być realizowanie zadanie nie prowadzę i nie będę prowadził działalności gospodarczej w rozumieniu stosownych przepisów przez okres trwałości projektu) tj. okres nie krótszy niż 5 lat od dnia rozliczenia dotacji przez Gminę Jedlińsk).

9. Oświadczam, że przyjmuję na siebie odpowiedzialność za podanie niepełnych lub błędnych danych, dotyczących parametrów kotła oraz kotłowni, które mogą mieć wpływ na poprawność przeprowadzenia zakupu i montażu kotła w mojej nieruchomości.

10. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że warunkiem realizacji przez Gminę Jedlińsk programu związanego z modernizacją kotłowni jest uzyskanie dofinansowana z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na realizacje zadani objętego programem;

11. Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (x.x. Xx. U. z 2016r. poz. 926) oświadczam, że:

a. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Gminy w Jedlińsku, a także podmioty z nim współpracujące do celów związanych z uruchomieniem oraz realizacją projektu współfinansowanego ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, w ramach programu „poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego – ograniczenia emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni” w zakresie związanym z wszystkimi czynnościami, operacjami i pracami niezbędnymi do przegotowania, uruchomienia, wdrożenia, realizacji i rozliczania projektu,

b. Jestem świadomy/a przysługującego mi prawa uaktualniania, uzupełniania, usunięcia danych ze zbioru oraz możliwości wglądu do nich. Oświadczam ponadto, że moje dane osobowe udostępniam dobrowolnie.

Data, miejscowość Czytelny podpis