UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEŃ – PAKIET INTERNET – NR RZ/ ................................................
UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEŃ – PAKIET INTERNET – NR RZ/ ................................................
Zawarta w ................................................................................................................................... dnia roku,
pomiędzy ................................................................................................................................., legit. się D.O. seria ............... nr ,
(Imię i nazwisko poszkodowanego)
zam ,
telefon: ..........................................................................................................................................., e-mail: ................................................................................................................................
zwanym dalej POSZKODOWANYM
a
Centrum Obsługi Powypadkowej CODEX Sp. z o.o. sp.k. z siedzibą w Rzeszowie 00-000, xx. Xxxxxxxxxxx 00, zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym w Rzeszowie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000404452, Regon 180791772, NIP 000-000-00-00, reprezentowaną przez Prezesa Zarządu Centrum Obsługi Powypadkowej CODEX Sp. z o.o. Xxxxxxxxx Xxxxxx – komplementariusza z kapitałem zakładowym w wysokości 130 000 złotych, w imieniu, której działa
Pełnomocnik / ,
(Imię i nazwisko)
telefon: 00 000 00 00, e-mail: xxxxx@xxxxx.xxx.xx
zwany dalej ZLECENIOBIORCĄ, o następującej treści:
§ 1
1. Poszkodowany powierza, a Zleceniobiorca przyjmuje zlecenie w dochodzeniu roszczeń odszkodowawczych z tytułu zdarzenia: ,
zaistniałego w dniu ............................ w ,
§ 2
Poszkodowany zobowiązuje się:
1. dostarczyć Zleceniobiorcy wszelkie dokumenty oraz udzielić wszelkich informacji posiadanych lub uzyskanych w trakcie trwania umowy, mających związek z dochodzeniem roszczeń odszkodowawczych,
2. upoważnić Zleceniobiorcę do odbioru wszelkich uzyskanych w jego imieniu świadczeń w ramach wykonywania niniejszej umowy,
3. upoważnić Zleceniobiorcę do wykonywania w jego imieniu czynności w zakresie dochodzenia roszczeń, a w szczególności do reprezentowania go przed organami administracji publicznej, organami ścigania i prokuratury oraz prowadzenia rokowań polubownych z towarzystwami ubezpieczeniowymi,
4. upoważnić Zleceniobiorcę do powierzenia w jego imieniu i na jego rzecz dochodzenia roszczeń odszkodowawczych w postępowaniu przedsądowym, sądowym oraz egzekucyjnym za pomocą uprawnionych do tego podmiotów.
§ 3
1. Z tytułu wykonania niniejszej umowy Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie w wysokości...................... % brutto (w tym 23% VAT), słownie: % brutto (w tym 23% VAT) wartości uzyskanych dla Poszkodowanego świadczeń
w związku z realizacją niniejszej umowy.
Niniejsze wynagrodzenie wynika z oszacowania wartości roszczenia na podstawie poniższej tabeli:
Wybór (X) | Roszczenie/odszkodowanie | Prowizja wyjściowa | Upust – 2% (tak/nie) | |
do 5 000 zł | 21 % brutto | |||
od 5 001 zł do 10 000 zł | 20 % brutto | |||
powyżej 10 000 zł | 19 % brutto |
2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przekazania wyłącznie na rachunek wskazany przez Poszkodowanego, uzyskanych w jego imieniu świadczeń w ramach wykonywania niniejszej umowy, po odliczeniu należnego wynagrodzenia w terminie 14 dni od daty otrzymania decyzji o wypłacie odszkodowania oraz wpływu środków finansowych na konto Zleceniobiorcy.
3. Poszkodowany wskazuje numer rachunku bankowego do przekazania środków finansowych, o których mowa w § 3 pkt. 2:
należący do: ,
(Imię i nazwisko właściciela konta)
zam. ............................................................................................................................................................................................................. .................
4. Poszkodowany, który otrzymał świadczenie bezpośrednio do rąk od zobowiązanego do naprawienia szkody, zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia o tym fakcie Zleceniobiorcę i wpłacenia w ciągu 14 dni przysługującego Zleceniobiorcy wynagrodzenia na rachunek bankowy prowadzony w PBS Bank nr 07 0000 0000 0000 1137 6363 0001, bądź w inny sposób wskazany przez Zleceniobiorcę.
1 W przypadku uzyskania ostatecznego odszkodowania w niższym przedziale niż wstępne oszacowanie – prowizja końcowa zostanie obniżona do adekwatnej wartości wynikającej z niniejszej tabeli. Zwrot nadpłaconej prowizji nastąpi w terminie 7 dni od daty pisemnej informacji Zleceniodawcy o zakończeniu prowadzenia sprawy, na podstawie faktury korygującej wystawionej przez Zleceniodawcę.
5. Zleceniobiorcy przysługuje zwrot poniesionych kosztów:
a) opłat skarbowych i sądowych związanych z pozyskaniem niezbędnej dokumentacji zgodnie z art.1 ustawy z dnia 16.11.2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U. 2006 nr 225 poz.1635 z późn. zmianami),
b) koniecznych tłumaczeń dokumentacji,
c) uzyskania w imieniu Poszkodowanego kserokopii dokumentacji urzędowej w wysokości wynikającej z faktury/rachunku wystawionych przez urząd,
d) przekazu pocztowego, jeżeli Poszkodowany nie wskaże rachunku bankowego do przekazania środków finansowych, o których mowa w § 3 pkt 2.
6. W przypadku braku możliwości wyegzekwowania świadczeń odszkodowawczych, Zleceniobiorca oświadcza, iż nie obciąży Poszkodowanego kosztami prowadzenia sprawy (z wyłączeniem kosztów zawartych w § 3 pkt 5 a,b,c).
7. Świadczenia dla Poszkodowanego mogą być wypłacone w kilku transzach zgodnie z praktyką stosowaną przez towarzystwa ubezpieczeniowe.
8. Podjęcie przez Zleceniobiorcę prowadzeniu sporu sądowego w imieniu Xxxxxxxxxxxxxx może nastąpić tylko po podpisaniu odpowiedniego aneksu sądowego do niniejszej umowy, w którym będą określone zasady pokrywania kosztów sądowych.
§ 4
1. Umowa zostaje zawarta na czas wyegzekwowania roszczeń odszkodowawczych z tytułu zdarzenia, o którym mowa w § 1 umowy.
2. Poszkodowany oświadcza, że od dnia podpisania niniejszej umowy i w czasie jej trwania nie powierzy (bez wcześniejszego uzgodnienia ze Zleceniobiorcą) innemu podmiotowi dochodzenia roszczeń odszkodowawczych wynikłych ze zdarzenia, o którym mowa w § 1 pkt 1, do czasu zakończenia dochodzenia roszczeń przez Zleceniobiorcę.
3. Poszkodowany zobowiązuje się, że bez zgody Zleceniobiorcy nie zawrze ugody lub porozumienia oraz nie dokona innych czynności związanych z realizacją roszczenia z podmiotem zobowiązanym do naprawienia szkody.
4. Poszkodowany oświadcza, że został poinformowany o warunkach roszczeń regresowych, gdy zobowiązany do naprawienia szkody ma prawo dochodzić od sprawcy wypadku zwrotu wypłaconego odszkodowania (Ustawa z dn. 22.05.2003 r. o Ubezpieczeniach Obowiązkowych, art. 43).
5. Poszkodowany ma możliwość odstąpienia od niniejszej umowy w terminie 14 dni od jej zawarcia bez podawania przyczyny i bez ponoszenia kosztów z wyjątkami określonymi zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. Z dnia 24 czerwca 2014 r. nr 2014.827). Aby skorzystać z prawa do odstąpienia od umowy Poszkodowany musi poinformować Zleceniobiorcę o swojej decyzji w drodze jednoznacznego oświadczenia przesłanego Zleceniobiorcy za pomocą drogi pocztowej. Poszkodowany może odstąpić od umowy w wyżej wymienionym terminie za pomocą wzoru odstąpienia od umowy stanowiącego wraz z pouczeniem załącznik nr 1 do niniejszej umowy.
§ 5
1. Poszkodowany oświadcza, iż wszelkie podane przez niego dane, potwierdzone czytelnym podpisem oraz informacje przekazane na żądanie Zleceniobiorcy są prawdziwe i ponosi pełną odpowiedzialność z tego tytułu.
2. Strony niniejszej umowy będą porozumiewać się w następujący sposób:
a) Kontakt poszkodowanego ze Zleceniobiorcą poza głównymi danymi kontaktowymi Zleceniodawcy możliwy jest za pomocą adresu e-mail xxxxx@xxxxx.xxx.xx lub pod nr tel. 00 000 00 00.
b) Kontakt Zleceniobiorcy z Poszkodowanym będzie odbywał się drogą telefoniczną, pocztową lub elektroniczną na podane przez Poszkodowanego dane kontaktowe wskazane w umowie o dochodzenie roszczeń.
§ 6
Reklamacje związane z wykonaniem umowy Poszkodowany może składać w formie listu poleconego na adres Zleceniobiorcy.
§ 7
Wszelkie zmiany umowy dla swej ważności wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
§ 8
W kwestiach nieuregulowanych w niniejszej umowie stosuje się przepisy kodeksu cywilnego.
§ 9
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Poszkodowany oświadcza, iż zgodnie z art. 24 ust. I ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zawartych w powyższej umowie oraz w innych dokumentach udostępnionych w celu jej realizacji przez administratora danych Centrum Obsługi Powypadkowej Codex Sp. z o.o. sp.k. z siedzibą w Rzeszowie, ul. Podwisłocze 21. Jednocześnie oświadcza, że został poinformowany o prawie wglądu do swoich danych osobowych oraz prawie do ich poprawiania.
POSZKODOWANY/A w imieniu ZLECENIOBIORCY
Czytelny podpis: poszkodowanego / rodziców /opiekunów prawnych / pełnomocnika
Czytelny podpis
Oświadczenie: Poszkodowany/a oświadcza, ze żąda rozpoczęcia wykonywania usługi przez Zleceniobiorcę bezpośrednio po zawarciu umowy, przed upływem terminu do odstąpienia od umowy.
POSZKODOWANY/A
Czytelny podpis: poszkodowanego / rodziców /opiekunów prawnych / pełnomocnika