Załącznik nr 3

Załącznik nr 3

do Regulaminu postępowania dotyczącego zamówień w Akademii Pożarniczej (dawniej: Szkole Głównej Służby Pożarniczej), których wartość nie przekracza kwoty 130 000 zł bez podatku od towarów i usług

Załącznik nr 1 do opisu przedmiotu zamówienia

Warszawa, dnia …..-……-……………

…………………………………..

(Wykonawca, siedziba, tel., adres e-mail)

Akademia Pożarnicza

FORMULARZ OFERTOWY

W odpowiedzi na zapytanie ofertowe oświadczam, że spełniam warunki określone w zapytaniu ofertowym, dotyczące usługi audytu projektu pn. Development and maintenance of rescEU CBRN detection, sampling, identification and monitoring capacities under the UCPM, nr 101122686, informuję, że przedmiot zamówienia na warunkach określonych w zaproszeniu do złożenia oferty wykonamy za cenę:

netto:………………………………. zł,
brutto:………………..zł,
w tym ………..% VAT.

Termin realizacji zamówienia: od dnia podpisania umowy do dnia złożenia dokumentacji audytowej do Komisji Europejskiej,

Okres udzielonej gwarancji: do momentu pozytywnego przyjęcia dokumentacji przez Komisję Europejską,

Oświadczenia

Lp.	Rodzaj oświadczenia	Potwierdzenie
1	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2023 r. poz. 1497 t.j.)
2	Oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 286 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1270, z późn. zm.)
3	Oświadczam, że mogę wykonać czynności audytowe w związku z wymaganiami programu UCPM, o których mowa w dokumentach: AGA – Annotated Grant Agreement EU Funding Programmes 2021-2027 – link: xxxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxxx-xxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx/xxxx/0000-0000/xxxxxx/xxxxxxxx/xxx_xx.xxx; Model Grant Agreement (UCPM) General Model Grant Agreement (UCPM MGA Multi & Mono) – link: xxxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxxx-xxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx/xxxx/0000-0000/xxxx/xxx-xxxxx/xxxxxxx-xxx_xxxx_xx.xxx
4	Oświadczam, że w okresie ostatnich 2 lat przed upływem terminu składania ofert wykonałem co najmniej 10 usług wykonanych na rzecz instytucji publicznych w zakresie audytu funduszy unijnych, w tym co najmniej jedną usługę w której wartość audytowanego projektu była nie mniejsza niż 40 mln PLN. wymienić instytucję, datę, kwotę audytowanego projektu wymienić instytucję, datę, kwotę audytowanego projektu wymienić instytucję, datę, kwotę audytowanego projektu wymienić instytucję, datę, kwotę audytowanego projektu wymienić instytucję, datę, kwotę audytowanego projektu wymienić instytucję, datę, kwotę audytowanego projektu wymienić instytucję, datę, kwotę audytowanego projektu wymienić instytucję, datę, kwotę audytowanego projektu wymienić instytucję, datę, kwotę audytowanego projektu wymienić instytucję, datę, kwotę audytowanego projektu
5	Oświadczam, że w okresie ostatnich 2 lat przed upływem terminu składania ofert wykonałem co najmniej 3 audyty projektów realizowanych w ramach obronności i bezpieczeństwa Państwa: wymienić instytucję, nazwę projektu, datę, kwotę audytowanego projektu wymienić instytucję, nazwę projektu, datę, kwotę audytowanego projektu wymienić instytucję, nazwę projektu, datę, kwotę audytowanego projektu
6	Oświadczam, że analiza audytowa zostanie przeprowadzona przez co najmniej 3 osoby, które łącznie posiadają przynajmniej: certified Internal Auditor (CIA); certyfikat audytora wiodącego systemu zarządzania bezpieczeństwem informacji według normy PN-EN ISO/IEC 27001, wydany przez jednostkę oceniającą zgodność, akredytowaną zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 kwietnia 2016 r. o systemach oceny zgodności i nadzoru rynku (Dz. U. z 2022 poz. 1854 t.j.), w zakresie certyfikacji osób; certyfikat audytora wiodącego systemu zarządzania ciągłością działania XX-XX XXX 00000, wydany przez jednostkę oceniającą zgodność, akredytowaną zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 kwietnia 2016 r. o systemach oceny zgodności i nadzoru rynku (Dz. U. 2022 poz. 1854 t.j.) , w zakresie certyfikacji osób
7	Oświadczam, że nie jestem powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym.
8	Oświadczam, że zachowam poufność i nie będę naruszać tajemnic audytowych podmiotów w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
9	Oświadczam, że nie zachodzą przesłanki do wykluczenia z udziału w postępowaniu.
10	Oświadczam, że spełniam warunki określone w zapytaniu ofertowym

Inne……………………………………………………………………………………………..

Załączniki:

1. Wydruk z KRS/CEiDG/pełnomocnictwo (kopie)

2. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych**

3. Inne:…………………………

…………………………………………………

(podpis osoby upoważnionej)

* jeżeli jest wymagane przez Zamawiającego

** o ile dotyczy

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
Call: UCPM-2022-rescEU-CBRN-IBA
Nazwa projektu: Development and maintenance of rescEU CBRN detection, sampling, identification and monitoring capacities under the UCPM

Numer: 101122686