Umowa dzierżawy nr …./2019

Umowa dzierżawy nr …./2019

zawarta w dniu 2019 roku w Warszawie, pomiędzy:

…………………….. z siedzibą w ………… (……………..) przy ul. , wpisaną do rejestru

przedsiębiorców prowadzonego przez Krajowy Rejestr Sądowy, pod numerem KRS ……………., NIP

………………, REGON ……………., kapitał zakładowy zł, reprezentowaną przez:

………………………. – …………………….,

zwaną dalej „Wydzierżawiającym”, a

Szpitalem Czerniakowskim Sp. z o. o. z siedzibą w Warszawie (00-739), przy xx. Xxxxxxxxxxx 00/00, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000678693, XXX 0000000000, Regon 011026815, wysokość kapitału zakładowego 25.192.000,00 zł reprezentowaną przez:

………………………….. – ………………………….,

zwanym w treści umowy „Dzierżawcą”,

zwanymi dalej łącznie „Stronami” a osobno „Stroną”, o następującej treści:

§ 1.

Umowę zawarto w wyniku dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego przeprowadzonego w trybie „przetargu nieograniczonego” Nr 65/2019 w zakresie Pakietu Nr … na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1843), zwanej dalej ustawą Pzp.

§ 2.

1. Przedmiotem umowy jest oddanie Dzierżawcy do używania i pobierania pożytków urządzenia: 1 szt. Analizatora parametrów krytycznych, typ …, model …, oznaczonego numerem seryjnym:

…………………………. wyprodukowanego przez: …………………., w roku: …….. - zwanego dalej „przedmiotem dzierżawy”.

2. Wydzierżawiający oświadcza, że jest właścicielem przedmiotu dzierżawy .

3. Wydzierżawiający oświadcza, że przedmiot dzierżawy jest sprawny i wolny od wad.

4. Wartość przedmiotu dzierżawy w chwili wydania go Dzierżawcy wynosi: zł netto + VAT.

5. Szczegółowy opis oraz parametry techniczne Urządzenia określa załącznik nr 4 do niniejszej Umowy (załącznik nr 3 B do SIWZ dla Pakietu nr 1/Pakietu nr 2/Pakietu nr 3).

6. Szczegółowy opis zawierający rodzaj – odczynników i materiałów zużywalnych oraz ceny jednostko-

we brutto określa Oferta Wydzierżawiającego (dla Pakietu nr 1/Pakietu nr 2/Pakietu nr 3).

7. Wydzierżawiający oświadcza, że posiada tytuł prawny do dysponowania przedmiotem dzierżawy w

zakresie przewidzianym Umową.

8. Wydzierżawiający zobowiązuje się oddać Dzierżawcy Przedmiot dzierżawy do używania, a Dzierżaw-

ca zobowiązuje się płacić Wydzierżawiającemu umówiony czynsz.

9. Przedmiot dzierżawy dostarczony po raz pierwszy do siedziby Dzierżawcy ma być sprawny technicz- nie i gotowy do użytkowania zgodnie z jego przeznaczeniem, bez dodatkowych nakładów inwesty- cyjnych, czy kosztów eksploatacyjnych po uprzednim podłączeniu go przez Wydzierżawiającego.

10. Dzierżawca zobowiązany jest ponosić bieżące koszty związane z eksploatacją Przedmiotu dzierżawy zgodnie z przewidzianymi przez Producenta zaleceniami oraz docelowym przeznaczeniem Przedmio- tu dzierżawy.

11. Harmonogram przeglądów technicznych zostanie ustalony przez Strony, po zawarciu Umowy.

12. Dostawa materiałów zużywalnych oraz odczynników zabezpieczających pracę Przedmiotu dzierżawy odbywała będzie się ściśle wg wskazań Dzierżawcy. Planowana częstotliwość dostaw częściowych (dostawy sukcesywne): raz w miesiącu.

13. Wydzierżawiający zobowiązuje się wykonać niniejsza Umowę z zachowaniem obowiązujących przepi- sów prawa, zgodnie z treścią i jej celem, przy dochowaniu najwyższej staranności oraz zgodnie z naj- lepszą praktyką i wiedzą zawodową.

14. Wydzierżawiający gwarantuje Dzierżawcy, że Przedmiot dzierżawy i elementy dostawy są nowe, nale- żytej jakości, wolne od jakichkolwiek wad fizycznych, jak również od jakichkolwiek wad prawnych i roszczeń osób trzecich.

15. Wydzierżawiający zobowiązuje się, że Przedmiot dzierżawy spełniać będzie wszelkie wymagania we- dług polskiego prawa, w tym w szczególności w zakresie ich jakości oraz dopuszczenia do obrotu.

16. Dzierżawca zastrzega sobie prawo do zmniejszenia wielkości przedmiotu umowy (dot. odczynników i materiałów eksploatacyjnych) w zakresie do 20 % maksymalnego wynagrodzenia brutto, o którym mowa w § 7 ust. 1 niniejszej Umowy.

§ 3.

1. Wydzierżawiający wraz z Przedmiotem dzierżawy przekaże Dzierżawcy instrukcję obsługi przedmiotu dzierżawy (lub jej kopię), całość dokumentacji technicznej niezbędnej do prawidłowego korzystania z przedmiotu dzierżawy oraz kopie certyfikatów jakości i dokumentów dopuszczających przedmiot dzierżawy do obrotu.

2. Wydzierżawiający, w terminie do 3 dni od dnia przekazania przedmiotu dzierżawy do siedziby Dzierżawcy, przeprowadzi bezpłatne przeszkolenie pracowników Dzierżawcy konieczne do prawidłowej obsługi przedmiotu dzierżawy.

3. Wydzierżawiający zainstaluje i uruchomi oferowane urządzenie w terminie do 7 dni od dnia zawarcia umowy.

4. Wydzierżawiający zapewni sukcesywne dostawy odczynników i materiałów eksploatacyjnych, zgodnie

z ofertą, stanowiącą załącznik nr 1 do umowy.

5. Realizacja przedmiotu umowy w zakresie dostarczania odczynników i materiałów zużywalnych będzie się odbywać poprzez zamówienia częściowe (dostawy sukcesywne). Zamawiane ilości i rodzaj przedmiotu umowy uzależnione będą od potrzeb wynikających z konieczności ich zastosowania w danym czasie. Dostarczane odczynniki i materiały zużywalne muszą być kompatybilne z Przedmiotem dzierżawy.

6. Realizacja zamówień częściowych, o których mowa w ust. 5 zabezpieczających pracę Urządzenia odbywała będzie się ściśle wg wskazań Dzierżawcy. Planowana częstotliwość dostaw częściowych: raz w miesiącu.

7. Wydzierżawiający zobowiązuje się realizować dostawy częściowe na rzecz Dzierżawcy w terminie …… godzin (ostateczny zostanie podany w ofercie Wykonawcy) liczonych od chwili złożenia zamówienia (pisemnie, e-mail) przez wyznaczonego pracownika Szpitalnego Oddziału Ratunkowego – Pakiet nr 1, Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii – Pakiet nr 2, Oddziału chorób Wewnętrznych – Pakiet nr 3.

§ 4.

1. Przedmiot dzierżawy wraz z dokumentacją, o której mowa w § 3 ust. 1 zostanie wydane Dzierżawcy na podstawie protokołu przekazania przedmiotu dzierżawy, protokół przekazania przedmiotu dzierżawy stanowi załącznik nr 2 do niniejszej umowy.

2. Po zakończeniu obowiązywania niniejszej umowy Wydzierżawiający zobowiązany jest do odbioru przedmiotu dzierżawy w dniu zakończenia umowy, bądź najpóźniej w ciągu 7 dnia od zakończenia umowy w terminie uzgodnionym z osobą o której mowa w § 12 ust. 1. Zwrot przedmiotu dzierżawy nastąpi na podstawie protokołu odbioru przedmiotu dzierżawy, protokół odbioru przedmiotu dzierżawy stanowi załącznik nr 3 do niniejszej umowy.

3. Dostawa przedmiotu dzierżawy do siedziby Dzierżawcy, odbiór przedmiotu dzierżawy po zakończeniu obowiązywania umowy dzierżawy, jego montaż oraz demontaż - zrealizowane będą na koszt Wydzierżawiającego.

4. Osobami upoważnionymi do podpisania protokołów, o których mowa w ust. 1 i 2 będą:

1) ze strony Wydzierżawiającego: ……………….

2) ze strony Dzierżawcy:

a) Xxxxx Xxxxxxxx – Szpitalny Oddział Ratunkowy,

b) Xxxxxxxxxx Xxxxx – Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii,

c) Xxxxxxxxxx Xxxxx – Radosz – Oddział Chorób Wewnętrznych.

§ 5.

Dzierżawca jest obowiązany użytkować przedmiot dzierżawy zgodnie z jego przeznaczeniem

i wymaganiami prawidłowej eksploatacji.

§ 6.

1. Dzierżawca zobowiązuje się zwrócić przedmiot dzierżawy Wydzierżawiającemu w terminie, o którym mowa w § 4 ust. 2 w stanie nie pogorszonym poza normalny stopień zużycia wynikający z prawidłowej eksploatacji.

2. W okresie dzierżawy Wydzierżawiający będzie zapewniał bezpłatnie serwis w tym przegląd i bieżące

naprawy przedmiotu dzierżawy.

3. W przypadku niemożności używania przedmiotu dzierżawy, powstałej na skutek okoliczności, o których mowa w ust. 2 trwającej dłużej niż jeden dzień – Dzierżawcy przysługiwać będzie prawo do proporcjonalnego obniżenie czynszu dzierżawnego, o którym mowa w § 7 ust 2.

§ 7.

1. Maksymalne wynagrodzenie brutto wynosi …………. zł (słownie: …………………………

.../100), w tym podatek VAT …%)

2. Czynsz dzierżawny ustalono w wysokości ……… zł brutto za 1 miesiąc (słownie: ……………….

…/100), w tym podatek VAT doliczony zgodnie z obowiązującym prawem.

3. Czynsz dzierżawny będzie płatny na podstawie faktury VAT wystawionej przez Wydzierżawiającego.

§ 8.

1. Przedmiot dzierżawy objęty zostanie gwarancją na czas trwania Umowy.

2. Uszkodzenia mechaniczne Urządzenia powstałe z winy Dzierżawcy oraz użytkowanie Przedmiotu

dzierżawy niezgodne z instrukcją obsługi stanowią podstawy do utraty gwarancji.

3. Wydzierżawiający zobowiązany jest zapewnić bezpłatny pełny serwis techniczny Przedmiotu

dzierżawy przez 24 godziny na dobę przez 7 dni w tygodniu.

4. Wydzierżawiający zobowiązuje się do zapewnienia w okresie trwania Umowy bezpłatnej konserwacji i przeglądów oraz utrzymania bieżącego funkcjonowania Przedmiotu dzierżawy, w tym napraw serwisowych. Wydzierżawiający zobowiązuje się do usuwania awarii w terminie do … godzin od momentu zgłoszenia pod nr tel./e-mail: ……..……………….. .

5. W przypadku konieczności dokonania dłuższej naprawy lub naprawy w warsztacie serwisowym Wydzierżawiającego (powyżej terminu określonego w ust. 4) Wydzierżawiający zapewni na czas naprawy urządzenie zastępcze o identycznych parametrach w stosunku do naprawianego urządzenia.

6. W przypadku trzykrotnej awarii tego samego zespołu/podzespołu Przedmiotu dzierżawy Dzierżawca może żądać wymiany Przedmiotu dzierżawy na nowy o parametrach nie gorszych niż posiadany.

7. Wydzierżawiający oświadcza, że wszelkie koszty (w tym koszt części i materiałów eksploatacyjnych do przeglądu) związane ze sprawowaniem nadzoru serwisowego nad przedmiotem dzierżawy są wliczone w czynsz dzierżawy i Dzierżawca z tego tytułu nie będzie zobowiązany do ponoszenia jakichkolwiek dodatkowych kosztów.

8. Wydzierżawiający zobowiązany jest zapewnić, przez cały okres obowiązywania niniejszej umowy, ubezpieczenie Przedmiotu dzierżawy od wszelkich ryzyk mogących mu zaszkodzić (w tym od zniszczenia, uszkodzenia oraz kradzieży) .

§ 9.

1. Niniejsza umowa zawarta jest na okres 12 miesięcy od dnia jej zawarcia.

2. W czasie trwania umowy, każda ze Stron może ją wypowiedzieć z zachowaniem jednomiesięcznego

okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego.

§ 10.

Dzierżawca nie może oddać przedmiotu dzierżawy w całości lub w części osobie trzeciej do bezpłatnego używania albo w poddzierżawę bez uzyskania pisemnej zgody Wydzierżawiającego.

§ 11.

1. Dzierżawca jest odpowiedzialny za zawinioną utratę przedmiotu dzierżawy lub jego uszkodzenie, powstałe na skutek używania w sposób sprzeczny z umową, instrukcją obsługi, z właściwościami lub z przeznaczeniem Przedmiotu dzierżawy.

2. Wysokość należnego Wydzierżawiającemu odszkodowania za uszkodzenie przedmiotu dzierżawy nie może przekraczać poniesionych kosztów naprawy koniecznej do usunięcia powstałego uszkodzenia, ani wartości przedmiotu dzierżawy określonej w § 2 ust. 4.

§ 12.

KARY UMOWNE I ODSETKI

1. W razie niewykonania lub nienależytego wykonania Umowy obowiązywać będzie odszkodowanie w formie kar umownych.

2. Wydzierżawiający zapłaci Dzierżawcy kary umowne:

1) w wysokości 0,2 % miesięcznego czynszu dzierżawnego, o którym mowa w § 7 ust. 2 niniejszej Umowy, za każdy dzień opóźnienia w uruchomieniu Przedmiotu dzierżawy lub za każdy dzień, w którym wystąpił brak możliwości korzystania z Przedmiotu dzierżawy z winy Wydzierżawiają- cego;

2) 0,5 % maksymalnego wynagrodzenia brutto, o którym mowa w § 7 ust. 1 niniejszej Umowy, za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia w dostarczeniu w dostawach częściowych asortymentu pozbawionego wad jakościowych w odniesieniu, do których została złożona reklamacja;

3) 0,5 % maksymalnego wynagrodzenia brutto, o którym mowa w § 7 ust. 1 niniejszej Umowy, za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia w przeprowadzeniu szkolenia personelu, liczony od następnego dnia po upływie terminu, o którym jest mowa w § 3 ust. 2 niniejszej Umowy;

4) 0,05 % maksymalnego wynagrodzenia brutto, o którym mowa w § 7 ust. 1 niniejszej Umowy, za każdą rozpoczętą godzinę opóźnienia w realizacji dostaw częściowych, o których mowa w § 3 ust. 5 niniejszej Umowy;

5) 10 % maksymalnego wynagrodzenia brutto, o którym mowa w § 7 ust. 1 niniejszej Umowy, w przypadku odstąpienia Wydzierżawiającego od wykonania postanowień niniejszej Umowy z Jego winy, bądź odstąpienia Dzierżawcy z przyczyn leżących po stronie Wydzierżawiającego;

3. W przypadku gdy wysokość poniesionej przez Dzierżawcę szkody przewyższa wysokość zastrzeżonej kary umownej, Dzierżawca może dochodzić odszkodowania przenoszącego wysokość kar umownych na zasadach ogólnych.

4. Zapłata kar umownych nie zwalnia Wydzierżawiającego z obowiązku realizacji Umowy.

5. Dzierżawca zastrzega sobie prawo do potrącenia kar umownych z bieżących płatności na rzecz Wy-

dzierżawiającego, na co Wydzierżawiający wyraża zgodę.

6. Wydzierżawiający nie będzie mógł zwolnić się od odpowiedzialności względem Xxxxxxxxxxxxx z tego powodu, że niewykonanie lub nienależyte wykonanie Umowy przez niego było następstwem niewy-

konania lub nienależytego wykonania zobowiązań wobec Wydzierżawiającego przez jego kooperato-

rów lub podwykonawców.

7. Wierzytelności Wydzierżawiającego wynikające z niniejszej umowy nie mogą być przenoszone na oso-

by trzecie bez uprzedniej pisemnej zgody Dzierżawcy.

8. W razie rozwiązania Umowy lub zakończenia okresu jej obowiązywania, Dzierżawca jest zobowiązany do niezwłocznego wydania Przedmiotu dzierżawy Wydzierżawiającemu.

9. W przypadku niewykonania obowiązku, o którym mowa w ust. 8 Dzierżawca zobowiązany będzie do zapłaty Wydzierżawiającemu wynagrodzenia z tytułu bezumownego korzystania z Przedmiotu dzier- żawy w wysokości 150 % stawki miesięcznego czynszu dzierżawnego, o którym mowa w § 7 ust. 2 ni- niejszej Umowy, za każdy rozpoczęty miesiąc bezumownego korzystania z Przedmiotu dzierżawy. Wynagrodzenie płatne będzie w ciągu 30 dni od dnia wystawienia faktury przez Wydzierżawiającego, przelewem na Jego konto.

10. Wydzierżawiającemu przysługuje prawo wypowiedzenia niniejszej Umowy w trybie natychmiastowym

bez zachowania terminów wypowiedzenia, w przypadku:

1) oddania Przedmiotu dzierżawy w poddzierżawę, albo do bezpłatnego używania osobom trzecim

bez zgody Wydzierżawiającego,

2) używania Przedmiotu dzierżawy w sposób sprzeczny z Umową lub przeznaczeniem.

11. Dzierżawcy służy prawo do wypowiedzenia Umowy, m. in. gdy:

1) Dzierżawca uzyska informację o decyzji wydanej przez właściwy organ urzędowej kontroli jakości o wstrzymaniu produkcji lub unieruchomieniu zakładu Wydzierżawiającego;

2) Stwierdzi brak posiadania przez Wydzierżawiającego tytułu prawnego do Przedmiotu dzierżawy;

3) Dzierżawca uzyska informację o innej okoliczności wskazującej na niemożliwość realizacji przez

Wydzierżawiającego postanowień Umowy.

12. Dzierżawca zastrzega sobie możliwość odstąpienia od Umowy:

1) w razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie Umowy nie leży w in- xxxxxxx publicznym lub dalsze wykonywanie Umowy może zagrozić istotnemu interesowi bezpie- czeństwa państwa lub bezpieczeństwu publicznemu, a czego nie można było przewidzieć w chwi- li zawarcia Umowy, w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach;

2) w przypadku, gdy opóźnienie w realizacji postanowień § 3 ust. 3 niniejszej Umowy, przekracza 30 dni, a także w razie zaistnienia opóźnienia przekraczającego 14 dni w realizacji jakiegokolwiek in- nego obowiązku Wydzierżawiającego określonego w Umowie;

3) gdy nastąpi co najmniej trzykrotna nieterminowa realizacja obowiązku usunięcia awarii Przedmio- tu dzierżawy lub dostarczenia zastępczego Przedmiotu dzierżawy, o których mowa w § 8 ust. 4-5 niniejszej Umowy.

4) gdy łączna wysokość naliczonych kar umownych osiągnie 50 % maksymalnego wynagrodzenia brutto, o którym mowa w § 7 ust. 1 Umowy.

13. Oświadczenie o wypowiedzeniu Umowy powinno zostać złożone w terminie 30 dni od powzięcia okoliczności uzasadniających jego złożenie.

14. Odstąpienie od Umowy następuje w formie pisemnej pod rygorem nieważności, ze wskazaniem pod- stawy odstąpienia.

§ 13.

1. Osobą odpowiedzialną ze strony Dzierżawcy za prawidłowe używanie przedmiotu dzierżawy, jak też

upoważnioną do kontaktu z Wydzierżawiającym będzie: ……………………….

2. Ze strony Wydzierżawiającego osobą upoważnioną do kontaktu z Dzierżawcą będzie: …………….

§ 14.

1. Strony ustalają poniższe adresy dla celów korespondencji związanej z Umową:

1) Wydzierżawiający ;

2) Dzierżawca: Szpital Czerniakowski Sp. z o. o., 00-000 Xxxxxxxx, xx. Xxxxxxxxx 00/00.

2. Strony zobowiązują się do niezwłocznego zawiadamiania o wszelkich zmianach w/w adresów pod

rygorem uznania doręczenia pod ostatni wskazany adres za skuteczne.

§ 15.

Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 16.

1. Strony Umowy zobowiązują się traktować wzajemnie jako poufne wszelkie informacje powzięte w trakcie realizacji usług stanowiące tajemnicę strony drugiej, w tym w szczególności informacji dotyczących sposobu używanych zabezpieczeń oraz ich rozwiązań technicznych. Strony Umowy nie wykorzystają tych informacji do innych celów niż związanych z realizacją Umowy i nie ujawnią ich osobom trzecim, za wyjątkiem osób reprezentujących Dzierżawcę i Wydzierżawiającego w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania przedmiotu umowy. Zasada poufności obowiązuje również pracowników Dzierżawcy i osoby skierowane do realizacji usług przez Wydzierżawiającego.

2. Strony Umowy zobowiązane są do przestrzegania Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE oraz przepisów wykonawczych do tego rozporządzenia.

3. Dzierżawca oświadcza, że Wydzierżawiający będzie zwolniony z obowiązku zachowania w poufności uzyskanych informacji, jeżeli obowiązek ich ujawnienia wynikać będzie z bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa, prawomocnego orzeczenia sądowego lub polecenia urzędowego wydanego przez właściwy organ w zakresie posiadanych kompetencji. W każdym takim przypadku, przed ujawnieniem jakichkolwiek informacji poufnych Wydzierżawiający będzie zobowiązany do natychmiastowego poinformowania Dzierżawcy.

4. Strony zgodnie oświadczają, że zobowiązanie Wydzierżawiającego do zachowania w poufności wszelkich informacji związanych z Umową obowiązuje od dnia jej podpisania jak również po wygaśnięciu lub rozwiązaniu Umowy. W przypadku realizacji obowiązków wynikających z Umowy przez Podwykonawcę, Wydzierżawiający odpowiada za działania Podwykonawcy związane ze zobowiązaniem do zachowania poufności jak za działania własne.

5. Za wszelkie szkody powstałe po stronie Dzierżawcy na skutek niewywiązania się przez Wydzierżawiającego z zobowiązań, o których mowa w ust. 1-4, za szkody wyrządzone osobom trzecim spowodowane działaniem lub zaniechaniem Wydzierżawiającego, odpowiada w pełnej wysokości wyłącznie Wydzierżawiający.

§ 17.

1. Spory mogące wyniknąć w związku z wykonywaniem przedmiotu niniejszej Umowy Strony poddają

rozstrzygnięciu sądu powszechnego, w którego okręgu siedzibę ma Dzierżawca.

2. W sprawach nie uregulowanych postanowieniami niniejszego porozumienia zastosowanie mieć będą odpowiednie przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych oraz z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks cywilny (Dz. U. z 2019 r., poz. 1145 i poz. 1495).

§ 18.

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

Wydzierżawiający: Dzierżawca:

Załącznik nr 2 do umowy dzierżawy nr …/2019 z dnia 2019 roku

PROTOKÓŁ PRZEKAZNIA PRZEDMIOTU DZIERŻAWY

sporządzony w dniu……………………………..

Wydzierżawiający: …...................................................................................................................

Dzierżawca:...................................................................................................................................

Urządzenie oznaczone numerem seryjnym: …................., ,

wyprodukowane przez ,

w roku:........................

Uwagi Wydzierżawiającego (stan Urządzenia, uszkodzenia, inne):

…...................................................................................................................................................

…...................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

.............................................................................

Uwagi Dzierżawcy (stan Urządzenia, uszkodzenia, inne):

…...................................................................................................................................................

…...................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

.............................................................................

Podpis osoby reprezentującej Podpis osoby reprezentującej

Wydzierżawiającego Dzierżawcę

……………………………….. …………………………………….

Załącznik nr 3 do umowy dzierżawy nr …./2019 z dnia 2019 roku

PROTOKÓŁ ZWROTU PRZEDMIOTU DZIERŻAWY

sporządzony w dniu……………………………..

Wydzierżawiający: …...................................................................................................................

Dzierżawca:...................................................................................................................................

Urządzenie oznaczone numerem seryjnym: …................., ,

wyprodukowane przez ,

w roku:........................

Urządzenie oznaczone numerem seryjnym: …................., ,

wyprodukowane przez ,

w roku:........................

Uwagi Wydzierżawiającego (stan Urządzenia, uszkodzenia, inne):

…...................................................................................................................................................

…...................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

.............................................................................

Uwagi Dzierżawcy (stan Urządzenia, uszkodzenia, inne):

…...................................................................................................................................................

…...................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

.............................................................................

Podpis osoby reprezentującej Podpis osoby reprezentującej Wydzierżawiającego Dzierżawcę

……………………………….. …………………………………….