Załącznik numer 1 do Ogłoszenia o konkursie

I. Opis przedmiotu zamówienia.

1. Świadczenie usług edukacyjnych, wychowawczych i profilaktycznych realizowanych w ramach celu operacyjnego nr 3 Narodowego Programu Zdrowia odbywać się będzie na rzecz uczestników następującego ośrodka kuratorskiego:

- Ośrodek Xxxxxxxxxx Xx 0, 00-000 Xxxxxx, xx. Cmentarna 1

Organizator konkursu zastrzega, iż cena za jedną godzinę świadczenia usługi nie może być wyższa niż 201,50 złotych brutto (słownie: dwieście jeden złotych 50/100). Przez jedną godzinę prowadzenia zajęć Zamawiający rozumie 60 minut zegarowych.

2. Zadania obejmują świadczenie usług z zakresu profilaktyki uzależnień i edukacji prozdrowotnej na rzecz uczestników Ośrodka Xxxxxxxxxxxxx xx 0, 00-000 Xxxxxx, xx. Cmentarna 1.

3. Wysokość środków przeznaczonych na realizację zadań: 4 433,00 złotych brutto (słownie: cztery tysiące czterysta trzydzieści trzy złotych 00/100) . Środki nie będą podlegać waloryzacji lub zmianie. Minimalna liczba godzin na zadanie - nie mniejsza niż 22h).

Należy przeprowadzić zajęcia o następującej tematyce:

1) Stop przemocy rówieśniczej - skutki przemocy, rozładowanie napięć emocjonalnych wśród młodzieży, przeprowadzenie zajęć warsztatowych w grupie - zajęcia powinny być prowadzone przez psychologa,

2) Warsztaty żywieniowe młodzieży - skutki otyłości - ukierunkowanie prawidłowego sposobu żywienia, celem zapobiegania skutkom nieracjonalnego sposobu żywienia wśród młodzieży i związanych z tym problemami - zajęcia powinny być prowadzone przez dietetyka i psychologa,

3) Depresja, stres i samookaleczenia wśród młodzieży - zajęcia warsztatowe z grupą budujące poczucie bezpieczeństwa, wzmacnianie wiary we własne możliwości, ćwiczenia umiejętności radzenia sobie

z napięciem pojawiającym się różnych sytuacjach - zajęcia powinny być prowadzone przez psychologa,

4) Promowanie i propagowanie zdrowego stylu życia wśród młodzieży - zajęcia - życie wolne od używek - zajęcia powinny być prowadzone przez psychologa.

II. Termin wykonania zamówienia:

1. Umowa zostanie zawarta na czas określony: od 01.10.2023 roku do 31.12.2023 roku.

III. Wymagania związane z wykonaniem usługi.

1. Wykonawca może złożyć tylko jedną ofertę na poszczególne zadanie. W sytuacji, w której Wykonawca nie dołączy wszystkich potrzebnych załączników – Organizator konkursu ma prawo do odrzucenia oferty bez wzywania do uzupełnienia załączników.

2. Przedmiot zamówienia obejmuje usługi polegające na organizowaniu i prowadzeniu zajęć edukacyjnych, wychowawczych oraz profilaktycznych realizowanych w ramach celu operacyjnego Nr 3 Narodowego Programu Zdrowia,

3. Świadczenie usług ma charakter edukacyjny, wychowawczy i profilaktyczny, i skierowany jest do uczestników ośrodku kuratorskiego.

4. Średniomiesięczna ilość uczestników:

a) w Ośrodku Kuratorskim Nr 6, ul. Cmentarna 1, wynosi 16 osób i obejmuje młodzież od 13 do 18 roku życia,

IV. Inne wymagania związane z wykonaniem usługi.

1. Oferent ponosi pełną odpowiedzialność wobec Zamawiającego za wszelkie szkody powstałe w osobie i mieniu na skutek świadczeń realizowanych przez Wykonawcę.

2. Wykonawca/osoba świadcząca usługi w zakresie organizowania i prowadzenia zajęć edukacyjnych, wychowawczych oraz profilaktycznych zobowiązany/zobowiązana jest między innymi do prowadzenia działalności profilaktycznej, opiekuńczo-wychowawczej i resocjalizacyjnej zgodnie z Ustawą z dnia 9 czerwca 2022 r. o wspieraniu i resocjalizacji nieletnich (Dz. U. 2022.1700 t.j. ), dotyczącej nieletnich, wobec których zastosowano środek wychowawczy na podstawie art. 7 pkt. 6 w/w ustawy.

3. Działalność ta polegać będzie przede wszystkim na organizacji i prowadzeniu zajęć z nieletnimi, realizowanych w ramach celu operacyjnego Nr 3 Narodowego Programu Zdrowia.

V. Warunki dotyczące wszystkich zadań.

1. Osoby skierowane do świadczonej usługi:

a. są lub były kuratorem sądowym zawodowym bądź społecznym w sprawach rodzinnych i nieletnich lub posiadają odpowiednie przygotowanie merytoryczne to jest wykształcenie wyższe z zakresu pedagogiki lub psychologii, lub resocjalizacji, lub pracy socjalnej, nauk o rodzinie, ewentualnie ukończone studia podyplomowe w zakresie jak wyżej lub ukończony kurs kwalifikacyjny z zakresu pedagogiki opiekuńczo- wychowawczej lub terapii uzależnień lub socjoterapii lub treningu zastępowania agresji, nie dotyczy dietetyka;

b. posiadają umiejętności mające na celu rozwój osobowościowy uczestników ośrodka, szkolenie, dokształcanie nieletnich oraz umiejętność prowadzenia działań socjoterapeutycznych, resocjalizacyjnych i pedagogizujących;

c. posiadają co najmniej 6 miesięczne doświadczenie w pracy z młodzieżą w co najmniej jednej

z następujących instytucji: ośrodek kuratorski, zakład poprawczy, schronisko dla nieletnich, specjalna placówka opiekuńczo-wychowawcza, placówka opiekuńczo-wychowawcza;

d. są osobami niekaranymi (w szczególności za przestępstwa przeciwko wolności seksualnej i obyczajności) i wobec których nie toczy się postępowanie karne lub karo-skarbowe;

e. są osobami, których dane nie są zamieszczone w Rejestrze Sprawców Przestępstw na tle Seksualnym.

2. Wykonawca usługi powinien spełniać następujące wymagania:

a) osoba prowadząca zajęcia z zakresu profilaktyki uzależnień i edukacji prozdrowotnej musi posiadać wykształcenie: co najmniej studia magisterskie w zakresie psychologii lub pedagogiki łub resocjalizacji, lub pracy socjalnej, nauk o rodzinie ewentualnie ukończone studia podyplomowe w zakresie jak wyżej lub ukończony kurs kwalifikacyjny z zakresu terapii uzależnień - o ile dotyczy;

b) osoba prowadząca zajęcia z zakresu sportterapii musi posiadać uprawnienia pedagogiczne określone w §2 pkt 2 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 01 sierpnia 2017 r. w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli (Dz.U. 2022. 1289 t.j.) i posiadającej kwalifikacje do zajmowania stanowiska nauczyciela, o których mowa w § 3 ust. 1 lub o których mowa w § 9 wyżej wymienionego Rozporządzenia, posiadającej co najmniej dwuletnie doświadczenie dydaktyczne w nauczaniu wychowania fizycznego w szkołach podstawowych, gimnazjach lub szkołach ponadgimnazjalnych - o ile dotyczy;

c) osoba prowadząca zajęcia z zakresu zajęć z psychoedukacji musi posiadać wykształcenie: co najmniej studia magisterskie w zakresie psychologii;

d) osoba prowadząca zajęcia z zakresu zajęć z socjoterapii z uprawnieniami pedagogicznymi określonymi w § 2 pkt 2 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 01 sierpnia 2017 r. w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli (Dz.U. 2022. 1289 t.j.) i posiadającej kwalifikacje do zajmowania stanowiska nauczyciela, o których mowa w § 16 ust. 1 lub ust. 2 wyżej wymienionym Rozporządzeniu - o ile dotyczy.

3. Wykonawca świadczonej usługi zobowiązany jest do:

- współpracy z całym personelem ośrodka kuratorskiego,

- do wykonywania czynności związanych z realizacją danego zadania przy wykorzystaniu materiałów, narzędzi i urządzeń dostępnych w ośrodkach, a także przy użyciu własnych materiałów, narzędzi czy urządzeń. Zamawiający nie doprecyzowuje co rozumie pod określeniem własnych materiałów, narzędzi i urządzeń, bowiem pozostawia w tym zakresie Wykonawcy dowolność. Organizacja powinna być zgodna z przepisami BHP i p. ppoż.

4. Oferowane ceny nie mogą ulec zmianie przez cały okres trwania umowy i nie będą podlegać waloryzacji.

Załącznik nr 2 do Ogłoszenia o konkursie

……………………………………………….

Data i miejsce złożenia oferty

OFERTA REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO

złożona na podstawie art. 14 oraz art. 15 ustawy z dnia 11 września 2015 roku o zdrowiu publicznym (Dz.U. 2022.1608 t.j.)

Podmiot, do którego adresowana jest oferta: Sąd Rejonowy w Dębicy

ul. Xxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx

tel. 00 000 00 00

NIP: 000-00-00-000

REGON: 000324286

Konkurs dotyczy realizacji zadania pn. „Realizacja projektów i programów edukacyjnych, wychowawczych oraz profilaktycznych opartych na podstawach naukowych, w tym programów profilaktyki uniwersalnej, wskazującej i selektywnej." w ramach celu operacyjnego Numer 3 „Promocja zdrowia Psychicznego" określonego w Narodowym Programie Zdrowia realizowanych w ośrodkach kuratorskich - otwartych placówkach resocjalizacyjnych dla nieletnich, funkcjonujących przy sądach rejonowych.

Zadania z zakresu zdrowia publicznego realizowane będą przez ośrodki kuratorskie określone w celach operacyjnych Narodowego Programu Zdrowia na lata 2021 - 2025, stanowiącego załącznik do

Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 marca 2021 roku w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na lata 2021 - 2025 (Dz. U. z dnia 8 kwietnia 2021 roku, pozycja 642).

Dane Oferenta/Oferentów:

1) nazwa: ...........................................................................................................................................................

adres: ..........................................................................................................................................................

tel.:......................................... faks: ......................... email: ...................................................................

2) forma prawna: ……………………………………………………………………………………

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji (o ile dotyczy): data wpisu, rejestracji lub utworzenia: ......................................................................................................

4) NIP: .....................................................................................................................................................

5) REGON: .............................................................................................................................................

6) numer rachunku bankowego: ..............................................................................................................

7) nazwa banku: .....................................................................................................................................

8) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów:

a) ...............................................................................................................

b) ...............................................................................................................

c) ...............................................................................................................

9) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ............................................................................................................................

10) przedmiot działalności lub cele statutowe (zgodnie z art. 3 w związku z art. 2 ustawy o zdrowiu publicznym):

a) działalność nieodpłatna pożytku publicznego*:

………………………………………………………………………………………………………………..

b] działalność odpłatna pożytku publicznego* :

……………………………………………………………………………………………………………

c] przedmiot działalności lub cele statutowe*:

……………………………………………………………………………………………………………

1) Zobowiązuję się wykonać zadanie, zgodnie z Ogłoszeniem o konkursie nr D-3010-21/23 w ilości godzin, za kwotę 4.433,00 zł

2) Szczegółowy sposób realizacji zadania:

Zadanie obejmuje ……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

3) Termin i miejsce realizacji zadania:

Termin realizacji zadania od ................... 2023 r. do 2023 r.

Miejsce realizacji zadania: ...................................................................................................................

4) Harmonogram działań w zakresie realizacji zadania:

Zadanie realizowane w okresie od ............................. do ..............................

Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania

Terminy realizacji poszczególnych działań

Oferent lub inny podmiot

odpowiedzialny za działanie w zakresie realizowanego zadania

5) Informacja o wysokości wnioskowanych środków:

……………………………………………………………………………………………………………

6) Informacja o wcześniejszej działalności podmiotu składającego ofertę, jeżeli działalność ta dotyczy zadania określonego w ogłoszeniu o konkursie ofert ( o ile dotyczy):

……………………………………………………………………………………………………………

7) Informacja o posiadanych zasobach rzeczowych oraz zasobie kadrowym i kompetencjach osób zapewniających wykonanie zadania, a także o zakresie obowiązków tych osób:

.…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

8) Informacja o wysokości środków przeznaczonych na kosztorys wykonania zadania, w szczególności administracyjne:

……………………………………………………………………………………………………………

Kalkulacja przewidywanych kosztów zadania1
Kategoria kosztu	Rodzaj kosztów (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń]		Liczba jednostek	Koszt jednostkowy (w zł]	Rodzaj miary	Koszt całkowity (w zł)	z wnioskowanych środków (w zł)	z wkładu finansowego2 (w zł)	z wkładu osobowego3 (w zł)	z wkładu rzeczowego4 (w zł)	Numery działań zgodnie z harmonogramem
I	Koszty merytoryczne5
	Nr poz.	Koszty po stronie: (nazwa Oferenta)

1 Wypełnić w zakresie w jakim koszty dotyczą Oferenta. Pozostałe pola przekreślić.

2 Środki finansowe własne Oferenta lub pozyskane przez niego ze źródeł innych niż budżet Sądu, w tym wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego, środki z innych źródeł

publicznych.

3 Nieodpłatna, dobrowolna praca, w tym świadczenia wolontariuszy.

4 Wniesienie do zadania określonych składników majątku, niepowodujących powstania faktycznego wydatku pieniężnego, np. użyczenie lokalu, powierzchni biurowej, sali,

sprzętu.

5 Koszty realizacji poszczególnych przedsięwzięć / usług, bezpośrednio związanych z danym zadaniem. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.


	Razem:
II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne6
	Nr poz.	Koszty po stronie:
	Nr poz.	(nazwa Oferenta)

6 Koszty pośrednie wykonywanych działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finansową i prawną projektu. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy



	Razem:
III	Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem7:	(nazwa Oferenta 1)
		(nazwa Oferenta 2)
		(nazwa Oferenta 3)
	Ogółem

7 Dotyczy oferty wspólnej. W przypadku większej liczby oferentów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.

VII. Oświadczenia Oświadczam(-my), że:

1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie celów statutowych lub przedmiotu działalności oferenta;

2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach realizacji zadań z zakresu zdrowia publicznego;

3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;

4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;

5) dane zawarte w ofercie są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;

6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;

7) powyższa cena zawiera wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego świadczenia umownego,

8) oferuję termin realizacji zamówienia określony w wyżej wymienionym Ogłoszeniu

9) akceptuję warunki płatności znajdujące się w wyżej wymienionym Ogłoszeniu,

10) oferuję przedmiot zamówienia zgodny z wymaganiami i warunkami opisanymi przez Zamawiającego w Ogłoszeniu,

11) zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w Ogłoszeniu i nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty,

12) uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni licząc od dnia wyznaczonego jako termin składania ofert,

13) zawarty w Ogłoszeniu wzór umowy (Załącznik nr 4 do Ogłoszenia) został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy zgodnej z tym wzorem umowy, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Organizatora konkursu,

14) osoby które będą skierowane do realizacji zadania przez Oferenta, jak również osoby fizyczne będące uprawnione do reprezentowania Oferenta, nie są osobami karanymi w szczególności za przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajności i nie toczy się wobec nich postępowanie karne lub karnoskarbowe,

15) wypełniłem/am/liśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L119 z 04.05.2016) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*

* W przypadku, gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art, 13 ust 4 łub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Miejscowość .............................................. Data ....................................................

…………………………………………………………..

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów]

Załączniki do oferty:

1. Aktualny odpis z odpowiedniego rejestru lub inne dokumenty informujące o statusie prawnym podmiotu składającego ofertę i umocowanie osób go reprezentujących;

2. Oświadczenie potwierdzające, że w stosunku do podmiotu składającego ofertę nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych;

3. Oświadczenie osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu składającego ofertę o niekaralności zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi oraz niekaralności za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe;

4. Oświadczenie, że podmiot składający ofertę jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki, i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym;

5. Oświadczenie osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu składającego ofertę wskazujące, że kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą, że w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł.

6. Szczegółowy harmonogram realizacji zadania objętego konkursem ofert (zgodnie z Załącznikiem numer 3 do Ogłoszenia o konkursie)

Załącznik nr 2 do oferty

………………………………….. miejscowość, data

OŚWIADCZENIE

Xxxxxxxxxxx, że w stosunku do: ...................................................................................................

(nazwa podmiotu)

nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych.

„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia".

(podpis osoby upoważnionej do składania oferty)

Załącznik nr 3 do oferty

………………………………….. miejscowość, data

OŚWIADCZENIE

ja niniejszym oświadczam, że nie byłam/-łem

(imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania)

karana/-y zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi, oraz nie byłam/- łem karana/-y za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe.

„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia".

(podpis osoby upoważnionej do składania oferty)

Załącznik nr 4 do oferty

………………………………….. miejscowość, data

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że podmiot - ......................................................................................................................

(nazwa organizacji)

jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki, i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym.

„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia".

(podpis osoby upoważnionej do składania oferty)

Załącznik nr 5 do oferty

………………………………….. miejscowość, data

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą i że w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł.

„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia".

(podpis osoby upoważnionej do składania oferty)

Załącznik numer 3 do Ogłoszenia o konkursie

SZCZEGÓŁOWY HARMONOGRAM REALIZACJI ZADANIA OBJĘTEGO KONKURSEM OFERT

Zadanie numer .... Ośrodek Kuratorski: Numer.............. przy Sądzie Rejonowym w ..................
	2023 rok
Nazwa miesiąca	……………….	……………….	……………….
Liczba godzin w miesiącu
Liczba godzin ogółem

Liczba komórek, według potrzeby, może zostać dowolnie rozszerzona.

Załącznik nr 4 do Ogłoszenia o konkursie

UMOWA numer /2023

na realizację zadania z zakresu zdrowia publicznego w 2023 roku

zawarta w dniu 2023 roku pomiędzy:

Skarbem Państwa - Sądem Rejonowym w Dębicy, ul. Xxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, NIP: 000-00-00-000 oraz REGON; 0003242861, reprezentowanym przez:

- ……………………… - Dyrektora Sądu Rejonowego w Dębicy, zwanym dalej "Zleceniodawcą", a

Zleceniodawca oraz Zleceniobiorca zwani będą wspólnie w dalszej części umowy Stronami lub z osobna Stroną.

§1 Przedmiot umowy

1. Przedmiotem niniejszej umowy jest realizacja Narodowego Programu Zdrowia - Celu Operacyjnego Numer 3

„Promocja zdrowia psychicznego" w ramach Zadania Numer 1 z zakresu zdrowia publicznego pod nazwą:

„Realizacja projektów i programów edukacyjnych, wychowawczych oraz profilaktycznych opartych na podstawach naukowych, w tym programów profilaktyki uniwersalnej, wskazującej i selektywnej", zgodnie z ofertą złożoną przez Zleceniobiorcę w dniu 2023 roku stanowiącą Załącznik nr 1 do niniejszej umowy oraz harmonogramem

i kosztorysem zadania, stanowiącymi Załącznik nr 2 do niniejszej umowy.

2. Zleceniodawca przekazuje Zleceniobiorcy w ramach rezerwy celowej środki finansowe, o których mowa w § 3 umowy, w celu realizacji zadania publicznego w sposób zgodny z postanowieniami niniejszej umowy oraz

Ogłoszeniem o konkursie wraz z załącznikami do niego, stanowiącymi integralną część umowy.

3. Wykonanie umowy nastąpi z dniem zaakceptowania przez Zleceniodawcę sprawozdania końcowego, o którym mowa w § 7.

4. Niniejsza umowa jest umową o finansowanie realizacji zadania publicznego.

§2 Sposób wykonania zadania

1. Termin realizacji zadania, o którym mowa w § 1 ustala się od dnia .......................... 2023 roku do dnia

...................... 2023 roku.

2. Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać zadanie zgodnie z ofertą, wraz z zawartym w jej treści harmonogramem i kosztorysem realizacji zadania, stanowiącymi Załącznik nr 1 do umowy.

3. Zleceniobiorca zobowiązuje się do wykorzystania przekazanej kwoty zgodnie z celem, na jaki ją uzyskał i na warunkach określonych niniejszą umową.

4. Środki finansowe przeznaczone na realizację zadania Zleceniobiorca zobowiązany jest wykorzystać z czasie obowiązywania umowy.

5. Dopuszcza się wydatkowanie uzyskanych przychodów, w tym także odsetek bankowych od środków przekazanych przez Zleceniodawcę, na realizację zadania wyłącznie na zasadach określonych w umowie.

Niewykorzystane przychody Zleceniobiorca zwraca Zleceniodawcy na zasadach określonych w § 8 umowy.

6. Adresatami zadania objętego umową będzie młodzież od 13 do 18 roku życia.

5. Zleceniobiorca jest zobowiązany do realizacji zadania publicznego, zgodnie z posiadanymi uprawnieniami i przygotowaniem zawodowym, z należytą starannością, z poszanowaniem praw adresatów zadania, zgodnie z:

- obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa,

- wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej,

- dostępnymi metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, - zasadami etyki zawodowej.

6. Zadanie będzie wykonywane przez osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje.

§3 Finansowanie zadania

1. Zleceniodawca zobowiązuje się do przekazania na realizację zadania objętego niniejszą umową środki pieniężne w wysokości 4.433 złotych brutto (słownie: cztery tysiące czterysta trzydzieści trzy złote 00/100) złotych brutto, odpowiednio:

a) za Zadanie nr 1 w wysokości 4.433,00 złotych brutto (słownie: cztery tysiące czterysta trzydzieści trzy na rachunek bankowy Zleceniobiorcy o numerze ………………………………………………………..

2. Zleceniobiorca oświadcza, że jest jedynym posiadaczem wskazanego w ust. 1 powyżej rachunku bankowego i

zobowiązuje się do utrzymania rachunku wskazanego w ust. 1 powyżej nie krócej niż do dnia zaakceptowania przez Zleceniodawcę sprawozdania końcowego, o którym mowa w § 7 ust. 1 umowy. W przypadku braku możliwości utrzymania rachunku, o którym mowa w ust 1, Zleceniobiorca zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania Zleceniodawcy o nowym rachunku i jego numerze.

3. Wynagrodzenie za jedną godzinę (stawka godzinowa według Formularza ofertowego) z tytułu wykonania przedmiotu Umowy wynosi: ……… złotych brutto (słownie: złotych 00/100).

4. Wynagrodzenie płatne będzie z dołu za dany miesiąc świadczenia usług (okres rozliczeniowy), z zastrzeżeniem, że wysokość wynagrodzenia w danym miesiącu będzie sumą rzeczywiście wykonanych godzin świadczenia usługi i stawek wskazanych w ust. 3 powyżej oraz nie przekroczy w danym miesiącu rozliczeniowym liczby godzin wskazanych w harmonogramie stanowiącym Załącznik nr 3 do Ogłoszenia.

5. Wynagrodzenie płatne będzie w terminie do 21 dni od dnia przedłożenia przez Zleceniobiorcę prawidłowo wystawionej faktury lub rachunku wraz z dokumentem potwierdzającym wykonanie przedmiotu Umowy.

6. Dokumentem, o którym mowa w ust. 5 powyżej będzie protokół odbioru sporządzany jeden raz w miesiącu. Wykonawca w protokole wyraźnie wskaże liczbę rzeczywiście wykonanych roboczogodzin potwierdzonych przez osobę odpowiedzialną ze strony Zleceniodawcy za realizację zamówienia.

7. Za datę dokonania płatności Strony będą uważały datę przekazania przez Zleceniodawcę zlecenia przelewu do banku obsługującego.

8. Wszelkie płatności dokonywane będą w złotych polskich.

9. Zamawiający akceptuje wystawianie i dostarczanie w formie elektronicznej, w formacie PDF: faktur, faktur

korygujących oraz duplikatów faktur, rachunków zgodnie z art. 106n ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t.j. Dz. U. 2022 pozycja 931 z późn. zm.), w związku z ustawą z dnia 9 listopada 2018 r. o

elektronicznym fakturowaniu w zamówieniach publicznych, koncesjach na roboty budowlane lub usługi oraz partnerstwie publiczno-prywatnym (Dz.U. z 2020 r., poz. 1666 z późn. zm.) na adres mailowy:

……………………………………………………………………………………………………..

10. Zleceniobiorca oświadcza, że podany w umowie rachunek bankowy znajduje się w bazie podmiotów VAT (tzw. Białej Liście Podatników VAT] prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (o ile dotyczy),

11. Powzięcie przez Zleceniodawcę informacji o tym, że podany w umowie rachunek bankowy nie znajduje się w bazie podmiotów VAT (tzw. Białej Liście Podatników VAT) prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług uprawnia Zleceniodawcę do wstrzymania płatności do czasu wskazania przez Wykonawcę innego rachunku bankowego figurującego na tej liście. Termin zapłaty będzie biegł w tej sytuacji od chwili przedłożenia Zleceniodawcy skorygowanej faktury VAT z prawidłowym numerem rachunku bankowego znajdującym się na liście podmiotów VAT. Wstrzymanie płatności z powyższych przyczyn nie uprawnia Zleceniobiorcy do naliczania odsetek za

opóźnienie w zapłacie, na co Zleceniobiorca wyraża zgodę (o ile dotyczy).

12. Zleceniobiorcy nie przysługuje żadne roszczenie w przypadku niewyczerpania maksymalnej wartości umowy, o której mowa odpowiednio w ust. 1 powyżej.

§4 Dokumentacja związana z realizacją zadania

1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji finansowo - księgowej i ewidencji księgowej zadania, zgodnie z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych.

2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją zadania przez okres 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym Zleceniobiorca realizował zadanie.

3. Zleceniobiorca zobowiązuje się do opisywania dokumentacji finansowo - księgowej związanej z realizacją zadania, dotyczącej środków finansowych, zgodnie z wymogami określonymi w art. 21 i 22 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

4. Dokumentacja finansowo-księgowa, o której mowa w ust. 3 powyżej, powinna zawierać w szczególności następujące opisy:

1) szczegółowy opis merytoryczny zadania, którego dotyczy (w tym czas i miejsce), informację jakie było przeznaczenie zakupionej usługi, towaru lub opłaconej należności;

2) informację w jakiej części (kwotowo) została należność z faktury/rachunku opłacona ze środków objętych niniejszą umową „płatne ze środków Skarbu Państwa - Sądu Rejonowego w Rzeszowie w ramach konkursu ofert na realizację zadania z zakresu zdrowia publicznego pod nazwą „Realizacja projektów i programów edukacyjnych, wychowawczych oraz profilaktycznych opartych na podstawach naukowych, w tym programów profilaktyki uniwersalnej, wskazującej i selektywnej na podstawie umowy nr w wysokości złotych";

3) „sprawdzono pod względem merytorycznym”, „sprawdzono pod względem rachunkowym i formalnym" wraz z podpisami upoważnionych osób dokonujących sprawdzenia, tj. przedstawiciela Zleceniobiorcy (data i podpis umożliwiający identyfikację osoby podpisującej);

4) „zatwierdzono do zapłaty" wraz z podpisami osób upoważnionych do zatwierdzania operacji gospodarczej, której dowód dotyczy (data i podpis);

5) dekret księgowy - sposób ujęcia dowodu w księgach rachunkowych wraz z podpisem osoby odpowiedzialnej za wpis do ewidencji księgowej z podaniem numeru dowodu księgowego (data i podpis). Nie dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych działających na podstawie przepisów o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego.

5. Niedochowanie zobowiązania, o którym mowa w ust 1-4, uznaje się, w zależności od zakresu jego naruszenia, za niezrealizowanie części albo całości zadania publicznego, chyba, że z innych dowodów wynika, że część albo całości zadania została zrealizowana prawidłowo.

§5 Obowiązki informacyjne i uprawnienia

1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do informowania, że zadanie jest finansowane ze środków otrzymanych od Zleceniodawcy. Informacja na ten temat powinna znaleźć się we wszystkich materiałach, publikacjach, informacjach dla mediów oraz wystąpieniach publicznych dotyczących realizowanego zadania.

2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do umieszczania logo Zleceniodawcy we wszystkich materiałach, w szczególności promocyjnych, informacyjnych, szkoleniowych i edukacyjnych, dotyczących realizowanego zadania oraz zakupionych środków trwałych, proporcjonalnie do wielkości innych oznaczeń, w sposób zapewniający jego dobrą widoczność.

3. Zleceniobiorca jest zobowiązany informować na bieżąco, jednak nie później niż w terminie 14 dni od daty zaistnienia zmian, w szczególności o: zmianie adresu siedziby oraz adresów numerów osób upoważnionych do reprezentacji, ogłoszeniu likwidacji lub wszczęciu postępowania upadłościowego.

§6 Kontrola zadania publicznego

1. Zleceniodawca sprawuje kontrolę prawidłowości wykonania zadania przez Zleceniobiorcę, w tym wydatkowania przekazanych środków, o których mowa w § 3. Kontrola może być prowadzona w toku realizacji zadania oraz po jego zakończeniu do czasu ustania zobowiązania, o którym mowa w § 4 ust. 2.

2. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1 powyżej, osoby upoważnione przez Zleceniodawcę mogą badać dokumenty i inne środki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonania zadania. Zleceniobiorca na żądanie kontrolującego zobowiązuje się dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego.

3. Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Zleceniodawcę zarówno w siedzibie Zleceniobiorcy, jak i w miejscu realizacji zadania.

4. Kontrola lub poszczególne jej czynności mogą być przeprowadzone również w siedzibie Zleceniodawcy.

5. O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1 powyżej, Zleceniodawca poinformuje Zleceniobiorcę, a przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże mu wnioski i zlecenia mające na celu ich usunięcie.

6. Zleceniobiorca jest zobowiązany w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia otrzymania wniosków i zaleceń, o których mowa w ust. 5 powyżej, do ich wykonania i powiadomienia Zleceniodawcy o sposobie ich wykonania.

§7 Obowiązki sprawozdawcze

1. Zleceniobiorca zobowiązany jest złożyć sprawozdanie z wykonania zadania publicznego w terminie 30 dni od dnia zakończenia realizacji zadania, sporządzone według wzoru stanowiącego Załącznik nr 2 do umowy.

2. Zleceniodawca ma prawo żądać, aby Zleceniobiorca, w wyznaczonym terminie, przedstawił dodatkowe informacje, wyjaśnienia oraz dowody sprawozdania, o którym mowa u ust. 1 powyżej. Żądanie to jest wiążące dla Zleceniobiorcy.

3. W przypadku nie złożenia sprawozdania w terminie, o którym mowa w ust. 1 powyżej, Zleceniodawca wzywa pisemnie Zleceniobiorcę do jego złożenia w terminie 7 dni od otrzymania wezwania.

4. Niezastosowanie się do wezwania, o którym mowa w ust. 3 powyżej, skutkuje uznaniem środków za wykorzystane niezgodnie z przeznaczeniem na zasadach, o których mowa w ustawie z dnia 27 sierpnia 2009 r, o finansach publicznych ( tj. Dz. U. 2022 .1634 t.j.).

5. Złożenie sprawozdania przez Zleceniobiorcę jest równoznaczne z udzieleniem Zleceniodawcy prawa do rozpowszechniania informacji w nim zawartych w sprawozdaniach, materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz innych dokumentach urzędowych.

6. Do sprawozdania należy dołączyć następujące dokumenty, potwierdzające faktycznie poniesione wydatki, które zostały sfinansowane z otrzymanej kwoty od Zleceniodawcy, tj.:

1] poświadczone za zgodność z oryginałem kserokopie dowodów księgowych (faktur i rachunków],

2] dowody zapłaty należności, tj. kopię raportu kasowego - w przypadku zapłaty gotówką (nie dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych działających na podstawie przepisów o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego], kopię przelewu - w przypadku zapłaty przelewem, wyciąg z konta bankowego lub inne,

3] dowody dotyczące nieodpłatnej pracy wykonywanej przez wolontariuszy lub członków organizacji z uwzględnieniem czasu poświęconego na jej wykonanie oraz średniej rynkowej stawki godzinowej lub dziennej za dany rodzaj pracy, tj. poświadczone kserokopie umów/porozumień lub oświadczenie Realizatora zawierające informacje o wykonanej pracy wolontariackiej,

4] inne dokumenty, jak np.: dokumentację zdjęciową z realizacji zadania uwzględniającą x.xx. potwierdzenie wykonania obowiązków informacyjno - promocyjnych określonych w § 7, oświadczenie o podatku VAT lub protokoły komisyjne potwierdzające wręczenie nagród rzeczowych.

7. Do sprawozdania Zleceniobiorca dołącza oświadczenie o następującej treści: „Oświadczam, że wszystkie płatności oraz nieodpłatne prace wykonane przez wolontariuszy lub członków organizacji związane z realizacją zadania zostały dokonane w okresie od ……… do ……….. zgodnie z zawartą umową nr oraz

zestawieniem dokumentów księgowych ujętych w formularzu sprawozdania".

§8 Zwrot środków finansowych

1. Przyznane środki finansowe w § 3 ust. 1 mogą zostać wykorzystane wyłącznie w związku z realizacją zadania określonego w niniejszej umowie.

2. Niewykorzystaną kwotę środków Zleceniobiorca zobowiązany jest zwrócić na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze w terminie 14 dni od dnia zakończenia realizacji

zadania, o którym mowa w § 2 ust. 1.

3. Kwota przyznanych środków finansowych wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem lub pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości podlega zwrotowi wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, na zasadach określonych w przepisach o finansach publicznych.

§9 Rozwiązanie umowy za porozumieniem Stron

1. Umowa może zostać rozwiązana na mocy porozumienia Stron.

2. W przypadku rozwiązania umowy w trybie określonym w ust. 1 powyżej skutki finansowe i obowiązek zwrotu środków finansowych Strony określają w protokole.

§10 Rozwiązanie umowy przez Zleceniobiorcę

1. W przypadku uprawdopodobnienia wystąpienia okoliczności uniemożliwiających wykonanie niniejszej umowy Zleceniobiorca może rozwiązać umowę, składając stosowne oświadczenie na piśmie nie później niż do dnia przekazania środków finansowych, z zastrzeżeniem ust. 2 poniżej.

2. Zleceniobiorca może rozwiązać umowę, nie później jednak niż do dnia przekazania środków finansowych, jeżeli Zleceniodawca nie przekaże ich w terminie określonym w umowie.

§11 Rozwiązanie umowy przez Zleceniodawcę

1. Umowa może być rozwiązana przez Zleceniodawcę za skutkiem natychmiastowym w przypadku:

1] wykorzystania otrzymanych środków niezgodnie z przeznaczeniem lub pobrania w nadmiernej wysokości lub niezależnie, tj. bez podstawy prawnej;

2] nienależytego wykonania umowy, w szczególności zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania publicznego;

3] przekazania przez Zleceniobiorcę części lub całości przyznanych środków osobie trzeciej w sposób niezgodny z niniejszą umową;

4} nieprzedłożenia przez Zleceniobiorcę sprawozdania z wykonania zadania publicznego w terminie określonym i na zasadach określonych w niniejszej umowie;

5] odmowy poddania się przez Zleceniodawcę kontroli albo nie doprowadzenia przez Zleceniobiorcę w terminie określonym przez Zleceniodawcę do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości;

6] stwierdzenia, że oferta na realizację zadania publicznego była nieważna lub została złożona przez osoby do tego nieuprawnione.

2. Zleceniobiorca, rozwiązując umowę, określi kwotę środków podlegającą zwrotowi w wyniku stwierdzenia okoliczności, o których mowa w ust. 1 powyżej, termin jej zwrotu oraz nazwę i numer rachunku bankowego, na który należy dokonać wpłaty.

§12 Zakaz zbywania rzeczy ze środków pochodzących z otrzymanych środków

1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do niezbywania związanych z realizacją zadania rzeczy zakupionych na swoją rzecz za otrzymane środki przez okres 5 lat od dnia dokonania ich zakupu.

2. Z ważnych przyczyn Zleceniodawca może wyrazić zgodę na zbycie rzeczy przed upływem terminu, o którym mowa w ust. 1 powyżej, pod warunkiem, że Zleceniobiorca zobowiąże się przeznaczyć środki pozyskane ze zbycia rzeczy na realizację celów statutowych.

§13 Forma pisemna oświadczeń

1. Wszelkie zmiany, uzgodnienia i oświadczenia składane w związku z niniejszą umową wymagają formy pisemnej bądź elektronicznej pod rygorem nieważności.

2. Wszelkie wątpliwości związane z realizacją niniejszej umowy będą wyjaśniane w formie pisemnie lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej pod adresem: ……………………………………………….

§14 Odpowiedzialność wobec osób trzecich

1. Zleceniobiorca ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją zadania publicznego.

§15 Kary umowne

1. Strony zobowiązują się do zapłaty kar umownych:

a) Zleceniobiorca jest zobowiązany do zapłaty Zleceniodawcy kary umownej za rozwiązanie umowy z przyczyn, za które Zleceniobiorca ponosi odpowiedzialność w wysokości 10% wartości umowy (brutto) określonej w § 3 ust. 1 umowy,

b) Zleceniobiorca jest zobowiązany do zapłaty Zleceniodawcy kary umownej za niewykonanie lub nienależyte wykonanie przedmiotu umowy w wysokości 2% wartości umowy (brutto) określonej w § 3 ust. 1 umowy za każde stwierdzone zdarzenie.

2. Zleceniobiorca wyraża zgodę na potrącenie kar umownych z należnej mu zapłaty.

3. Zleceniodawca uprawniony jest do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej na zasadach ogólnych.

4. Maksymalna wysokość kar umownych naliczonych z tytułu określonej w § 15 ust. 1 litera b) umowy wynosi 20% wartości umowy (brutto) określonej w § 3 ust. 1 umowy.

§16 Zmiany umowy

1. Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

2. Dopuszczalna jest zmiana umowy, w szczególności w zakresie:

a) zmiany w zakresie terminu,

b) liczby godzin lub sposobu realizacji umowy (np. poprzez zdalną realizację programu dydaktycznego), z zastrzeżeniem niezmienności wynagradzania za jedną godzinę usługi, z powodu okoliczności związanych z wystąpieniem COVID-19, z zastrzeżeniem, że Zleceniobiorca przedstawił wpływ okoliczności związanych z wystąpieniem COVID-19 na należyte jej wykonanie,

c) zmiany organizacyjnej w strukturze Zleceniodawcy:

- zmiana Stron umowy,

- zmiana podmiotu, na który będą wystawiane faktury.

§17 Poufność i przetwarzanie danych osobowych

1. Zleceniobiorca jest zobowiązany traktować jako poufne wszelkie informacje uzyskane w wyniku świadczenia dostawy i usługi, a pozyskanych informacji nie może wykorzystywać do celów innych niż związane z

realizacją przedmiotu zamówienia oraz nie może ich ujawniać osobom trzecim. Informacje te mogą być ujawnione tylko pracownikom Zleceniodawcy i Zleceniobiorcy w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonania przedmiotu umowy.

2. Strony oświadczają, że dane osób fizycznych wskazanych do współdziałania z drugą Stroną (np. pracowników, współpracowników, reprezentantów Stron), udostępnione w umowie lub w związku z jej zawarciem i realizacją, przetwarzane są przez drugą Stronę w celu zapewnienia zrealizowania przedmiotu umowy na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) RODO, tj. w ramach prawnie uzasadnionego interesu Stron.

3. Zleceniodawca udostępnia Zleceniobiorcy klauzule informacyjne dla kontrahentów zgodnie z art. 13 i 14 RODO na swojej stronie internetowej pod adresem: xxxxx://xxxxxxx.xx.xxx.xx/xxxxxxx-xxxxxx-xxxxxxxxx

Zleceniobiorca zobowiązuje się przekazać klauzule informacyjne przewidziane w art. 14 RODO, osobom fizycznym, wskazanym przez Zleceniobiorcę do współdziałania ze Zleceniodawcą.

4. W celu realizacji niniejszej Umowy może dochodzić do przetwarzania przez Zleceniobiorcę danych osobowych w imieniu Administratora tych danych, tj. Sądu, w którym świadczona będzie usługa. W przypadku zaistnienia konieczności przetwarzania danych osobowych Strony podpiszą umowę powierzenia przetwarzania danych osobowych.

§18 Postanowienia końcowe

1. W odniesieniu do niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy powszechnie obowiązującego prawa polskiego.

2. W zakresie nieuregulowanym niniejszą umową stosuje się odpowiednio przepisy kodeksu cywilnego.

3. Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy Strony będą się starały rozstrzygnąć polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego ze względu na siedzibę Zleceniodawcy.

4. Nadzór merytoryczny nad realizacją umowy powierza się Ośrodkowi Kuratorskiemu Nr (którego

dotyczy) w Rzeszowie.

5. Załączniki stanowią integralną część umowy.

§19 Ilość egzemplarzy

Niniejsza umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z tego jeden egzemplarz dla Zleceniobiorcy i dwa dla Zleceniodawcy.

Zleceniodawca Zleceniobiorca

Załączniki:

1. Oferta realizacji zadania publicznego, wraz z zawartym w jej treści harmonogramem i kosztorysem realizacji zadania.

2. Wzór sprawozdania.

Załącznik nr 2 do Umowy

SPRAWOZDANIE KOŃCOWE

realizacji zadania powierzonego w trybie określonym w art 14 i 15 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym

I. PODSTAWOWE INFORMACJE

1. Nazwa i adres podmiotu składającego sprawozdanie.
2. Nazwa zadania.
3. Numer i data zawarcia umowy.

II. SZCZEGÓŁOWY OPIS WYKONANIA ZADANIA

1. Czy cel realizacji zadania został osiągnięty (opisać osiągnięty cel realizacji zadania].

2. Opis osiągniętych rezultatów (ewaluacja, narzędzia ewaluacji, zestawienie zbiorcze wyniku ewaluacji).

3. Termin realizacji zadania (zgodnie z umową].

4. Liczba zrealizowanych godzin wraz z podaniem formy zrealizowanego zadania. (Opisać w jakiej formie było realizowane zadanie np. poradnictwo indywidualne, grupowe, itp., wskazać termin realizacji zadania zgodny z harmonogramem.]

5. Miejsce realizacji zadania.

6. Liczba beneficjentów zadania z uwzględnieniem danych dotyczących wieku oraz płci.

wiek	liczba osób	płeć	liczba osób danej płci
dzieci i młodzież (13 -18 lat]		dziewczynki (13-18 lat)
dzieci i młodzież (13 -18 lat]		chłopcy (13-18 lat)

7. Informacja o zasobie kadrowym oraz zakresie obowiązków osób, które realizowały zadanie.

(z określeniem liczby wykonawców zadania oraz opisem ewentualnych zmian dokonanych w trakcie realizacji zadania.]

8. Określenie potrzeby ponownej realizacji zadania lub jego kontynuacji. (Należy wypełniać w przypadku gdy beneficjenci zgłaszali potrzebę kontynuacji.)

III. SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA WYDATKÓW

Lp.	Koszty	Koszty zgodnie z umową (w zł)	Faktycznie poniesione wydatki (w zł)
I


II


III


	Ogółem:

IV. DODATKOWE INFORMACJE:

(data i podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu składającego sprawozdanie)

Document Metadata

Table of Contents

Załącznik numer 1 do Ogłoszenia o konkursie

Document Metadata