WNIOSEK

UMOWA MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A UKRAINĄ O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM ДОГОВІР МІЖ РЕСПУБЛІКОЮ ПОЛЬЩА ТА УКРАЇНОЮ ПРО СОЦІАЛЬНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ UA-PL 9

WNIOSEK

O POLSKĄ RENTĘ RODZINNĄ

ЗАЯВА НА ОТРИМАННЯ ПОЛЬСЬКОЇ ПЕНСІЇ ПО ВТРАТІ ГОДУВАЛЬНИКА

Formularz w pkt od 1 do 9 wypełnia wnioskodawca drukowanymi literami wpisując tekst w miejscach wykropkowanych oraz zaznaczając krzyżykiem odpowiednią kratkę.

Formularz w pkt 10 wypełnia ukraińska instytucja właściwa.

Формуляр у п. з 1 по 9 заповнює заявник друкованими літерами, вписуючи текст в місцях позначених крапками і відмічаючи хрестиком відповідний квадрат.

Формуляр у п. 10 заповнює компетентна українська установа.

1.

Informacje dotyczące zmarłej osoby ubezpieczonej Дані померлої застрахованої особи

1.1 Nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………..….. Прізвище 1.2 Nazwisko rodowe ………………………………………………………………………………………………………………………… Родинне прізвище 1.3 Inne używane nazwiska ….………………………………..……………………………………………………………………………… Інші використовувані прізвища 1.4 Imiona ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Імена 1.5 Data urodzenia │ │ │ │ │ │ │ │ │ (1) Miejsce urodzenia ……………………………………………... Дата народження Місце народження 1.6 Imię ojca ………………………………………………. Imię matki ………………………………………………………. Ім’я батька Ім’я матері 1.7 Płeć 🞏 mężczyzna 🞏 kobieta Стать чоловік жінка 1.8 Ostatni adres zamieszkania w Polsce ……………………...………………………………………………………………………… Остання адреса проживання в Польщі …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.9 Numer identyfikacyjny w Polsce (2) ……………………………………………………………………………………………………… Ідентифікаційний номер у Польщі (2) 1.10 Numer identyfikacyjny na Ukrainie ................................................................................................................... Ідентифікаційний номер в Україні …………………………………………………………………………………………………………………………...……………………… 1.11 Data zgonu │ │ │ │ │ │ │ │ │ (1) Xxxxxxx zgonu ………………………………………………….. Дата смерті Місце смерті

2.	Informacje dodatkowe o zmarłej osobie ubezpieczonej Додаткова інформація про померлу застраховану особу
2.1	W dniu zgonu osoba ubezpieczona На день смерті застрахована особа 🞏 wykonywała 🞏 nie wykonywała pracy zarobkowej працювала не працювала

2.2 Osoba ubezpieczona miała ustalone prawo do polskiej emerytury – renty z tytułu niezdolności do pracy – świadczenia przedemerytalnego

Застрахована особа мала право на польську пенсію за віком – пенсію за інвалідністю – передпенсійну допомогу

🞏 tak 🞏 nie

так ні

Jeśli tak, podać:

Якщо так, то вказати:

nazwę instytucji ……………………………………………………………………………………………………………………………

назву установи

adres instytucji ………………………….…………………………………………………………………………………………………...

адресу установи

numer sprawy …………………………….………………………………………………………………………………………………....

номер справи

2.3 Osoba ubezpieczona miała ustalony kapitał początkowy (3) 🞏 tak 🞏 nie

Застрахована особа мала визначений початковий капітал (3) yes no

Jeśli TAK, należy podać oddział ZUS …………………………………………………………………………………………………….

Якщо ТАК, потрібно вказати відділення ФСС

2.4 Zgon osoby ubezpieczonej był następstwem:

Застрахована особа померла внаслідок:

– wypadku przy pracy lub choroby zawodowej 🞏 tak (4) 🞏 nie

нещасного випадку на роботі або професійного захворювання так (4) ні

– wypadku w drodze do pracy lub z pracy 🞏 tak (5) 🞏 nie

нещасного випадку по дорозі на роботу або з роботи так (5) ні

2.5 Zgon osoby ubezpieczonej był następstwem wypadku przy pracy rolniczej lub rolniczej choroby zawodowej (6) Смерть застрахованої особи була наслідком нещасного випадку під час виконання сільськогосподарських робіт або професійного захворювання працівників сільського господарства (6)

🞏 tak (7) 🞏 nie

так (7) ні

3.	Informacje dotyczące 🞏 wnioskodawcy (8) 🞏 opiekuna prawnego małoletnich dzieci (9) Інформація про заявника (8) опікуна неповнолітніх дітей (9)
3.1 Nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Прізвище 3.2 Nazwisko rodowe …………………………………………………………………………………………………………………………… Родинне прізвище 3.3 Imiona ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Імена 3.4 Data urodzenia │ │ │ │ │ │ │ │ │ (1) Miejsce urodzenia ………………………………………………… Дата народження Місце народження 3.5 Imię ojca ………………………………………………. Imię matki ………….……………………………………………… Ім’я батька Ім’я матері
3.6 Płeć 🞏 mężczyzna 🞏 kobieta Стать чоловік жінка
3.7 Data zawarcia związku małżeńskiego (10) │ │ │ │ │ │ │ │ │ (1) Дата одруження (10) 3.8 Stopień pokrewieństwa ze zmarłym ………………………………………………………………………….…………………………… Ступінь споріднення з померлим
3.9 Adres zamieszkania na Ukrainie …………………………………………………………………………………………………………… Адреса проживання в Україні ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.10 Ostatni adres zamieszkania w Polsce ………………………………………………………………………….………………………… Остання адреса проживання у Польщі ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.11 Numer identyfikacyjny w Polsce (2) ………………………………………………………………………………………………………. Ідентифікаційний номер у Польщі (2)
3.12 Numer identyfikacyjny na Ukrainie ..................................................................................................................... Ідентифікаційний номер в Україні

4.	Informacje dotyczące małoletnich dzieci ubiegających się o polską rentę rodzinną Інформація про неповнолітніх дітей, які мають право на отримання польської пенсії по втраті годувальника
4.1	Nazwisko i imię Прізвище та ім’я	Data urodzenia Дата народження	Xxxxx identyfikacyjny w Polsce (2) Ідентифікаційний номер у Польщі (2)	Stosunek pokrewień- stwa (11) Ступінь споріднення (11)	Nazwa szkoły lub uczelni (12) Назва школи або навчального закладу (12)	Czy jest całkowicie niezdolne do pracy oraz do samodzielnej egzystencji lub całkowicie niezdolne do pracy Інваліди і нездатні до самостійного існування або повністю непрацездатні
4.2	Adres …….............................................................................................................................................................………………. Адреса ...................................................................................................................................................................................………………..
4.3	W przypadku przyjętych na wychowanie i utrzymanie przed ukończeniem 18 roku życia wnuków, rodzeństwa lub innych dzieci (z wyłączeniem dzieci przyjętych na wychowanie i utrzymanie w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka) należy podać: У випадку взятих на виховання і утримання до досягнення 18 року життя внуків, родичів або інших дітей (за винятком дітей, взятих на виховання і утримання прийомними батьками або дитячим будинком сімейного типу) потрібно вказати: Dokładną datę przyjęcia na wychowanie i utrzymanie │ │ │ │ │ │ │ │ │ (1) Точну дату прийому на виховання і утримання Czy rodzice dziecka żyją? 🞏 tak 🞏 nie Чи батьки дитини живі? так ні Jeżeli tak, należy odpowiedzieć na poniższe pytania: Якщо так, потрібно відповісти на наступне запитання: Czy mogą zapewnić mu utrzymanie? 🞏 tak 🞏 nie Чи можуть забезпечити їй утримання? так ні Czy zmarła osoba lub jej małżonka/ małżonek był ustanowiony przez sąd opiekunem dziecka? Чи померла особа або її чоловік/жінка була призначена судом опікуном дитини? 🞏 tak 🞏 nie так ні Czy dziecko ma prawo do renty po zmarłych rodzicach? 🞏 tak 🞏 nie Чи має право дитина на пенсію померлих батьків? так ні

5.	Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia zmarłej osoby ubezpieczonej Інформація про перебіг страхування померлої застрахованої особи
W okresie За період		Podać kolejno, co Pan/ i robił/ a od ukończenia 15 lat życia: studia, praca najemna, praca na własny rachunek, służba wojskowa, pozostawanie bez pracy, wychowywanie dzieci (13) Вказати по-порядку, чим займалася померла особа після 15 року життя: навчання, наймана праця, робота на себе, військова служба, безробіття, виховання дітей (13)	Dokładnie określić rodzaj wykonywanego zawodu lub pracy (np. ślusarz, nauczyciel, rolnik) Детально описати вид професії або виконуваної роботи (напр.: слюсар, вчитель, фермер)	Państwo wykonywanej pracy Держава, в якій виконувалась робота	Wymienić dołączone dowody (14) Перерахувати додані докази (14)
od (rok–miesiąc– dzień) з (рік-місяць-день)	do (rok–miesiąc– dzień) до (рік-місяць-день)

6.	Ustalenie podstawy wymiaru świadczenia, jakie przysługiwałoby osobie zmarłej (15) (16) Підстава для визначення розміру виплат, які б отримувала померла особа (15) (16)
6.1 Do ustalenia podstawy wymiaru świadczenia proszę przyjąć: Прошу прийняти підставою для визначення розміру пенсії:
	🞏 przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe osoby zmarłej na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych, wybranych z ostatnich 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku, tj. od …….....................…… do .....................………....... середню базу нарахування внеску на соціальне страхування або пенсійне страхування на підставі положень польського законодавства за період 10 послідовних календарних років, вибраних за останні 20 календарних років, що безпосередньо передували року подачі заяви,тобто з …….....................…… до …….....................……
	🞏 przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe osoby zmarłej na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 20 lat kalendarzowych przypadających przed rokiem zgłoszenia wniosku, wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu середню базу нарахування внеску на соціальне страхування або на пенсійне страхування на підставі положень польського законодавства за період 20 календарних років, до року подачі заяви, вибраних за весь період страхування
	🞏 przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym osoba zmarła rozpoczęła ubezpieczenie za granicą po raz pierwszy, ponieważ w okresie 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku nie była ubezpieczona w Polsce середню базу нарахування внеску на соціальне страхування або на пенсійне страхування на підставі положень польського законодавства за період 10 послідовних календарних років, що безпосередньо передували року, коли розпочалося страхування закордоном перший раз, оскільки за період 20 календарних років, що передують безпосередньо року подачі заяви не був/ла застрахований/а в Польщі
	🞏 podstawę wymiaru składki na podstawie przepisów prawa polskiego z okresu faktycznego podlegania ubezpieczeniu, tj. od …….....................…… do .....................………....... базу розміру внеску на підставі положень польського законодавства за період фактичного страхування, тобто з …….....................…… до …….....................……
	🞏 podstawę wymiaru emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy osoby zmarłej базу розміру раніше отримуваної пенсії за віком або за інвалідністю померлої особи
	Jeżeli Pan/i nie zaznaczy odpowiedniej kratki, podstawa wymiaru renty zostanie ustalona przez ZUS na podstawie przedłożonych dokumentów – w wariancie najkorzystniejszym. Якщо Ви не відмітите відповідну клітинку, база розміру пенсії буде визначена Закладом Соціального Страхування на підставі пред’явлених документів – у найкращому варіанті.

7.	Oświadczenie wnioskodawcy (8) Заяви заявника (8)
Oświadczam, że: Заявляю, що 7.1 Do dnia zgonu współmałżonka istniała wspólność małżeńska (17) До дня смерті чоловіка/жінки існувала подружня спільність (17) 🞏 tak 🞏 nie так ні
	Jeśli nie, należy podać, czy w chwili śmierci współmałżonka było ustalone prawo do alimentów Якщо ні, потрібно вказати, чи на момент смерті чоловіка/жінки було визнане право на аліменти 🞏 tak 🞏 nie так ні Jeśli tak, należy dołączyć wyrok sądu lub ugodę sądową lub inny dokument urzędowy będący podstawą przyznania alimentów. Якщо так, потрібно додати рішення суду або мирову угоду чи інший офіційний документ, що є підставою призначення аліментів.
7.2 Xxxxx zmarła przyczyniała się do mojego utrzymania (18) Померла особа утримувала мене (18) 🞏 tak 🞏 nie так ні Jeśli tak, należy podać, w jaki sposób ………………………………………………………………………….………………………… Якщо так, потрібно вказати, яким чином

7.3 Wychowuję dziecko zmarłej osoby w wieku do 16 lat, a w przypadku uczęszczania do szkoły – do 18 lat (18)

Я виховую дитину померлої особи у віці до 16 років, а у випадку відвідування школи – до 18 років (18)

🞏 tak 🞏 nie

так ні

7.4 Sprawuję opiekę nad dzieckiem całkowicie niezdolnym do pracy oraz samodzielnej egzystencji lub całkowicie niezdolnym do pracy uprawnionym do renty rodzinnej (18)

Я є опікуном дитини-інваліда нездатної до самостійного існування або повністю непрацездатної, яка має право на пенсію по втраті годувальника (18)

🞏 tak 🞏 nie

так ні

7.5 Nadal wykonuję działalność zawodową

Надалі виконую професійну діяльність

🞏 tak 🞏 nie

так ні

Data, od której ustała lub ustanie działalność zawodowa │ │ │ │ │ │ │ │ │ (1)

Дата, до якої продовжується або буде припинена професійна діяльність

7.6 Xxxxx uczę się – studiuję

Надалі навчаюсь у вищому навчальному закладі - школі

🞏 tak (19) 🞏 nie

так (19) ні

7.7 Pobieram emeryturę – rentę – świadczenie przedemerytalne – rentę socjalną

Отримую пенсію за віком – пенсію за інвалідністю – передпенсійну допомогу – соціальну допомогу

🞏 tak 🞏 nie

так ні

Jeśli tak, należy podać:

Якщо так, то вказати:

nazwę instytucji wypłacającej świadczenie ………………………………………………………………………………………………

назву установи, яка здійснює виплати допомоги

adres instytucji ………………………………………………………………………………………………….…………………………

адресу установи

numer sprawy …………………………………………………………………………………………………….…………………………

номер справи

7.8 🞏 Jestem 🞏 Nie jestem

Я є Я не є

właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni ha położonego

w Polsce, na Ukrainie lub w innym państwie (20) (21)

власником, співвласником або володільцем земельної ділянки площею га у Польщі, в Україні або іншій

державі (20) (21)

albo

або

właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni ha jest mój

małżonek (20) (21)

власником, співвласником або володільцем земельної ділянки площею га є мій чоловік/жінка (20) ( 21)

🞏 tak 🞏 nie

так ні

8.

Identyfikacja bankowa Банківські реквізити

8.1 Należności z tytułu przysługującej renty proszę przekazywać na rachunek bankowy: Xxxxx на виплату пенсії прошу перераховувати на банківський рахунок: 8.2 Nazwa banku ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Назва банку 8.3 Adres banku ……………………………………………………………………………………………….………………………………….. Адреса банку …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 8.4 Kod banku (BIC/SWIFT) ……………………………………………………………………………………………………………………. Код банку 8.5 Numer rachunku bankowego (22) …………………………………………………………………………………….…………………..... Номер банківського рахунку (22)

Do wniosku dołączam dowodów

До заяви додаю документи

9. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem

Усвідомлюючи кримінальну відповідальність за подання неправдивих даних, заявляю, що усі вказані у заяві дані правдиві, що підтверджую власноручним підписом.

Data ………………………………………

Дата

Podpis wnioskodawcy …………………….…………………………….

Підпис заявника

10.	WYPEŁNIA UKRAIŃSKA INSTYTUCJA WŁAŚCIWA ЗАПОВНЮЄ УКРАЇНСЬКА КОМПЕТЕНТНА УСТАНОВА
10.1 Potwierdzamy, że dane osobowo-adresowe zawarte w pkt 1.1–1.6, 1.11, 3.1–3.5, 3.7–3.9 oraz 4.1–4.2 tego formularza są zgodne z danymi zawartymi w oryginalnych dokumentach przedłożonych przez wnioskodawcę. Підтверджуємо, що персональні дані, що містяться у пунктах 1.1–1.6, 1.11, 3.1–3.5, 3.7–3.9 та 4.1–4.2 цього формуляру відповідають даним оригіналів документів, пред’явлених заявником.
10.2 Pieczęć 10.3 Data …………………………………………………………… Печатка Дата 10.4 Podpis urzędnika ………………………………………….…… Підпис уповноваженої особи

UWAGI

ПРИМІТКИ

(1) Datę należy wpisać podając rok, miesiąc, dzień np. │2│0│1│3│1│2│3│1│

Дату потрібно вписувати, вказуючи рік, місяць, день, напр.

(2) Należy podać numer ewidencyjny PESEL, a jeżeli nie nadano PESEL, należy podać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. Należy podać również NIP w przypadku osoby, dla której identyfikatorem podatkowym jest NIP.

Потрібно вказувати обліковий номер PESEL, а якщо не вказано PESEL, потрібно вказати серію і номер посвідчення особи або паспорту. Потрібно також вказати ІПН у випадку особи, для якої податковим ідентифікатором є ІПН.

(3) Dotyczy wyłącznie osób urodzonych po 31.12.1948 r.

Стосується виключно осіб, які народилися до 31.12.1948 р.

(4) W odniesieniu do wypadku przy pracy należy dołączyć protokół powypadkowy sporządzony przez pracodawcę lub kartę wypadku sporządzoną przez inne właściwe podmioty dotyczącą ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, a w odniesieniu do choroby zawodowej – decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej wydaną przez państwowego inspektora sanitarnego.

У разі нещасного випадку на роботі потрібно додати акт про нещасний випадок, оформлений роботодавцем або картку нещасного випадку, оформлену іншими відповідними суб’єктами про обставини і причини нещасного випадку, а у випадку професійного захворювання – рішення про підтвердження професійного захворювання, видане державною санітарною інспекцією.

(5) Należy dołączyć kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy.

Потрібно додати картку нещасного випадку по дорозі на роботу або з роботи.

(6) Dotyczy wyłącznie zmarłych osób podlegających ubezpieczeniu społecznemu rolników.

Стосується виключно померлих осіб, що підлягають соціальному страхуванню працівників сільського господарства.

(7) Należy dołączyć dokument potwierdzający rolniczą chorobę zawodową.

Потрібно додати документ, що підтверджує професійне захворювання працівників сільського господарства.

(8) Dotyczy pełnoletnich członków rodziny uprawnionych do polskiej renty rodzinnej, tj. wdowy/ wdowca, dzieci oraz rodziców zmarłej osoby, w tym ojczyma, macochy i osoby przysposabiającej.

Стосується повнолітніх членів родини, які мають право на отримання польської пенсії по втраті годувальника, тобто вдови/вдівця, дітей і батьків померлої особи, в тому числі вітчима, мачухи і усиновителя.

(9) Należy wypełnić następujące punkty: 3.1, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.10 i 3.12.

Потрібно заповнити наступні пункти: 3.1, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.10 i 3.12.

(10) Dotyczy tylko wdowy/ wdowca ubiegających się o polską rentę rodzinną.

Стосується тільки вдови/ вдівця, які звертаються про отримання польської пенсії по втраті годувальника.

(11) Stopień pokrewieństwa należy określić jako: dzieci własne, dzieci współmałżonka lub dzieci adoptowane albo przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed ukończeniem 18 roku życia: wnuki, rodzeństwo lub inne dzieci (z wyłączeniem dzieci przyjętych na wychowanie i utrzymanie w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka).

Ступінь спорідненості потрібно визначити як: власні діти, діти чоловіка/дружини, усиновлені або взяті на виховання і утримання до 18 року життя: внуки, родичі або інші діти (крім дітей взятих на виховання і утримання прийомними батьками або до дитячого будинку сімейного типу).

(12) Należy dołączyć zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły, jeżeli dziecko ukończyło 16 lat.

Потрібно додати довідку про відвідування школи, якщо дитині виповнилось 16 років.

(13) Osoby wykonujące pracę na własny rachunek będące rolnikami (domownikami) powinny podać miejsce położenia gospodarstwa rolnego (miejscowość, powiat, województwo).

Особи, що працюють на себе, будучи аграріями (домашніми господарями) повинні вказати місце знаходження сільського господарства (місцевість, повіт, воєводство).

(14) Przyznanie renty uzależnione jest od udokumentowania okresów ubezpieczenia.

Dokumentami potwierdzającymi okresy ubezpieczenia w Polsce są x.xx.: zaświadczenia o zatrudnieniu wydawane przez pracodawców lub następców prawnych, legitymacje ubezpieczeniowe, dowody potwierdzające ubezpieczenie z tytułu prowadzenia działalności na własny rachunek, książeczka wojskowa, jak również zaświadczenie uczelni stwierdzające fakt ukończenia studiów wyższych i programowych ich wymiar – w przypadku nauki w szkole wyższej, skrócony akt urodzenia dziecka – w przypadku niewykonywania pracy z powodu opieki nad dzieckiem w wieku do lat 4.

Dokumentami potwierdzającymi okresy prowadzenia gospodarstwa rolnego lub pracy w nim przed dniem 1.07.1977 r. są: zaświadczenie urzędu gminy, zeznania świadków, inne.

Wszelkie dokumenty należy przedłożyć w oryginale albo ich kopie poświadczone przez ukraińską instytucję ubezpieczeniową, notariusza lub konsula RP.

Nieudokumentowanie okresów ubezpieczenia w Polsce spowoduje brak możliwości ustalenia prawa do polskiego świadczenia.

Призначення пенсії залежить від наявності документації за періоди страхування.

Документами, що підтверджують страхові періоди у Польщі, є: довідки про працевлаштування, що видаються роботодавцями або правонаступниками, страхові свідоцтва, докази, що підтверджують страхування з ведення власної діяльності, військовий квиток, а також довідка з навчального закладу, що підтверджує факт отримання вищої освіти і їх програмна сфера – у випадку навчання у вищому навчальному закладі, скорочений акт про народження дитини – у випадку невиконання роботи у зв’язку з доглядом за дитиною віком до 4 років.

Документами, що підтверджують періоди ведення сільського господарства або роботу у ньому до 1.07.1977 р. є: довідка з управління общини, свідчення свідків, інше.

Усі документи потрібно пред’явити в оригіналі або їх копії, засвідчені українською страховою установою, нотаріусом або консулом РП.

У випадку непред’явлення документів за страхові періоди у Польщі буде відсутня можливість визначення прав на отримання польських виплат.

(15) Nie dotyczy osób wnioskujących o polską rentę rodzinną z systemu ubezpieczenia społecznego rolników.

Не стосується осіб, які подають заяву на отримання польської пенсії по втраті годувальника з системи соціального страхування працівників сільського господарства.

(16) Dla celów ustalenia podstawy wymiaru renty:

- w przypadku pracowników najemnych należy dołączyć zaświadczenie zawierające dane o podstawie wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub ubezpieczenia emerytalne i rentowe albo zaświadczenie o wynagrodzeniu wystawione przez pracodawcę (lub następcę prawnego) lub legitymację ubezpieczeniową zawierającą wpisy o wysokości wynagrodzenia;

- w przypadku osób pracujących na własny rachunek należy podać numer konta płatnika składek, a jeżeli działalność była wykonywana przed objęciem jej obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym – zaświadczenie organizacji społeczno- zawodowej (np. Xxxxx Xxxxxxxx).

Dokumenty należy przedłożyć w oryginale albo ich kopie poświadczone przez ukraińską instytucję ubezpieczeniową, notariusza lub konsula RP.

З метою визначення підстави розміру пенсії:

- у випадку найманих працівників потрібно додати довідку, що містить дані про базу нарахування розміру внеску на соціальне страхування або пенсійне страхування або довідку про доходи, надану роботодавцем (або правонаступником) або страхове посвідчення, що містить записи про розмір заробітної плати;

- у випадку осіб, які працюють на себе, потрібно вказати номер рахунку платника внесків, а якщо діяльність виконувалася до того, як почала підлягати обов’язковому соціальному страхуванню – довідка з професійної громадської організації (напр., Цеху ремесел).

Документи потрібно подавати в оригіналі або їхні копії завірені українською страховою установою, нотаріусом або консулом РП.

(17) Wspólność małżeńska to istnienie między małżonkami więzi duchowej, materialnej lub fizycznej. Środkiem dowodowym stwierdzającym jej istnienie jest oświadczenie wdowy/ wdowca o zachowaniu jednej z więzi.

Подружня спільність – це існування між подружжям духовних, матеріальних або фізичних зв’язків. Доказом, що підтверджує її існування є заява вдови/вдівця про наявність одного зі зв’язків.

(18) Dotyczy tylko rodziców zmarłej osoby ubiegających się o polską rentę rodzinną.

Стосується тільки батьків померлої особи, які подають заяву на отримання польської пенсії по втраті годувальника.

(19) W przypadku wnioskodawcy będącego pełnoletnim dzieckiem zmarłego ubezpieczonego należy dołączyć zaświadczenie szkoły/ uczelni.

У випадку заявника, який є повнолітньою дитиною померлого застрахованого, потрібно додати довідку зі школи/навчального закладу.

(20) Dotyczy tylko osób pełnoletnich wnioskujących o polską rentę rodzinną z systemu ubezpieczenia społecznego rolników.

Стосується тільки повнолітніх осіб, які подають заяву на отримання польської пенсії по втраті годувальника з системи соціального страхування працівників сільського господарства.

(21) Przez „posiadanie gospodarstwa rolnego” należy rozumieć faktyczne władanie takim gospodarstwem, jak np. użytkowanie, dzierżawienie.

Під «володінням сільським господарством» потрібно розуміти фактичне володіння таким господарством, як, напр., використання, оренда.

(22) Należy dołączyć zaświadczenie banku potwierdzające podany numer rachunku bankowego.

Потрібно додати довідку банку з підтвердженням вказаного номеру банківського рахунку.