OFERTA ZAMAWIAJĄCY: Naukowa i Akademicka Sieć Komputerowa Państwowy Instytut Badawczy ul. Kolska 12, 01-045 Warszawa

Załącznik nr 1 do Tomu I SIWZ- IDW

OFERTA

ZAMAWIAJĄCY:

Naukowa i Akademicka Sieć Komputerowa

Państwowy Instytut Badawczy

xx. Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx

Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego pn. „Najem długoterminowy (36-miesięczny) 38 pojazdów wraz z usługą serwisową ubezpieczeniem i innymi usługami”

znak postępowania: ZZ.2111.213.2018.JOK [OSE-2018]

WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez:

Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)

(w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum)

DANE KONTAKTOWE WYKONAWCY:

[wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie na n/w adres / faks / e-mail]

Osoba do kontaktów
Adres korespondencyjny:
Nr telefonu
Nr faksu
Adres e-mail do kontaktów

(w przypadku składania oferty przez podmioty wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia, Wykonawcy wskazują dane pełnomocnika (lidera), z którym prowadzona będzie wszelka korespondencja)

SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia.

OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz (jeśli dotyczy w ramach danego postępowania) wyjaśnieniami i zmianami SIWZ przekazanymi przez Zamawiającego i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania.

OFERUJEMY wykonanie przedmiotu zamówienia na warunkach przedstawionych w niniejszej ofercie obliczoną zgodnie z zasadami wskazanymi w Tomie I SIWZ- IDW oraz w oparciu o Formularz Cenowy (Załącznik nr 2 do Tomu I SIWZ- IDW):

Wartość zamówienia wynosi łącznie:

cena netto: ____________________________________ zł

wartość podatku VAT: ………………………… zł

cena brutto: ____________________________________ zł

(cena brutto słownie: ____________________________złotych __________________________ groszy)

w tym:

wartość zamówienia podstawowego:

cena netto: ____________________________________ zł

wartość podatku VAT: ………………………… zł

cena brutto: ____________________________________ zł

(cena brutto słownie: ____________________________złotych __________________________ groszy)

oraz

wartość prawa opcji:

cena netto: ____________________________________ zł

wartość podatku VAT: ………………………… zł

cena brutto: ____________________________________ zł

(cena brutto słownie: ____________________________złotych __________________________ groszy)

UWAGA:

Wykonawca informuje, że (niewłaściwe skreślić):

wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.

wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia):

____________________________________

Wartość towaru/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to - ___________ zł netto*.

* dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:

wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt 7 ustawy o podatku od towarów i usług,
importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.

ZAMIERZAMY:

xxxx xxxxxxx całość prac objętych zamówieniem¹
powierzyć podwykonawcom wykonanie następujących Części zamówienia²:

Lp.	Nazwa podwykonawcy	Adres podwykonawcy	Części zamówienia, które Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcy

AKCEPTUJEMY termin realizacji umowy określony przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

AKCEPTUJEMY warunki płatności określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

AKCEPTUJEMY okres i warunki gwarancji określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

JESTEŚMY związani ofertą przez okres wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości …………… zł w formie: ……….³

W przypadku wadium wniesionego w formie pieniądza wadium należy zwrócić przelewem na numer konta: ……………⁴

OŚWIADCZAMY, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od … do … stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, co wykazaliśmy (stosowne uzasadnienie jest złożone wraz z Ofertą) i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane⁵.

OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Wzorem Umowy zawartym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

Zgodnie z Rozdziałem VII pkt 7 Tomu I SIWZ – IDW, wskazuję dostępność poniżej wskazanych oświadczeń lub dokumentów w formie elektronicznej pod określonymi adresami internetowymi ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych⁶:

Nazwa oświadczenia lub dokumentu (lub odpowiednie odesłanie do dokumentu wymaganego w SIWZ)⁷	Adres strony internetowej ogólnodostępnej i bezpłatnej bazy danych

Wskazuję, że następujące dokumenty, o których mowa w Rozdziale VII pkt 6 oraz pkt 10 ppkt 1) – 2) Tomu I SIWZ – IDW, znajdują się w posiadaniu Zamawiającego:

Nazwa oświadczenia lub dokumentu (lub odpowiednie odesłanie do dokumentu wymaganego w SIWZ)⁸	Nazwa postępowania oraz numer umowy/zamówienia Zamawiającego, w którym został złożony dokument lub oświadczenie

OŚWIADCZAMY, że jesteśmy*/nie jesteśmy* małym/średnim przedsiębiorcą.

OŚWIADCZAM, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO⁹ wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu¹⁰.

OŚWIADCZAMY, że hasło/ hasła dostępowe do zaszyfrowanego pliku/ plików JEDZ w postaci elektronicznej jest/ są następujące:

Nazwa pliku JEDZ: …...…………………………………… - hasło: ………………...................

ZAŁĄCZNIKAMI do oferty, stanowiącymi jej integralną część są:

………………………………….
………………………………….

__________________ dnia ____ 2018 roku

_____________________________________

(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)

Załącznik A do Załącznika nr 1 do Tomu I SIWZ- IDW

SPECYFIKACJA TECHNICZNA OFEROWANEGO PRZEDMIOTU NAJMU¹¹

znak postępowania: ZZ.2111.213.2018.JOK [OSE-2018]

Grupa I - samochód osobowy kombi z wyposażeniem wg opisu poniżej - 1 szt.

Xxxxx……………….. Model………….. Typ………

1.	Wymagane warunki techniczne:	Wartości oferowane przez Wykonawcę (Kolumnę wypełnia Wykonawca)
1.1	Rok produkcji: 2018 (wyprodukowany w roku, w którym dany pojazd ma zostać dostarczony zgodnie z Harmonogramem)	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.2	Fabrycznie nowy	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.3	Samochód klasy średniej D – wg. SAMAR	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.4	Długość całkowita min. 4750 mm	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Długość oferowanego samochodu ……………………………
1.5	Rozstaw osi min. 2700 mm	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Rozstawa osi oferowanego samochodu ………………………………….
1.6	Silnik zasilany benzyną silnikową	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.7	Moc silnika min. 150 KM	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Moc silnika oferowanego samochodu …………………………………
1.8	Skrzynia biegów automatyczna	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.9	Nadwozie typu kombi (5 drzwiowe),	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.10	Ilość miejsc 5	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.11	Standardowa pojemność bagażnika wg. standardu VDA min. 500 litrów	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Pojemność bagażnika w oferowanym samochodzie …………………
1.12	Maksymalna masa całkowita pojazdu 2,4 xxxx	XXXXXXX/ NIE SPEŁNIA Masa całkowita oferowanego pojazdu ……………………………………..
1.13	Norma dopuszczalnych emisji spalin min. EURO 6 lub równoważna	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA

2.	Wymagane wyposażenie:	Wartości oferowane przez Wykonawcę (Kolumnę wypełnia Wykonawca)
	Czołowa poduszka powietrzna kierowcy i pasażera	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Boczne poduszki powietrzne pasażerów pierwszego rzędu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Kurtyny powietrzne dla pasażerów pierwszego i drugiego rzędu siedzeń	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Kolanowa poduszka kierowcy	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Napinacze pasów bezpieczeństwa w pierwszym rzędzie siedzeń	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	System zapobiegający blokowaniu kół podczas hamowania	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	System elektronicznej kontroli stabilności toru jazdy	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	System zapobiegający poślizgowi kół przy ruszaniu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	System ułatwiający utrzymanie pojazdu na pasie ruchu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	System rozpoznawania znaków drogowych	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	System wspomagający parkowanie równoległe i prostopadłe	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	System zapobiegający/zmniejszający skutki kolizji	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Autoalarm	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Immobiliser	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Centralny zamek ze zdalnym sterowaniem	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	System otwierania i uruchamiania pojazdu „key free”	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Automatyczna klimatyzacja dwustrefowa	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Kamera ułatwiająca parkowanie tyłem	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	System monitorowania martwego pola	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	System monitorowania ciśnienia w oponach	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Fabryczne światła do jazdy dziennej w technologii led	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Czujnik deszczu i zmierzchu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Fotochromatyczne lusterko wsteczne	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Inteligentny tempomat	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Czujniki parkowania z przodu i z tyłu pojazdu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Elektrycznie otwierane szyby drzwi przednich i tylnych	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Elektrycznie sterowane oraz podgrzewane lusterka zewnętrzne	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Drzwi bagażnika otwierane i zamykane zdalnie/automatycznie	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Roleta zasłaniająca przestrzeń bagażnika	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Relingi lub szyny dachowe umożliwiające montowanie bagażnika dachowego	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Pełnowymiarowe lub dojazdowe koło zapasowe wraz z kluczem i lewarkiem	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Trójkąt ostrzegawczy, apteczka, kamizelka odblaskowa, gaśnica, dodatkowy komplet dywaników gumowych	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Nadwozie w kolorze srebrnym lub szarym metalicznym z palety producenta	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Tapicerka w ciemnym odcieniu szarości lub czarna	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Kolor tapicerki w oferowanym pojeździe ………………………………………
	Komplet dwóch kluczyków/pilotów	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Dodatkowy komplet opon do wymiany sezonowej (opony zimowe, jeśli fabrycznie zamontowane letnie)	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Fabryczny radioodtwarzacz z możliwością odtwarzania plików MP3	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Elektrycznie ogrzewana szyba tylna	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Zestaw głośnomówiący zintegrowany z systemem audio samochodu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Nawigacja fabryczna z możliwością aktualizacji map	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA

Grupa II - samochód osobowy kombi z wyposażeniem wg opisu poniżej - 7 szt.

Xxxxx……………….. Model………….. Typ……………

1.	Wymagane warunki techniczne:	Wartości oferowane przez Wykonawcę (Kolumnę wypełnia Wykonawca)
1.1	Rok produkcji: 2018 (wyprodukowany w roku, w którym dany pojazd ma zostać dostarczony zgodnie z Harmonogramem)	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.2	Fabrycznie nowy	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.3	Samochód klasy średniej D – wg. SAMAR	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.4	Długość całkowita min. 4750 mm	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Długość oferowanego samochodu ……………………………
1.5	Rozstaw osi min. 2700 mm	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Rozstawa osi oferowanego samochodu ………………………………….
1.6	Silnik zasilany benzyną silnikową	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.7	Moc silnika min. 150 KM	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Moc silnika oferowanego samochodu …………………………………
1.8	Skrzynia biegów automatyczna	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.9	Nadwozie typu kombi (5 drzwiowe),	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.10	Ilość miejsc 5	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.11	Standardowa pojemność bagażnika wg. standardu VDA min. 500 litrów	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Pojemność bagażnika w oferowanym samochodzie …………………
1.12	Maksymalna masa całkowita pojazdu 2,4 xxxx	XXXXXXX/ NIE SPEŁNIA Masa całkowita oferowanego pojazdu ……………………………………..
1.13	Norma dopuszczalnych emisji spalin min. EURO 6 lub równoważna	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA

2.	Wymagane wyposażenie:	Wartości oferowane przez Wykonawcę (Kolumnę wypełnia Wykonawca)
	Czołowa poduszka powietrzna kierowcy i pasażera	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Boczne poduszki powietrzne pasażerów pierwszego rzędu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Kurtyny powietrzne dla pasażerów pierwszego i drugiego rzędu siedzeń	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Napinacze pasów bezpieczeństwa w pierwszym rzędzie siedzeń	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	System zapobiegający blokowaniu kół podczas hamowania	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	System elektronicznej kontroli stabilności toru jazdy	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	System zapobiegający poślizgowi kół przy ruszaniu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	System ułatwiający utrzymanie pojazdu na pasie ruchu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	System rozpoznawania znaków drogowych	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	System wspomagający parkowanie równoległe i prostopadłe	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	System zapobiegający/zmniejszający skutki kolizji	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Autoalarm	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Immobiliser	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Centralny zamek ze zdalnym sterowaniem	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	System otwierania i uruchamiania pojazdu „key free”	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Automatyczna klimatyzacja dwustrefowa	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	System monitorowania ciśnienia w oponach	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Fabryczne światła do jazdy dziennej w technologii led	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Czujnik deszczu i zmierzchu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Fotochromatyczne lusterko wsteczne	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	tempomat	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Czujniki parkowania z przodu i z tyłu pojazdu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Elektrycznie otwierane szyby drzwi przednich i tylnych	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Elektrycznie sterowane oraz podgrzewane lusterka zewnętrzne	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Drzwi bagażnika otwierane i zamykane zdalnie/automatycznie	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Roleta zasłaniająca przestrzeń bagażnika	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Relingi lub szyny dachowe umożliwiające montowanie bagażnika dachowego	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Pełnowymiarowe lub dojazdowe koło zapasowe wraz z kluczem i lewarkiem	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Trójkąt ostrzegawczy, apteczka, kamizelka odblaskowa, gaśnica, dodatkowy komplet dywaników gumowych	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Nadwozie w kolorze srebrnym lub szarym metalicznym z palety producenta	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Tapicerka w ciemnym odcieniu szarości lub czarna	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Kolor tapicerki w oferowanym pojeździe ………………………………………
	Komplet dwóch kluczyków/pilotów	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Dodatkowy komplet opon do wymiany sezonowej (opony zimowe, jeśli fabrycznie zamontowane letnie)	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Fabryczny radioodtwarzacz z możliwością odtwarzania plików MP3	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Elektrycznie ogrzewana szyba tylna	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Zestaw głośnomówiący zintegrowany z systemem audio samochodu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
	Nawigacja fabryczna z aktualizacją map	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA

Grupa III - Samochód osobowy kombi z wyposażeniem wg opisu poniżej – 15 szt.

Xxxxx…………….. Model………….. Typ……………

1.	Wymagane warunki techniczne:	Wartości oferowane przez Wykonawcę (Kolumnę wypełnia Wykonawca)
1.1	Rok produkcji: 2018 (wyprodukowany w roku, w którym dany pojazd ma zostać dostarczony zgodnie z Harmonogramem)	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.2	Fabrycznie nowy	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.3	Samochód klasy średniej C – wg. SAMAR	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.4	Długość całkowita min. 4550 mm	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Długość oferowanego samochodu ……………………………
1.5	Rozstaw osi min. 2600 mm	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Rozstawa osi oferowanego samochodu ………………………………….
1.6	Silnik zasilany benzyną silnikową	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.7	Moc silnika min. 125 KM	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Moc silnika oferowanego samochodu …………………………………
1.8	Skrzynia biegów manualna, o 6 biegach do przodu + wsteczny	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.9	Nadwozie typu kombi (5 drzwiowe)	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.10	Ilość miejsc 5	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.11	Standardowa pojemność bagażnika wg. standardu VDA min. 490 litrów	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Pojemność bagażnika w oferowanym samochodzie …………………
1.12	Maksymalna masa całkowita pojazdu 2,4 xxxx	XXXXXXX/ NIE SPEŁNIA Masa całkowita oferowanego pojazdu ……………………………………..
1.13	Norma dopuszczalnych emisji spalin min. EURO 6 lub równoważna	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA

2.	Wymagane wyposażenie	Wartości oferowane przez Wykonawcę (Kolumnę wypełnia Wykonawca)
2.1	Czołowa poduszka powietrzna kierowcy i pasażera	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.2	Boczne poduszki powietrzne pasażerów pierwszego rzędu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.3	Kurtyny powietrzne dla pasażerów pierwszego i drugiego rzędu siedzeń	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.4	Napinacze pasów bezpieczeństwa w pierwszym rzędzie siedzeń	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.5	System zapobiegający blokowaniu kół podczas hamowania	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.6	System elektronicznej kontroli stabilności toru jazdy	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.7	System zapobiegający poślizgowi kół przy ruszaniu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.8	System zapobiegający/zmniejszający skutki kolizji	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.9	Autoalarm	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.10	Immobiliser	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.11	Centralny zamek ze zdalnym sterowaniem	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.12	Automatyczna klimatyzacja	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.13	Fabryczny radioodtwarzacz z możliwością odtwarzania plików MP3	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.14	Fabryczne światła do jazdy dziennej	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.15	Czujnik deszczu i zmierzchu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.16	Czujniki parkowania z przodu i z tyłu pojazdu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.17	Zestaw głośnomówiący	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.18	Nawigacja samochodowa z możliwością aktualizacji map	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.19	Wspomaganie układu kierowniczego oraz regulowana w dwóch płaszczyznach kolumna kierownicy	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.20	Elektryczne otwieranie szyby drzwi przednich i tylnych	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.21	Elektrycznie sterowane oraz podgrzewane lusterka zewnętrzne	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.22	Pełnowymiarowe lub dojazdowe koło zapasowe wraz z kluczem i lewarkiem	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.23	Trójkąt ostrzegawczy, apteczka, kamizelka odblaskowa, gaśnica, dodatkowy komplet dywaników gumowych	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.24	Nadwozie w kolorze srebrnym lub szarym metalicznym z palety producenta	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.25	Tapicerka w ciemnym odcieniu szarości lub czarna	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Kolor tapicerki w oferowanym pojeździe ………………………………………
2.26	Komplet dwóch kluczyków/pilotów	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.27	Elektrycznie ogrzewana szyba tylna	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.28	Dodatkowy komplet opon do wymiany sezonowej (opony zimowe jeśli fabrycznie zamontowane letnie). Rozmiar opon taki sam jak w Grupie IV	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA

Grupa IV - Samochód osobowy z wyposażeniem wg opisu poniżej - 13 szt.

Xxxxx……………….. Model………….. Typ……………

1.	Wymagane warunki techniczne:	Wartości oferowane przez Wykonawcę (Kolumnę wypełnia Wykonawca)
1.1	Rok produkcji: 11 szt. 2018, 2 szt. 2019 (wyprodukowany w roku, w którym dany pojazd ma zostać dostarczony zgodnie z Harmonogramem)	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.2	Fabrycznie nowy	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.3	Samochód klasy średniej C – wg. SAMAR	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.4	Długość całkowita min. 4250 mm	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Długość oferowanego samochodu ……………………………
1.5	Rozstaw osi min. 2600 mm	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Rozstawa osi oferowanego samochodu ………………………………….
1.6	Silnik zasilany benzyną silnikową	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.7	Moc silnika min. 100 KM	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Moc silnika oferowanego samochodu …………………………………
1.8	Skrzynia biegów manualna, o 6 biegach do przodu + wsteczny	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.9	Nadwozie cztero lub pięciodrzwiowe	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.10	Ilość miejsc 5	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.11	Standardowa pojemność bagażnika wg. standardu VDA min. 380 litrów	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Pojemność bagażnika w oferowanym samochodzie …………………
1.12	Maksymalna masa całkowita pojazdu 2,4 xxxx	XXXXXXX/ NIE SPEŁNIA Masa całkowita oferowanego pojazdu ……………………………………..
1.13	Norma dopuszczalnych emisji spalin min. EURO 6 lub równoważna	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA

2.	Wymagane wyposażenie	Wartości oferowane przez Wykonawcę (Kolumnę wypełnia Wykonawca)
2.1	Czołowa poduszka powietrzna kierowcy i pasażera	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.2	Boczne poduszki powietrzne pasażerów pierwszego rzędu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.3	Kurtyny powietrzne dla pasażerów pierwszego i drugiego rzędu siedzeń	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.4	Napinacze pasów bezpieczeństwa w pierwszym rzędzie siedzeń	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.5	System zapobiegający blokowaniu kół podczas hamowania	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.6	System elektronicznej kontroli stabilności toru jazdy	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.7	System zapobiegający poślizgowi kół przy ruszaniu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.8	System zapobiegający/zmniejszający skutki kolizji	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.9	Autoalarm	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.10	Immobiliser	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.11	Centralny zamek ze zdalnym sterowaniem	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.12	Klimatyzacja	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.13	Fabryczny radioodtwarzacz z możliwością odtwarzania plików MP3	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.14	Fabryczne światła do jazdy dziennej	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.15	Czujnik deszczu i zmierzchu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.16	Czujniki parkowania z tyłu pojazdu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.17	Zestaw głośnomówiący	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.18	Wspomaganie układu kierowniczego oraz regulowana w dwóch płaszczyznach kolumna kierownicy	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.19	Elektryczne otwieranie szyb drzwi przednich	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.20	Elektrycznie sterowane oraz podgrzewane lusterka zewnętrzne	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.21	Pełnowymiarowe lub dojazdowe koło zapasowe wraz z kluczem i lewarkiem	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.22	Trójkąt ostrzegawczy, apteczka, kamizelka odblaskowa, gaśnica, dodatkowy komplet dywaników gumowych	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.23	Nadwozie w kolorze z palety producenta	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.24	Tapicerka w ciemnym odcieniu szarości z palety producenta.	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.25	Komplet dwóch kluczyków/pilotów	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.26	Elektrycznie ogrzewana szyba tylna	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.27	Obręcze kół (felgi) zwykłe, stalowe lub ze stopów lekkich. Rozmiar opon taki sam jak w Grupie III	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA rodzaj oferowanych obręczy kół (felg) ……………………………
2.28	Dodatkowy komplet opon do wymiany sezonowej (opony zimowe jeśli fabrycznie zamontowane letnie)	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA

Grupa V Samochód Kombi-van z wyposażeniem wg opisu poniżej - 1 szt.

Xxxxx…………….. Model………….. Typ……………

1.	Wymagane warunki techniczne:	Wartości oferowane przez Wykonawcę (Kolumnę wypełnia Wykonawca)
1.1	Rok produkcji: 2018 (wyprodukowany w roku, w którym dany pojazd ma zostać dostarczony zgodnie z Harmonogramem)	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.2	Fabrycznie nowy	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.3	Samochód klasy H – wg. SAMAR	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.4	Długość całkowita min. 4400 mm	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Długość oferowanego samochodu ……………………………
1.5	Rozstaw osi min. 2680 mm	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Rozstawa osi oferowanego samochodu ………………………………….
1.6	Silnik zasilany benzyną silnikową lub olejem napędowym	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.7	Moc silnika min. 105 KM	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Moc silnika oferowanego samochodu …………………………………
1.8	Skrzynia biegów manualna, o 6 biegach do przodu + wsteczny	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.9	Nadwozie typu Van 5-drzwiowe (drzwi boczne przesuwane)	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.10	Ilość miejsc siedzących 7 z możliwością złożenia drugiego i trzeciego rzędu siedzeń	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.11	Maksymalna wysokość pojazdu gotowego do jazdy 2,0 m	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Maksymalna wysokość oferowanego pojazdu …………………………………
1.12	Maksymalna masa całkowita pojazdu 3,5 xxxx	XXXXXXX/ NIE SPEŁNIA Masa całkowita oferowanego pojazdu ……………………………………..
1.13	Norma dopuszczalnych emisji spalin min. EURO 6 lub równoważna	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA

2.	Wymagane wyposażenie	Wartości oferowane przez Wykonawcę (Kolumnę wypełnia Wykonawca)
2.1	Czołowa poduszka powietrzna kierowcy i pasażera	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.2	Boczne poduszki powietrzne	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.3	Napinacze pasów bezpieczeństwa	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.4	System zapobiegający blokowaniu kół podczas hamowania	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.5	System elektronicznej kontroli stabilności toru jazdy	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.6	System zapobiegający/zmniejszający skutki kolizji	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.7	Autoalarm	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.8	Immobiliser	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.9	Centralny zamek ze zdalnym sterowaniem	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.10	Klimatyzacja	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.11	Fabryczny radioodtwarzacz	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.12	Fabryczne światła do jazdy dziennej	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.13	Czujnik deszczu i zmierzchu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.14	Czujniki parkowania z tyłu pojazdu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.15	Zestaw głośnomówiący	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.16	Wspomaganie układu kierowniczego oraz regulowana w dwóch płaszczyznach kolumna kierownicy	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.17	Elektryczne otwieranie szyby drzwi przednich	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.18	Elektrycznie sterowane lusterka zewnętrzne	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.19	Pełnowymiarowe koło zapasowe wraz z kluczem i lewarkiem	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.20	Trójkąt ostrzegawczy, apteczka, kamizelka odblaskowa, gaśnica, dodatkowy komplet dywaników gumowych	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.21	Nadwozie w kolorze wybranym z podstawowej palety producenta	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.22	Tapicerka w ciemnym odcieniu szarości	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.23	Komplet dwóch kluczyków/pilotów	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.24	Dodatkowy komplet opon do wymiany sezonowej (opony zimowe jeśli fabrycznie zamontowane letnie)	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA

Grupa VI Samochód dostawczy z wyposażeniem wg opisu poniżej – 1 szt.

Xxxxx…………….. Model………….. Typ……………

1.	Wymagane warunki techniczne:	Wartości oferowane przez Wykonawcę (Kolumnę wypełnia Wykonawca)
1.1	Rok produkcji: 2019 (wyprodukowany w roku, w którym dany pojazd ma zostać dostarczony zgodnie z Harmonogramem)	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.2	Fabrycznie nowy	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.3	Samochód klasy I – wg. SAMAR	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.4	Długość całkowita min. 4950 mm	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Długość oferowanego samochodu ……………………………
1.5	Ładowność min. 900 kg	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Minimalna ładowność oferowanego samochodu ………………………………………….
1.6	Rozstaw osi min. 2000 mm	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Rozstawa osi oferowanego samochodu ………………………………….
1.7	Silnik zasilany benzyną silnikową lub olejem napędowym	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.8	Moc silnika min. 105 KM	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Moc silnika oferowanego samochodu …………………………………
1.9	Skrzynia biegów manualna, o 6 biegach do przodu + wsteczny	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.10	Nadwozie typu furgon, pełne, bez przeszkleń w przestrzeni towarowej 4-drzwiowe (boczne drzwi ładunkowe z prawej strony pojazdu przesuwane, tylne drzwi ładunkowe dwuskrzydłowe, otwierane na boki)	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.11	Ilość miejsc siedzących: 3	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
1.12	Maksymalna wysokość pojazdu gotowego do jazdy 2,0 m	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA Maksymalna wysokość oferowanego pojazdu …………………………………
1.13	Maksymalna masa całkowita pojazdu 3,5 xxxx	XXXXXXX/ NIE SPEŁNIA Masa całkowita oferowanego pojazdu ……………………………………..
1.14	Norma dopuszczalnych emisji spalin min. EURO 6 lub równoważna	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA

2.	Wymagane wyposażenie	Wartości oferowane przez Wykonawcę (Kolumnę wypełnia Wykonawca)
2.1	Czołowa poduszka powietrzna kierowcy i pasażera	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.2	Boczne kurtyny powietrzne kierowcy i pasażera	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.3	Boczne poduszki powietrzne kierowcy i pasażera	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.4	Napinacze pasów bezpieczeństwa	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.5	System zapobiegający blokowaniu kół podczas hamowania	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.6	Autoalarm	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.7	Immobiliser	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.8	Centralny zamek ze zdalnym sterowaniem	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.9	Klimatyzacja	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.10	Fabryczne światła do jazdy dziennej	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.11	Czujniki parkowania z tyłu pojazdu	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.12	Zestaw głośnomówiący	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.13	Wspomaganie układu kierowniczego oraz regulowana w dwóch płaszczyznach kolumna kierownicy	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.14	Elektryczne otwieranie szyby drzwi przednich	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.15	Elektrycznie sterowane lusterka zewnętrzne	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.16	Pełnowymiarowe lub dojazdowe koło zapasowe wraz z kluczem i lewarkiem	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.17	Przestrzeń ładunkowa (burty wewnątrz pojazdu) zabezpieczona odpowiednim tworzywem sztucznym lub materiałami drewnopochodnymi przed uszkodzeniami mechanicznymi do pełnej wysokości przestrzeni ładunkowej	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.18	Trójkąt ostrzegawczy, apteczka, kamizelka odblaskowa, gaśnica, dodatkowy komplet dywaników gumowych	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.19	Nadwozie w kolorze z podstawowej palety producenta	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.20	Tapicerka w ciemnym odcieniu szarości	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.21	Komplet dwóch kluczyków/pilotów	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA
2.22	Dodatkowy komplet opon do wymiany sezonowej (opony zimowe jeśli fabrycznie zamontowane letnie)	SPEŁNIA/ NIE SPEŁNIA

__________________ dnia ____ 2018 roku

_____________________________________

(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)

Załącznik nr 2 do Tomu I SIWZ- IDW

Formularz cenowy

Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego pn. „Najem długoterminowy (36-miesięczny) 38 pojazdów wraz z usługą serwisową ubezpieczeniem i innymi usługami”, znak postępowania: ZZ.2111.213.2018.JOK [OSE-2018]

L.p.	Przedmiot zamówienia	Ilość	Oferowany przedmiot najmu (nazwa producenta, nazwa i model oferowanego pojazdu, typ)	Cena miesięcznego abonamentu netto dla jednego pojazdu (zł)	Wartość podatku VAT (zł)(Dx0,23)	Cena miesięcznego abonamentu brutto dla jednego pojazdu (zł) (D+E)	Wartość netto (zł) tj. wartość abonamentu netto za wszystkie pojazdy z danej Grupy w okresie 36 miesięcy (DxB) x 36	Wartość podatku VAT (zł) (ExB)x36	Wartość brutto (zł) tj. wartość abonamentu brutto za wszystkie pojazdy z danej Grupy w okresie 36 miesięcy (FxB)x36
L.p.	A	B	C	D	E	F	G	H	I
	Najem pojazdu z Grupy I	1
	Najem pojazdu z Grupy II	7
	Najem pojazdu z Grupy III	17
	Najem pojazdu z Grupy IV	11
	Najem pojazdu z Grupy V	1
	Najem pojazdu z Grupy VI	1
CENA OFERTY NETTO
WARTOŚĆ PODATKU VAT
CENA OFERTY BRUTTO
CENA PRAWA OPCJI NETTO (tj. 50% CENY OFERTY NETTO)
WARTOŚĆ PODATKU VAT (tj. 50% WARTOŚCI PODATKU VAT)
CENA PRAWA OPCJI BRUTTO (tj. 50% CENY OFERTY BRUTTO)
ŁĄCZNA WARTOŚĆ NETTO:
ŁĄCZNA WARTOŚĆ PODATKU VAT:
ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO:

__________________ dnia ____ 2018 roku

_____________________________________

(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)

Załącznik nr 3 do Tomu I SIWZ- IDW

Standardowy formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia

Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego

W przypadku postępowań o udzielenie zamówienia, w ramach których zaproszenie do ubiegania się o zamówienie opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że do utworzenia i wypełnienia jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia wykorzystany zostanie elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia¹². Adres publikacyjny stosownego ogłoszenia¹³ w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej:

Dz.U. UE S numer ………, data ………, strona ….,

Numer ogłoszenia w Dz.U. S: …………………….

Jeżeli nie opublikowano zaproszenia do ubiegania się o zamówienie w Dz.U., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający muszą wypełnić informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia:

W przypadku gdy publikacja ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nie jest wymagana, proszę podać inne informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjny na poziomie krajowym): [….]

Informacje na temat postępowania o udzielenie zamówienia

Informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że wyżej wymieniony elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia zostanie wykorzystany do utworzenia i wypełnienia tego dokumentu. W przeciwnym przypadku informacje te musi wypełnić wykonawca.

Tożsamość zamawiającego¹⁴	Odpowiedź:
Nazwa:	Naukowa i Akademicka Sieć Komputerowa – Państwowy Instytut Badawczy
Jakiego zamówienia dotyczy niniejszy dokument?	Odpowiedź:
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia¹⁵:	Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. „Najem długoterminowy (36-miesięczny) 38 pojazdów wraz z usługą serwisową ubezpieczeniem i innymi usługami”.
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy)¹⁶:	znak postępowania: ZZ.2111.213.2018.JOK [OSE-2018]

Wszystkie pozostałe informacje we wszystkich sekcjach jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia powinien wypełnić wykonawca.

Część II: Informacje dotyczące wykonawcy

A: Informacje na temat wykonawcy

Identyfikacja:	Odpowiedź:
Nazwa:	[ ]
Numer VAT, jeżeli dotyczy: Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.	[ ] [ ]
Adres pocztowy:	[……]
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów¹⁷: Telefon: Adres e-mail: Adres internetowy (adres www) (jeżeli dotyczy):	[……] [……] [……] [……]
Informacje ogólne:	Odpowiedź:
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem¹⁸?	[] Tak [] Nie
Jedynie w przypadku gdy zamówienie jest zastrzeżone¹⁹: czy wykonawca jest zakładem pracy chronionej, „przedsiębiorstwem społecznym”²⁰ lub czy będzie realizował zamówienie w ramach programów zatrudnienia chronionego? Jeżeli tak, jaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych? Jeżeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub których kategorii pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych należą dani pracownicy.	[] Tak [] Nie […] [….]
Jeżeli dotyczy, czy wykonawca jest wpisany do urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub posiada równoważne zaświadczenie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego) kwalifikowania)?	[] Tak [] Nie [] Nie dotyczy
Jeżeli tak: Proszę udzielić odpowiedzi w pozostałych fragmentach niniejszej sekcji, w sekcji B i, w odpowiednich przypadkach, sekcji C niniejszej części, uzupełnić część V (w stosownych przypadkach) oraz w każdym przypadku wypełnić i podpisać część VI. a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy: b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać: c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie²¹: d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji? Jeżeli nie: Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zależności od przypadku. WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia: e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie odnoszące się do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lub przedstawić informacje, które umożliwią instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim? Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	a) [……] b) (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……] c) [……] d) [] Tak [] Nie e) [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]
Rodzaj uczestnictwa:	Odpowiedź:
Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami²²?	[] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia.
Jeżeli tak: a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.): b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia: c) W stosownych przypadkach nazwa grupy biorącej udział:	a): [……] b): [……] c): [……]
Części	Odpowiedź:
W stosownych przypadkach wskazanie części zamówienia, w odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złożyć ofertę.	[ ]

B: Informacje na temat przedstawicieli wykonawcy

W stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia:

Osoby upoważnione do reprezentowania, o ile istnieją:	Odpowiedź:
Imię i nazwisko, wraz z datą i miejscem urodzenia, jeżeli są wymagane:	[……], [……]
Stanowisko/Działający(-a) jako:	[……]
Adres pocztowy:	[……]
Telefon:	[……]
Adres e-mail:	[……]
W razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.):	[……]

C: Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów

Zależność od innych podmiotów:	Odpowiedź:
Czy wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych poniżej w części IV oraz (ewentualnych) kryteriów i zasad określonych poniżej w części V?	[] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę przedstawić – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – odrębny formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia zawierający informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III, należycie wypełniony i podpisany przez dane podmioty.
Należy zauważyć, że dotyczy to również wszystkich pracowników technicznych lub służb technicznych, nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości, a w przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane – tych, do których wykonawca będzie mógł się zwrócić o wykonanie robót budowlanych.
O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polega wykonawca, proszę dołączyć – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – informacje wymagane w częściach IV i V²³.

D: Informacje dotyczące podwykonawców, na których zdolności wykonawca nie polega

(Sekcja, którą należy wypełnić jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego zażąda.)

Podwykonawstwo:

Odpowiedź:

Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia?

[] Tak [] Nie
Jeżeli tak i o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz proponowanych podwykonawców:

[…]

Jeżeli instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wyraźnie żąda przedstawienia tych informacji oprócz informacji wymaganych w niniejszej sekcji, proszę przedstawić – dla każdego podwykonawcy (każdej kategorii podwykonawców), których to dotyczy – informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III.

Część III: Podstawy wykluczenia

A: Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo

W art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powody wykluczenia:

udział w organizacji przestępczej²⁴;

korupcja²⁵;
nadużycie finansowe²⁶;
przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną²⁷
pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu²⁸
praca dzieci i inne formy handlu ludźmi²⁹.

Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo na podstawie przepisów krajowych stanowiących wdrożenie podstaw określonych w art. 57 ust. 1 wspomnianej dyrektywy:	Odpowiedź:
Czy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącej członkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych wykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnienia do reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany został prawomocny wyrok z jednego z wyżej wymienionych powodów, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje?	[] Tak [] Nie Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]³⁰
Jeżeli tak, proszę podać³¹: a) datę wyroku, określić, których spośród punktów 1–6 on dotyczy, oraz podać powód(-ody) skazania; b) wskazać, kto został skazany [ ]; c) w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio ustalone w wyroku:	a) data: [ ], punkt(-y): [ ], powód(-ody): [ ] b) [……] c) długość okresu wykluczenia [……] oraz punkt(-y), którego(-ych) to dotyczy. Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]³²
W przypadku skazania, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia³³ („samooczyszczenie”)?	[] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki³⁴:	[……]

B: Podstawy związane z płatnością podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne

Płatność podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne:	Odpowiedź:
Czy wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby?	[] Tak [] Nie
Jeżeli nie, proszę wskazać: a) państwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy; b) jakiej kwoty to dotyczy? c) w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie obowiązków: 1) w trybie decyzji sądowej lub administracyjnej: Czy ta decyzja jest ostateczna i wiążąca? Proszę podać datę wyroku lub decyzji. W przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona, długość okresu wykluczenia: 2) w inny sposób? Proszę sprecyzować, w jaki: d) Czy wykonawca spełnił lub spełni swoje obowiązki, dokonując płatności należnych podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, lub też zawierając wiążące porozumienia w celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłe odsetki lub grzywny?	Podatki	Składki na ubezpieczenia społeczne
	a) [……] b) [……] c1) [] Tak [] Nie [] Tak [] Nie [……] [……] c2) [ …] d) [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]	a) [……] b) [……] c1) [] Tak [] Nie [] Tak [] Nie [……] [……] c2) [ …] d) [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):³⁵[……][……][……]

C: Podstawy związane z niewypłacalnością, konfliktem interesów lub wykroczeniami zawodowymi³⁶

Należy zauważyć, że do celów niniejszego zamówienia niektóre z poniższych podstaw wykluczenia mogą być zdefiniowane bardziej precyzyjnie w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia. Tak więc prawo krajowe może na przykład stanowić, że pojęcie „poważnego wykroczenia zawodowego” może obejmować kilka różnych postaci zachowania stanowiącego wykroczenie.

Informacje dotyczące ewentualnej niewypłacalności, konfliktu interesów lub wykroczeń zawodowych	Odpowiedź:
Czy wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje obowiązki w dziedzinie prawa środowiska, prawa socjalnego i prawa pracy³⁷?	[] Tak [] Nie
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca znajduje się w jednej z następujących sytuacji: a) zbankrutował; lub b) prowadzone jest wobec niego postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne; lub c) zawarł układ z wierzycielami; lub d) znajduje się w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych i wykonawczych³⁸; lub e) jego aktywami zarządza likwidator lub sąd; lub f) jego działalność gospodarcza jest zawieszona? Jeżeli tak: Proszę podać szczegółowe informacje: Proszę podać powody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiają realizację zamówienia, z uwzględnieniem mających zastosowanie przepisów krajowych i środków dotyczących kontynuowania działalności gospodarczej³⁹. Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [……] [……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
Czy wykonawca jest winien poważnego wykroczenia zawodowego⁴⁰? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie [……]
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca wie o jakimkolwiek konflikcie interesów⁴¹ spowodowanym jego udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]
Czy wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z wykonawcą doradzał(-o) instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu bądź był(-o) w inny sposób zaangażowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]
Czy wykonawca znajdował się w sytuacji, w której wcześniejsza umowa w sprawie zamówienia publicznego, wcześniejsza umowa z podmiotem zamawiającym lub wcześniejsza umowa w sprawie koncesji została rozwiązana przed czasem, lub w której nałożone zostało odszkodowanie bądź inne porównywalne sankcje w związku z tą wcześniejszą umową? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca może potwierdzić, że: nie jest winny poważnego wprowadzenia w błąd przy dostarczaniu informacji wymaganych do weryfikacji braku podstaw wykluczenia lub do weryfikacji spełnienia kryteriów kwalifikacji; b) nie zataił tych informacji; c) jest w stanie niezwłocznie przedstawić dokumenty potwierdzające wymagane przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający; oraz d) nie przedsięwziął kroków, aby w bezprawny sposób wpłynąć na proces podejmowania decyzji przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający, pozyskać informacje poufne, które mogą dać mu nienależną przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub wskutek zaniedbania przedstawić wprowadzające w błąd informacje, które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w sprawie wykluczenia, kwalifikacji lub udzielenia zamówienia?	[] Tak [] Nie

D: Inne podstawy wykluczenia, które mogą być przewidziane w przepisach krajowych państwa członkowskiego instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego

Podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym	Odpowiedź:
Czy mają zastosowanie podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym określone w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia? Jeżeli dokumentacja wymagana w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]⁴²
W przypadku gdy ma zastosowanie którakolwiek z podstaw wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki:	[] Tak [] Nie [……]

Część IV: Kryteria kwalifikacji

W odniesieniu do kryteriów kwalifikacji (sekcja  lub sekcje A–D w niniejszej części) wykonawca oświadcza, że:

: Ogólne oświadczenie dotyczące wszystkich kryteriów kwalifikacji

Wykonawca powinien wypełnić to pole jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wskazały w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu, że wykonawca może ograniczyć się do wypełnienia sekcji  w części IV i nie musi wypełniać żadnej z pozostałych sekcji w części IV:

Spełnienie wszystkich wymaganych kryteriów kwalifikacji	Odpowiedź
Spełnia wymagane kryteria kwalifikacji:	[] Tak [] Nie

A: Kompetencje

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Kompetencje	Odpowiedź
1) Figuruje w odpowiednim rejestrze zawodowym lub handlowym prowadzonym w państwie członkowskim siedziby wykonawcy⁴³: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[…] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
2) W odniesieniu do zamówień publicznych na usługi: Czy konieczne jest posiadanie określonego zezwolenia lub bycie członkiem określonej organizacji, aby mieć możliwość świadczenia usługi, o której mowa, w państwie siedziby wykonawcy? Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę określić, o jakie zezwolenie lub status członkowski chodzi, i wskazać, czy wykonawca je posiada: [ …] [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

B: Sytuacja ekonomiczna i finansowa

Sytuacja ekonomiczna i finansowa	Odpowiedź:
1a) Jego („ogólny”) roczny obrót w ciągu określonej liczby lat obrotowych wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący: i/lub 1b) Jego średni roczny obrót w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący⁴⁴ (): Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta (liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
2a) Jego roczny („specyficzny”) obrót w obszarze działalności gospodarczej objętym zamówieniem i określonym w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia w ciągu wymaganej liczby lat obrotowych jest następujący: i/lub 2b) Jego średni roczny obrót w przedmiotowym obszarze i w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący⁴⁵: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta (liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
3) W przypadku gdy informacje dotyczące obrotu (ogólnego lub specyficznego) nie są dostępne za cały wymagany okres, proszę podać datę założenia przedsiębiorstwa wykonawcy lub rozpoczęcia działalności przez wykonawcę:	[……]
4) W odniesieniu do wskaźników finansowych⁴⁶ określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia wykonawca oświadcza, że aktualna(-e) wartość(-ci) wymaganego(-ych) wskaźnika(-ów) jest (są) następująca(-e): Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(określenie wymaganego wskaźnika – stosunek X do Y⁴⁷ – oraz wartość): [……], [……]⁴⁸ (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
5) W ramach ubezpieczenia z tytułu ryzyka zawodowego wykonawca jest ubezpieczony na następującą kwotę: Jeżeli te informacje są dostępne w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……] […] waluta (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
6) W odniesieniu do innych ewentualnych wymogów ekonomicznych lub finansowych, które mogły zostać określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia, wykonawca oświadcza, że Jeżeli odnośna dokumentacja, która mogła zostać określona w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

C: Zdolność techniczna i zawodowa

Zdolność techniczna i zawodowa

Odpowiedź:

1a) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na roboty budowlane:
W okresie odniesienia⁴⁹ wykonawca wykonał następujące roboty budowlane określonego rodzaju:
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca zadowalającego wykonania i rezultatu w odniesieniu do najważniejszych robót budowlanych jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]
Roboty budowlane: [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

1b) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy i zamówień publicznych na usługi:
W okresie odniesienia⁵⁰ wykonawca zrealizował następujące główne dostawy określonego rodzaju lub wyświadczył następujące główne usługi określonego rodzaju: Przy sporządzaniu wykazu proszę podać kwoty, daty i odbiorców, zarówno publicznych, jak i prywatnych⁵¹:

Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]

Opis	Kwoty	Daty	Odbiorcy

2) Może skorzystać z usług następujących pracowników technicznych lub służb technicznych⁵², w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości:
W przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane wykonawca będzie mógł się zwrócić do następujących pracowników technicznych lub służb technicznych o wykonanie robót:

[……]

[……]

3) Korzysta z następujących urządzeń technicznych oraz środków w celu zapewnienia jakości, a jego zaplecze naukowo-badawcze jest następujące:

[……]

4) Podczas realizacji zamówienia będzie mógł stosować następujące systemy zarządzania łańcuchem dostaw i śledzenia łańcucha dostaw:

[……]

5) W odniesieniu do produktów lub usług o złożonym charakterze, które mają zostać dostarczone, lub – wyjątkowo – w odniesieniu do produktów lub usług o szczególnym przeznaczeniu:
Czy wykonawca zezwoli na przeprowadzenie kontroli⁵³ swoich zdolności produkcyjnych lub zdolności technicznych, a w razie konieczności także dostępnych mu środków naukowych i badawczych, jak również środków kontroli jakości?

[] Tak [] Nie

6) Następującym wykształceniem i kwalifikacjami zawodowymi legitymuje się:
a) sam usługodawca lub wykonawca:
lub (w zależności od wymogów określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia):
b) jego kadra kierownicza:

a) [……]

b) [……]

7) Podczas realizacji zamówienia wykonawca będzie mógł stosować następujące środki zarządzania środowiskowego:

[……]

8) Wielkość średniego rocznego zatrudnienia u wykonawcy oraz liczebność kadry kierowniczej w ostatnich trzech latach są następujące

Rok, średnie roczne zatrudnienie:
[……], [……]
[……], [……]
[……], [……]
Rok, liczebność kadry kierowniczej:
[……], [……]
[……], [……]
[……], [……]

9) Będzie dysponował następującymi narzędziami, wyposażeniem zakładu i urządzeniami technicznymi na potrzeby realizacji zamówienia:

[……]

10) Wykonawca zamierza ewentualnie zlecić podwykonawcom⁵⁴ następującą część (procentową) zamówienia:

[……]

11) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:
Wykonawca dostarczy wymagane próbki, opisy lub fotografie produktów, które mają być dostarczone i którym nie musi towarzyszyć świadectwo autentyczności.
Wykonawca oświadcza ponadto, że w stosownych przypadkach przedstawi wymagane świadectwa autentyczności.
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[] Tak [] Nie

[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

12) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:
Czy wykonawca może przedstawić wymagane zaświadczenia sporządzone przez urzędowe instytuty lub agencje kontroli jakości o uznanych kompetencjach, potwierdzające zgodność produktów poprzez wyraźne odniesienie do specyfikacji technicznych lub norm, które zostały określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia?
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i wskazać, jakie inne środki dowodowe mogą zostać przedstawione:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[] Tak [] Nie

[…]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

D: Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają systemów zapewniania jakości lub norm zarządzania środowiskowego w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego	Odpowiedź:
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymaganych norm zapewniania jakości, w tym w zakresie dostępności dla osób niepełnosprawnych? Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemu zapewniania jakości mogą zostać przedstawione: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [……] [……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymogów określonych systemów lub norm zarządzania środowiskowego? Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemów lub norm zarządzania środowiskowego mogą zostać przedstawione: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [……] [……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

Część V: Ograniczanie liczby kwalifikujących się kandydatów

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający określiły obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów, którzy zostaną zaproszeni do złożenia ofert lub prowadzenia dialogu. Te informacje, którym mogą towarzyszyć wymogi dotyczące (rodzajów) zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów, które ewentualnie należy przedstawić, określono w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Dotyczy jedynie procedury ograniczonej, procedury konkurencyjnej z negocjacjami, dialogu konkurencyjnego i partnerstwa innowacyjnego:

Wykonawca oświadcza, że:

Ograniczanie liczby kandydatów

Odpowiedź:

W następujący sposób spełnia obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów:
W przypadku gdy wymagane są określone zaświadczenia lub inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, proszę wskazać dla każdego z nich, czy wykonawca posiada wymagane dokumenty:
Jeżeli niektóre z tych zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów są dostępne w postaci elektronicznej⁵⁵, proszę wskazać dla każdego z nich:

[….]

[] Tak [] Nie⁵⁶

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]⁵⁷

Część VI: Oświadczenia końcowe

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że informacje podane powyżej w częściach II–V są dokładne i prawidłowe oraz że zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd.

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że jest (są) w stanie, na żądanie i bez zwłoki, przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, z wyjątkiem przypadków, w których:

a) instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim⁵⁸, lub

b) najpóźniej od dnia 18 kwietnia 2018 r.⁵⁹, instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający już posiada odpowiednią dokumentację.

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie wyraża(-ją) zgodę na to, aby [wskazać instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający określone w części I, sekcja A] uzyskał(-a)(-o) dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, które zostały przedstawione w [wskazać część/sekcję/punkt(-y), których to dotyczy] niniejszego jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia, na potrzeby [określić postępowanie o udzielenie zamówienia: (skrócony opis, adres publikacyjny w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, numer referencyjny)].

Data, miejscowość oraz – jeżeli jest to wymagane lub konieczne – podpis(-y): [……]

__________________ dnia ____ 2018 roku

_____________________________________

(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)

Załącznik nr 4 do Tomu I SIWZ - IDW

Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp

ZAMAWIAJĄCY:

Naukowa i Akademicka Sieć Komputerowa Państwowy Instytut Badawczy

xx. Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx

działając w imieniu WYKONAWCY:

Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)

(w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum)

i będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania, będąc zobligowanym do wykazania braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust 1 pkt. 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych informuje, że:

⁶⁰nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2018 r., poz. 798 z późn. zm.) z żadnym z wykonawców, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu (na podstawie zamieszczonej na stronie internetowej Zamawiającego informacji z otwarcia ofert, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp).

⁶¹należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2018 r., poz. 798 z późn. zm.), wraz z niżej wymienionymi podmiotami, które złożyły ofertę w niniejszym postęxxxxxxx^⁰⁰:

Nazwa :………………………………………., Siedziba: ……………………………………
Nazwa :………………………………………., Siedziba: ……………………………………

__________________ dnia ____ 2018 roku

___________________________________

(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)

Załącznik nr 5 do Tomu I SIWZ – IDW – Część 1

WYKAZ DOSTAW

DOSTAWA NR 1
I. Opis pozwalający na stwierdzenie czy został spełniony warunek udziału w postępowaniu opisany w Rozdziale V pkt 1 ppkt 3) Tomu I SIWZ - IDW
1	Nazwa dostawy (przez dostawę należy rozumieć jedną umowę zawartą z jednym podmiotem):
2	Sposób dysponowania wykazywaną dostawą (niewłaściwe skreślić)	Zasób własny Wykonawcy	Zasób podmiotu trzeciego
3	Termin realizacji dostawy:	Początek (dd-mm-rrrr): ………………….	Zakończenie (dd-mm-rrrr): ………………….
4	Podmiot, na którego rzecz wykonana została dostawa:
5	Wykonawca, który zrealizował dostawę:
6	Czy wykazywana dostawa polegała na najmie długoterminowym samochodów osobowych lub samochodów osobowych i dostawczych na okres co najmniej 24 miesięcy?	tak/nie⁶³
7	Czy wykazywana dostawa obejmowała najem długoterminowy co najmniej 30 samochodów?	tak/nie⁶⁴
8	Wartość brutto dostawy:	…………………………………. zł brutto

DOSTAWA NR 2
I. Opis pozwalający na stwierdzenie czy został spełniony warunek udziału w postępowaniu opisany w Rozdziale V pkt 1 ppkt 3) Tomu I SIWZ - IDW
1	Nazwa dostawy (przez dostawę należy rozumieć jedną umowę zawartą z jednym podmiotem):
2	Sposób dysponowania wykazywaną dostawą (niewłaściwe skreślić)	Zasób własny Wykonawcy	Zasób podmiotu trzeciego
3	Termin realizacji dostawy:	Początek (dd-mm-rrrr): ………………….	Zakończenie (dd-mm-rrrr): ………………….
4	Podmiot, na którego rzecz wykonana została dostawa:
5	Wykonawca, który zrealizował dostawę:
6	Czy wykazywana dostawa polegała na najmie długoterminowym samochodów osobowych lub samochodów osobowych i dostawczych na okres co najmniej 24 miesięcy?	tak/nie⁶⁵
7	Czy wykazywana dostawa obejmowała najem długoterminowy co najmniej 30 samochodów?	tak/nie⁶⁶
8	Wartość brutto dostawy:	…………………………………. zł brutto

Uwaga:

1. Tabele można powielać w zależności od potrzeb.

2. Zamawiający nie dopuszcza sumowania wartości dostaw dla potwierdzenia spełniania w/w warunku udziału w postępowaniu.

3. Wykonawca zobowiązany jest załączyć dowody potwierdzające, że wykazane dostawy zostały wykonane należycie. Dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot na rzecz którego dostawy były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie Wykonawcy.

__________________ dnia __ __ 2018 roku

_____________________________________

(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)

Załącznik nr 6 do Tomu I SIWZ- IDW

PROPOZYCJA TREŚCI ZOBOWIĄZANIA INNEGO PODMIOTU

do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia

Postępowanie

pn. „Najem długoterminowy (36-miesięczny) 38 pojazdów wraz z usługą serwisową ubezpieczeniem i innymi usługami”, znak postępowania: ZZ.2111.213.2018.JOK [OSE-2018]

UWAGA:

Zamiast niniejszego Formularza można przedstawić inne dokumenty, w szczególności:

zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w art. 22a ust. 2 ustawy Pzp sporządzone w oparciu o własny wzór
inne dokumenty stanowiące dowód, że Wykonawca realizując zamówienie będzie dysponował niezbędnymi zasobami podmiotów w stopniu umożliwiającym należyte wykonanie zamówienia publicznego oraz, że stosunek łączący Wykonawcę z tymi podmiotami będzie gwarantował rzeczywisty dostęp do ich zasobów, określające w szczególności:

zakres dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu,
sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia publicznego,
zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego,
czy podmiot, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi, których wskazane zdolności dotyczą.

Ja:

______________________________________________________________________________________

(imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Podmiotu, stanowisko (właściciel, prezes zarządu, członek zarządu, prokurent, upełnomocniony reprezentant itp.))

Działając w imieniu i na rzecz:

______________________________________________________________________________________

(nazwa Podmiotu)

Zobowiązuję się do oddania nw. zasobów:

______________________________________________________________________________________

(określenie zasobu np. zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów)

W celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu:

______________________________________________________________________________________

(określenie warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w Rozdziale V Tomu I SIWZ – IDW, należy wskazać warunek)

Do dyspozycji Wykonawcy:

______________________________________________________________________________________

(nazwa Wykonawcy)

na potrzeby realizacji zamówienia pn.: „Najem długoterminowy (36-miesięczny) 38 pojazdów wraz z usługą serwisową ubezpieczeniem i innymi usługami”, znak postępowania: ZZ.2111.213.2018.JOK [OSE 2018]

Zamawiający: Naukowa i Akademicka Sieć Komputerowa - Państwowy Instytut Badawczy

Oświadczam, iż:

udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie:

_______________________________________________________________________________

sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:

_______________________________________________________________________________

zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:

_______________________________________________________________________________

okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:

_______________________________________________________________________________

__________________ dnia ______ 2018 roku

_______________________________

(podpis Podmiotu/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu)

Załącznik nr 7 do Tomu I SIWZ- IDW

/pieczęć Wykonawcy/

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

dotyczące braku wydania prawomocnego wyroku sądu
lub ostatecznej decyzji administracyjnej

składane w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego
w trybie przetargu nieograniczonego pn.

„Najem długoterminowy (36-miesięczny) 38 pojazdów wraz z usługą serwisową ubezpieczeniem i innymi usługami”, znak postępowania: ZZ.2111.213.2018.JOK [OSE-2018]

Oświadczam, że:

nie wydano wobec ……………….………………………………..(oznaczenie Wykonawcy) prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu w uiszczaniu podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne⁶⁷.
wydano wobec ……………………………………………………..(oznaczenie Wykonawcy) prawomocny wyrok sądu⁶⁸ lub ostateczną decyzję administracyjną⁶⁹ o zaleganiu w uiszczaniu podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne⁷⁰.

…………………………………………………………………………………………………

(wpisać sygnaturę wyroku/nr decyzji administracyjnej, datę wydania, czego dotyczy)

W przypadku zaznaczenia pkt 2 należy dołączyć dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności.

__________________ dnia ______ 2018 roku

_______________________________

(podpis Podmiotu/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu)

Załącznik nr 8 do Tomu I SIWZ- IDW

/pieczęć Wykonawcy/

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

dotyczące braku wydania prawomocnego wyroku sądu
lub ostatecznej decyzji administracyjnej

składane w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego
w trybie przetargu nieograniczonego pn.

„Najem długoterminowy (36-miesięczny) 38 pojazdów wraz z usługą serwisową ubezpieczeniem i innymi usługami”, znak postępowania: ZZ.2111.213.2018.JOK [OSE-2018]

Oświadczam, że:

nie wydano wobec …………………………………………………(oznaczenie Wykonawcy) orzeczenia tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne⁷¹.
wydano wobec ……………………………………………………(oznaczenie Wykonawcy) orzeczenie tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne⁷².

…………………………………………………………………………………………………

(wpisać sygnaturę wyroku/nr decyzji administracyjnej, datę wydania, czego dotyczy)

__________________ dnia ______ 2018 roku

_______________________________

(podpis Podmiotu/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu)

Załącznik nr 9 do Tomu I SIWZ- IDW

/pieczęć Wykonawcy/

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

dotyczące o braku wydania prawomocnego wyroku sądu skazującego za wykroczenie na karę ograniczenia wolności lub grzywny w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 5 i 6 ustawy

składane w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego
w trybie przetargu nieograniczonego pn.

„Najem długoterminowy (36-miesięczny) 38 pojazdów wraz z usługą serwisową ubezpieczeniem i innymi usługami”, znak postępowania: ZZ.2111.213.2018.JOK [OSE-2018]

Oświadczam, że:

1. nie został wydany wobec ……………….………………………………..(oznaczenie Wykonawcy) prawomocny wyroku sądu skazującego za wykroczenie na karę ograniczenia wolności lub grzywny w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 5 i 6 ustawy Pzp⁷³.

2. wydano wobec ……………….………………………………..(oznaczenie Wykonawcy) prawomocny wyroku sądu skazującego za wykroczenie na karę ograniczenia wolności lub grzywny w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 5 i 6 ustawy Pzp⁷⁴.

…………………………………………………………………………………………………….

(wpisać sygnaturę wyroku, datę wydania, czego dotyczy).

__________________ dnia ______ 2018 roku

_______________________________

(podpis Podmiotu/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu)

Załącznik nr 10 do Tomu I SIWZ- IDW

/pieczęć Wykonawcy/

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

o niezaleganiu z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716)

składane w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego
w trybie przetargu nieograniczonego pn.

„Najem długoterminowy (36-miesięczny) 38 pojazdów wraz z usługą serwisową ubezpieczeniem i innymi usługami”, znak postępowania: ZZ.2111.213.2018.JOK [OSE-2018]

Oświadczam, że:

1. ……………….………………………………..(oznaczenie Wykonawcy) nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716).

2. ……………….………………………………..(oznaczenie Wykonawcy) zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716).

__________________ dnia ______ 2018 roku

_______________________________

(podpis Podmiotu/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu)

1 Niepotrzebne skreślić

2 Niepotrzebne skreślić

3 Należy wskazać wysokość wniesionego wadium oraz formę np. w pieniądzu, gwarancja ubezpieczeniowa itd.

4 W przypadku wniesienia wadium w pieniądzu należy wpisać numer konta na jaki ma zostać zwrócone wadium.

5 Jeżeli Wykonawca zastrzeże informacje w Ofercie jako tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji musi wykazać, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.

6 Wypełnić jeśli dotyczy.

7 Np. KRS – można pobrać z ogólnodostępnej bazy pod adresem: xxxxx://xxxx.xx.xxx.xx/xxx/xxxxxxxxxxxx-xxx

CEIDG – można pobrać z ogólnodostępnej bazy danych pod adresem: xxxxx://xxxx.xxxxx.xxx.xx/XXXXX/XXXXX.Xxxxxx.XX/Xxxxxx.xxxx

8 Należy precyzyjnie podać jaki rodzaj dokumentu i gdzie dokładnie Zamawiający może go odszukać np. wykaz dostaw + dowody w postępowaniu o nazwie.. numerze…. W przypadku wskazywania przedmiotowych dokumentów nie będzie wystarczające podanie jedynie ogólnych informacji.

9 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

10 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

11 Wykonawca wypełnia w całym dokumencie markę, model i typ oferowanego pojazdu dla każdej z grup, dokonuje odpowiedniego skreślenia spełnia/nie spełnia dla każdego wiersza w tabelach dotyczących wszystkich grup samochodów oraz wypełnia oferowane parametry dla wszystkich grup samochodów wskazanych w niniejszym dokumencie.

12 Służby Komisji udostępnią instytucjom zamawiającym, podmiotom zamawiającym, wykonawcom, dostawcom usług elektronicznych i innym zainteresowanym stronom bezpłatny elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia.

13 W przypadku instytucji zamawiających: wstępne ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie albo ogłoszenie o zamówieniu.
W przypadku podmiotów zamawiających: okresowe ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie, ogłoszenie o zamówieniu lub ogłoszenie o istnieniu systemu kwalifikowania.

14 Informacje te należy skopiować z sekcji I pkt I.1 stosownego ogłoszenia. W przypadku wspólnego zamówienia proszę podać nazwy wszystkich uczestniczących zamawiających.

15 Zob. pkt II.1.1 i II.1.3 stosownego ogłoszenia.

16 Zob. pkt II.1.1 stosownego ogłoszenia.

17 Proszę powtórzyć informacje dotyczące osób wyznaczonych do kontaktów tyle razy, ile jest to konieczne.

18 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

19 Zob. ogłoszenie o zamówieniu, pkt III.1.5.

20 Tj. przedsiębiorstwem, którego głównym celem jest społeczna i zawodowa integracja osób niepełnosprawnych lub defaworyzowanych.

21 Dane referencyjne i klasyfikacja, o ile istnieją, są określone na zaświadczeniu.

22 Zwłaszcza w ramach grupy, konsorcjum, spółki joint venture lub podobnego podmiotu.

23 Np. dla służb technicznych zaangażowanych w kontrolę jakości: część IV, sekcja C, pkt 3.

24 Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 decyzji ramowej Rady 2008/841/WSiSW z dnia 24 października 2008 r. w sprawie zwalczania przestępczości zorganizowanej (Dz.U. L 300 z 11.11.2008, s. 42).

25 Zgodnie z definicją zawartą w art. 3 Konwencji w sprawie zwalczania korupcji urzędników Wspólnot Europejskich i urzędników państw członkowskich Unii Europejskiej (Dz.U. C 195 z 25.6.1997, s. 1) i w art. 2 ust. 1 decyzji ramowej Rady 2003/568/WSiSW z dnia 22 lipca 2003 r. w sprawie zwalczania korupcji w sektorze prywatnym (Dz.U. L 192 z 31.7.2003, s. 54). Ta podstawa wykluczenia obejmuje również korupcję zdefiniowaną w prawie krajowym instytucji zamawiającej (podmiotu zamawiającego) lub wykonawcy.

26 W rozumieniu art. 1 Konwencji w sprawie ochrony interesów finansowych Wspólnot Europejskich (Dz.U. C 316 z 27.11.1995, s. 48).

27 Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 i 3 decyzji ramowej Rady z dnia 13 czerwca 2002 r. w sprawie zwalczania terroryzmu (Dz.U. L 164 z 22.6.2002, s. 3). Ta podstawa wykluczenia obejmuje również podżeganie do popełnienia przestępstwa, pomocnictwo, współsprawstwo lub usiłowanie popełnienia przestępstwa, o których mowa w art. 4 tejże decyzji ramowej.

28 Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 dyrektywy 2005/60/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 26 października 2005 r. w sprawie przeciwdziałania korzystaniu z systemu finansowego w celu prania pieniędzy oraz finansowania terroryzmu (Dz.U. L 309 z 25.11.2005, s. 15).

29 Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/36/UE z dnia 5 kwietnia 2011 r. w sprawie zapobiegania handlowi ludźmi i zwalczania tego procederu oraz ochrony ofiar, zastępującej decyzję ramową Rady 2002/629/WSiSW (Dz.U. L 101 z 15.4.2011, s. 1).

30 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

31 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

32 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

33 Zgodnie z przepisami krajowymi wdrażającymi art. 57 ust. 6 dyrektywy 2014/24/UE.

34 Uwzględniając charakter popełnionych przestępstw (jednorazowe, powtarzające się, systematyczne itd.), objaśnienie powinno wykazywać stosowność przedsięwziętych środków.

35 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

36 Zob. art. 57 ust. 4 dyrektywy 2014/24/WE.

37 O których mowa, do celów niniejszego zamówienia, w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia bądź w art. 18 ust. 2 dyrektywy 2014/24/UE.

38 Zob. przepisy krajowe, stosowne ogłoszenie lub dokumenty zamówienia.

39 Nie trzeba podawać tych informacji, jeżeli wykluczenie wykonawców w jednym z przypadków wymienionych w lit. a)–f) stało się obowiązkowe na mocy obowiązującego prawa krajowego bez żadnej możliwości odstępstwa w sytuacji, gdy wykonawcy są pomimo to w stanie zrealizować zamówienie.

40 W stosownych przypadkach zob. definicje w prawie krajowym, stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

41 Wskazanym w prawie krajowym, stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

42 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

43 Zgodnie z opisem w załączniku XI do dyrektywy 2014/24/UE; wykonawcy z niektórych państw członkowskich mogą być zobowiązani do spełnienia innych wymogów określonych w tym załączniku.

44 Jedynie jeżeli jest to dopuszczone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

45 Jedynie jeżeli jest to dopuszczone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

46 Np. stosunek aktywów do zobowiązań.

47 Np. stosunek aktywów do zobowiązań.

48 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

49 Instytucje zamawiające mogą wymagać, aby okres ten wynosił do pięciu lat, i dopuszczać legitymowanie się doświadczeniem sprzed ponad pięciu lat.

50 Instytucje zamawiające mogą wymagać, aby okres ten wynosił do trzech lat, i dopuszczać legitymowanie się doświadczeniem sprzed ponad trzech lat.

51 Innymi słowy, należy wymienić wszystkich odbiorców, a wykaz powinien obejmować zarówno klientów publicznych, jak i prywatnych w odniesieniu do przedmiotowych dostaw lub usług.

52 W przypadku pracowników technicznych lub służb technicznych nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, lecz na których zdolności wykonawca ten polega, jak określono w części II sekcja C, należy wypełnić odrębne formularze jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia.

53 Kontrolę ma przeprowadzać instytucja zamawiająca lub – w przypadku gdy instytucja ta wyrazi na to zgodę – w jej imieniu, właściwy organ urzędowy państwa, w którym dostawca lub usługodawca ma siedzibę.

54 Należy zauważyć, że jeżeli wykonawca postanowił zlecić podwykonawcom realizację części zamówienia oraz polega na zdolności podwykonawców na potrzeby realizacji tej części, to należy wypełnić odrębny jednolity europejski dokument zamówienia dla tych podwykonawców (zob. powyżej, część II sekcja C).

55 Proszę jasno wskazać, do której z pozycji odnosi się odpowiedź.

56 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

57 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

58 Pod warunkiem że wykonawca przekazał niezbędne informacje (adres internetowy, dane wydającego urzędu lub organu, dokładne dane referencyjne dokumentacji) umożliwiające instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu tę czynność. W razie potrzeby musi temu towarzyszyć odpowiednia zgoda na uzyskanie takiego dostępu.

59 W zależności od wdrożenia w danym kraju artykułu 59 ust. 5 akapit drugi dyrektywy 2014/24/UE.

60 Niepotrzebne skreślić

61 Niepotrzebne skreślić

⁶²W przypadku oświadczenia o przynależności do tej samej grupy kapitałowej wykonawca może złożyć wraz z oświadczeniem dokumenty bądź informacje potwierdzające, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu.

63 Niepotrzebne skreślić

64 Niepotrzebne skreślić

65 Niepotrzebne skreślić

66 Niepotrzebne skreślić

67 Niepotrzebne skreślić

68 Niepotrzebne skreślić

69 Niepotrzebne skreślić

70 Niepotrzebne skreślić

71 Niepotrzebne skreślić

72 Niepotrzebne skreślić

73 Niepotrzebne skreślić

74 Niepotrzebne skreślić

Document Metadata

Table of Contents

OFERTA ZAMAWIAJĄCY: Naukowa i Akademicka Sieć Komputerowa Państwowy Instytut Badawczy ul. Kolska 12, 01-045 Warszawa

Document Metadata