ZARZĄDZENIE NR 33/2015 WÓJTA GMINY STEGNA

z dnia 17 marca 2015 r.

w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert na wsparcie realizacji zadania publicznego w 2015 roku pod nazwą: „Przygotowanie i realizacja programów zajęć profilaktyczno-edukacyjnych z zakresu przeciwdziałania alkoholizmowi i innym uzależnieniom – regranting”, w trybie art. 16 ust. 7 ustawy dnia

24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie ( tj. Dz. U. z 2014r., poz.

1118 z późn. zm.)

Na podstawie art.13 ust.1-5 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie ( tj. Dz. U. z 2014r., poz. 1118 z późn. zm.), Wójt Gminy Stegna zarządza, co następuje:

§ 1

1. Ogłasza się otwarty konkurs ofert na realizację zadań publicznych w roku 2015 z zakresu przeciwdziałania alkoholizmowi i innym uzależnieniom pod nazwą „Przygotowanie i realizacja programów zajęć profilaktyczno- edukacyjnych z zakresu przeciwdziałania alkoholizmowi i innym uzależnieniom – regranting”.

2. Treść ogłoszenia stanowi załącznik do zarządzenia.

§ 2

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania

Wójt

Xxx Xxxxxx

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 33/2015 Wójta Gminy Stegna

z dnia 17 marca 2015 r.

Na podstawie art. 13 ust.1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tj. Dz. U. z 2014r., poz. 1118 z późn. zm.), Programu współpracy Gminy Stegna z organizacjami pozarządowymi i innymi podmiotami prowadzącymi działalność pożytku publicznego na terenie Gminy Stegna na rok 2015r., zatwierdzonego Uchwałą Nr XLVI/471/2014 Rady Gminy Stegna z dnia 12 listopada 2014r, zmienionego Uchwałą Nr V/22/2015r. Rady Gminy Stegna z dnia 26 lutego 2015r. oraz Uchwały nr XLIV/443/2014 Rady Gminy Stegna z dnia 18 września 2014r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Gminie Stegna do realizacji na 2015r.

Wójt Gminy Stegna

OGŁASZA

otwarty konkurs ofert na wsparcie realizacji zadania publicznego w 2015 roku pod nazwą:

„Przygotowanie i realizacja programów zajęć profilaktyczno-edukacyjnych z zakresu przeciwdziałania alkoholizmowi i innym uzależnieniom – regranting”, w trybie art. 16 ust. 7 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie ( tj. Dz. U. z 2014r., poz. 1118 z późn. zm.)

1. Rodzaj zadania

Realizacja zadania obejmuje:

a) przygotowanie i organizację lokalnego konkursu grantowego dla organizacji pozarządowych i podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie ( tj. Dz. U. z 2014r., poz. 1118 z późn. zm.),

b) nabór i ocena złożonych wniosków,

c) przyznanie dofinansowania najlepszym inicjatywom i podpisanie umów dotacji z organizacjami realizującymi

projekty,

d) przekazanie jednostkowych dotacji na realizację projektów,

e) monitoring merytoryczno-finansowy realizacji dofinansowanych projektów,

f) rozliczenie realizatorów dofinansowanych projektów,

g) rozliczenie się z całości zadania publicznego z Organizatorem.

Lokalne konkursy grantowe obejmować będą realizację projektów w zakresie przygotowania i realizacji programów zajęć profilaktyczno-edukacyjnych z zakresu przeciwdziałania alkoholizmowi i innym uzależnieniom dla dzieci, młodzieży i dorosłych z terenu gminy Stegna w zakresie realizacji zadań Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w 2015r. , a w szczególności organizację zajęć będących alternatywną formą spędzania wolnego czasu przez dzieci, młodzież i dorosłych, tworzenie warunków do zdrowego i trzeźwego stylu życia, organizowaniu imprez sportowych i rekreacyjnych, popularyzację uczestnictwa w aktywności ruchowej dla zachowania zdrowia fizycznego i psychicznego, działania w formie konkursów, zawodów sportowych promujących zdrowy i trzeźwy styl życia, wpływających na kształtowanie postaw i osobowości u dzieci i młodzieży, spektakli profilaktycznych poruszających tematykę uzależnień.

Zadanie realizowane będzie w oparciu o art. 16 ust. 7 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie ( tj. Dz. U. z 2014r., poz. 1118 z późn. zm.),

2. Wysokość środków przeznaczonych na realizację zadania

Łączna wysokość środków przeznaczonych na realizację zadania przez Gminę Stegna wynosi 23 000 złotych.

Zleceniobiorca, który wygra niniejszy otwarty konkurs zobowiązany będzie do przekazania na realizację

zadania środków finansowych własnych w wysokości co najmniej 10% całkowitego kosztu zadania.

3. Adresaci konkursu

W otwartym konkursie ofert na realizację zadania określonego w pkt 1 mogą wziąć udział wyłącznie organizacje pozarządowe i podmioty wymienione w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie ( tj. Dz. U. z 2014r., poz. 1118 z późn. zm.).

4. Termin realizacji zadania

Zadanie realizowane będzie od 01.06.2015r. do 31.10.2015r.

5. Wymagania dotyczące ofert

Oferta realizacji zadania publicznego musi być przygotowana na druku zgodnym ze wzorem określonym w załączniku nr 1 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 grudnia 2010r. ( Xx. X. x 0000x. xx 0 poz. 25).

Dodatkowo do oferty należy załączyć następujące aktualne dokumenty (w oryginale lub uwierzytelnione kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem):

a) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie (odpis, wypis) wydane przez inny,

właściwy organ rejestrowy (ważne 3 miesiące – licząc od daty wystawienia),

b) w przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru – dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta(-ów)

6. Termin i miejsce składania ofert

Kompletne formularze ofert – wraz z załącznikami – należy składać w terminie do 09.04.2015r. do godz.

11.00 – w sekretariacie Urzędu Gminy w Stegnie, w pok. nr 16 w zamkniętych kopertach zatytułowanych „ Realizacja zadań REGRANTING w Gminie Stegna” na drukach stanowiących załącznik nr 1 do niniejszego ogłoszenia.

Wykaz ofert spełniających wymogi formalne zostanie podany do publicznej wiadomości poprzez wywieszenie informacji na tablicy ogłoszeń Urzędu Gminy Stegna oraz na stronach Biuletynu Informacji Publicznej i oficjalnej stronie internetowej Gminy Stegna do 13.04.2015r.

Oficjalne wyniki konkursu zostaną podane poprzez wywieszenie informacji na tablicy ogłoszeń Urzędu Gminy Stegna oraz na stronach Biuletynu Informacji Publicznej i oficjalnej stronie internetowej Gminy Stegna. Ogłoszenie wyników ofert zakwalifikowanych do dofinansowania zadania nastąpi nie później niż do 20.04.2015r.

Oferty złożone po upływie terminu oraz niekompletne nie będą rozpatrywane.

Oferta powinna być zgodna ze statutem organizacji i podpisana przez osobę lub osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w zakresie spraw majątkowych, zgodnie z zapisami wynikającymi z dokumentu określającego osobowość prawną.

7. Terminy i warunki realizacji zadania

Termin realizacji zadania opisanego w ofercie powinien rozpoczynać się nie wcześniej niż od dnia podpisania umowy i kończyć do dnia 31.10.2015r.

Przedmiotem rozliczenia dotacji nie mogą być koszty, które Zleceniobiorca poniósł na realizację zadania przed zawarciem umowy.

Zleceniobiorca zobowiązuje się do:

a) wykonania zadania publicznego w zakresie i na zasadach określonych w umowie.

b) prowadzenia wyodrębnionej ewidencji księgowej środków otrzymanych na realizację zadania, a także wszelkiej innej dokumentacji która umożliwi ocenę wykonania zadania pod względem rzeczowo-finansowym.

c) złożenia sprawozdania z wykonania zadania na formularzu zgodnym ze wzorem stanowiącym załącznik nr 3 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania (Dz.U. z 2011, Nr 6, poz. 25) w terminie 30 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego.

d) w przypadku wykorzystania na realizację zadania tylko części przekazanej kwoty dotacji, niewykorzystana część dotacji podlega zwrotowi na konto Zleceniodawcy w terminie 15 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego.

8. Zasady przyznawania dotacji

Zlecenie zadania publicznego odbędzie się w formie wsparcia realizacji zadania wraz z udzieleniem dotacji na dofinansowanie jego realizacji. Przyznanie dotacji nastąpi na podstawie umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego.

9. Tryb i kryteria wyboru ofert

Przy wyborze oferty pod uwagę będą brane następujące kryteria:

a) spełnienie wymogów formalnych, w tym prawidłowo wypełniona oferta wraz z załącznikami,

b) merytoryczna wartość oferty,

c) ocena możliwości realizacji zadania publicznego przez oferenta i doświadczenie w zakresie regrantingu,

d) ocena przedstawionej kalkulacji kosztów realizacji zadania, w tym w odniesieniu do zakresu rzeczowego zadania,

e) ocena proponowanej jakości wykonania zadania i kwalifikacje osób, przy udziale których oferent będzie realizować zadanie publiczne,

f) planowany przez oferenta udział środków finansowych własnych lub środków pochodzących z innych źródeł na

realizację zadania publicznego,

g) planowany przez oferenta wkład rzeczowy, osobowy, w tym świadczenia wolontariuszy i pracę społeczną członków,

h) analiza i ocena realizacji zleconych zadań publicznych w przypadku organizacji pozarządowej lub podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3, które w latach poprzednich realizowały zlecone zadania publiczne, biorąc pod uwagę rzetelność i terminowość oraz sposób rozliczenia otrzymanych na ten cel środków.

Decyzję o wyborze podmiotów, które uzyskają dotację oraz o wysokości przyznanej dotacji podejmuje Wójt Gminy Stegna w formie zarządzenia.

Przed wydaniem zarządzenia, o którym mowa powyżej, Wójt Gminy Stegna zasięgnie opinii Komisji Konkursowej, złożonej z równej liczby przedstawicieli samorządu Gminy Stegna oraz przedstawicieli podmiotów prowadzących działalność pożytku publicznego desygnowanych przez Forum podmiotów prowadzących działalność pożytku publicznego na terenie Gminy Stegna.

Skład Komisji Konkursowej oraz regulamin jej pracy określa każdorazowo zarządzeniem Wójt Gminy Stegna. Członkami Komisji Konkursowej powołanej w celu zaopiniowania złożonych ofert nie mogą być osoby związane z podmiotami prowadzącymi działalność pożytku publicznego uczestniczącymi w otwartym konkursie.

Gmina Stegna w roku 2014r. na realizację zadania, polegającego na przygotowaniu i realizacji programów zajęć profilaktyczno-edukacyjnych z zakresu przeciwdziałania alkoholizmowi i innym uzależnieniom dla dzieci, młodzieży i dorosłych z terenu gminy Stegna udzieliła dotacji organizacjom pozarządowym w wysokości 30 000 zł

10. Informacje dodatkowe

W sytuacji, gdy suma dofinansowania zgłoszonych ofert przekracza wysokość środków przeznaczonych na wsparcie zadania, organizator konkursu zastrzega sobie możliwość proporcjonalnego zmniejszenia wielkości dofinansowania, stosownie do posiadanych środków. W przypadku zaistnienia konieczności zmniejszenia kwoty dotacji w stosunku do wnioskowanej przez oferentów, nie będą oni związani złożonymi ofertami.

Złożenie ofert nie jest jednoczesne z otrzymaniem dotacji lub przyznaniem dotacji w oczekiwanej wysokości.

Zleceniobiorca zobowiązany jest do wprowadzenia korekty kosztorysu w przypadku przyznania dotacji w wysokości innej niż wnioskowana.

W przypadku kiedy przyznana dotacja będzie niższa niż oczekiwana, beneficjent może zrezygnować

z przyjęcia przyznania dotacji.

Wójt Gminy Stegna zastrzega sobie prawo do odwołania otwartego konkursu ofert, przesunięcia terminu

składania ofert oraz terminu rozstrzygnięcia konkursu bez podania przyczyny.

Załącznik Nr 1.1 do Zarządzenia Nr 33/2015 Wójta Gminy Stegna

z dnia 17 marca 2015 r.

WZÓR

oferta realizacji zadania publicznego

......................................................

Data i miejsce złożenia oferty

(wypełnia organ administracji publicznej) OFERTA/OFERTA WSPÓLNA1)

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU (-ÓW), O KTÓRYM (-YCH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOSCI POŻYTKU PUBLICZNEGO

I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2014 r. poz. 1118 ze zm.)1), REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

..............................................................

(rodzaj zadania publicznego2))

..............................................................

(tytuł zadania publicznego)

w okresie od ............ do .............

W FORMIE

POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA

PUBLICZNEGO1)

PRZEZ

..............................................................

(organ administracji publicznej)

składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

I. Dane oferenta/oferentów1)3)

1) nazwa: ..............................................................................................

2) forma prawna:4)

( ) stowarzyszenie ( ) fundacja

( ) kościelna osoba prawna ( ) kościelna jednostka organizacyjna ( ) spółdzielnia socjalna ( ) inna…………………………………

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji:5)

.......................................................................................................................

4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6)........................................................

5) nr NIP: .......................................... nr REGON: ...........................................

6) adres:

miejscowość: ..................................... ul.: ....................................................

dzielnica lub inna jednostka pomocnicza:7) ………………………………………..

gmina: ........................................... powiat:8)..................................................

województwo: .................................................

kod pocztowy: ……………… poczta: ……….............................

7) tel.: .................................. faks: .....................................................

e-mail: ................................ http:// ...............................................

8) numer rachunku bankowego: ……………………………...............................

nazwa banku: …………………………..........................................................

9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów1) : a) ………………………................................................................................

b) ………………………………………………………………………………...

c) ……………………………………………………………………………..….

10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie:9)

..................................................................................................................................................................

11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)

..................................................................................................................................................................

12) przedmiot działalności pożytku publicznego:

a) działalność nieodpłatna pożytku publicznego

b) działalność odpłatna pożytku publicznego

13) jeżeli oferent /oferenci1) prowadzi/prowadzą1) działalność gospodarczą:

a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców …………………………………………………………..

b) przedmiot działalności gospodarczej

II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawnej10)

III. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji

1. Krótka charakterystyka zadania publicznego

2. Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutków

3. Opis grup adresatów zadania publicznego

4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze wskazaniem w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania.11)

5. Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferenci1)otrzymał/otrzymali1)dotację na dofinansowanie inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem inwestycji, które zostały dofinansowane, organu który udzielił dofinansowania oraz daty otrzymania dotacji .11)

6. Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji

7. Miejsce realizacji zadania publicznego

8. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego12)

9. Harmonogram13)

Zadanie publiczne realizowane w okresie od……………… do…………………
Poszczególne działania w zakresie	Terminy	realizacji	poszczególnych	Oferent lub inny podmiot
realizowanego zadania publicznego14)	działań			odpowiedzialny za działanie w zakresie
				realizowanego zadania publicznego

10. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego15)

IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego

1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:

Lp.	Rodzaj kosztów16)	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy (w zł)	Rodzaj miary	Koszt całkowity (w zł)	z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji (w zł)	z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł , w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego17) (w zł)	Koszt do pokrycia z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy (w zł)
I	Koszty merytoryczne18) po stronie … (nazwa Oferenta)19) : 1) .…….. 2) ……..
II	Koszty obsługi20) zadania publicznego, w tym koszty administracyjne po stronie … (nazwa Oferenta)19) : 1) .…….. 2) ……..
III	Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji po stronie … (nazwa Oferenta)19) : 1) …….. 2) ……..
IV	Ogółem:

2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego

Wnioskowana kwota dotacji

……… zł

……..%

Środki finansowe

własne17)

……… zł

……..%

Środki finansowe

z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w pkt. 3.1- 3.3)11)

……… zł

……..%

3.1

wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego17)

……… zł

……..%

3.2

środki finansowe z innych

źródeł publicznych (w

……..%

	szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych)17)	……… zł
3.3	pozostałe17)	……… zł	……..%
4	Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków)	……… zł	……..%
5	Ogółem (środki wymienione w pkt 1- 4)	……… zł	100%

3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych21)

Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansów publicznych	Kwota środków (w zł)	Informacja o tym, czy wniosek (oferta) o przyznanie środków został (-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy też nie został(-a) jeszcze rozpatrzony(-a)	Termin rozpatrzenia – w przypadku wniosków (ofert) nierozpatrzonych do czasu złożenia niniejszej oferty
		TAK/NIE1)
		TAK/NIE1)
		TAK/NIE1)
		TAK/NIE1)

Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

...........................................................................................................................................................

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego

1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego22)

2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów1) przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania23)

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną).

4. Informacja, czy oferent/oferenci1) przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publicznego w trybie, o którym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

Oświadczam (-y), że:

1) proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta/oferentów1);

2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie1) opłat od adresatów zadania;

3) oferent/oferenci1) jest/są1) związany(-ni) niniejszą ofertą do dnia ;

4) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);

5) oferent/oferenci1) składający niniejszą ofertę nie zalega (-ją)/zalega(-ją)1) z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne1);

6) dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewidencją1);

7) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

………………………………………….

…………………………………………. (podpis osoby upoważnionej

lub podpisy osób upoważnionych

do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentów1)

Data……………………………………………….

Załączniki:

1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji24)

2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta(-ów).

Poświadczenie złożenia oferty25)

Adnotacje urzędowe25)

1) Niepotrzebne skreślić.

2) Rodzajem zadania jest jedno lub więcej zadań publicznych określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

3) Każdy z oferentów składających ofertę wspólną przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dołączają właściwe

pola.

4) Forma prawna oznacza formę działalności organizacji pozarządowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej określoną na podstawie obowiązujących przepisów, w szczególności stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze straże pożarne oraz inne. Należy zaznaczyć odpowiednią formę lub wpisać inną.

5) Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.

6) W zależności od tego, w jaki sposób organizacja lub podmiot powstał.

7) Osiedle, sołectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypełnienie nie obowiązkowe. Należy wypełnić jeżeli

zadanie publiczne proponowane do realizacji ma być realizowane w obrębie danej jednostki.

8) Nie wypełniać w przypadku miasta stołecznego Warszawy.

9) Dotyczy oddziałów terenowych, placówek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Należy wypełnić jeśli

zadanie ma być realizowane w obrębie danej jednostki organizacyjnej.

10) ) Należy określić czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo, prokura czy też inna podstawa. Dotyczy tylko oferty wspólnej.

11) Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji.

12) Opis musi być spójny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wspólnej – należy wskazać dokładny podział działań w ramach realizacji zadania publicznego między składającymi ofertę wspólną.

13) W harmonogramie należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów).

14) Opis zgodny z kosztorysem.

15) Należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego – czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do rozwiązania problemu społecznego lub złagodzi jego negatywne skutki.

16) Należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń.

17) Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego.

18) Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego.

19) W przypadku oferty wspólnej kolejni oferenci dołączają do tabeli informację o swoich kobiorca/Zleceniobiorcy* ferenta, jak i zekazania kkkosztach.

20) Należy wpisać koszty związane z obsługą i administracją realizowanego zadania, które związane są z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsługą finansową i prawną projektu.

21) Wypełnienie fakultatywne – umożliwia zawarcie w umowie postanowienia, o którym mowa w § 16 ramowego wzoru umowy, stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia ……...........................… w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego.

22) Informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby kadrowe do dysponujących nimi oferentów.

23) Np. lokal, sprzęt, materiały. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby rzeczowe do

dysponujących nimi oferentów.

24) Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy został

wydany.

25) Wypełnia organ administracji publicznej.

Załącznik Nr 1.2 do Zarządzenia Nr 33/2015 Wójta Gminy Stegna

z dnia 17 marca 2015 r.

(WZÓR)

UMOWA NR …………………….

o wsparcie realizacji zadania publicznego pod nazwą „Przygotowanie i realizacja programów zajęć

profilaktyczno-edukacyjnych z zakresu przeciwdziałania alkoholizmowi i innym uzależnieniom – regranting” zawarta w dniu w Urzędzie Gminy w Stegnie pomiędzy:

Gminą Stegna z siedzibą w Stegnie xx. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx

reprezentowaną przez: Wójta Gminy Stegna Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx, zwaną dalej „Zleceniodawcą”,

przy kontrasygnacie Skarbnika Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxxx a:

…………………………………………………….. z siedzibą …………………………………………….

numer w Krajowym Rejestrze Sądowym - reprezentowanym przez:

- ……………………………………. nr i seria dowodu osobistego ……………………

zwanymi dalej „Zleceniobiorcą”

§ 1 Przedmiot umowy

1. Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy(-om), zgodnie z przepisami ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2014 r., poz. 1118 ze zmianami), zwanej dalej

„ustawą”, realizację zadania publicznego pod tytułem: „Przygotowanie i realizacja programów zajęć profilaktyczno-edukacyjnych z zakresu przeciwdziałania alkoholizmowi i innym uzależnieniom – regranting”, określonego szczegółowo w ofercie złożonej przez Zleceniobiorcę w dniu ,

z uwzględnieniem aktualizacji opisu poszczególnych działań/harmonogramu/kosztorysu1), 3), zwanego dalej

„zadaniem publicznym”, a Zleceniobiorca(-y) zobowiązuje(-ą) się wykonać zadanie publiczne w zakresie i na warunkach określonych w niniejszej umowie. Realizacja zadania obejmuje:

a) przygotowanie i organizację lokalnego konkursu grantowego dla organizacji pozarządowych i podmioty wymienione w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 1118 ze zmianami. zm.),

b) nabór i ocena złożonych wniosków,

c) przyznanie dofinansowania najlepszym inicjatywom i podpisanie umów dotacji z organizacjami realizującymi

projekty,

d) przekazanie jednostkowych dotacji na realizację projektów,

e) monitoring merytoryczno-finansowy realizacji dofinansowanych projektów,

f) rozliczenie realizatorów dofinansowanych projektów,

g) rozliczenie się z całości zadania publicznego z Organizatorem.

2. Lokalne konkursy grantowe, o których mowa w ust. 1 obejmować będą realizację projektów w zakresie przygotowania i realizacji programów zajęć profilaktyczno-edukacyjnych z zakresu przeciwdziałania alkoholizmowi i innym uzależnieniom dla dzieci, młodzieży i dorosłych z terenu gminy Stegna w zakresie realizacji zadań Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w 2014r. , a w szczególności organizację zajęć będących alternatywną formą spędzania wolnego czasu przez dzieci, młodzież i dorosłych , tworzenie warunków do zdrowego i trzeźwego stylu życia, organizowanie imprez sportowych i rekreacyjnych, popularyzację uczestnictwa w aktywności ruchowej dla zachowania zdrowia fizycznego i psychicznego, działaniach w formie konkursów, zawodów sportowych promujących zdrowy i trzeźwy styl życia, wpływających na kształtowanie postaw i osobowości u dzieci i młodzieży, spektakli profilaktycznych poruszających tematykę uzależnień.

3. Niniejsza umowa jest umową o wsparcie realizacji zadania publicznego, w rozumieniu art. 16 ust. 1 ustawy.

4. Wykonanie umowy nastąpi z chwilą zaakceptowania przez Zleceniodawcę sprawozdania końcowego,

o którym mowa w § 10 ust. 2.

5. Oferta oraz aktualizacje opisu poszczególnych działań wraz z harmonogramem i kosztorysem, o których mowa w ust. 1, stanowią załączniki do niniejszej umowy.

§ 2 Sposób wykonania zadania publicznego

1. Termin realizacji zadania publicznego ustala się od dnia 01.06.2015 do 31.10.2015r.

2. Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać zadanie publiczne zgodnie z ofertą, z uwzględnieniem aktualizacji opisu poszczególnych działań.

3. Zleceniobiorca zobowiązuje się do wykorzystania przekazanej dotacji zgodnie z celem, na jaki ją uzyskał, i na warunkach określonych niniejszą umową. Dotyczy to także ewentualnych przychodów uzyskanych przy realizacji umowy, których nie można było przewidzieć przy kalkulowaniu wielkości dotacji, oraz odsetek bankowych od przekazanych przez Zleceniodawcę środków, które należy wykorzystać wyłącznie na realizację zadania publicznego.

§ 3 Wysokość dotacji w całkowitym koszcie zadania

1. Zleceniodawca zobowiązuje się do przekazania dotacji na realizację zadania publicznego -programu pn.

„Przygotowanie i realizacja programów zajęć profilaktyczno-edukacyjnych z zakresu przeciwdziałania

alkoholizmowi i innym uzależnieniom – regranting” w wysokości na rachunek bankowy Zleceniobiorcy: nr rachunku …………………………………….. , w terminie 14 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy;

2. Zleceniobiorca oświadcza, że jest jedynym posiadaczem wskazanego w ust. 1 rachunku bankowego i zobowiązuje się do utrzymania wskazanego powyżej rachunku nie krócej niż do chwili dokonania ostatecznych rozliczeń ze Zleceniodawcą, wynikających z umowy.

3. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przekazania na realizację zadania:

1) środków finansowych własnych w wysokości: ............................................. (słownie)

......................................................................................................................................................;

2) środków finansowych z innych źródeł w wysokości: (słownie)

...................................................................................................................................;

w tym:

a) z wpłat i opłat adresatów zadania publicznego w wysokości: ........................................................................

(słownie) ,

b) środków finansowych z innych źródeł publicznych, przyznanych przez:

.......................................................................................................................................................

(nazwa organu przyznającego środki)

w wysokości ...................................... (słownie) ;

c) środków pozostałych w wysokości ........................................ (słownie)

.......................................................................................................................;

3) wkładu osobowego o wartości ............................................ (słownie) ................................................................

4. Całkowity koszt zadania publicznego, stanowi sumę kwot: dotacji i środków finansowych własnych,

o których mowa w ust 1 - 3 i wynosi …………………… (słownie ) -

……………………………………………………złotych.

§ 4

Zleceniodawca wyraża zgodę na bezpośrednie wykonanie następującej części zadania publicznego przez podmioty wybrane przez Zleceniobiorcę w sposób zapewniający jawność i uczciwą konkurencję:

……………………………………………………………………………………………

§ 5 Procentowy udział dotacji w kosztach zadania publicznego

1. Zleceniobiorca zobowiązany jest zachować procentowy udział dotacji o którym mowa w ust. 2 w

całkowitych kosztach zadania publicznego o których mowa w § 3 ust. 4.

2. Procentowy udział dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego wynosi nie więcej niż

……………… % .

§ 6 Zamówienia opłacane z dotacji

Do zamówień na dostawy, usługi i roboty budowlane, opłacanych ze środków pochodzących z dotacji stosuje przepisy ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.).

§ 7 Dokumentacja finansowo-księgowa i ewidencja księgowa

1. Zleceniobiorca jest zobowiązany do prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji finansowo-księgowej

i ewidencji księgowej zadania publicznego, zgodnie z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 29 września 1994 r.

o rachunkowości ( tj. Dz. U. z 2013 r.poz.330 z późn. zm.), w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych.

2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją zadania publicznego przez 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym Zleceniobiorca realizował zadanie publiczne.

§ 8 Obowiązki informacyjne Zleceniobiorcy

1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do informowania, że zadanie jest współfinansowane ze środków otrzymanych od Zleceniodawcy tj. środków finansowych przeznaczonych na realizację Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w 2015r. Informacja na ten temat powinna się znaleźć we wszystkich materiałach, publikacjach, informacjach dla mediów, ogłoszeniach oraz wystąpieniach publicznych dotyczących realizowanego zadania publicznego.

2. Zleceniodawca zobowiązuje Zleceniobiorcę się do umieszczania logo Zleceniodawcy na materiałach, w szczególności promocyjnych, informacyjnych, szkoleniowych i edukacyjnych, dotyczących realizowanego zadania oraz zakupionych środkach trwałych, proporcjonalnie do wielkości innych oznaczeń, w sposób zapewniający jego dobrą widoczność.

3. Do sprawozdania merytorycznego Zleceniobiorca załączy sprawozdanie fotograficzne, potwierdzające realizację zadania.

§ 9 Uprawnienia informacyjne Zleceniodawcy

Zleceniobiorca upoważnia Zleceniodawcę do rozpowszechniania w dowolnej formie, w prasie, radiu, telewizji, Internecie oraz innych publikacjach, nazw oraz adresu Zleceniobiorcy, przedmiotu i celu, na który przyznano środki, oraz informacji o wysokości przyznanych środków.

§ 10 Kontrola zadania publicznego

1. Zleceniodawca sprawuje kontrolę prawidłowości wykonywania zadania publicznego przez Zleceniobiorcę, w tym wydatkowania przekazanej dotacji oraz środków, o których mowa w § 3 ust. 3. Kontrola może być przeprowadzona w toku realizacji zadania publicznego oraz po jego zakończeniu do czasu ustania obowiązku, o którym mowa w § 7 ust. 2.

2. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, osoby upoważnione przez Zleceniodawcę mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonywania zadania, oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania zadania publicznego. Zleceniobiorca na żądanie kontrolującego jest zobowiązany dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego.

3. Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Zleceniodawcę zarówno w siedzibie Zleceniobiorcy, jak i w miejscu realizacji zadania publicznego.

4. O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1, Zleceniodawca poinformuje Zleceniobiorcę, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże mu wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie.

5. Zleceniobiorca jest zobowiązany w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia otrzymania wniosków i zaleceń, o których mowa w ust. 4, do ich wykonania i powiadomienia o tym Zleceniodawcy.

§ 11 Obowiązki sprawozdawcze Zleceniobiorcy

1. Zleceniodawca może wezwać do złożenia sprawozdania częściowego z wykonywania zadania publicznego według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 grudnia 2010 r. / Dz.U. Nr 6, poz. 25/ w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Sprawozdanie powinno zostać dostarczone w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania.

2. Sprawozdanie końcowe z wykonania zadania publicznego powinno zostać sporządzone przez Zleceniobiorcę według wzoru, o którym mowa w ust. 1, w terminie do ……………….. ( tj. 30 dni od terminu zakończenia realizacji zadania publicznego, o którym mowa w § 2 ust. 1. ).

3. Jeżeli dany koszt finansowany z dotacji wykazany w sprawozdaniu z realizacji zadania publicznego nie jest równy z kosztem określonym w odpowiedniej pozycji kosztorysu, to uznaje się go za zgodny z kosztorysem wtedy, gdy nie nastąpiło jego zwiększenie o więcej niż 0 %.

4. Obowiązek, o którym mowa w § 5 ust. 1, uważa się za zachowany, jeżeli procentowy udział dotacji, o którym mowa w § 5 ust. 2, w całkowitym koszcie zadania publicznego dotacji nie zwiększy się o więcej niż 0 %.

5. Przekroczenie limitów, o których mowa w ust. 3 i 4, uważa się za pobranie dotacji w nadmiernej wysokości.

6. Zleceniodawca ma prawo żądać, aby Zleceniobiorca, w wyznaczonym terminie, przedstawił dodatkowe informacje i wyjaśnienia do sprawozdania, o którym mowa w ust. 1 - 2.

7. W przypadku niezłożenia sprawozdań, o których mowa w ust. 1 - 2, Zleceniodawca wzywa pisemnie

Zleceniobiorcę do ich złożenia.

8. W przypadku niezastosowania się do wezwania, Zleceniobiorca zapłaci karę umowną w wysokości 1.000 zł.

9. Niezastosowanie się do wezwania może być podstawą odstąpienia od umowy przez Zleceniodawcę.

10. Dostarczenie sprawozdania końcowego jest równoznaczne z udzieleniem Zleceniodawcy prawa do rozpowszechniania jego tekstu w sprawozdaniach, materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz innych dokumentach urzędowych.

§ 12 Zwrot środków finansowych

1. Przekazane środki finansowe z dotacji, określone w § 3 ust. 1, Zleceniobiorca jest zobowiązany wykorzystać nie później niż do dnia zakończenia realizacji zadania publicznego, o którym mowa w § 2 ust. 1. Kwotę dotacji niewykorzystaną w terminie Zleceniobiorca jest zobowiązany zwrócić w terminie 15 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego, o którym mowa w § 2 ust. 1.

2. Niewykorzystana kwota dotacji podlega zwrotowi na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze 25 8308 0001 0000 0550 2000 0020 Bank Spółdzielczy w Stegnie.

3. Od niewykorzystanej kwoty dotacji zwróconej po terminie, o którym mowa w ust. 1, naliczane są odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych i przekazywane na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze 25 8308 0001 0000 0550 2000 0020 Bank Spółdzielczy w Stegnie.

4. Niewykorzystane przychody i odsetki bankowe od przyznanej dotacji, podlegają zwrotowi na rachunek bankowy Zleceniodawcy na zasadach określonych w ust. 1-3.

5. Od kwoty dotacji, pobranej w nadmiernej wysokości, naliczane są odsetki zgodnie z przepisami o finansach publicznych, w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych i przekazywane na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze 25 8308 0001 0000 0550 2000 0020 Bank Spółdzielczy w Stegnie.

§ 13 Rozwiązanie umowy za porozumieniem Stron

1. Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia Stron w przypadku wystąpienia okoliczności, za które Strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonywanie umowy.

2. W przypadku rozwiązania umowy skutki finansowe i ewentualny zwrot środków finansowych Strony określą

w protokole.

§ 14 Odstąpienie od umowy przez Zleceniobiorcę

1. Zleceniobiorca może odstąpić od umowy do dnia przekazania dotacji, w przypadku wystąpienia okoliczności uniemożliwiających wykonanie umowy.

2. Zleceniobiorca może odstąpić od umowy jeżeli Zleceniodawca nie przekaże dotacji w terminie określonym

w umowie, nie później jednak niż do dnia przekazania dotacji.

3. W przypadku odstąpienia przez Zleceniobiorcę od wykonania umowy po przekazaniu przez Zleceniodawcę

dotacji Zleceniodawcy przysługuje kara umowna w wysokości 1.000 zł.

§ 15 Rozwiązanie umowy przez Zleceniodawcę

1. Umowa może być rozwiązana przez Zleceniodawcę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:

1) wykorzystywania udzielonej dotacji niezgodnie z przeznaczeniem;

2) nieterminowego oraz nienależytego wykonywania umowy, w szczególności zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania;

3) przekazania przez Zleceniobiorcę części lub całości dotacji osobie trzeciej, mimo że nie przewiduje tego niniejsza umowa;

4) nieprzedłożenia przez Zleceniobiorcę sprawozdania z wykonania zadania w terminie i na zasadach określonych

w niniejszej umowie;

5) odmowy poddania się przez Zleceniobiorcę kontroli albo nie doprowadzenia przez Zleceniodawcę w terminie

określonym do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości.

2. Zleceniodawca, rozwiązując umowę, określi kwotę dotacji podlegającą zwrotowi w wyniku stwierdzenia okoliczności, o których mowa w ust. 1, wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, naliczanymi od dnia przekazania dotacji, termin jej zwrotu oraz nazwę i numer rachunku bankowego, na który należy dokonać wpłaty.

3. W przypadku nieuiszczenia w terminie określonym w ust. 2 kwoty dotacji podlegającej zwrotowi wraz z odsetkami, od kwoty tej nalicza się odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, począwszy od dnia następującego po upływie terminu zwrotu dotacji, określonego w ust. 2.

§ 16 Zakaz zbywania rzeczy zakupionych za środki pochodzące z dotacji

1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do nie zbywania związanych z realizacją zadania rzeczy zakupionych na

swoją rzecz za środki pochodzące z dotacji przez okres 5 lat od dnia dokonania ich zakupu.

2. Z ważnych przyczyn Strony mogą zawrzeć aneks do niniejszej umowy, zezwalający na zbycie rzeczy przed upływem terminu, o którym mowa w ust. 1, pod warunkiem, że Zleceniobiorca zobowiąże się przeznaczyć środki pozyskane ze zbycia rzeczy na realizację celów statutowych.

§ 17 Forma pisemna oświadczeń

1. Wszelkie zmiany, uzupełnienia i oświadczenia składane w związku z niniejszą umową wymagają pod rygorem nieważności zawarcia w formie pisemnej aneksu.

2. Wszelkie wątpliwości związane z realizacją niniejszej umowy wyjaśniane będą w formie pisemnej.

§ 18 Odpowiedzialność wobec osób trzecich

1. Zleceniobiorca ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku

z realizacją zadania publicznego.

2. W zakresie związanym z realizacją zadania publicznego, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, Zleceniobiorca odbiera stosowne oświadczenia osób, których te dane dotyczą, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (x.x.Xx. U. z 2014r., poz. 1182 z późn. zm.).

Postanowienia końcowe

§ 19

W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (tj. Xx. X. x 0000x. xxx.000 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (tj. Dz. U. z 2013r, poz. 885, z późn. zm.).

§ 20

Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy Strony będą starały się rozstrzygać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie właściwego ze względu na siedzibę Zleceniodawcy sądu powszechnego.

§ 21

Umowa niniejsza została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden Zleceniobiorcy i dwa dla Zleceniodawcy.

Zleceniobiorca: Zleceniodawca:

.................................................... ..............................................

ZAŁĄCZNIKI:

1) oferta realizacji zadania publicznego;

2) zaktualizowany harmonogram realizacji zadania, jeśli dotyczy;

3) zaktualizowany kosztorys realizacji zadania, jeśli dotyczy;

4) kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru lub ewidencji;

Załącznik Nr 1.3 do Zarządzenia Nr 33/2015 Wójta Gminy Stegna

z dnia 17 marca 2015 r.

WZÓR

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE1))2)

z wykonania zadania publicznego

.................................................................................

(tytuł zadania publicznego)

w okresie od ................ do .................

określonego w umowie nr ..............

zawartej w dniu pomiędzy

..........................................................................................................

(nazwa Zleceniodawcy)

a .........................................................................................................

(nazwa Zleceniobiorcy/(-ów), siedziba, nr Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji3)) Data złożenia sprawozdania4)

……………….......................

CZĘŚĆ I.

Sprawozdanie merytoryczne

1. Informacja czy zakładane cele realizacji zadania publicznego zostały osiągnięte w wymiarze określonym

w części III pkt 6 oferty. Jeśli nie, wskazać dlaczego.

2. Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem organizacji pozarządowych, podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, lub innych podmiotów wykonujących poszczególne działania określone w części III pkt 9 oferty.5)

Poszczególne działania w zakresie	Terminy realizacji	Zleceniobiorca(-y) lub inny podmiot, który
realizowanego zadania publicznego wraz	poszczególnych działań	wykonywał działanie w zakresie realizowanego
z krótkim opisem wykonania zadania		zadania publicznego

3. Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania wpłynęło na jego wykonanie

4. Opis osiągniętych rezultatów

5. Liczbowe określenie skali działań zrealizowanych w ramach zadania6)

CZĘŚĆ II.

Sprawozdanie z wykonania wydatków

1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

Rodzaj kosztów

Całość zadania zgodnie z umową (w zł)

Poprzedni okres sprawozdawczy (w zł)7)

Bieżący okres sprawozdawczy - za okres realizacji zadania publicznego (w zł)

koszt całkowi ty

z tego pokryt y

z dota cji

z tego pokryty

z finansowy ch środków własnych, środków

z innych źródeł, w tym wpłat

i opłat adresatów zadania

z tego pokryty z wkładu

osobowego

w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariu szy

koszt całkowi ty

z tego z pokry ty dotacji

z tego

z finansowy ch środków własnych, środków

z innych źródeł, w tym wpłat

i opłat adresatów zadania publiczneg

z tego pokryty z wkładu

osobowego

w tym pracy społecznej członków

i świadczeń wolontarius zy

koszt całkowi ty

z tego pokryt y

z dota cji

z tego

z finansowy ch środków własnych, środków

z innych źródeł, w tym wpłat

i opłat adresatów zadania publicznego

z tego pokryty z wkładu

osobowego, w tym pracy społecznej członków

i świadczeń wolontarius zy

publiczneg o

Koszty merytoryczne (z uwzględnieni em kosztów jednostkowy ch) poniesione przez … (nazwa Zleceniobior cy)8) :

1) ……..

2) ……..

Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyj ne

(z uwzględnieni em kosztów jednostkowy ch) poniesione przez … (nazwa Zleceniobior cy)8) :

1) ……..

2) ……..

II I

Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji

(z uwzględnieni em kosztów jednostkowy ch) poniesione przez … (nazwa Zleceniobior cy)8) :

1) ……..

2) ……..

I V

Ogółem

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania

Całość zadania (zgodnie

z umową)

Bieżący okres sprawozdawczy – za okres realizacji zadania

zł

Koszty pokryte z dotacji: Z tego z odsetek bankowych od dotacji
Koszty pokryte ze środków finansowych własnych:
Koszty pokryte ze środków finansowych z innych źródeł (ogółem): Z tego: Z wpłat i opłat adresatów zadania publicznego: Z finansowych środków z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacji z budżetu państwa lub budżetów jednostek samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środków z funduszy strukturalnych: Z pozostałych źródeł:
Koszty pokryte z wkładu osobowego (w tym świadczeń wolontariuszy, pracy społecznej członków)
Ogółem:	100%	100%

Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków:

..............................................................

3. Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od środków

z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym

4. Zestawienie faktur (rachunków)9)

Lp.	Numer	Numer	Data	Nazwa	Kwota	Z tego	Z tego ze	Data
	dokumentu	pozycji	wystawienia	kosztu	(zł)	ze środków	środków	zapłaty
	księgowego	kosztorysu	dokumentu			pochodzących	finansowych
		(zgodnie	księgowego			z dotacji (zł)	własnych,
		z częścią II.1					środków
		– rozliczenie					z innych źródeł
		ze względu					w tym wpłat
		na rodzaj					i opłat
		kosztów)					adresatów
							zadania
							publicznego
							(zł)

CZĘŚĆ III.

Dodatkowe informacje

.................................................................................................................................................................

Załączniki:10)

1. ............................................................

2. ............................................................

3. ............................................................

Oświadczam(-y), że:

1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ów);

2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;

3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.)11);

4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione;

5) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

(pieczęć(-cie) Zleceniobiorcy/(-ów)12))

......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu

Zleceniobiorcy(-ów)

Poświadczenie złożenia sprawozdania4)

Adnotacje urzędowe4)

POUCZENIE

Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na adres Zleceniodawcy.

Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zleceniodawcy lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.

1) Niepotrzebne skreślić.

2) Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach określonych w umowie.

3) Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.

4) Wypełnia Zleceniodawca.

5) Opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie, która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres w jakim zostały one zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, w odniesieniu do ich zakresu, jak i harmonogramu realizacji.

6) Należy użyć tych samych miar, które zapisane były w ofercie realizacji zadania, w części III pkt 9.

7) Wypełniać tylko w przypadku, gdy podczas realizacji zadania sporządzono sprawozdanie częściowe. Dotyczy

wyłącznie okresu objętego poprzednim sprawozdaniem.

8) W przypadku oferty wspólnej kolejni Zleceniobiorcy dołączają do tabeli informację o swoich kobiorca/Zleceniobiorcy* ferenta, jak i zekazania kkkosztach.

9) Dotyczy wszystkich dokumentów księgowych związanych z realizacją zadania. Zestawienie powinno zawierać: numer faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części została pokryta z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. Każda faktura (rachunek) powinna być opatrzona pieczęcią organizacji pozarządowej lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych organizacji lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy.

Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz postanowieniami umowy i udostępniać na żądanie Zleceniodawcy.

W przypadku umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego Zleceniodawca może żądać także faktur (rachunków) dokumentujących pokrycie kosztów ze środków innych niż dotacja przekazana przez Zleceniodawcę.

10) Zleceniodawca może żądać załączenia materiałów dokumentujących działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak również konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.).

11) Stosuje się, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych.

12) Wypełniać, jeśli Zleceniobiorca(-y) posługuje(-ą) się pieczęcią.

Document Metadata

Table of Contents

ZARZĄDZENIE NR 33/2015 WÓJTA GMINY STEGNA

Document Metadata