FORMULARZ OFERTOWY Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ (Warunki lokalowe, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki transportu i łączności zapewnia Udzielający zamówienia)

Konkurs nr 23/2018/W Załącznik nr 1

Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ

(Warunki lokalowe, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki transportu i łączności zapewnia Udzielający zamówienia)

DANE OFERENTA:

Imię i Nazwisko:…………………….……………………………….……………………………..

Nazwa, siedziba i adres prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z CEIDG):

…………………………………………………………………………………….……………………

Telefon: ……………………….……… e-mail : …………………………………………………….…

NIP: ………………………………………….. REGON: ………………….…………………………

Oferuję udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza w lokalizacji Szpitala Specjalistycznego im. F. Ceynowy w Wejherowie przy ul. A. Jagalskiego 10 w zakresie (*właściwe zaznaczyć krzyżykiem – można wskazać wyłącznie jeden zakres):

L.p.

Zakres, na który jest składana oferta

Wskazanie Oferenta

Proponowane wynagrodzenie

Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale

od min-do max

w ramach normalnej ordynacji

miesięcznie

III.1. Świadczenie usług medycznych w ramach kontraktu lekarskiego w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii – ordynacja i dyżury, w tym premedykacje, znieczulenia do zabiegów komercyjnych, zakładanie portów naczyniowych oraz praca w zespole leczenia żywieniowego

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę świadczenia usług - ordynacja

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę dyżuru

od pn-pt

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę dyżuru

sb-niedz.i święta

Wynagrodzenie za 1 premedykację

Wynagrodzenie za 1 znieczulenie do zabiegu komercyjnego

Wynagrodzenie za założenie 1 portu naczyniowego

Okulistyka

Otolaryngologia

Ryczałtowe wynagrodzenie miesięczne za pracę w zespole żywieniowym

III.2. Świadczenie usług medycznych w ramach kontraktu lekarskiego w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii wraz z kierowaniem pracą lekarzy Oddziału, w tym wykonywanie znieczuleń do zabiegów komercyjnych

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę świadczenia usług – ordynacja i kierowanie

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę dyżuru

od pn-pt

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę dyżuru

sb-niedz.i święta

Wynagrodzenie za 1znieczulenie do zabiegu komercyjnego

Okulistyka

Laryngologia

III.3. Świadczenie usług medycznych w ramach kontraktu lekarskiego w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii wraz z zastępstwem kierującego pracą lekarzy Oddziału oraz wykonywania czynności przewodniczącego Zespołu Terapeutycznego.

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę świadczenia usług - ordynacja

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę dyżuru

od pn-pt

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę dyżuru

sb-niedz.i święta

Wynagrodzenie - miesięczny dodatek kwotowy za zastępstwo

Wynagrodzenie - miesięczny dodatek kwotowy za Komitet Terapeutyczny

III.4. Świadczenie usług medycznych w ramach kontraktu lekarskiego w Oddziale Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej z pracownią hemodynamiczną – ordynacja i dyżury.

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę świadczenia usług – ordynacja

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę dyżuru

od pn-pt

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę dyżuru

sb-niedz.i święta

III.5. Świadczenie usług medycznych w ramach kontraktu lekarskiego w Oddziale Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej z pracownią hemodynamiczną – ordynacja i dyżury wraz z zastępstwem lekarza kierującego Oddziałem

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę świadczenia usług – ordynacja

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę dyżuru

od pn-pt

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę dyżuru sb-niedz.i święta

Wynagrodzenie - miesięczny dodatek kwotowy za zastępstwo

III.6. Świadczenie usług medycznych w ramach kontraktu lekarskiego w Oddziale Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej z pracownią hemoodynamiczną – ordynacja i dyżury wraz z opisem i odczytem EKG

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę świadczenia usług - ordynacja

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę dyżuru

od pn-pt

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę dyżuru

sb-niedz.i święta

Wynagrodzenie - stawka za 1 odczyt z opisem badania EKG

III.7. Świadczenie usług medycznych w ramach kontraktu lekarskiego w Oddziale Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej z pracownią hemodynamiczną – wraz z kierowaniem pracą lekarzy Oddziału

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę świadczenia usług – ordynacja i kierowanie

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę dyżuru

od pn-pt

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę dyżuru

sb-niedz.i święta

III.8. Świadczenie usług medycznych w ramach kontraktu lekarskiego w Oddziale Otolaryngologii – ordynacja, dyżury i dyżury pod telefonem, w tym wykonywanie zabiegów komercyjnych zgodnych ze specyfiką Oddziału; świadczenie usług w Poradni Otolaryngologicznej

Proponowane wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę świadczenia usług – ordynacja

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę dyżuru

od pn-pt

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę dyżuru

sb-niedz.i święta

Wynagrodzenie za 1 godz. dyżuru pod telefonem

Wynagrodzenie za 1 godzinę usług na wezwanie w ramach przyjazdu w ramach dyżuru pod telefonem

Wynagrodzenie za zabiegi komercyjne:

Adenotomia

Adenotonsilektomia

Cena operatora

Cena lekarz kwalifikujący

Wynagrodzenie za wykonywanie świadczeń w Poradni Otolaryngologicznej zgodnych z katalogiem NFZ

należy podać % wartości świadczenia od wyceny NFZ

(Udzielający Zamówienia wypłaci tę wartość pomniejszoną o koszty diagnostyki)

III.9. Świadczenie usług medycznych w ramach kontraktu lekarskiego w Oddziale Otolaryngologii – ordynacja, dyżury, dyżury pod telefonem wraz z kierowaniem pracą lekarzy Oddziału, zarządzanie Oddziałem Otolaryngologii i Poradnią Laryngologiczną, w tym wykonywaniem zabiegów komercyjnych zgodnych ze specyfiką Oddziału.

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę świadczenia usług – ordynacja i kierowanie

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę dyżuru

od pn-pt

Wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę dyżuru

sb-niedz.i święta

Proponowane wynagrodzenie za 1 godz. dyżuru pod telefonem

Proponowane wynagrodzenie za 1 godzinę przyjazdu w ramach dyżuru pod telefonem

Proponowane wynagrodzenie za zabiegi komercyjne

Adenotomia

Adenotonsilektomia

Cena operatora

Cena lekarz kwalifikujący

10.

III.10. Świadczenie usług medycznych w ramach kontraktu lekarskiego w Poradni Onkologicznej

Wynagrodzenie - stawka za 1 poradę*

Wynagrodzenie - stawka za 1 konsultację

wykonywaną na zlecenie innej komórki*

Wynagrodzenie - stawka za 1 poradę związaną z chemioterapią*

11.

III.11. Świadczenie usług medycznych w ramach kontraktu lekarskiego w Poradni Onkologicznej wraz z kierowaniem pracą lekarzy Poradni

Wynagrodzenie - stawka za 1 poradę*

Wynagrodzenie - stawka za 1 konsultację wykonywaną na zlecenie innej komórki*

Wynagrodzenie - stawka za 1 poradę związaną z chemioterapią*

Wynagrodzenie: miesięczny dodatek kwotowy za kierowanie pracą lekarzy Poradni

12.

III.12. Świadczenie usług medycznych w ramach kontraktu lekarskiego – konsultacje z zakresu onkologii

Wynagrodzenie - stawka za 1 konsultację*

*Wynagrodzenie dotyczy świadczenia prawidłowo sprawozdanego i rozliczonego do NFZ

Uwaga:

Ceną oferty dla zakresu III.1. - III.9. jest suma poszczególnych cen ofertowych.
Ceną oferty dla zakresu III.10. jest suma: stawka za 1 poradę plus stawka za 1 konsultację plus stawka za 1 poradę związaną z chemioterapią
Ceną oferty dla zakresu III.11, jest suma: stawka za 1 poradę plus stawka za 1 konsultację plus stawka za 1 poradę związaną z chemioterapią
Ceną oferty dla zakresu III.12. jest suma: stawka za 1 konsultację

Oświadczam, że:

Zapoznałam/-em się z treścią Ogłoszenia konkursu ofert, SWKO oraz projektem umowy, akceptuje ich treść oraz – nie wnoszę zastrzeżeń / wnoszę zastrzeżenia do umowy – wykaz w załączeniu*.
Posiadam odpowiednie uprawnienia i kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem zamówienia, wymagane Szczegółowymi Warunkami Konkursu Ofert, w tym Prawo Wykonywania Zawodu bez ograniczeń (jeśli dotyczy), które potwierdzam stosownymi dokumentami załączonymi do niniejszej oferty (kserokopie) oraz wpis do odpowiedniego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (zaświadczenie/wyciąg/wydruk z systemu z aktualnej księgi rejestrowej) - (jeśli dotyczy).
Posiadam uprawnienia do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami ustawowymi, niezbędną wiedzę i doświadczenie, dysponuję osobą zdolną do wykonania zamówienia oraz pozostaję w sytuacji zapewniającej należyte wykonanie zamówienia.
Załączone kserokopie dokumentów wykonane zostały z oryginału dokumentu, a zawarte w nich dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
Dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień składania oferty.
Zobowiązuję się do pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych w dniach i godzinach wyznaczonych przez Udzielającego zamówienia.
Posiadam ubezpieczenie o odpowiedzialności cywilnej /zawrę umowę o odpowiedzialności cywilnej i dostarczę kopię polisy najpóźniej w terminie podpisania umowy**.
Samodzielnie rozliczam się z urzędem skarbowym i ZUS-em.
Zgłosiłam/-łem swoją działalność gospodarczą w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych celem rozliczenia z tytułu ubezpieczenia społecznego oraz ubezpieczenia zdrowotnego.
Zobowiązuję się do dostarczenia w dniu zawarcia umowy kserokopii dokumentu potwierdzającego ukończenie kurs BHP oraz stosownych zaświadczeń lekarskich.
Oświadczam, że nie byłam/-em karana/-y za przewinienia/przestępstwa umyślne.
Oświadczam, że w spółce Szpitale Pomorskie sp. z o.o. w Gdyni świadczę pracę/nie świadczę pracy^**) na podstawie stosunku pracy lub umowy cywilnoprawnej. W przypadku pozostawania w zatrudnieniu na podstawie stosunku pracy lub udzielania świadczeń w ramach umowy cywilnoprawnej, oświadczam, że z chwilą podpisania umowy o świadczenie usług zdrowotnych złożę w wniosek o rozwiązanie łączącej mnie ze Spółką Szpitale Pomorskie w Gdyni umowy za porozumieniem stron.
Przyjmuję do wiadomości, że Udzielający zamówienia dopuszcza zwiększenie zakresu i wartości umowy o 25% na podstawie aneksu do umowy w sytuacjach wynikających z zapotrzebowania Udzielającego Zamówienia, w tym rozszerzenia rodzaju świadczeń komercyjnych lub finansowanych ze środków publicznych, a nie objętych niniejszym konkursem.
Zobowiązuję się do nie podwyższania ceny za realizację świadczeń przez okres trwania umowy.

………………………………

.…………………………..

Miejscowość, data

Podpis oferenta / upoważnionego przedstawiciela***- wraz z pieczątką

**) niepotrzebne skreślić

***) Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale, uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę

KRYTERIA OCENY PUNKTOWEJ OFERTY – ZAKRES LEKARSKI
KRYTERIUM - KWALIFIKACJE	WAGA	Właściwe zaznaczyć krzyżykiem
1. KWALIFIKACJE ZAWODOWE*
1.1. TYTUŁ NAUKOWY / STOPIEŃ NAUKOWY W DZIEDZINIE MEDYCYNY:
PROFESOR	5 pkt
DOKTOR HABILITOWANY N. MED.	4 pkt
DOKTOR N. MED.	3 pkt

1.2. POSIADANE SPECJALIZACJE (INNE NIŻ WYMAGANA DLA PROFILU ODDZIAŁU/KOMÓRKI, NA KTÓRĄ SKŁADANA JEST OFERTA), należy wpisać, jeśli Oferent posiada
	3 pkt
	3 pkt
	3 pkt
	3 pkt

* CZ. 1 FORMULARZA - Punkty uzyskane w części 1 (kwalifikacje zawodowe) sumują się – kwalifikacje należy potwierdzić załączeniem kserokopii stosownego dokumentu.

KRYTERIUM - DOŚWIADCZENIE

WAGA

Właściwe zaznaczyć krzyżykiem

2. DOTYCHCZASOWE, NIENAGANNE ŚWIADCZENIE PRACY LUB USŁUG W ZAWODZIE LEKARZA w latach** – potwierdzone opinią bezpośredniego przełożonego jako warunek konieczny uwzględnienia oceny.

brak

0 pkt

do 2 lat

1 pkt

powyżej 2 do 4 lat

2 pkt

powyżej 4 lat do 8 lat

3 pkt

powyżej 8

5 pkt

** Do obliczeń stosuje się każdy pełny rok kalendarzowy pracy. Punkty z kolejnych lat nie sumują się.

KRYTERIUM - DYSPOZYCYJNOŚĆ	WAGA	Właściwe zaznaczyć krzyżykiem
3. DYSPOZYCYJNOŚĆ
3.1. DEKLAROWANA minimalna LICZBA GODZIN ŚWIADCZENIA USŁUG W MIESIĄCU w RAMACH NORMALNEJ ORDYNACJI:)
Do 128	0 pkt
129-140	1 pkt
141-160	3 pkt
Powyżej 160	5 pkt

Uwaga! Deklarowana minimalna liczba godzin winna być zgodna z oferowaną liczbą godzin świadczenia usług wskazaną w formularzu ofertowo-cenowym pod rygorem uznania jako wiążącej niższej wartości.

RAZEM LICZBA PUNKTÓW: ..........................

( data i podpis Oferenta (pieczątka) / upoważnionego przedstawiciela Oferenta)

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez spółkę Szpitale Pomorskie Sp. z o.o., xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, dla potrzeb niezbędnych do realizacji świadczeń medycznych określonych w ofercie/umowie, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016r., poz. 922). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych oraz ich poprawiania.

…………..................................................

(data, podpis Oferenta/upoważnionego przedstawiciela Oferenta*** )

***Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale lub uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę

Szpitale Pomorskie Sp. z o.o.

xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx | tel. + 00 00 00 00 000; fax x00 00 00 00 000

Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy KRS 0000492201

| kapitał zakładowy: 162 881 500,00 zł

NIP 586 22 86 770 | REGON 190 14 16 12 | Bank PKO BP S.A. nr 68 1440 1084 0000 0000 0011 0148

e-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx | xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Document Metadata

FORMULARZ OFERTOWY Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ (Warunki lokalowe, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki transportu i łączności zapewnia Udzielający zamówienia)

Document Metadata