Umowa współpracy Nr…………..

Umowa współpracy Nr…………..

w zakresie realizacji Projektu „Profilaktyka chorób odkleszczowych w makroregionie centralnym”

zawarta w Warszawie, w dniu r., pomiędzy:

Narodowym Instytutem Zdrowia Publicznego PZH – Państwowym Instytutem Badawczym, z siedzibą w Warszawie, xx. Xxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, wpisanym do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000069210, NIP: 000-000-00-00, Regon: 000288461, zwanym dalej: „Realizatorem”, reprezentowanym przez: Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx, Dyrektora Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH- Państwowego Instytutu Badawczego,

a ……………………………………………………………………………………………………………………..

Regon: ………………..…….., NIP: …………………………………., KRS ,

reprezentowanym przez:

………………………………………………………………………………………………………………………. zwanym dalej „placówką AOS”,

łącznie zwanymi „Stronami”.

§ 1.

Cel umowy

Umowa zostaje zawarta w związku z realizacją projektu „Profilaktyka chorób odkleszczowych w

makroregionie centralnym” nr POWR.05.01.00-00-0003/20 złożonego w odpowiedzi na konkurs pn.

„Program profilaktyki chorób odkleszczowych” nr POWR.05.01.00-IP.00-00-000/19 ogłoszony w ramach V Osi priorytetowej Wsparcie dla obszaru zdrowia, Działania 5.1 Programy Profilaktyczne Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (dalej: Projekt). Projekt jest realizowany przez Realizatora: Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH - Państwowy Instytut Badawczy, z siedzibą w Warszawie.

§ 2.

Przedmiot umowy

1. Przedmiotem umowy jest określenie zasad i warunków na jakich Strony będą współpracować

w zakresie realizacji Projektu.

2. Założeniem Projektu jest zmniejszenie zapadalności i poprawa wykrywalności boreliozy z Lyme, poprzez działania edukacyjno-informacyjne i diagnostyczne wśród osób z populacji makroregionu centralnego (województwa: mazowieckie i łódzkie) w wieku aktywności zawodowej (od min. 15 lat), ze szczególnym uwzględnieniem osób z grup ryzyka ze względu na wykonywany zawód i uprawiane hobby.

§ 3.

Oświadczenia Realizatora

1. Realizator oświadcza, że na podstawie umowy nr POWR.05.01.00-00-0003/20-00/1094/2020/474 realizuje Projekt w okresie od dnia 3 sierpnia 2020 r. do dnia 28 lutego 2023 r. na terenie województw: mazowieckiego i łódzkiego.

2. W ramach Projektu Realizator jest zobowiązany do zawarcia umów o współpracy z co najmniej 10 placówkami Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) oraz Medycznym Laboratorium Diagnostycznym z terenu makroregionu centralnego: województw mazowieckiego i łódzkiego.

3. W ramach Projektu Realizator jest zobowiązany do zapewnienia Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (AOS) pacjentom u których w trakcie realizacji programu stwierdzono boreliozę z Lyme finansowanej w ramach programu.

4. Realizator oświadcza, że w ramach realizacji całości Projektu zaplanowano:

a) przeprowadzenie 3468 wizyt kwalifikacyjnych do programu profilaktycznego oraz 243 wizyt kontrolnych. Świadczeń lekarskich mogą udzielać wyłącznie lekarze przeszkoleni przez Realizatora.

b) przeprowadzenie badania krwi w kierunku wykrycia boreliozy z Lyme u 520 uczestników

Projektu,

c) przeprowadzenie badania immunoenzymatycznego testem ELISA (w celu półilościowego oznaczenia poziomów przeciwciał przeciwbakteryjnych klasy IgM i IgG) u 520 uczestników Projektu,

d) przeprowadzenie badania testem Western blot w klasie IgM u 260 uczestników Projektu oraz w klasie IgG u 260 uczestników Projektu, w celu potwierdzenia wyniku dodatniego lub wątpliwie dodatniego testu ELISA.

e) przeprowadzenie 347 wizyt w placówkach AOS, w przypadku osób kierowanych z placówek POZ wybranych w ramach Projektu z podejrzeniem boreliozy z Lyme w późniejszych stadiach.

f) przeprowadzenie 347 wizyt kontrolnych w placówkach AOS.

5. Realizator oświadcza, że średnia liczba wizyt kwalifikacyjnych przez cały okres realizacji Projektu na jedną placówkę AOS wynosi 694 wizyty na co składa się 347 wizyt pacjentów pierwszorazowych i 347 wizyt kontrolnych.

6. Zwiększenie liczby pacjentów nie wymaga zawarcia aneksu w formie pisemnej a wystarczające jest w tym zakresie złożenie przez placówkę AOS oświadczenia Realizatorowi w formie pisemnej o możliwości zwiększenia liczby pacjentów z zastrzeżeniem, że zwiększenie liczby pacjentów wymaga uprzedniej akceptacji Realizatora w formie pisemnej. AOS oświadcza, iż akceptuje fakt, iż podane w niniejszym paragrafie oświadczenia zawierają planowane wartości, a w związku z tym nie będzie formułował względem Realizatora roszczeń, w szczególności o zapłatę wynagrodzenia za gotowość lub roszczeń o zapłatę o charakterze odszkodowawczym czy też roszczeń opartych na innej podstawie prawnej na co AOS wyraża zgodę.

§ 4.

Oświadczenie placówki AOS

Placówka AOS oświadcza, że:

1. jest jednostką Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (AOS) i działa na podstawie obowiązujących przepisów prawa, w tym ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 295, z późn. zm.) oraz posiada kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia na realizację świadczeń medycznych z zakresu chorób zakaźnych;

2. zapoznała się z Projektem i zobowiązuje się do współpracy z Realizatorem zgodnie z jego treścią w zakresie działań profilaktycznych, mających na celu zmniejszenie zapadalności i zwiększenie wykrywalności boreliozy z Lyme;

3. zapoznała się z Regulaminem Rekrutacji i Udziału w Projekcie i zobowiązuje się do jego

przestrzegania;

4. dysponuje wystarczającymi zasobami ludzkimi, technicznymi oraz miejscem, umożliwiającymi należytą realizację Projektu oraz współpracę z Realizatorem w ramach niniejszej umowy.

§ 5.

Zasady kwalifikacji pacjentów

1. Grupę docelową objętą programem profilaktycznym stanowią osoby w wieku aktywności zawodowej (min. 15 lat), w szczególności zamieszkujące regiony częstego występowania kleszczy oraz osoby wykonujące zawody oraz hobby sprzyjające podwyższonemu ryzyku kontaktu z tymi drobnoustrojami

2. Wizyta kwalifikująca pacjenta do udziału w programie jest realizowana na poziomie placówek POZ wybranych przez Realizatora. W ramach wizyty kwalifikującej lekarz POZ przeprowadza wywiad z osobą deklarującą chęć udziału w programie. Lekarz w trakcie wywiadu ustala, czy osoba ta (kandydat do programu) spełnia kryteria kwalifikacji do programu.

3. Na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego u pacjentów z typowym rumieniem wędrującym lekarz POZ jest zobowiązany do zastosowania antybiotykoterapii , skierowania chorego na badanie testem ELISA i Western­blot lub w przypadku podejrzenia późniejszych stadiów zakażenia, do skierowania na wizytę w placówce AOS.

4. Pacjent z problemami zdrowotnymi mogącymi świadczyć o rozsianej lub późnej fazie boreliozy z Lyme jest kierowany przez lekarza POZ do lekarza specjalisty w AOS.

5. Lekarz specjalista w zakresie chorób zakaźnych w trakcie pierwszej wizyty dokona oceny stanu zdrowia pacjenta, w oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe. W zależności od objawów klinicznych pacjent otrzyma leczenie antybiotykami. W przypadku pacjentów, którzy nie posiadają aktualnego wyniku badania laboratoryjnego zostanie pobrana krew i wykonane badanie w celu potwierdzenia lub wykluczenia boreliozy.

6. W trakcie wizyty kontrolnej lekarz specjalista w zakresie chorób zakaźnych dokona oceny stanu zdrowia pacjenta, którego wcześniej skierował na badania lub któremu zlecił antybiotykoterapię i dokona oceny przebiegu leczenia.

7. Personel medyczny, współpracujący lub pracujący na rzecz placówki AOS biorącej udział w Projekcie, przeprowadza ankietę wzrostu poziomu wiedzy pacjenta nt. chorób odkleszczowych.

§ 6.

Zobowiązania Realizatora

Realizator zobowiązuje się, zgodnie z Projektem, do:

1. Udostępnienia placówce AOS informacji dotyczących placówek POZ realizujących działania w ramach projektu, niezbędnych do realizacji przez placówkę AOS świadczeń medycznych;

2. Przygotowania i przekazania placówce AOS ankiety zawierającej listę pytań dotyczących wzrostu poziomu wiedzy pacjenta nt. chorób odkleszczowych.

§ 7.

Zobowiązania placówki AOS

1.Zobowiązania placówki AOS wynikają z Pilotażowego programu profilaktyki chorób odkleszczowych. AOS zobowiązuje się, do:

a. realizacji świadczeń medycznych zgodnie z założeniami programu tj.:

• przeprowadzenia wizyt pacjentów z podejrzeniem boreliozy z Lyme w późniejszych stadiach kierowanych przez lekarzy placówek POZ wybranych w ramach Projektu. U pacjenta (o ile pacjent nie będzie posiadał aktualnego wyniku badania) zostanie pobrana krew i wykonane badanie w celu potwierdzenia lub wykluczenia boreliozy W zależności od objawów klinicznych pacjent otrzyma leczenie antybiotykami. Przewidywany czas wizyty 15 – 20 min.

• przeprowadzenia wizyt kontrolnych pacjentów w przypadku których podjęto leczenie w trakcie pierwszej wizyty w AOS. Pacjentowi zostanie przekazany wynik badania z jego prawidłową interpretacją uwzględniającą jego stan kliniczny. Uzyska on także informacje na temat dalszego postępowania tj. zakończenia leczenia lub skierowania go do szpitala celem dalszych konsultacji lub dalszego leczenia. Przewidywany czas wizyty 15 – 20 min.

b. Dokonania przez lekarza chorób zakaźnych oceny stanu zdrowia pacjenta, w oparciu o badanie

podmiotowe i przedmiotowe w trakcie pierwszych wizyt i wizyt kontrolnych.

c. Przekazania pacjentowi do wypełnienia, po zakończeniu leczenia w ramach AOS, ankiety uczestnika programu określającej wzrost poziomu wiedzy nt. chorób odkleszczowych.

d. Przestrzegania wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, zasady równości szans kobiet i mężczyzn oraz umożliwienia dostępu osobom niepełnosprawnym do Projektu;

e. Wypełnienia dokumentacji niezbędnej do realizacji Projektu, na wzorach dostarczonych przez Realizatora oraz przekazywania wypełnionej dokumentacji do Realizatora w oryginałach, nie rzadziej niż raz na kwartał, maksymalnie do 5 dni roboczych od zakończenia każdego kwartału rozliczeniowego. Dokumentacja może być przekazana przesyłką poleconą lub osobiście razem z dokumentem rozliczeniowym stanowiącym załącznik nr 3 do niniejszej umowy. W przypadku niedostarczenia oryginałów dokumentacji, brak jest możliwości rozliczenia z placówką AOS za zrealizowane wizyty.

§ 8.

Terminy

1. Umowa dotycząca współpracy w zakresie realizacji Projektu wiąże Strony od dnia jej zawarcia do

dnia 28.02.2023 r.

2. W przypadku przedłużenia okresu realizacji Projektu Umowa obowiązuje do dnia zakończenia Projektu zgodnie z umową z Ministerstwem Zdrowia. Przedłużenie okresu realizacji umowy zostanie uregulowane w formie aneksu do umowy.

§ 9.

Sposób realizacji świadczeń przez AOS

1. Realizacja Projektu w zakresie zobowiązań, o których mowa w § 7 prowadzona będzie w miejscach udzielania świadczeń przez Placówkę AOS.

2. Świadczenia medyczne powinny być udzielane w taki sposób, aby zapewnić pacjentom dostęp do

nich w godzinach 800-1800 w tygodniu roboczym.

3. Pacjenci z wynikami badań skierowani do AOS przez lekarzy POZ nie będą przekazywani do kolejki,

a czas oczekiwania na wizytę nie przekroczy 14 dni.

§ 10.

Dokumentacja

1. Realizator dostarcza wzory dokumentów niezbędnych do udokumentowania udzielonych

świadczeń medycznych zakwalifikowanym do Projektu pacjentom.

2. Lekarz i pacjent potwierdzają zrealizowanie wizyty stosownym oświadczeniem.

3. Placówka AOS zobowiązana jest dostarczyć wypełnioną dokumentację na zasadach określonych w § 7 Umowy.

§ 11.

Powierzenie danych osobowych

1. Na podstawie umowy nr POWR.05.01.00-00-0003/20-00/1094/2020/474 zawartej pomiędzy Realizatorem a Skarbem Państwa – Ministrem Zdrowia (tj. Instytucją Pośredniczącą) oraz w związku z przepisem art. 28 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) zwane dalej „RODO” , Realizator powierza Placówce AOS przetwarzanie danych osobowych uczestników (imię, nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu, dane o stanie zdrowia), w imieniu i na rzecz Powierzającego (tj. Instytucji Pośredniczącej) na poniżej opisanych warunkach.

2. Przy przetwarzaniu danych osobowych Placówka AOS zobowiązuje się do przestrzegania zasad wskazanych w umowie, RODO, przepisach ustawy o ochronie danych osobowych oraz innych przepisów prawa powszechnie obowiązującego dotyczących ochrony danych osobowych.

3. Placówka AOS nie decyduje o celach i środkach przetwarzania powierzonych danych osobowych.

4. Placówka AOS zobowiązuje się, przy przetwarzaniu powierzonych danych osobowych, do ich zabezpieczenia poprzez stosowanie odpowiednich środków technicznych i organizacyjnych zapewniających adekwatny stopień bezpieczeństwa odpowiadający ryzyku związanemu z przetwarzaniem danych osobowych, o których mowa w art. 32 RODO.

5. Placówka AOS oświadcza, że zapewnia wystarczające gwarancje wdrożenia odpowiednich środków technicznych i organizacyjnych, by przetwarzanie spełniało wymogi RODO i chroniło prawa osób, których dane dotyczą.

6. Do przetwarzania danych osobowych mogą być dopuszczone jedynie osoby upoważnione przez placówkę AOS posiadające imienne upoważnienie do przetwarzania danych osobowych.

7. Realizator w imieniu Powierzającego (tj. Instytucji Pośredniczącej) umocowuje placówkę AOS do wydawania i odwoływania osobom, o których mowa w ust. 6, imiennych upoważnień do przetwarzania danych osobowych. Upoważnienia przechowuje placówka AOS w swojej siedzibie.

8. Imienne upoważnienia, o których mowa w ust. 7, są ważne do dnia odwołania, nie dłużej jednak niż do dnia obowiązywania niniejszej umowy. Upoważnienie wygasa z chwilą ustania stosunku prawnego łączącego placówkę AOS z osobą wskazaną w ust. 6. Placówka AOS powinna posiadać przynajmniej jedną osobę legitymującą się imiennym upoważnieniem do przetwarzania danych osobowych odpowiedzialną za nadzór nad zarchiwizowaną dokumentacją do dnia ukończenia realizacji niniejszej umowy.

9. Realizator zobowiązuje placówkę AOS, by osoby upoważnione przez niego do przetwarzania danych osobowych zobowiązane zostały do zachowania w tajemnicy danych osobowych oraz informacji o stosowanych sposobach ich zabezpieczenia, także po ustaniu stosunku prawnego łączącego osobę upoważnioną do przetwarzania danych osobowych z AOS.

10. Placówka AOS ponosi odpowiedzialność względem Realizatora, Powierzającego oraz innych osób trzecich za szkody powstałe w związku z nieprzestrzeganiem RODO oraz innych przepisów prawa powszechnie obowiązującego w zakresie ochrony danych osobowych.

11. Placówka AOS zobowiązana jest do prowadzenia rejestru wszystkich kategorii czynności przetwarzania, o którym mowa w art. 30 ust. 2 RODO.

12. Placówka AOS przed rozpoczęciem przetwarzania danych osobowych przygotowuje dokumentację opisującą sposób przetwarzania danych osobowych oraz środki techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę i bezpieczeństwo przetwarzanych danych osobowych, które uwzględniają warunki przetwarzania w szczególności te, o których mowa w art. 32 RODO.

12. Realizator, w imieniu Xxxxxxxxxxxxxx, zobowiązuje placówkę AOS do wykonywania wobec osób, których dane dotyczą, obowiązków informacyjnych wynikających z art. 13 i art. 14 RODO.

13. Placówka AOS jest zobowiązana do podjęcia wszelkich kroków służących zachowaniu w tajemnicy danych osobowych przetwarzanych przez mające do nich dostęp osoby upoważnione do przetwarzania danych osobowych oraz sposobu ich zabezpieczenia.

14. Placówka AOS niezwłocznie informuje Realizatora o:

a) wszelkich przypadkach naruszenia tajemnicy danych osobowych lub o ich niewłaściwym użyciu oraz naruszeniu obowiązków dotyczących ochrony powierzonych do przetwarzania danych osobowych, z zastrzeżeniem ust. 17,

b) wszelkich czynnościach z własnym udziałem w sprawach dotyczących ochrony danych osobowych prowadzonych w szczególności przed Prezesem Urzędu Ochrony Danych Osobowych, Europejskim Inspektorem Ochrony Danych Osobowych, urzędami państwowymi, policją lub przed sądem,

c) wynikach kontroli prowadzonych przez podmioty uprawnione w zakresie przetwarzania danych osobowych wraz z informacją na temat zastosowania się do wydanych zaleceń, o których mowa w ust. 24.

15. Placówka AOS zobowiązuje się do udzielenia Realizatorowi, na każde jego żądanie, informacji na temat przetwarzania danych osobowych, o których mowa w niniejszym paragrafie, a w szczególności niezwłocznego przekazywania informacji o każdym przypadku naruszenia przez niego i osoby przez niego upoważnione do przetwarzania danych osobowych obowiązków dotyczących ochrony danych osobowych.

16. Placówka AOS, bez zbędnej zwłoki, nie później jednak niż w ciągu 24 godzin po stwierdzeniu naruszenia, zgłosi Realizatorowi każde naruszenie ochrony danych osobowych. Zgłoszenie powinno oprócz elementów określonych w art. 33 ust. 3 RODO zawierać informacje umożliwiające Realizatorowi określenie czy naruszenie skutkuje wysokim ryzykiem naruszenia praw lub wolności osób fizycznych. Jeżeli informacji, o których mowa w art. 33 ust. 3 RODO nie da się udzielić w tym samym czasie, AOS może je udzielać sukcesywnie bez zbędnej zwłoki.

18. W przypadku wystąpienia naruszenia ochrony danych osobowych, mogącego powodować w ocenie Realizatora wysokie ryzyko naruszenia praw lub wolności osób fizycznych, placówka AOS na wniosek Realizatora bez zbędnej zwłoki zawiadomi osoby, których naruszenie ochrony danych osobowych dotyczy, o ile Realizator o to wystąpi.

19. Placówka AOS pomaga Realizatorowi oraz Powierzającemu wywiązać się z obowiązków określonych w art. 32 - 36 RODO.

20. Placówka AOS pomaga Realizatorowi i Powierzającemu wywiązać się z obowiązku odpowiadania na żądania osoby, której dane dotyczą, w zakresie wykonywania jej praw określonych w rozdziale III RODO.

21. Placówka AOS umożliwi Realizatorowi oraz Powierzającemu lub podmiotom przez nich upoważnionym, w miejscach, w których są przetwarzane powierzone dane osobowe, dokonanie kontroli lub audytu zgodności przetwarzania powierzonych danych osobowych z ustawą o ochronie danych osobowych, RODO, przepisami prawa powszechnie obowiązującego dotyczącymi ochrony danych osobowych oraz z umową. Zawiadomienie o zamiarze przeprowadzenia kontroli lub audytu powinno być przekazane podmiotowi kontrolowanemu co najmniej 5 dni roboczych przed rozpoczęciem kontroli.

22. W przypadku powzięcia przez Realizatora lub Powierzającego wiadomości o rażącym naruszeniu przez placówkę AOS obowiązków wynikających z ustawy o ochronie danych osobowych, RODO, przepisów prawa powszechnie obowiązującego dotyczącego ochrony danych osobowych lub z umowy, AOS umożliwi Realizatorowi, Powierzającemu lub podmiotom przez nie upoważnionym dokonanie niezapowiedzianej kontroli lub audytu, w celu określonym w ust. 21.

23. Kontrolerzy Realizatora, Instytucji Pośredniczącej lub podmiotów przez nich upoważnionych mają w szczególności prawo:

a) wstępu, w godzinach pracy placówki AOS, za okazaniem imiennego upoważnienia, do pomieszczenia, w którym jest zlokalizowany zbiór powierzonych do przetwarzania danych osobowych, oraz pomieszczenia, w którym są przetwarzane powierzone dane osobowe i przeprowadzenia niezbędnych badań lub innych czynności kontrolnych w celu oceny zgodności przetwarzania danych osobowych z ustawą o ochronie danych osobowych, RODO, przepisami prawa powszechnie obowiązującego dotyczącego ochrony danych osobowych oraz umową,

b) żądać złożenia pisemnych lub ustnych wyjaśnień przez osoby upoważnione do przetwarzania danych osobowych, przedstawiciela Beneficjenta oraz pracowników w zakresie niezbędnym do ustalenia stanu faktycznego wglądu do wszelkich dokumentów i wszelkich danych mających bezpośredni związek z przedmiotem kontroli lub audytu oraz sporządzania ich kopii,

c) przeprowadzania oględzin urządzeń, nośników oraz systemu informatycznego

służącego do przetwarzania danych osobowych.

24. Placówka AOS zobowiązuje się zastosować zalecenia dotyczące poprawy jakości zabezpieczenia danych osobowych oraz sposobu ich przetwarzania sporządzone w wyniku kontroli lub audytu przeprowadzonych przez Realizatora, Instytucję Pośredniczącą, lub przez podmioty przez nie upoważnione albo przez inne instytucje upoważnione do kontroli na podstawie odrębnych Przepisów.

§ 12.

Rozliczenia

1. Realizator za każde świadczenie zrealizowane przez Placówkę AOS, o którym mowa w § 7., zapłaci Placówce AOS wynagrodzenie, zgodne ze stawkami jednostkowymi dotyczącymi świadczeń zdrowotnych, określonymi w Projekcie, wskazanymi w Załączniku nr 1 do Umowy. Płatność za zrealizowane świadczenia będzie wypłacana pod warunkiem dostarczenia Realizatorowi w wymaganym terminie kompletu oryginałów dokumentów dotyczących każdego pacjenta.

2. Wynagrodzenie Placówki AOS stanowi iloczyn udzielonych indywidualnych świadczeń (nie więcej niż wskazany limit przez Realizatora) i stawki jednostkowej za każde świadczenie określonej zgodnie z Załącznikiem nr 1 Umowy.

3. Podstawę do wystawienia faktury lub innego równoważnego dokumentu przez Placówkę AOS stanowi protokół zdawczo-odbiorczy będący załącznikiem nr 2 do niniejszej umowy, potwierdzający złożenie w terminie kompletu prawidłowo wypełnionych i dostarczonych do Realizatora oryginałów dokumentów (formularz zgłoszeniowy, oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych, oświadczenie lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym) razem z dokumentem rozliczeniowym stanowiącym załącznik nr 3 do niniejszej umowy.

4. Wynagrodzenie płatne jest na podstawie faktury lub innego równoważnego dokumentu w terminie 30 dni od dnia otrzymania przez Realizatora dokumentów wskazanych w ust. 3, z zastrzeżeniem postanowienia ust. 5.

5. W przypadku opóźnień w przekazaniu przez Instytucję Pośredniczącą środków na realizację Projektu, termin zapłaty wynagrodzenia zostaje przedłużony. W takim przypadku wynagrodzenie będzie płatne w terminie 5 dni roboczych od dnia otrzymania przez Realizatora środków na realizację Projektu, na co Placówka AOS wyraża zgodę.

6. Zapłata wynagrodzenia następuje z chwilą wydania dyspozycji obciążenia rachunku bankowego

Realizatora na rzecz placówki AOS.

7. Jeżeli termin zapłaty wypada w sobotę, niedzielę lub inny dzień ustawowo wolny od pracy, płatność dokonywana jest następnego dnia roboczego.

8. Strony wyznaczają następujące osoby do kontaktu dla potrzeb realizacji niniejszej umowy oraz

podpisania protokołów oraz dokumentów rozliczeniowych:

1) ze strony Realizatora (imię i nazwisko, telefon, adres e-mail):………………………………………..

2) ze strony Placówki AOS (imię i nazwisko, telefon, adres e-mail):

……………………………………………..

9. Faktury VAT i wszelkie pisma, doręczone będą przez Xxxxxx na następujący adres:

1) Realizatora – NIZP PZH PIB

2) Placówka AOS ……………………………….

10. Strony zobowiązują się do wzajemnego powiadamiania o zmianie danych wskazanych w ust. 8 i 9.

Powiadomienie jest skuteczne od chwili jego doręczenia stronie do której jest adresowane.

11. Niepowiadomienie o zmianie danych o których mowa w ust. 8 lub 9, skutkuje przyjęciem, iż pisma adresowane na ostatni prawidłowo wskazany adres zostały skutecznie doręczone.

12. Zmiana wskazana w ust. 10 nie wymaga formy aneksu.

§ 13.

Rozwiązanie umowy

1. Realizator może odstąpić od umowy lub jej części:

1) w przypadku zaprzestania przez placówkę AOS realizacji Projektu, w terminie 14 dni od dnia, w którym Realizator powziął wiedzę o zaistnieniu zdarzenia będącego podstawą odstąpienia tj. od wysłania informacji przez Realizatora do Instytucji Pośredniczącej o zaprzestaniu realizacji projektu/projektów wskazanych w § 1;

2) w przypadku naruszenia postanowień umowy przez placówkę AOS, w szczególności dotyczących obowiązków nałożonych na placówkę AOS, w terminie 14 dni od dnia, w którym Realizator powziął wiedzę o zaistnieniu zdarzenia będącego podstawą odstąpienia,

3) w przypadku stwierdzenia przez Realizatora nieprawidłowości w wypełnianiu przez AOS

obowiązków informacyjnych, o których mowa w § 7

2. Placówka AOS może wypowiedzieć umowę, z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego:

1) w sytuacji utraty kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia;

2) w przypadku gdy Realizator pozostaje w zwłoce z wypłaceniem należnego wynagrodzenia za wykonane świadczenia, za dwa pełne okresy rozliczeniowe, z zastrzeżeniem, że Placówka AOS powyższe uprawnienie przysługuje jedynie po uprzednim wezwaniu Realizatora do opłacenia zaległości i bezskutecznym upływie wyznaczenia w tym celu dodatkowego 14 dniowego terminu, z zastrzeżeniem §12 ust. 4 niniejszej umowy;

3) w przypadku uporczywego naruszenia przez Realizatora obowiązków określonych w §6

umowy.

3.Strony zachowują prawo do rozwiązania niniejszej umowy w drodze porozumienia.

§ 14.

Postanowienia końcowe

1. Bez zgody Realizatora, wyrażonej w formie pisemnej pod rygorem nieważności, AOS nie może jakichkolwiek praw związanych bezpośrednio lub pośrednio z umową, a w tym swoich wierzytelności z tytułu wykonania umowy i związanych z nimi należności ubocznych (m. in.

odsetek), przenosić na rzecz osób trzecich. AOS zobowiązuje się, że nie dokona jakiejkolwiek czynności prawnej lub też faktycznej, której bezpośrednim lub pośrednim skutkiem będzie zmiana wierzyciela z osoby AOS na inny podmiot. Niniejsze ograniczenie obejmuje w szczególności przelew, subrogację ustawową oraz umowną, zastaw, oraz przekaz. AOS zobowiązuje się, iż celem dochodzenia jakichkolwiek praw z Umowy nie udzieli upoważnienia, w tym upoważnienia inkasowego, innej firmie, w tym firmie prowadzącej pozostałą finansową działalność usługową.

2. Placówka AOS nie może wykonywać swoich zobowiązań za pomocą osób trzecich, niezatrudnionych

w AOS.

3. Wszelkie zmiany postanowień umowy mogą nastąpić za zgodą obu Stron wyrażoną na piśmie pod rygorem nieważności takiej zmiany.

4. Umowa może zostać zmieniona w przypadku:

a. zmiany wniosku o dofinansowanie;

b. zmiany umowy o dofinansowanie;

c. gdy zmiana umowy jest konieczna dla prawidłowej realizacji projektu.

5. Zmiana umowy nie może dotyczyć warunków podlegających ocenie w ramach konkursu.

6. Spory wynikłe na tle realizacji umowy rozstrzygać będzie Sąd właściwy dla siedziby Realizatora.

Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

……………………………………………… …………………………………………….

Realizator Placówka AOS

Lista załączników :

1. Zestawienie stawek jednostkowych dla projektu „Profilaktyka chorób odkleszczowych w makroregionie centralnym”.

2. Wzór protokołu zdawczo-odbiorczego

3. Wzór dokumentu rozliczeniowego

Załącznik 1

Zestawienie stawek jednostkowych dla projektu „Profilaktyka chorób odkleszczowych w makroregionie centralnym”.

Stawki jednostkowe określone poniżej dotyczą świadczeń zdrowotnych, które będą udzielane przez placówkę AOS w ramach wdrażania Programu profilaktyki chorób odkleszczowych współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.

Nazwa stawki jednostkowej	Zakres świadczenia zdrowotnego	Wartość stawki jednostkowej w PLN	Opis i definicja wskaźnika rozliczającego stawkę jednostkową	Sposób weryfikacji wykonania usługi
Pobranie próbki krwi do badania w kierunku boreliozy z Lyme	Dla pacjentów skierowanych przez lekarza POZ lub lekarza specjalistę w zakresie chorób zakaźnych na badania krwi, w gabinecie zabiegowym pobrana zostanie jednorazowo przez pielęgniarkę próbka krwi obwodowej (krew na skrzep) o objętości około 4­5 ml. Próbkazostanieprzekazanado laboratorium. Stawka obejmuje koszt pobrania, probówek, przechowywania i transportu do laboratorium diagnostycznego.	13	Liczba osób zakwalifikowanych do Pilotażowego programu profilaktyki chorób odkleszczowych, od których pobrano próbki krwi do badania w kierunku boreliozy z Lyme	Oświadczenie pielęgniarkiiuczestnika programu oudzielonym świadczeniu
Wizyta w AOS	Wramachwizytykwalifikującej do programu (osobna	89	Liczba osób	Oświadczenie lekarza i
	stawka), lekarz POZ może skierować pacjenta do		zakwalifikowanych do	uczestnika programu o
	specjalisty w zakresie chorób zakaźnych.		Pilotażowego programu	udzielonym świadczeniu
	Lekarz specjalista w zakresie chorób zakaźnych		profilaktyki chorób
	dokonaoceny stanu zdrowia pacjenta, w oparciu o		odkleszczowych, które
	badaniepodmiotoweiprzedmiotowe.Upacjenta(o		odbyły wizytę w AOS
	ile pacjent nie będzie posiadał aktualnego wyniku badania) zostanie pobranakrewiwykonanebadanie
	w celu potwierdzenia lub wykluczenia boreliozy
	(zgodnie z założeniami określonymi w tabelach 2­5).

	Wzależnościodobjawówklinicznychpacjentotrzyma
	leczenie antybiotykami.
	Przewidywany czas wizyty 15 – 20 min. Wycena dotyczy jednej wizyty.
Wizyta kontrolna w AOS	Lekarz specjalista w zakresie chorób zakaźnych	87	Liczba osób	Oświadczenie lekarza i
	dokona oceny stanu zdrowia pacjenta, którego wcześniej skierował na badania lub któremu zlecił		zakwalifikowanych do Pilotażowego programu	uczestnika programu o udzielonym
	antybiotykoterapię i oceny przebiegu leczenia, w		profilaktyki chorób	świadczeniu.

Załącznik 2- Wzór protokołu zdawczo-odbiorczego

PROTOKÓŁ ODBIORU

z dnia ………202.. r.

Do Umowy nr ZP/……/2021 z dnia 2021 r.

Dot. realizacji świadczeń medycznych w ramach projektu pn.: „Profilaktyka chorób odkleszczowych w makroregionie centralnym” w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 – 2020 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.

Realizator NIZP PZH PIB odbiera realizację usługi wykonania świadczeń medycznych

bez uwag / z uwagami.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Protokół podpisano w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach.

W imieniu Xxxxxxxxxxxxx: W imieniu Wykonawcy:

………………………………………. ……………………………………….

Załącznik nr 3- Wzór dokumentu rozliczeniowego

…………………………….

pieczęć placówki AOS

ROZLICZENIE FINANSOWE KWARTALNE

do Umowy o współpracy Nr ….……..... z dnia 2021 r.

w sprawie realizacji Projektu „Profilaktyka chorób odkleszczowych w makroregionie centralnym”

za kwartał ……………………

Zestawienie świadczeń udzielonych przez placówkę AOS

L.p.	rodzaj świadczenia	Liczba zrealizowanych świadczeń	Koszt jednego świadczenia w zł, zgodnie z umową	Koszt świadczeń ogółem w zł
1	Pobranie próbki krwi do badania w kierunku boreliozy z Lyme		13,00	0,00
2	Wizyta w AOS		89,00	0,00
3	Wizyta kontrolna w AOS		87,00	0,00
RAZEM				0,00

Potwierdzamy przekazanie kompletu prawidłowo wypełnionych i dostarczonych do Realizatora oryginałów dokumentów (formularz zgłoszeniowy, oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych, oświadczenie lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym) w powyższym okresie w ilości wykazanej w tabeli wyżej.

………………………………………………………… …………………………………………………………

czytelny podpis osoby upoważnionej przez

Realizatora

czytelny podpis osoby upoważnionej przez placówkę AOS