Porozumienie o udostepnienie rachunku bankowego Fundacji Nr …………….
Porozumienie o udostepnienie rachunku bankowego Fundacji Nr …………….
zawarta w Warszawie w dniu r. pomiędzy:
FUNDACJĄ SPEŁNIONYCH MARZEŃ z siedzibą w Warszawie przy ul. Oleandrów 6, NIP: 000-00-00-000, KRS: 0000128832, wpisaną do rejestru Organizacji Pożytku Publicznego, reprezentowaną przez Xxxxxxx Xxxxxx - Prezesa, zwaną dalej Fundacją lub Stroną, oraz
………………………, ……………………….., ul. …………………, woj ,
legitymujący/-a się dowodem osobistym nr , zwany/-a dalej Przedstawicielem
Dziecka lub Stroną, działającą jako przedstawiciel ustawowy Dziecka – …………………
§ 1. Przedmiotem porozumienia jest uregulowanie wzajemnych praw i obowiązków Stron w zakresie gromadzenia na rachunku bankowym Fundacji środków finansowych przeznaczonych na cele leczenia, rehabilitacji i szeroko rozumianej pomocy na rzecz Dziecka (dalej: „Cele Pomocy”).
§ 2. Fundacja zobowiązuje się do:
1. Udostępnienia Przedstawicielowi Dziecka rachunku bankowego Fundacji w ING BANK ŚLĄSKI, nr: 69 1050 1025 1000 0023 5851 4368 (dalej: „Rachunek Bankowy”), na którym będą gromadzone na rzecz Dziecka środki finansowe od Darczyńców (dalej: „Środki”), o ile (i) przelew Środków zostanie opatrzony dopiskiem „………………..” (dalej: „Dopisek”) oraz (ii) Środki zostaną przeznaczone przez Przedstawiciela Dziecka na Cele Pomocy;
2. Dla uniknięcia wątpliwości Strony postanawiają, że pojęcie Środków, o których mowa w ust. 1 powyżej obejmuje również dokonywane na Rachunek Bankowy wpłaty, o których mowa w art. 45 c. ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. Dz.U.00.14.176 ze zm.), jeśli wpłaty te będą opatrzone Dopiskiem lub każdym innym opisem pozwalającym na identyfikację Dziecka jako beneficjenta wpłaty („Środki z 1%”);
3. Dokonywania wypłat Środków, których wpłata została opatrzona Dopiskiem, do wysokości tych środków na Rachunku Bankowym, zgodnie z przeznaczeniem określonym przez Darczyńców, o ile przeznaczenie ich na Cele Pomocy zostanie udokumentowane przez Przedstawiciela Dziecka poświadczonymi za zgodność z oryginałami kopiami dokumentów stanowiących dowód ich poniesienia, w szczególności rachunków lub faktur.
4. Wypłaty środków na cele pomocy będą dokonywane przez Fundację na rachunek bankowy wskazany przez Przedstawiciela Dziecka w: ……………………………..
§ 3. Przedstawiciel Dziecka zobowiązuje się do:
1. Przedstawienia w Fundacji dokumentów stanowiących dowód sfinansowania konkretnego Xxxx Xxxxxx niezwłocznie po jego otrzymaniu.
2. Organizowania we własnym zakresie gromadzenia funduszy na Cele Pomocy (x.xx. organizacja zbiórek w miejscu zamieszkania, akcje publiczne, ogłoszenia) oraz przedstawiania Fundacji w miarę możliwości dokumentów potwierdzających takie działania Przedstawiciela Dziecka (kopie pism, wycinki prasowe, ogłoszenia itp.);
3. Dostarczania Fundacji wszelkich danych dotyczących Dziecka niezbędnych dla realizacji niniejszego Porozumienia;
4. Zapoznania się i przestrzegania postanowień załącznika nr 1 do porozumienia dotyczącego wydawania środków pieniężnych gromadzonych na koncie Fundacji na cele pomocy dzieciom (dalej: „Załącznik nr 1”).
§ 4. Prezes Fundacji ma prawo kontroli środków zgromadzonych na Rachunku Bankowym oraz nadzoru przeznaczenia tych środków przez Przedstawiciela Dziecka.
§ 5. Wypłaty Środków na Cele Pomocy będą dokonywane po zaakceptowaniu przez Fundację rachunków oraz faktur.
§ 6. Każdorazowa wypłata Środków z 1%, o których mowa w §2 pkt 2 powyżej zostanie pomniejszona o 10% tytułem zwrotu kosztów obsługi Rachunku Bankowego. Koszty te obejmują w szczególności utrzymanie Rachunku Bankowego oraz koszty księgowe i administracyjne związane z rozliczaniem Rachunku Bankowego i przekazywaniem Środków na rzecz Dziecka.
§ 7. Przedstawiciel Dziecka wyraża zgodę na przetwarzanie przez Fundację danych osobowych Dziecka oraz Przedstawiciela Dziecka dla celów związanych z wykonywaniem niniejszego Porozumienia, oraz oświadcza, iż został/-a poinformowany/-a, że administratorem danych osobowych Przedstawiciela Dziecka oraz Dziecka jest Fundacja oraz, że dane Przedstawiciela Dziecka, jak i Dziecka są przetwarzane w w/w celów oraz o dobrowolności podania tych danych osobowych, prawie wglądu do nich, a także ich poprawiania.
§ 8. Porozumienie sporządzone zostało w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.
§ 9. Wszelkie zmiany niniejszego Porozumienia mogą być dokonywane wyłącznie w formie pisemnej pod rygorem nieważności.
§ 10. Porozumienie zostało zawarte na cały okres opieki ośrodka szpitalnego nad pacjentem. Każda ze Stron ma prawo wypowiedzenia niniejszego Porozumienia, z zachowaniem dwutygodniowego okresu wypowiedzenia. W przypadku wypowiedzenia Porozumienia przez jedną ze stron zebrane środki po odjęciu 10 % dla Przedstawiciela Dziecka – przekazane zostaną na konto Fundacji w celu komisyjnego rozdysponowania wśród najbardziej potrzebujących Dzieci – pacjentów Szpitala. Porozumienie wygasa automatycznie, o ile w ciągu 6 miesięcy od dnia jej zawarcia na Rachunek Bankowy nie wpłynie żadna kwota.
§ 11. W przypadku niewykorzystania środków na Cele Pomocy, zebrane środki - po odjęciu 10% dla Przedstawiciela Dziecka - przekazane zostaną na konto Fundacji w celu komisyjnego rozdysponowania wśród najbardziej potrzebujących Dzieci – pacjentów Szpitali.
Fundacja | ………………………. |
........................................................... | ....................................................................... |
Cele Pomocy
ZAŁĄCZNIK NR 1
DO UMOWY O KORZYSTANIE Z RACHUNKU BANKOWEGO Nr ………….
Ja niżej podpisany/-a ………………., ………………, ul. …………….. woj. …………….. legitymujący/-a się dowodem osobistym nr (dalej: „Przedstawiciel Dziecka”), oświadczam, że wszelkie środki otrzymane od Fundacji Spełnionych Marzeń zostaną przeznaczone wyłącznie na następujące cele związane z leczeniem i rehabilitacją ………… zamieszkałego/-ej: w ………………….., ul. ……………… woj (dalej: „Dziecko”): • adaptację i wyposażenie mieszkania oraz budynków mieszkalnych stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności Dziecka (dotyczy Dzieci po przeszczepie szpiku kostnego), |
• przystosowanie pojazdów mechanicznych do potrzeb wynikających z niepełnosprawności Dziecka, |
• zakup i naprawę indywidualnego sprzętu, urządzeń i narzędzi technicznych niezbędnych w rehabilitacji oraz ułatwiających wykonywanie czynności życiowych, stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności Dziecka, za wyjątkiem sprzętu gospodarstwa domowego, |
• pobyt Xxxxxxx na turnusie rehabilitacyjnym, |
• pobyt Dziecka na turnusach Wakacji z Marzeniami organizowanych przez Fundację Spełnionych Marzeń, |
• pobyt Dziecka oraz opiekuna Dziecka w ośrodkach noclegowych w czasie hospitalizacji Dziecka, |
• pobyt Dziecka na leczeniu w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego, za pobyt w zakładzie rehabilitacji leczniczej, zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno- opiekuńczych oraz odpłatność za zabiegi rehabilitacyjne, |
• opiekę pielęgniarską w domu nad Dzieckiem w okresie przewlekłej choroby uniemożliwiającej poruszanie się oraz usługi opiekuńcze świadczone dla Dziecka zaliczonego do I grupy inwalidztwa, |
• leki dla Xxxxxxx, jeśli lekarz specjalista stwierdzi, że powinno ono stosować określone leki (stale lub czasowo), |
• odpłatny, konieczny, przewóz Dziecka na niezbędne zabiegi leczniczo-rehabilitacyjne, w tym również karetką transportu sanitarnego, oraz |
• odpłatne przejazdy środkami transportu publicznego związane z pobytem Xxxxxxx w szpitalu lub na turnusie rehabilitacyjnym. |
Fundacja Przedstawiciel dziecka
……………………………… …………………………………….