UMOWA O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO, O KTÓREJ MOWA W ART. 16 UST. 1 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA
Załącznik nr 2
UMOWA O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO,
O KTÓREJ MOWA W ART. 16 UST. 1 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA
2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE
(TEKST JEDNOLITY DZ. U. Z 2020 R. POZ. 1057 ZE ZM.)
nr …………………………………..
pod tytułem: „Świadczenie usługi opieki wytchnieniowej w ramach pobytu całodobowego”
zawarta w dniu ………………………………………………………………… w Radomiu,
pomiędzy:
Gminą Miasta Radomia z siedzibą w Radomiu przy xx. Xxxx Xxxxxxxxxxx 00, zwaną dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowaną przez: Pana Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx – Prezydenta Miasta Radomia, w imieniu, którego działa Pan Xxxxx Xxxxxxxx – Zastępca Prezydenta Miasta Radomia
a
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,
z siedzibą w …………………………………………………………………… wpisaną(-nym) do Krajowego Rejestru Sądowego*/innego rejestru*/ewidencji* pod numerem ……………………………………, zwaną(-nym) dalej „Zleceniobiorcą”, reprezentowaną(-nym) przez:
…………………………………………………., nr PESEL: ……………………………………….
…………………………………………………., nr PESEL: ……………………………………….
zgodnie z wyciągiem z właściwego rejestru*/ewidencji*/pełnomocnictwem*, załączonym(i) do niniejszej umowy, zwanym(i) dalej „Zleceniobiorcą(-cami)”.
§ 1
Przedmiot umowy
Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy(-com), zgodnie z przepisami ustawy z dnia
24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, zwanej dalej „ustawą”, realizację zadania publicznego pod tytułem ………………………………………………………………………………………………….. określonego szczegółowo w ofercie złożonej przez Zleceniobiorcę(-ców) w dniu ………………………….…………………., zwanego dalej „zadaniem publicznym”, a Zleceniobiorca(-cy) zobowiązuje się wykonać zadanie publiczne na warunkach określonych w niniejszej umowie oraz w ofercie.
2. Zleceniodawca
przyznaje Zleceniobiorcy(-com) środki finansowe pochodzące
z
Funduszu Solidarnościowego, o których mowa w § 3, w formie
dotacji, której celem jest realizacja zadania publicznego w sposób
zgodny z postanowieniami tej umowy.
3. Niniejsza
umowa jest umową o powierzenie realizacji zadania publicznego
w
rozumieniu art. 16 ust. 1 ustawy.
4. Wykonanie umowy nastąpi z dniem zaakceptowania przez Zleceniodawcę sprawozdania końcowego, o którym mowa w § 8 ust. 3.
5. Oferta
stanowiąca załącznik Nr 1 do niniejszej umowy jest integralną
częścią umowy
w ustalonym końcowym brzmieniu.
6. Osobą do kontaktów roboczych jest:
1) ze strony Zleceniodawcy: ……………………………………………………………
tel. ………………………………., adres poczty elektronicznej: ……………………………………….
2) ze strony Zleceniobiorcy: ………………………………………………………….
tel. …………………………………, adres poczty elektronicznej: …………………………………………………..
§ 2
Sposób wykonania zadania publicznego
1. Termin realizacji zadania publicznego ustala się:
od dnia …………………………………….
do dnia …………………………………….
2. Termin poniesienia wydatków ustala się:
od dnia ………………………………….…
do dnia ………………………………….…
3. Zleceniobiorca(-cy) zobowiązuje(-ją) się wykonać zadanie publiczne zgodnie z ofertą stanowiącą załącznik nr 1, w terminie określonym w ust. 1 na rzecz mieszkańców Radomia.
4.
Zleceniobiorca będzie realizował zadanie zgodnie
z ustawą z dnia 12 marca 2004 r.
o pomocy społecznej (t. j.
Dz. U. z 2021 r. poz. 2268 ze zm.), Programem Ministerstwa Rodziny
i
Polityki Społecznej „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022
zwanego dalej Programem oraz Lokalnym Programem Gminy Miasta Radomia
,,Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022 przyjętym Uchwałą Nr
LXXIV/669/2022 Rady Miejskiej w Radomiu z dnia 28 lutego 2022 r.
5. Zleceniobiorca zobowiązuje się realizować zadanie z należytą starannością, w szczególności ponosząc wydatki celowo, rzetelnie, racjonalnie i oszczędnie, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w sposób który zapewni prawidłową i terminową realizację zadania oraz osiągnięcie celów określonych w umowie oraz w Programie.
6.
Usługi opieki wytchnieniowej w formie pobytu całodobowego będą
sprawowane przez 7 dni
w tygodniu, 24 godziny na dobę i będą
świadczone w miejscu wskazanym przez uczestnika Programu lub jego
opiekuna prawnego, które otrzyma pozytywną opinię Gminy Miasta
Radomia.
7.
Program skierowany jest do członków rodzin lub opiekunów
sprawujących bezpośrednią opiekę nad dzieckiem z orzeczeniem o
niepełnosprawności i osobami posiadającymi orzeczenie
o
znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczenie traktowane na
równi z orzeczeniem
o znacznym stopniu niepełnosprawności,
którzy wymagają usług opieki wytchnieniowej, będących
mieszkańcami Gminy Miasta Radomia.
8.
Zleceniobiorca
może przyznać usługę opieki wytchnieniowej na podstawie Karty
zgłoszenia do Programu ,,Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022
według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do umowy. Do karty
należy dołączyć orzeczenie o znacznym stopniu
niepełnosprawności/o niepełnosprawności w rozumieniu ustawy z
dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej
i społecznej
oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t. j. Dz. U. z 2021 r.
poz. 573 ze zm.).
9.
Do karty zgłoszenia można dołączyć wypełnioną Kartę pomiaru
niezależności funkcjonalnej wg zmodyfikowanych kryteriów oceny –
Skali FIM wraz z dodatkową informacją do wzoru karty pomiaru
niezależności funkcjonalnej według zmodyfikowanych kryteriów
oceny stanowiącą załącznik nr 3 do umowy. Kartę pomiaru
niezależności funkcjonalnej
wg zmodyfikowanych kryteriów
oceny – Skali FIM wraz z dodatkową informacją do wzoru karty
pomiaru niezależności funkcjonalnej według zmodyfikowanych
kryteriów oceny może wypełnić: lekarz rodzinny, lekarz
rehabilitacji medycznej, fizjoterapeuta lub pielęgniarka.
10. W sytuacji nagłej/losowej/interwencyjnej usługa opieki wytchnieniowej w formie pobytu całodobowego może być przyznana bez Karty zgłoszenia do Programu „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022. Jednakże dokument ten powinien zostać uzupełniony niezwłocznie w terminie nie dłuższym niż 3 dni robocze od dnia wystąpienia tej sytuacji.
11.
Oferent
winien rozpatrywać wnioski w kolejności daty wpływu z tym
zastrzeżeniem, że w pierwszej
kolejności pomoc w formie usługi opieki wytchnieniowej będzie
kierowana do osób niepełnosprawnych, które do karty zgłoszenia
dołączyły kartę pomiaru niezależności funkcjonalnej wg
zmodyfikowanych kryteriów oceny – Skali FIM i otrzymały wynik
badania
o wartości od 18 do 75 punktów.
12.
W przypadku równej wartości punktowej, o przyznaniu pomocy w formie
opieki wytchnieniowej
świadczonej w formie pobytu
całodobowego, będzie decydowała data wpływu Karty zgłoszenia.
13.
Jeżeli
osoba zainteresowana uzyskaniem wsparcia w postaci usługi
wytchnieniowej
świadczonej w ramach pobytu całodobowego zmieniła miejsce zamieszkania/pobytu z innej miejscowości na miasto Radom w okresie obowiązywania Programu jest zobowiązana do złożenia oświadczenia co do wcześniejszego korzystania z usług opieki wytchnieniowej w innej gminie/powiecie.
14.
Maksymalna liczba adresatów zadania, którym będą świadczone
usługi opieki wytchnieniowej w formie pobytu całodobowego – 20
osób, w tym 10 osób z orzeczeniem o znacznym stopniu
niepełnosprawności lub orzeczeniami równoważnymi i 10 dzieci z
orzeczeniem
o niepełnosprawności.
15. Określa się limit 14 dni dla usług opieki wytchnieniowej świadczonej w ramach pobytu całodobowego, który może być wykorzystany w częściach zgodnie z potrzebami osoby niepełnosprawnej lub jej opiekuna prawnego.
16. Limit, o którym mowa w pkt 15 dotyczy również:
więcej niż jednego opiekuna sprawującego bezpośrednią opiekę nad jedną osobą niepełnosprawną,
opiekuna sprawującego bezpośrednią opiekę dla więcej niż 1 osoby niepełnosprawnej.
17. Adresat zadania nie ponosi odpłatności za usługi opieki wytchnieniowej w formie pobytu całodobowego do wysokości limitów określonych w pkt 15.
18. Koszt jednego dnia pobytu całodobowego dla jednego uczestnika nie powinien przekroczyć kwoty:
-
600,00 zł na świadczenie usługi opieki wytchnieniowej dla dzieci z
orzeczeniem
o niepełnosprawności,
- 800,00 zł na świadczenie usługi opieki wytchnieniowej dla osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniami równoważnymi.
Szacuje się zrealizowanie 280 dni usługi.
19. Usługi opieki wytchnieniowej w ramach pobytu całodobowego mogą świadczyć:
osoby posiadające dyplom potwierdzający uzyskanie kwalifikacji w zawodzie asystent osoby niepełnosprawnej/pielęgniarka lub innym, zapewniającym realizację usługi opieki wytchnieniowej w zakresie adekwatnym do indywidualnych potrzeb osoby niepełnosprawnej,
osoby posiadające co najmniej roczne, udokumentowane doświadczenie w udzielaniu bezpośredniej pomocy/opieki osobom niepełnosprawnym.
20. Oferent zobowiązany jest do każdorazowego uzupełniania po wykonanej usłudze Karty realizacji Programu ,,Opieka wytchnieniowa”- edycja 2022 według wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do umowy.
21.
Zleceniobiorca
zobowiązuje się do wykorzystania środków, o których mowa w §
3
ust. 1, zgodnie z celem na jaki je uzyskał oraz na warunkach
określonych w niniejszej umowie.
22. Zleceniobiorca zobowiązany jest do przedkładania Karty zgłoszenia do Programu ,,Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022 według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do umowy oraz Karty realizacji Programu ,,Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022 stanowiącej załącznik nr 4 do niniejszej umowy do dnia 10 każdego miesiąca za poprzedni miesiąc, natomiast za miesiąc grudzień 2022 r. do dnia 10 stycznia 2023 r.
§ 3
Finansowanie zadania publicznego
Zleceniodawca zobowiązuje się do przekazania na realizację zadania publicznego środków finansowych pochodzących z Funduszu Solidarnościowego w wysokości …………………………………………….. zł (słownie zł: ………………………………………………….),
na wyodrębniony rachunek bankowy Zleceniobiorcy:
o numerze: …………………………………………………………………………….
w następujący sposób:
1) w przypadku zadania publicznego realizowanego w roku budżetowym:
a)
I transza w wysokości ……………………………………….
zł (słownie zł: ……………………………………….)
w
terminie do 7 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy,
b)
II transza w wysokości ………………………………………
zł (słownie zł: .………………………………………)
w
terminie do dnia ………………………………………
pod warunkiem otrzymania przez Gminę Miasta Radomia ww. środków od Wojewody Mazowieckiego.
2. Za dzień przekazania dotacji uznaje się dzień obciążenia rachunku Zleceniodawcy.
3. Zleceniobiorca
oświadcza, że jest jedynym posiadaczem wskazanego w ust. 1 rachunku
bankowego i zobowiązuje się do utrzymania rachunku wskazanego w
ust. 1 nie krócej niż do dnia zaakceptowania przez Zleceniodawcę
sprawozdania końcowego, o którym mowa w § 8 ust. 3. W przypadku
braku możliwości utrzymania rachunku, o którym mowa w ust. 1,
Zleceniobiorca zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania
Zleceniodawcy
o nowym rachunku i jego numerze. Zmiana rachunku
bankowego nie wymaga aneksu do umowy.
4. Całkowity koszt zadania publicznego stanowi kwotę dotacji i wynosi …………………………………. (słownie zł: ……………………………………………).
5. Naruszenie postanowień, o których mowa w ust. 3-4, uważa się za pobranie dotacji w nadmiernej wysokości.
6. Zleceniobiorca zobowiązuje się do zabezpieczenia przed podwójnym finansowaniem tych samych wydatków równocześnie ze środków z Funduszu Solidarnościowego i innych źródeł.
7. Koszt świadczenia usługi opieki wytchnieniowej w formie pobytu całodobowego może dotyczyć wszystkich kosztów bieżących związanych z realizacją tej usługi, w szczególności:
wynagrodzenia personelu instytucji świadczącej usługi opieki wytchnieniowej,
dostaw mediów (opłaty za energię elektryczną, cieplną, gazową i wodę, opłaty przesyłowe, opłaty za odprowadzenie ścieków, opłaty za usługi telefoniczne i internetowe),
czynszu, najmu, opłat administracyjnych dotyczących lokalu (m. in. wywóz śmieci), w którym sprawowana jest usługa opieki wytchnieniowej,
przygotowania i zakupu wyżywienia,
kosztów związanych z utrzymaniem czystości,
zakup środków ochrony osobistej.
8. Kosztami (wydatkami) niekwalifikowanymi zadania są:
koszty obsługi zadania,
odsetki od zadłużenia,
kwoty i koszty pożyczki lub kredytu,
kary i grzywny,
wpłaty na Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
podatek VAT, który może zostać odzyskany na podstawie przepisów ustawy z dnia
11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t. j. Dz. U. z 2021 r. poz. 685 ze zm.) oraz aktywów wykonawczych do tej ustawy,odsetki za opóźnienie w regulowaniu zobowiązań oraz odsetki za zwłokę z tytułu nieterminowych wpłat należności budżetowych i innych należności, do których stosuje
się przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (t. j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1540 ze zm.),
spłata zaległych zobowiązań finansowych,
koszty leczenia i rehabilitacji osób,
amortyzacja,
leasing,
rezerwy na pokrycie przyszłych spłat lub zobowiązań,
opieka świadczona przez członków rodziny, opiekunów prawnych lub osoby faktycznie zamieszkujące razem z adresatem zadania.
§ 4
Dokonywanie przesunięć w zakresie ponoszonych wydatków
Dopuszcza się dokonywanie przesunięć pomiędzy poszczególnymi pozycjami kosztów określonymi w kalkulacji przewidywanych kosztów. Przesunięcie uznaje się za zgodne
z umową gdy dana pozycja kosztorysu nie zwiększyła się o więcej niż 10%.Naruszenie postanowienia, o którym mowa w ust. 1, uważa się za pobranie części dotacji
w nadmiernej wysokości.
§ 5
Dokumentacja związana z realizacją zadania publicznego
1. Zleceniobiorca(-cy) jest/są zobowiązany(-ni) do prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji finansowo-księgowej i ewidencji księgowej z realizacji zadania publicznego w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych, zgodnie z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (t. j. Dz. U. z 2021 r. poz. 217 ze zm.).
2. Zleceniobiorca(-cy) zobowiązuje(-ją) się do przechowywania dokumentacji, w tym dokumentacji finansowo-księgowej, związanej z realizacją zadania publicznego przez okres 5 lat, licząc od końca roku, w którym Zleceniobiorca realizował zadanie publiczne.
3.
Zleceniobiorca zobowiązuje się do opisywania dokumentacji
finansowo-księgowej związanej z realizacją zadania publicznego,
zgodnie z zasadami wynikającymi z art.
21 ustawy z dnia 29
września 1994 r. o rachunkowości.
4. Niedochowanie
któregokolwiek z zobowiązań, o którym mowa w ust. 1 – 3, uznaje
się,
w zależności od zakresu jego naruszenia, za
niezrealizowanie części albo całości zadania publicznego.
§ 6
Obowiązki i uprawnienia informacyjne
Zleceniobiorca(-cy) zobowiązuje(-ją) się do informowania, że zadanie jest finansowane ze środków otrzymanych od Zleceniodawcy pochodzących z Funduszu Solidarnościowego przyznanych w ramach Programu. Informacja na ten temat powinna znaleźć się we wszystkich materiałach, publikacjach, informacjach dla mediów, ogłoszeniach oraz wystąpieniach publicznych dotyczących realizowanego zadania publicznego.
2. Zleceniobiorca(-cy)
zobowiązuje(-ją) się do umieszczania logo Ministerstwa Rodziny
i
Polityki Społecznej i informacji, że zadanie publiczne jest
finansowane ze środków otrzymanych z Funduszu Solidarnościowego na
wszystkich materiałach,
w szczególności promocyjnych,
informacyjnych, szkoleniowych i edukacyjnych, dotyczących
realizowanego zadania publicznego w sposób zapewniający jego dobrą
widoczność.
3. Zleceniobiorca(-cy) zobowiązany(-ni) jest/są do każdorazowego przedstawienia do zaopiniowania, przed podjęciem działań produkcyjnych (np. przed wydrukiem), wszelkich projektów graficznych zawierających znaki o których mowa w § 6 ust. 2. Projekty w formie elektronicznej należy przesłać na adres e-mail: x.xxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx lub dostarczyć osobiście do Wydziału Zdrowia i Polityki Społecznej w Urzędzie Miejskim w Radomiu, xx. Xxxxxxxxxxx 00, xxx. 000.
4.
Zleceniobiorca(-cy) upoważnia(-ją) Zleceniodawcę do
rozpowszechnienia w dowolnej formie, w prasie, radiu, telewizji,
internecie oraz innych publikacjach, nazwy oraz adresu
Zleceniobiorcy(-ców), przedmiotu i celu, na który przyznano środki
Funduszu Solidarnościowego, informacji o wysokości przyznanych
środków oraz informacji
o złożeniu lub niezłożeniu
sprawozdania z wykonania zadania publicznego.
5. Zleceniobiorca jest zobowiązany informować na bieżąco, jednak nie później niż w terminie 14 dni od daty zaistnienia zmian, w szczególności o:
1) zmianie adresu siedziby oraz adresów i numerów telefonów osób upoważnionych do reprezentacji;
2) ogłoszeniu likwidacji lub wszczęciu postępowania upadłościowego.
§ 7
Kontrola zadania publicznego
1. Zleceniodawca sprawuje kontrolę prawidłowości wykonywania zadania publicznego przez Zleceniobiorcę(-ców), w tym wydatkowania przekazanej dotacji. Kontrola może być przeprowadzona w toku realizacji zadania publicznego oraz po jego zakończeniu do czasu ustania zobowiązania, o którym mowa w § 5 ust. 2.
2. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, osoby upoważnione przez Zleceniodawcę mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonywania zadania publicznego, oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania zadania publicznego. Zleceniobiorca(-cy) na żądanie kontrolującego zobowiązuje(-ją) się dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego.
3. Prawo
kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Zleceniodawcę
zarówno
w siedzibie Zleceniobiorcy(-ców), jak i w miejscu
realizacji zadania publicznego.
4. Kontrola lub poszczególne jej czynności mogą być przeprowadzane również w siedzibie Zleceniodawcy.
5. O
wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1 Zleceniodawca poinformuje
Zleceniobiorcę
(-ców), a w przypadku stwierdzenia
nieprawidłowości przekaże mu wnioski i zalecenia mające na celu
ich usunięcie.
6. Zleceniobiorca(-cy)
jest/są zobowiązany(-ni) w terminie nie dłuższym niż 14 dni od
dnia otrzymania wniosków i zaleceń, o których mowa w ust. 5, do
ich wykonania
i powiadomienia o sposobie ich wykonania
Zleceniodawcy.
§ 8
Obowiązki sprawozdawcze Zleceniobiorcy
1. Akceptacja sprawozdania i rozliczenie dotacji polega na weryfikacji przez Zleceniodawcę założonych w ofercie rezultatów i działań Zleceniobiorcy.
2. Zleceniodawca
może wezwać Zleceniobiorcę(-ców) do złożenia sprawozdania
częściowego z wykonywania zadania publicznego według wzoru
stanowiącego załącznik nr 5 do rozporządzenia Przewodniczącego
Komitetu do spraw Pożytku Publicznego z dnia 24 października 2018
r. w sprawie wzorów ofert i ramowych wzorów umów dotyczących
realizacji zadań publicznych oraz wzorów sprawozdań z wykonania
tych zadań (Dz. U.
z 2018 r. poz. 2057). Zleceniobiorca(-cy)
jest/są zobowiązany(-ni) do dostarczenia sprawozdania w terminie 30
dni od dnia doręczenia wezwania.
3. Zleceniobiorca(-cy) składa(-ją) sprawozdanie końcowe z wykonania zadania publicznego sporządzone według wzoru, o którym mowa w ust. 2 oraz według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do niniejszej umowy w terminie do dnia 10 stycznia 2023r.
4. Zleceniodawca ma prawo żądać, aby Zleceniobiorca(-cy), w wyznaczonym terminie, przedstawił(-ili) dodatkowe informacje, wyjaśnienia oraz dowody do sprawozdań, o których mowa w ust. 2–3. Żądanie to jest wiążące dla Zleceniobiorcy(-ców).
5. W przypadku niezłożenia sprawozdań, o których mowa w ust. 2–3, w terminie Zleceniodawca wzywa pisemnie Zleceniobiorcę(-ców) do ich złożenia w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania.
6. Niezastosowanie
się do wezwania, o którym mowa w ust. 5, skutkuje uznaniem dotacji
za wykorzystaną niezgodnie z przeznaczeniem na zasadach, o których
mowa w ustawie
z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach
publicznych (t. j. Dz. U. z 2021 r. poz. 305 ze zm.).
7. Niezastosowanie się do wezwania, o którym mowa w ust. 2, 4 lub 5, może być podstawą do natychmiastowego rozwiązania umowy przez Zleceniodawcę.
8. Złożenie
sprawozdania końcowego przez Zleceniobiorcę(-ców) jest
równoznaczne
z udzieleniem Zleceniodawcy prawa do
rozpowszechniania informacji w nim zawartych w sprawozdaniach,
materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz innych dokumentach
urzędowych.
§ 9
Zwrot środków finansowych
1. Przyznane środki finansowe dotacji określone w § 3 ust. 1 Zleceniobiorca jest zobowiązany wykorzystać w terminie do dnia 31 grudnia 2022 r.
2. Niewykorzystaną
kwotę dotacji przyznaną na dany rok budżetowy oraz odsetki bankowe
od przekazanej dotacji Zleceniobiorca(-cy) jest/są zobowiązany(-ni)
zwrócić w terminie
10 dni od dnia zakończenia realizacji
zadania publicznego, o którym mowa § 2 ust. 1.
3. Niewykorzystana kwota dotacji oraz odsetki bankowe od przekazanej dotacji podlegają zwrotowi na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze 63 1240 3259 1111 0010 3355 3343.
4. Odsetki od niewykorzystanej kwoty dotacji zwróconej po terminie, o którym mowa w ust. 2, podlegają zwrotowi w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze 63 1240 3259 1111 0010 3355 3343. Odsetki nalicza się, począwszy od dnia następującego po dniu, w którym upłynął termin zwrotu niewykorzystanej kwoty dotacji.
5. Kwota dotacji:
1) wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem,
2) pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości
– podlega zwrotowi wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, na zasadach określonych w przepisach o finansach publicznych.
§ 10
Rozwiązanie umowy za porozumieniem Stron
1. Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia Stron w przypadku wystąpienia okoliczności, za które Strony nie ponoszą odpowiedzialności, w tym w przypadku siły
wyższej
w rozumieniu ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (t. j.
Dz. U.
z 2020 r. poz. 1740 ze zm.), które uniemożliwiają
wykonanie umowy.
2. W
przypadku rozwiązania umowy w trybie określonym w ust. 1 skutki
finansowe
i obowiązek zwrotu środków finansowych Strony
określą w protokole.
§ 11
Odstąpienie od umowy przez Zleceniobiorcę
1. W
przypadku uprawdopodobnienia wystąpienia okoliczności
uniemożliwiających wykonanie niniejszej umowy Zleceniobiorca(-cy)
może/mogą odstąpić od umowy, składając stosowne oświadczenie
na piśmie nie później niż do dnia przekazania dotacji,
z
zastrzeżeniem ust. 2.
2. Zleceniobiorca(-cy)
może/mogą odstąpić od umowy, nie później jednak niż do dnia
przekazania dotacji, jeżeli Zleceniodawca nie przekaże dotacji w
terminie określonym
w umowie.
§ 12
Rozwiązanie umowy przez Zleceniodawcę
1. Umowa
może być rozwiązana przez Zleceniodawcę ze skutkiem
natychmiastowym
w przypadku:
1) wykorzystywania
udzielonej dotacji niezgodnie z przeznaczeniem lub pobrania
w
nadmiernej wysokości lub nienależnie, tj. bez podstawy prawnej;
2) nieterminowego oraz nienależytego wykonywania umowy, w szczególności zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania publicznego;
3) przekazania
przez Zleceniobiorcę(-ców) części lub całości dotacji osobie
trzeciej
w sposób niezgodny z niniejszą umową;
4) nieprzedłożenia przez Zleceniobiorcę(-ców) sprawozdania z wykonania zadania publicznego w terminie określonym i na zasadach określonych w niniejszej umowie;
5) odmowy poddania się przez Zleceniobiorcę(-ców) kontroli albo niedoprowadzenia przez Zleceniobiorcę(-ców) w terminie określonym przez Zleceniodawcę do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości;
6) stwierdzenia, że oferta na realizację zadania publicznego była nieważna lub została złożona przez osoby do tego nieuprawnione.
2. Zleceniodawca, rozwiązując umowę, określi kwotę dotacji podlegającą zwrotowi w wyniku stwierdzenia okoliczności, o których mowa w ust. 1, wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, naliczanymi od dnia przekazania dotacji, termin jej zwrotu oraz nazwę i numer rachunku bankowego, na który należy dokonać wpłaty.
§ 13
Zakaz zbywania rzeczy zakupionych za środki pochodzące z dotacji
1. Zleceniobiorca(-cy) zobowiązuje(-ją) się do niezbywania związanych z realizacją zadania rzeczy zakupionych na swoją rzecz za środki pochodzące z dotacji przez okres 5 lat od dnia dokonania ich zakupu.
2. Z ważnych przyczyn Zleceniodawca może wyrazić zgodę na zbycie rzeczy przed upływem terminu, o którym mowa w ust. 1, pod warunkiem że Zleceniobiorca(-cy) zobowiąże(-żą) się przeznaczyć środki pozyskane ze zbycia rzeczy na realizację celów statutowych.
§ 14
Forma pisemna oświadczeń
1. Wszelkie
zmiany, uzupełnienia i oświadczenia składane w związku z
niniejszą umową wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności
i mogą być dokonywane
w zakresie niewpływającym na zmianę
kryteriów wyboru oferty Zleceniobiorcy(-ców).
2. Wszelkie
wątpliwości związane z realizacją niniejszej umowy będą
wyjaśniane
w formie pisemnej lub za pomocą środków
komunikacji elektronicznej.
§ 15
Odpowiedzialność wobec osób trzecich
1. Zleceniobiorca(-cy) ponosi(-szą) wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją zadania publicznego.
2. W zakresie związanym z realizacją zadania publicznego, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, Zleceniobiorca(-cy) postępuje(-ją) zgodnie z postanowieniami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
§ 16
Zasady dotyczące powierzenia przetwarzania danych osobowych/ Obowiązki podmiotu przetwarzającego dane osobowe
Użyte w dalszej treści Umowy określenia oznaczają:
RODO - Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE
(Dz. Urz. UE z 2016 r. L 119/1);dane osobowe – informacje o zidentyfikowanej lub możliwej do zidentyfikowania osobie fizycznej;
przetwarzanie danych osobowych – oznacza operację lub zestaw operacji wykonywanych na danych osobowych lub zestawach danych osobowych, o których mowa w RODO oraz ustawie z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781).
Zleceniodawca oświadcza, że na potrzeby i w związku z realizacją Umowy jest administratorem danych osobowych w rozumieniu art. 4 pkt 7 RODO oraz, że w celu realizacji postanowień Umowy, działając na podstawie art. 28 ust. 3 RODO, powierza Zleceniobiorcy
przetwarzanie danych osobowych, na warunkach opisanych w Umowie, a Zleceniobiorca zobowiązuje się przetwarzać powierzone dane osobowe wyłącznie w granicach określonych Umową i w okresie niezbędnym do realizacji Umowy.
Zakres danych osobowych powierzonych Zleceniobiorcy do przetwarzania obejmuje dane osobowe w następującym zakresie:
dane osoby ubiegającej się o przyznanie opieki wytchnieniowej (opiekuna prawnego/członka rodziny/opiekuna osoby niepełnosprawnej)
- imię i nazwisko
- data urodzenia
- adres zamieszkania
- telefon kontaktowy
dane dotyczące osoby niepełnosprawnej, w związku z opieką nad którą opiekun ubiega się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej
- imię i nazwisko
- telefon kontaktowy
- adres zamieszkania
- podstawowe informacje o stanie zdrowia
Zleceniobiorca zapewnia, że do przetwarzania danych osobowych będą dopuszczone jedynie osoby, które:
posiadają imienne upoważnienie do przetwarzania danych osobowych,
zobowiążą się, przed rozpoczęciem przetwarzania danych, do zachowania w tajemnicy tych danych osobowych oraz sposobów ich zabezpieczenia, także po ustaniu zatrudnienia u Zleceniobiorcy.
Imienne upoważnienia, o których mowa w ust. 4 są ważne do dnia odwołania, nie później jednak niż do dnia rozwiązania lub wygaśnięcia Umowy. Upoważnienia te zachowują jednak ważność
w okresie koniecznym do usunięcia danych z nośników Zleceniobiorcy w sposób uniemożliwiający ich odczytanie lub wykorzystanie w możliwie najkrótszym technologicznie
i organizacyjnie uzasadnionym terminie (wynikającym z technologii stosowanej przez Zleceniobiorcę) nie wymagającym niszczenia nośników, przy czym wyłącznie w zakresie dotyczącym tych czynności.
W celu realizacji Umowy i w granicach nią określonych, a dodatkowo każdorazowo dopiero po uzyskaniu uprzedniej pisemnej zgody Zleceniodawcy, Zleceniobiorca może powierzyć
przetwarzanie danych osobowych, o których mowa w ust. 3 innym podmiotom, z którymi Zleceniobiorca zobowiązany jest zawrzeć odpowiednie umowy powierzenia przetwarzania tych danych.
Zleceniobiorca będzie informował Zleceniodawcę o wszelkich zamierzonych zmianach dotyczących dodania lub zastąpienia podmiotów przetwarzających dane osobowe, dając Zleceniodawcy możliwość wyrażenia w terminie 14 dni zgody na zamierzone zmiany. Przyjmuje się, że brak odpowiedzi Zleceniodawcy w wyznaczonym terminie 14 dni traktowany będzie jak brak zgody.
Brak zgody Zleceniodawcy będzie jednoznaczny z brakiem możliwości wprowadzenia przez Zleceniobiorcę zmian w zakresie dodania lub zastąpienia podmiotów przetwarzających dane osobowe.
Zleceniodawca lub upoważniony przez niego pracownik, w szczególności pełniący funkcję IOD ma prawo do przeprowadzenia audytu lub kontroli przestrzegania przez Zleceniobiorcę zasad przetwarzania danych osobowych, o których mowa w niniejszej Umowie oraz w obowiązujących przepisach prawa, w szczególności poprzez żądanie udzielenia informacji (w tym pisemnych) dotyczących przetwarzania przez Zleceniobiorcę powierzonych danych osobowych, stosowanych środków technicznych i organizacyjnych, lub dokonywania audytu lub kontroli w miejscach, w których są przetwarzane powierzone dane osobowe.
Zleceniodawca może wystosować do Zleceniobiorcy prawnie uzasadnione zalecenia z audytu, o którym mowa w ust. 9, dotyczące zasad przetwarzania powierzonych danych osobowych.
Po przeprowadzeniu kontroli lub audytu, o którym mowa w ust. 9, Zleceniodawca może zredagować wobec Zleceniobiorcy zalecenia i żądać ich wykonania w określonym terminie, o ile są zgodne z Umową. Zalecenia mogą dotyczyć jedynie usunięcia niezgodności przetwarzania powierzonych danych z Umową lub RODO.
Zleceniodawca przekaże Zleceniobiorcy zalecenia organu nadzorczego powstałe w wyniku ewentualnych uprzednich konsultacji, o których mowa w art. 36 ust. 2 RODO, jeśli Zleceniobiorca nie otrzymałby ich bezpośrednio od organu nadzorczego, gdy mają zastosowanie do Zleceniobiorcy.
Zleceniodawca jako administrator danych osobowych ponosi odpowiedzialność wynikającą z przepisów RODO oraz odpowiada za jakość i wiarygodność danych osobowych przekazanych Zleceniobiorcy do przetwarzania.
Zleceniobiorca zobowiązuje się do przetwarzania powierzonych mu danych osobowych w zgodzie z przepisami RODO oraz postanowieniami zawartymi w Umowie oraz wyłącznie na udokumentowane polecenie Zleceniodawcy.
Zleceniobiorca będzie niezwłocznie informować Zleceniodawcę, jeżeli zdaniem Zleceniobiorcy wydane mu polecenie lub zalecenie stanowi naruszenie RODO lub innych przepisów dotyczących ochrony danych.
Zleceniobiorca oświadcza, że wdrożył odpowiednie środki techniczne i organizacyjne, aby przetwarzanie powierzonych danych osobowych spełniało wymogi RODO i chroniło prawa osób, których dane dotyczą, w tym środki techniczne i organizacyjne zapewniające bezpieczeństwo przetwarzania, o których mowa w art. 32 RODO. W związku z powyższym Zleceniobiorca będzie w szczególności:
stosować szyfrowanie danych w tym stosować szyfrowaną transmisję danych
w przypadku konieczności przesyłania danych osobowych przez sieć komputerową Internet,stosować środki techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę przetwarzanych danych osobowych, zapewniające ich poufność, integralność, dostępność i odporność systemów informatycznych służących do ich przetwarzania oraz usług przetwarzania danych osobowych,
przetwarzać powierzone dane osobowe w taki sposób, aby zabezpieczyć je przed udostępnianiem ich osobom nieupoważnionym do ich przetwarzania, zabraniem przez osobę nieuprawnioną, przetwarzaniem z naruszeniem przepisów RODO oraz nieautoryzowaną zmianą, utratą, uszkodzeniem lub zniszczeniem,
oceniać regularnie skuteczność zastosowanych środków technicznych i organizacyjnych zapewniających bezpieczeństwo powierzonych danych osobowych,
zachowywać w poufności wszystkie powierzone dane osobowe, a także zachowywać
w poufności informacje o stosowanych sposobach zabezpieczenia danych osobowych, również po rozwiązaniu Umowy lub zakończeniu jej realizacji.
Zleceniobiorca zobowiązuje się przetwarzać powierzone do przetwarzania dane osobowe
w formie elektronicznej wyłącznie w systemie informatycznym przy wykorzystaniu aplikacji zapewniających wymaganą ochronę ich przetwarzania.Zleceniobiorca oświadcza, iż w ramach realizacji niniejszej umowy dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie na terytorium „Europejskiego Obszaru Gospodarczego”(EOG).
Zleceniobiorca niezwłocznie, nie później niż w ciągu 24 godzin, poinformuje Zleceniodawcę o:
wszelkich przypadkach naruszenia obowiązków dotyczących ochrony powierzonych do przetwarzania danych osobowych, naruszenia tajemnicy tych danych osobowych lub ich niewłaściwego wykorzystania;
wszelkich czynnościach z własnym udziałem w sprawach dotyczących ochrony powierzonych do przetwarzania danych osobowych prowadzonych w szczególności przez organ właściwy ds. ochrony danych osobowych, policję lub sąd.
Zleceniobiorca zobowiązuje się do udzielenia Zleceniodawcy, na każde jego żądanie, informacji na temat przetwarzania powierzonych do przetwarzania danych osobowych.
Zleceniobiorca biorąc pod uwagę charakter przetwarzania, będzie pomagać Zleceniodawcy, poprzez odpowiednie środki techniczne i organizacyjne w wywiązywaniu się z obowiązku odpowiadania na żądania osób, których dane dotyczą, w zakresie wykonywania ich praw określonych w rozdziale III RODO.
Zleceniobiorca, uwzględniając charakter przetwarzania oraz dostępne mu informacje, pomagać będzie Zleceniodawcy w wywiązywaniu się z obowiązków określonych w art. 32-36 RODO; w szczególności, Zleceniobiorca zgłasza Zleceniodawcy, bez zbędnej zwłoki, nie później niż
w ciągu 24 godzin, naruszenie ochrony powierzonych danych osobowych zgodnie z art. 33
ust. 2 oraz przekazuje informacje niezbędne Zleceniodawcy do zgłoszenia naruszenia ochrony danych organowi nadzorczemu, o którym mowa w art. 33 ust. 3 RODO.Zleceniobiorca jest odpowiedzialny za niezgodne z Umową udostępnienie lub wykorzystanie danych, a w szczególności udostępnione osobom trzecim. W takim przypadku Zleceniodawca jest uprawniony do nałożenia kary umownej w wysokości 10 000 zł (słownie: dziesięć tysięcy złotych), za każdy stwierdzony i udokumentowany przypadek naruszenia.
Kara będzie należna Zleceniodawcy, bez konieczności wykazywania wysokości poniesionej szkody przez Zleceniodawcę. Jeżeli kara umowna nie pokryje poniesionej przez Zleceniodawcę szkody, może on dochodzić odszkodowania uzupełniającego.
W przypadku, gdy Zleceniobiorca będzie przetwarzał powierzone dane osobowe niezgodnie
z treścią niniejszej Umowy, udostępni je osobie nieupoważnionej lub Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych stwierdzi, że Zleceniobiorca nie respektuje zasad określonych
w powszechnie obowiązujących przepisach o ochronie danych osobowych (RODO, ustawa
z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781), Zleceniodawca obciąży Zleceniobiorcę karami pieniężnymi lub grzywnami nałożonymi
z tego powodu na Zleceniodawcę, a Zleceniobiorca zobowiązuje się do zapłaty kwoty równej wartości uiszczonych kary lub grzywien.Zleceniodawca ma prawo odstąpić od Umowy lub pozostałej do wykonania jej części gdy Zleceniobiorca:
wykorzystał dane osobowe w sposób niezgodny z Umową,
powierzył wykonanie przedmiotu Umowy osobie trzeciej bez zgody Zleceniodawcy,
nie zaprzestaje niewłaściwego przetwarzania danych osobowych,
zawiadomi Zleceniodawcę o swojej niezdolności do zapewnienia ochrony powierzonych danych osobowych, w szczególności braku lub utracie zdolności do ich przetwarzania na warunkach określonych w Umowie.
Odstąpienie Zleceniodawcy od Umowy lub pozostałej do wykonania jej części nie zwalnia Zleceniobiorcy od zapłaty kary umownej i odszkodowania.
W przypadku naruszenia przepisów RODO lub Umowy z przyczyn leżących po stronie Zleceniobiorcy, w następstwie czego Zleceniodawca, jako administrator danych osobowych, zostanie zobowiązany do wypłaty odszkodowania lub zostanie ukarany karą grzywny, Zleceniobiorca zobowiązuje się zrekompensować Zleceniodawcy poniesione z tego tytułu straty.
§ 17
Postanowienia końcowe
1. W
odniesieniu do niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy prawa
powszechnie obowiązującego, w szczególności przepisy ustawy,
ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r.
o finansach publicznych,
ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, ustawy
z
dnia 11 września 2019 r.– Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz.
U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm.).
2. W
zakresie nieuregulowanym umową stosuje się odpowiednio przepisy
ustawy z dnia
23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny.
§ 18
Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy Strony będą się starały rozstrzygać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego ze względu na siedzibę Zleceniodawcy.
§ 19
Niniejsza
umowa została sporządzona w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z
tego
1 egzemplarz dla Zleceniobiorcy i 1 egzemplarz dla
Zleceniodawcy.
§ 20
Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania.
Zleceniodawca: Zleceniobiorca(-cy):
.......................................................... ..............................................................
ZAŁĄCZNIKI:
Oferta realizacji zadania publicznego.
Karta zgłoszenia do Programu ,,Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022.
Karta pomiaru niezależności funkcjonalnej wg zmodyfikowanych kryteriów oceny – Skali FIM wraz z dodatkową informacją do wzoru karty pomiaru niezależności funkcjonalnej według zmodyfikowanych kryteriów oceny
Karta rozliczenia usług opieki wytchnieniowej w ramach Programu „Opieka wytchnieniowa" – edycja 2022
Sprawozdanie gminy miasta Radom z realizacji Programu ,,Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022 – pobyt całodobowy.
Źródło finansowania: środki finansowe pochodzące z Funduszu Solidarnościowego (pozabudżetowe).
Klauzula informacyjna
Zgodnie
z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z
dnia
27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016)
informuję, iż:
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Radomia
z siedzibą w Radomiu, xx. Xxxxxxxxxxx 00Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Panem Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx - xxx.xxxxxxx@xxxxxxx.xx
Pani/Pana dane osobowe przetwarzane, gromadzone i przekazywane będą w celu realizacji umowy – na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. b, ogólnego rozporządzenia
o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa
Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną
Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania
Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, xx. Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx
Podanie danych osobowych wynika z realizacji umowy zawartej zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 24.04.2003 r. o działalności pożytku publicznego
i o wolontariacie.
Załącznik nr 2 do umowy
Karta zgłoszenia do Programu „Opieka wytchnieniowa" – edycja 2022
I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie opieki wytchnieniowej (opiekuna prawnego/członka rodziny/opiekuna osoby niepełnosprawnej):
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia: ……………………………………………….………..
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon: …………………………………………………
E-mail: ………………………………………………….
II.
Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej, w związku z opieką nad
którą opiekun ubiega się
o przyznanie usługi opieki
wytchnieniowej:
Imię i nazwisko:……………………………………………………………………..
Telefon: ……………………………………………..
Adres zamieszkania: …………………………………………………………..
Rodzaj niepełnosprawności: ………………………………………………………………..
dysfunkcja narządu ruchu (paraplegia, tetraplegia, hemiplegia: dziecięce porażenie mózgowe; stwardnienie rozsiane; dystrofia mięśniowa; przebyta przepuklina oponowo – rdzeniowa) □,
dysfunkcja narządu wzroku □,
zaburzenia psychiczne □,
dysfunkcje o podłożu neurologicznym □,
dysfunkcja narządu mowy i słuchu □,
pozostałe dysfunkcje, w tym intelektualna □,
W jakich czynnościach w szczególności wymagane jest wsparcia:
czynności samoobsługowe Tak □/Nie □
czynności pielęgnacyjne Tak □/Nie □
w prowadzeniu gospodarstwa domowego i wypełniania ról społecznych Tak □/Nie □
w przemieszczaniu się poza miejscem zamieszkania Tak □/Nie □
w podejmowaniu aktywności aktywności życiowej i komunikowaniu się z otoczeniem Tak □/Nie □
Informacje na temat ograniczeń osoby niepełnosprawnej w zakresie komunikowania się lub poruszania się (wypełnia opiekun/członek rodziny, który ubiega się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
III. Preferowana forma, wymiar i miejsce świadczenia usług opieki wytchnieniowej:
□ dzienna, miejsce ……………………………..…………..………………. *
□ całodobowa, miejsce ……………………………………….…….……….*
□ w godzinach ………………………………….….
□ w dniach …………..………………
VI. Oświadczenia:
1. Oświadczam, że osoba niepełnosprawna, w związku z opieką nad którą ubiegam się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej) posiada ważne orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności/orzeczenie traktowane na równi do orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub że dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności**
2. W celu zapewnienia wysokiej jakości usług asystenckich oświadczam, że wyrażam zgodę na kontrolę i monitorowanie przez realizatora świadczonych usług opieki wytchnieniowej. Czynności o których mowa wyżej dokonywane są bezpośrednio w miejscu realizacji usług.
3. Oświadczam, że zapoznałem/łam się (zostałem/łam zapoznany/a) z treścią Programu „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022.
4.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych
do realizacji Programu „Opieka wytchnieniowa”
edycja 2022 (zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego
i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony
osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w
sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy
95/46/WE (Dz. U. UE. L. z 2016 r.
Nr 119, str. 1, z późn. zm.)
oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych
(Dz.
U. z 2019 r. poz. 1781).
Miejscowość ………………………………., data ……………………………
..………………………………………………………
(Podpis osoby opiekuna prawnego lub członka rodziny/opiekuna osoby niepełnosprawnej)
Potwierdzam uprawnienie do korzystania z usług opieki wytchnieniowej
………………………………………………………..
(Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)
*Należy wpisać miejsce wymienione w treści Programu „Opieka wytchnieniowa”- edycja 2022:
1)
świadczenia
usługi opieki wytchnieniowej w ramach pobytu dziennego w:
miejscu zamieszkania osoby
z niepełnosprawnością, ośrodku
wsparcia lub innym miejscu wskazanym przez uczestnika Programu, które
otrzyma pozytywną opinię realizatora Programu.
2)
świadczenia
usługi opieki wytchnieniowej, w ramach pobytu całodobowego w:
ośrodku wsparcia,
w ośrodku/placówce zapewniającej
całodobową opiekę osobom z niepełnosprawnością wpisaną do
rejestru właściwego wojewody lub w innym miejscu wskazanym przez
uczestnika Programu, które otrzyma pozytywną opinię realizatora
Programu.
**Do Karty zgłoszenia należy dołączyć kserokopię aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności/o niepełnosprawności.
KLAUZULA INFORMACYJNA/KLAUZULA ZGODY
Zgodnie z art. 13 i 14 ogólnego
rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia
27 kwietnia
2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:
1) administratorem Pani/Pana danych
osobowych jest Prezydent Miasta Radomia z siedzibą
w Radomiu
xx. Xxxxxxxxxxx 00
2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Panem Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx –xxx.xxxxxxx@xxxxxxx.xx
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu oraz w celu realizacji Programu „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022 na podstawie art. 9 ust. 2 lit. a, ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa
5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną
6) posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, prawo do cofnięcia zgody lub ograniczenia przetwarzania
7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesem Urzędu Ochrony Danych Osobowych, xx. Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx
8) podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niepodanie danych może skutkować brakiem możliwości udziału w Programie „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022
Jednocześnie zgodnie z art. 9 ust. 2 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu udziału w Programie „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022.
……………………….………………………………………
podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego
Załącznik nr 3 do umowy
Karta pomiaru niezależności funkcjonalnej wg zmodyfikowanych kryteriów oceny – Skali FIM wraz z dodatkową informacją do wzoru karty pomiaru niezależności funkcjonalnej według zmodyfikowanych kryteriów oceny
Imię i nazwisko ......................................................................................................
Adres zamieszkania ................................................................................................
PESEL .....................................................
Czynność |
Stopień samodzielności |
Wynik |
Samoobsługa |
Spożywanie posiłków |
|
Dbałość o wygląd zewnętrzny |
|
|
Kąpiel |
|
|
Ubieranie górnej części ciała |
|
|
Ubieranie dolnej części ciała |
|
|
Toaleta |
|
|
Kontrola zwieraczy |
Oddawanie moczu |
|
Oddawanie stolca |
|
|
Mobilność |
Przechodzenie z łóżka na krzesło lub wózek inwalidzki |
|
Siadanie na muszli klozetowej |
|
|
Wchodzenie pod prysznic lub do wanny |
|
|
Lokomocja |
Chodzenie lub jazda na wózku inwalidzkim |
|
Schody |
|
|
Komunikacja |
Zrozumienie |
|
Wypowiadanie się |
|
|
Świadomość społeczna |
Kontakty międzyludzkie |
|
Rozwiązywanie problemów |
|
|
Pamięć |
|
|
SUMA |
|
|
Maksymalny wynik to 126 punktów, a minimalny to 18
….…………….………………………………………………….
(Miejscowość, data, podpis osoby wypełniającej Kartę)
Pomiar Niezależności Funkcjonalnej (FIM – The Functional Independence Measure) - pozwala na ocenę sprawności funkcjonalnej w zakresie samoobsługi, kontroli zwieraczy, mobilności, niezależności w zakresie lokomocji, komunikacji i świadomości społecznej.
Za każdą czynność podlegającą ocenie dziecko/osoba niepełnosprawna może otrzymać od 1 do 7 punktów:
• 7 punktów – pełna niezależność dziecka/osoby niepełnosprawnej (analizowaną czynność dziecko/osoba niepełnosprawna wykonuje bezpiecznie i szybko);
• 6 punktów – umiarkowana niezależność dziecka/osoby niepełnosprawnej (wykorzystywane są urządzenia pomocnicze);
• 5 punktów – umiarkowana niezależność dziecka/osoby niepełnosprawnej (konieczny jest nadzór lub asekuracja podczas wykonywania czynności);
• 4 punkty – potrzebna minimalna pomoc (dziecko/osoba niepełnosprawna wykonuje samodzielnie więcej niż 75% czynności);
• 3
punkty – potrzebna umiarkowana pomoc (dziecko/osoba niepełnosprawna
wykonuje samodzielnie od 50
do 74% czynności);
• 2
punkty – potrzebna maksymalna pomoc (dziecko/osoba niepełnosprawna
wykonuje samodzielnie od 25
do 50% czynności);
• 1 punkt – całkowita zależność (dziecko/osoba niepełnosprawna wykonuje samodzielnie mniej niż 25% czynności).
Dodatkowo informacja dot. oceny potrzeby wsparcia w codziennym funkcjonowaniu z zastosowaniem Skali Pomiaru Niezależności Funkcjonalnej (FIM – The Functional Independence Measure)
Cel:
Ocena poziomu samodzielności osoby niepełnosprawnej w codziennym funkcjonowaniu, a tym samym zakresu oraz intensywności niezbędnego wsparcia, w celu określenia psychofizycznego obciążenia opiekuna i wskazania potrzeby skorzystania w pierwszej kolejności z usług opieki wytchnieniowej.
Dla precyzyjnego zrozumienia jakiego rodzaju aktywności podlegają ocenie wprowadza się podział badanych obszarów aktywności na 3 obszary w oparciu o Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF) oraz pomocniczy opis badanych aktywności za pomocą kategorii ICF.
ICF (2001 r.) jest rekomendowanym przez WHO narzędziem do całościowego opisu funkcjonowania osób niepełnosprawnych lub osób dotkniętych trwałym obniżeniem stanu zdrowia, pozwalającym na zarejestrowanie wszystkich aspektów tego funkcjonowania, jak zaburzenia funkcji i struktur ciała, ograniczenia w podejmowaniu indywidualnej aktywności oraz społecznym zaangażowaniu, z uwzględnieniem wpływu czynników środowiskowych oraz osobowych.
Wprowadzenie tego podziału pozwoli również na rzetelność pomiaru oraz ustalenie rzetelnych kryteriów pierwszeństwa w dostępie do usług opiekuńczych osobom o największych potrzebach, poprzez przypisanie wag punktowych, gdzie uwzględnione zostaną potrzeby osób z niepełnosprawnością intelektualną, spektrum autyzmu oraz niepełnosprawnością, której podłożem są choroby psychiczne.
Wprowadzenie dookreślenia opisu aktywności podlegających ocenie w oparciu o kategorie ICF ma na celu ułatwienie osobom, które będą przeprowadzały badanie precyzyjne odniesienie dziedzin ze skali FIM do konkretnych obszarów funkcjonowania – czynności lub funkcji.
Przykład:
Dziedzina „Kontrola zwieraczy” odnosi się nie do czynności podejmowanych przez badanego, ale do funkcji organizmu związanych z kontrolowaniem defekacji oraz kontrolowaniem oddawania moczu.
Ograniczenia dotyczące podejmowania czynności związanych z wypróżnianiem się i oddawaniem moczu podlegają ocenie w ramach dziedziny „Toaleta”.
Rozróżnienia
te zarejestrować można dzięki zastosowaniu kategorii ICF, gdzie
kategorie b5253 Kontrolowanie oddawania stolca oraz b6202 Zdolność
utrzymania moczu odnoszą się do odpowiednich funkcji ciała,
natomiast kategoria d530 Korzystanie z toalety określa zespół
aktywności, takich jak: sygnalizowanie potrzeby, zajmowanie
odpowiedniej pozycji, manipulowanie ubraniem przed i po, higiena po,
które wiążą się z wypróżnianiem się
i oddawaniem moczu.
Podobnie w przypadku obszaru „Świadomość społeczna”, gdzie znajdują się zarówno dziedziny dotyczące aktywności, jak „Kontakty międzyludzkie” oraz odnoszące się do funkcji ciała, jak „Pamięć”.
Oceniane obszary aktywności - opis z zastosowaniem kategorii ICF:
Dbanie o siebie:
1. „Samoobsługa”
2. „Kontrola zwieraczy”
„Samoobsługa”
„Spożywanie posiłków” - d550 Jedzenie, d560 Picie
„Dbałość o wygląd zewnętrzny” – d5100 Mycie pojedynczych części ciała, d520 Pielęgnowanie poszczególnych części ciała (skóra, włosy, zęby, paznokcie)
„Ubieranie górnej części ciała” – d5400 Zakładanie ubrania, d5401 Zdejmowanie ubrania
„Ubieranie dolnej części ciała” – d5400 Zakładanie ubrania, d5401 Zdejmowanie ubrania, d5402 Zakładanie obuwia, d5403 Zdejmowanie obuwia
„Kąpiel” - d5101 Mycie całego ciała
„Toaleta” - d530 Korzystanie z toalety (sygnalizowanie potrzeby, zajmowanie odpowiedniej pozycji, manipulowanie ubraniem przed i po, higiena po)
„Kontrola zwieraczy”
„Oddawanie moczu” - b6202 Zdolność utrzymania moczu: Funkcje sprawowania kontroli nad oddawaniem moczu
„Oddawanie stolca” - b5253 Kontrolowanie oddawania stolca: funkcje związane z świadomym panowaniem nad czynnością wydalania
Poruszanie się:
3.„Mobilność”
4.„Lokomocja”
„Mobilność”
3.1 „Przechodzenie z łóżka na krzesło lub wózek inwalidzki” - d4200 Przemieszczanie się w pozycji siedzącej,
3.2 „Siadanie na muszli klozetowej” – d4103 Siedzenie: Przyjmowanie pozycji siedzącej i zmienianie pozycji ciała z siedzącej na każdą inną pozycję np. stojącą lub leżącą, d4104 Stanie Przyjmowanie pozycji stojącej lub zmienianie pozycji ciała ze stojącej na każdą inną pozycję np. leżącą lub siedzącą.
3.3 „Wchodzenie pod prysznic lub do wanny” - d4551 Wspinanie się (schody, krawężniki, inne przeszkody/obiekty)
„Lokomocja”
„Chodzenie lub jazda na wózku inwalidzkim” - d450 Chodzenie, d465 Poruszanie się przy pomocy sprzętu (wózek inwalidzki)
„Schody” - d4551 Wspinanie się (xxxxxx, krawężniki, inne przeszkody/obiekty)
Funkcjonowanie społeczne:
5.„Komunikacja”
6.„Świadomość społeczna”
„Komunikacja”
„Zrozumienie” - d310 Porozumiewanie się – odbieranie - wiadomości ustne, d315 Porozumiewanie się – odbieranie - wiadomości niewerbalne
„Wypowiadanie się” - d330 Mówienie, d335 Tworzenie wiadomości niewerbalnych, d350 Rozmowa
„Świadomość społeczna”
„Kontakty międzyludzkie”
d710 Podstawowe kontakty międzyludzkie (Nawiązywanie kontaktów z ludźmi w sposób odpowiedni do sytuacji i akceptowany społecznie),
d720 Złożone kontakty międzyludzkie (Utrzymywanie i kontrolowanie wzajemnych kontaktów z innymi ludźmi, w sposób odpowiedni do danej sytuacji i akceptowany społecznie tak jak np. kontrolowanie emocji i odruchów, kontrolowanie werbalnej i fizycznej agresji, działanie niezależne od relacji społecznych, działanie zgodnie z zasadami i zwyczajami społecznymi)
„Rozwiązywanie problemów”
d175 Rozwiązywanie problemów: Znajdowanie odpowiedzi na pytania lub sytuacje poprzez identyfikowanie i analizowanie problemów, ustalanie możliwych rozwiązań i ocenianie potencjalnych skutków tych rozwiązań a następnie wdrażanie wybranego rozwiązania, jak np. rozstrzyganie sporu pomiędzy dwoma osobami.
d210 Podejmowanie pojedynczego zadania: Wykonywanie prostych lub złożonych, skoordynowanych czynności umysłowych i fizycznych będących elementami realizacji pojedynczego zadania, jak np. inicjowanie zadania, ustalanie czasu, miejsca i materiałów potrzebnych do wykonania zadania, kolejne kroki wykonania zadania, realizowanie zadania, finalizowanie zadania i kontynuowanie wykonywania zadania
d230 Realizowanie dziennego rozkładu zajęć: Podejmowanie prostych lub złożonych i skoordynowanych działań, związanych z planowaniem, ustalaniem i spełnianiem czynności wynikających z codziennego rozkładu zajęć i obowiązków. jak np. gospodarowanie czasem lub planowanie poszczególnych czynności wykonywanych w ciągu dnia
„Pamięć” - b144 Funkcje pamięci: Swoiste funkcje psychiczne umożliwiające rejestrowanie
i przechowywanie informacji oraz - w razie potrzeby – odtwarzanie jej
„Rozwiązywanie
problemów” doprecyzowane zostało przez 3 kategorie ICF ze względu
na fakt, iż trafnie opisują poznawcze i psychologiczne podłoże
podejmowania zadań związanych z codziennym funkcjonowaniem wraz
z
reagowaniem na pojawiające się trudności. Kategorie te nie odnoszą
się do potocznie rozumianej sprawności, dlatego trafnie opisują
funkcjonowanie osób z niepełnosprawnością intelektualną,
spektrum autyzmu, czy też niepełnosprawnością mającą swoje
podłoże w chorobie psychicznej.
Rejestrowanie wyników badania/oceny/pomiaru samodzielności
7 punktów – pełna niezależność (osoba wykonuje czynność bezpiecznie i szybko)
6 punktów – umiarkowana niezależność (wykorzystywane są urządzenia pomocnicze)
5 punktów – umiarkowana niezależność (konieczny jest nadzór lub asekuracja podczas wykonywania czynności)
4 punkty – potrzebna minimalna pomoc (osoba wykonuje samodzielnie więcej niż 75% czynności)
3 punkty – potrzebna umiarkowana pomoc (osoba wykonuje samodzielnie od 50 do 74% czynności)
2 punkty – potrzebna maksymalna pomoc (osoba wykonuje samodzielnie od 25 do 50% czynności)
1 punkt – całkowita zależność (osoba wykonuje samodzielnie mniej niż 25 % czynności)
Wyniki oceny dla każdego z obszarów aktywności:
Samoobsługa – 6 czynności, punktacja od 6 pkt. do 42 pkt.
Kontrola zwieraczy – 2 czynności/funkcje, punktacja od 2 pkt. do 14 pkt.
Mobilność – 3 czynności, punktacja od 3 pkt. do 21 pkt.
Lokomocja – 2 czynności, punktacja od 2 pkt. do 14 pkt.
Komunikacja - 2 czynności, punktacja od 2 pkt. do 14 pkt.
Świadomość społeczna - 3 czynności/funkcje, punktacja od 3 pkt. do 21 pkt.
Kryteria oceny uprawniającej do korzystania z usług w pierwszej kolejności
Maksymalna łączna ocena poziomu samodzielności w obszarach odnoszących się do wykonywania czynności codziennych oraz poruszania się (obszary 1- 4) wynosi 91 pkt., przy minimalnej ocenie 13 pkt.
Maksymalna łączna ocena poziomu funkcjonowania społecznego obejmującego komunikację, nawiązanie
i utrzymywanie relacji z innymi osobami, rozwiązywanie problemów i pamięć (obszary 5 – 6), wynosi
35 pkt., przy minimalnej ocenie 5 pkt.Ocena - 3 pkt. opisuje osobę, która wymaga pomocy w co najmniej 25% - 50% czynności składających się na daną aktywność oraz w podejmowaniu danej aktywności w co najmniej 25% - 50% czasu swojego codziennego rozkładu zajęć.
Ocena 4 pkt. oznacza konieczność udzielania pomocy osobie w mniej niż 25% czynności oraz w mniej niż 25% czasu swojego codziennego rozkładu zajęć.
Ocena 5 pkt. opisuje osobę wymagającą monitoringu i asekuracji, natomiast przy ocenie 6 pkt. samodzielność jest osiągana dzięki zastosowaniu przedmiotów i urządzeń kompensacyjno – asystujących.
W celu rzetelnej oceny i ustalenia kryteriów kwalifikacji w pierwszej kolejności do usług osób
o największym stopniu obciążonych sprawowaniem opieki, gdzie zostaną uwzględnione potrzeby opiekunów sprawujących opiekę nad osobami z niepełnosprawnością intelektualną, osobami ze spektrum autyzmu i osobami z niepełnosprawnością uwarunkowana chorobami psychicznymi.
Przykład I
Osoba z niepełnosprawnością sprzężoną: 05-R Upośledzenie narządu ruchu, 00-X Xxxxxxx neurologiczne, 01-U Upośledzenie umysłowe.
Osoba doświadcza trudności w funkcjonowaniu we wszystkich obszarach funkcjonowania. Wynikiem uprawniającym do uzyskania dostępu przez opiekuna do usług opieki wytchnieniowej w pierwszej kolejności jest ocena mniejsza lub równa 54 pkt. Oznacza to uzyskanie oceny w każdej z badanych aktywności/funkcji nie większej niż 3 pkt.
Przykład II
Osoba z niepełnosprawnością ruchową: 05-R Upośledzenie narządu ruchu, 10-N Choroby neurologiczne.
Osoba
doświadcza trudności w obszarze wykonywania czynności dnia
codziennego oraz w poruszaniu się
i jednocześnie nie
doświadcza lub doświadcza w niewielkim stopniu problemów w
funkcjonowaniu w wymiarze społecznym.
Wynikiem
uprawniającym do uzyskania dostępu przez opiekuna do usług opieki
wytchnieniowej w pierwszej kolejności jest ocena mniejsza lub równa
39 pkt. w zakresie dbania o siebie i poruszania się (ocena w
każdej
z badanych aktywności/funkcji nie większej niż 3
pkt.) Natomiast w zakresie funkcjonowania społecznego można sobie
wyobrazić uzyskanie maksymalnej oceny 35 pkt., czyli łącznej oceny
74 pkt.
W przypadku funkcjonowania społecznego niższa ocena może dotyczyć „Kontaktów międzyludzkich”
Przykład III
Xxxxx z niepełnosprawnością intelektualną: 01-U Upośledzenie umysłowe.
Wynikiem
uprawniającym do uzyskania dostępu przez opiekuna do usług opieki
wytchnieniowej w pierwszej kolejności jest ocena mniejsza lub równa
15 pkt. w zakresie funkcjonowania społecznego (ocena w każdej
z
badanych aktywności/funkcji nie większej niż 3 pkt.). Natomiast w
zakresie dbania o siebie i poruszania się można sobie wyobrazić
uzyskanie maksymalnej oceny 91 pkt., czyli łącznej oceny 106 pkt.
W przypadku dbania o siebie można wyobrazić sobie niższą ocenę w zakresie „Dbałości o wygląd zewnętrzny” oraz „Toalecie”.
Optymalnym rozwiązaniem jest ustalenie średniej wartości punktowej, która będzie charakteryzować największą grupę osób z jednoczesnym wyznaczeniem wag, pozwalających na uwzględnienie potrzeb osób o innej charakterystyce trudności w codziennym funkcjonowaniu.
Łączna wartość oceny kwalifikującej do usług w pierwszej kolejności:
74 pkt. w przypadku osób ,których niepełnosprawność określona została za pomocą następujących symboli niepełnosprawności: 04-0 Choroby narządu wzroku, 05-R Upośledzenie narządu ruchu, 06-E Epilepsja,
07-S Choroby układu krążenia, 08-T Choroby układu pokarmowego, 09-M Choroby układu moczowo – płciowego, 00-X Xxxxxxx neurologiczne, 11-I INNE, w tym schorzenia endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne odzwierzęce, zeszpecenia, choroby układu krwiotwórczego
Nawet
przy dużym zróżnicowaniu w zakresie trudności w poszczególnych
obszarach funkcjonowania
w przypadku osób o określonym podłożu
niepełnosprawności, wartość 74 pkt. pozwala w rzetelny sposób
uzależnić dostęp do usług przy odpowiednim poziomie
psychofizycznego obciążenia opiekuna
Waga 1,37 w przypadku osób, u których w orzeczeniu wskazany został więcej niż 1 symbol niepełnosprawności, określający niepełnosprawność sprzężoną, czyli 01-U Upośledzenie umysłowe, 02-P Choroby psychiczne, 12-C Całościowe zaburzenia rozwojowe oraz dodatkowo 04-0 Choroby narządu wzroku lub 05-R Upośledzenie narządu ruchu, czy też 05-R Upośledzenie narządu ruchu oraz dodatkowo 04-0 Choroby narządu wzroku.
Waga 0,7 w przypadku osób z niepełnosprawnością intelektualną, niepełnosprawnością uwarunkowaną chorobą psychiczną oraz osobami ze spektrum autyzmu, z wskazaniami z orzeczeniu następujących symboli przyczyny niepełnosprawności: 01-U Upośledzenie umysłowe, 02-P Choroby psychiczne, 12-C Całościowe zaburzenia rozwojowe.
Załącznik nr 4 do umowy
Karta rozliczenia usług opieki wytchnieniowej w ramach Programu „Opieka wytchnieniowa" – edycja 2022
Dane osoby, której przyznane zostały usługi opieki wytchnieniowej (opiekuna prawnego/członka rodziny/opiekuna osoby niepełnosprawnej):
Imię i nazwisko: …………………………………………..
Data urodzenia: ………………………………………….
Adres zamieszkania: ……………………………………..
Telefon: …………………………………………………
E-mail: ………………………………………………….
Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej, w związku z opieką nad którą opiekunowi przyznane zostały usługi opieki wytchnieniowej:
Imię i nazwisko: …………………………………………..
Data urodzenia: ………………………………………….
Adres zamieszkania: ……………………………………..
Informacje dot. realizowanych usług opieki wytchnieniowej:
Opieka wytchnieniowa przyznana w formie: dziennej, całodobowej*
Opieka wytchnieniowa przyznana w wymiarze: ………………………………………………..…….
Miejsce realizacji usług opieki wytchnieniowej: ………………………………………………………
Lp. |
Data realizacji opieki wytchnieniowej |
Miejsce realizacji opieki wytchnieniowej |
Godziny/dni realizacji opieki wytchnieniowej
|
Liczba godzin/dni świadczonej opieki wytchnieniowej |
Potwierdzenie realizacji usługi opieki wytchnieniowej przez osobę bądź placówkę, która ją realizowała |
Podpis osoby objętej opieką wytchnieniową/członka rodziny/opiekuna |
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
Łączna liczba godzin/dni świadczonej opieki wytchnieniowej w formie:
dziennej wynosi ………….. godzin,
całodobowej wynosi …………….dni,
5. Potwierdzam zgodność karty realizacji Programu
………………………………………..………………
Data i podpis osoby reprezentującej realizatora usług
*Należy podkreślić realizowaną formę usług
Zadanie „Świadczenie usługi opieki wytchnieniowej w ramach pobytu całodobowego” jest finansowane ze środków Funduszu Solidarnościowego przyznanych Gminie Miasta Radomia w ramach resortowego Programu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022