REGULAMIN

ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W POWIATOWYM CENTRUM USŁUG WSPÓLNYCH

POSTANOWIENIA OGÓLNE

§ 1

Zasady tworzenia Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych oraz gospodarowania jego środkami określają przepisy:

1) Ustawa z 4 marca 1994r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych (Dz.U.2016.800 t.j. z dnia 2016.06.07),

2) Ustawa z 23 maja 1991 r. o związkach zawodowych (Dz.U.2015.1881 t.j. z dnia 2015.11.16),

3) Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w sprawie przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w roku poprzednim i drugim półroczu roku poprzedniego (ogłaszane w dzienniku Urzędowym Rzeczpospolitej Polskiej „Monitor Polski”),

4) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 9 marca 2009r. w sprawie sposobu ustalania przeciętnej liczby zatrudnionych w celu naliczania odpisu na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych (Dz.U.2009.43.349 z dnia 2009.03.18).

§ 2

Niniejszy regulamin określa:

1) szczegółowe zasady i warunki korzystania z usług i świadczeń finansowanych z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych – zwanego dalej Funduszem, w Powiatowym Centrum Usług Wspólnych w Kędzierzynie-Koźlu – zwanym dalej CUW,

2) zasady przeznaczania środków Funduszu na poszczególne cele i rodzaje działalności socjalnej w CUW,

3) osoby uprawnione do korzystania z Funduszu.

§ 3

1. Podstawę gospodarowania środkami Funduszu określa roczny plan rzeczowo- finansowy, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu, wskazujący plan dochodów i wydatków Funduszu, w tym: podział środków na poszczególne cele i rodzaje działalności socjalnej organizowanej przez CUW na rzecz osób uprawnionych do korzystania z Funduszu.

2. Plan rzeczowo-finansowy Funduszu, o którym mowa w ust. 1 zatwierdza Dyrektor CUW, w uzgodnieniu z zakładową organizacją związkową.

3. Środkami Funduszu administruje Dyrektor CUW.

§ 4

Decyzje w sprawie przyznawania świadczeń z Funduszu dokonywane są w uzgodnieniu z zakładową organizacją związkową.

§ 5

1. Obsługą finansową Funduszu zajmuje się dział kadr i płac.

2. Osobą odpowiedzialną za prowadzenie dokumentacji Funduszu jest pracownik wyznaczony przez Dyrektora CUW, do którego obowiązków należy w szczególności:

a. dbanie o kompletne i prawidłowe wypełnianie informacji i wniosków przez osoby uprawnione do korzystania z Funduszu,

b. zgłaszanie osobom uprawnionym do korzystania z Funduszu uwag dotyczących braków w złożonej dokumentacji, a w przypadku nie uzupełnienia tych braków – informowanie o powyższym Dyrektora CUW,

c. przygotowywanie wniosków zakwalifikowanych do przyznania świadczeń – do zatwierdzenia przez Dyrektora CUW oraz do wypłaty,

d. odpowiednie zabezpieczanie dokumentacji Funduszu.

§ 6

1. Ciałem doradczym i pomocniczym w gospodarowaniu Funduszem jest trzyosobowa Komisja Socjalna, którą powołuje Dyrektor CUW.

2. W skład Komisji Socjalnej wchodzi dwóch przedstawicieli wyznaczonych przez Dyrektora CUW oraz uprawnionych do zajmowania stanowiska w imieniu Pracodawcy w sprawach dotyczących przyznawania indywidualnych świadczeń socjalnych osobom uprawnionym do korzystania z Funduszu oraz jeden przedstawiciel zakładowej organizacji związkowej.

3. Członkowie Komisji Socjalnej wybierani są na czas nieokreślony. Członkostwo w Komisji wygasa z dniem rozwiązania umowy o pracę, z chwilą złożenia przez członka pisemnej rezygnacji z funkcji lub z chwilą odwołania.

4. Do zadań Komisji Socjalnej należy:

a. coroczne przyjmowanie od osób uprawnionych do korzystania z Funduszu informacji o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej, na druku stanowiącym załącznik nr 2 do Regulaminu,

b. coroczne przyjmowanie od osób uprawnionych do korzystania z Funduszu wniosków o przyznanie dofinansowania do wypoczynku, na druku stanowiącym załącznik nr 3 do regulaminu,

c. przyjmowanie od osób uprawnionych do korzystania z Funduszu wniosków o przyznanie bezzwrotnej pomocy materialnej (rzeczowo-finansowej), na druku stanowiącym załącznik nr 4 do Regulaminu,

d. przyjmowanie od osób uprawnionych do korzystania z Funduszu wniosków o przyznanie zapomogi losowej, na druku stanowiącym załącznik nr 5 do Regulaminu,

e. weryfikowanie złożonych dokumentów pod względem kompletności danych, podejmowanie wstępnej decyzji o wysokości przyznanego świadczenia, przedkładanie dokumentów wraz z decyzją Komisji Dyrektorowi CUW do zatwierdzenia,

f. przygotowywanie projektu planu rzeczowo-finansowego Funduszu, wskazującego plan dochodów i wydatków Funduszu, w tym: podział środków na poszczególne cele i rodzaje działalności socjalnej organizowanej w CUW na rzecz osób uprawnionych do korzystania z Funduszu.

5. Członkowie komisji są zobowiązani do zachowania w tajemnicy danych osobowych osób uprawnionych do korzystania z Funduszu oraz spraw pracowniczych omawianych podczas pracy w Komisji Socjalnej.

6. Posiedzenia komisji są protokołowane. Protokół powinien zawierać datę posiedzenia, skład komisji na danym posiedzeniu, decyzję o wysokości przyznanego świadczenia, podpisy członków komisji oraz osoby reprezentującej zakładową organizację związkową. Protokół przekładany jest Dyrektorowi CUW celem zatwierdzenia w ciągu 3 dni od dnia posiedzenia komisji.

7. W sytuacjach szczególnie trudnych (losowych) Dyrektor CUW może przyznać świadczenie bez konsultacji z Komisją Socjalną i niezależnie od jej decyzji, informując Komisję o podjętych decyzjach na najbliższym posiedzeniu.

§ 7

1. Fundusz tworzy się z corocznego odpisu podstawowego, naliczonego w stosunku do planowanej w danym roku kalendarzowym przeciętnej liczby osób zatrudnionych w zakładzie, i skorygowanej na koniec tego roku faktycznej, przeciętnej liczby osób zatrudnionych w zakładzie.

2. Wysokość odpisu podstawowego wynosi:

a. na jednego zatrudnionego – 37,5% przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce narodowej z roku poprzedniego lub z drugiego półrocza roku poprzedniego (jeśli jest wyższe), ogłaszanego corocznie przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczpospolitej Polskiej „Monitor Polski”, nie później niż do 20 lutego każdego roku,

b. na jednego emeryta i/lub rencistę objętego opieką socjalną – zwiększa się odpis o 6,25% przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w ust. 2 lit. a,

c. na każdą zatrudnioną osobę, w stosunku do której orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności – zwiększa się odpis o 6,25% przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w ust. 2 lit. a.

3. Środki Funduszu mogą być zwiększone o środki pozyskane zgodnie z art. 7 ustawy o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych.

§ 8

1. Środki Funduszu są gromadzone na odrębnym rachunku bankowym.

2. Środki Funduszu niewykorzystane w danym roku kalendarzowym przechodzą na rok następny.

§ 9

1. Świadczenia socjalne finansowane z Funduszu mają charakter uznaniowy i osoby uprawnione do korzystania z Funduszu nie mogą dochodzić z tego tytułu żadnych roszczeń, w tym domagać się ekwiwalentu za te świadczenia.

2. W sprawach nieuregulowanych postanowieniami niniejszego regulaminu stosuje się powszechnie obowiązujące zasady i przepisy prawa, w tym Kodeks Postępowania Cywilnego.

PRZEZNACZENIE FUNDUSZU

§ 10

Środki z Funduszu mogą być przeznaczone są na finansowanie/dofinansowanie:

1. bezzwrotnej pomocy materialnej (rzeczowo-finansowej):

a. w związku z trudną sytuacją rodzinną, osobistą i materialną osoby uprawnionej do korzystania z Funduszu,

b. w związku z indywidualnymi zdarzeniami losowymi, klęskami żywiołowymi, długotrwałą chorobą lub śmiercią najbliższego członka rodziny osoby uprawnionej do korzystania z Funduszu,

c. w związku z pomocą przydzielaną w okresie Świąt Bożego Narodzenia osobie uprawnionej do korzystania z Funduszu,

2. różnych form wypoczynku urlopowego, krajowego i zagranicznego, zorganizowanego lub organizowanego we własnym zakresie,

3. dofinansowania udziału w imprezach kulturalnych, oświatowych, sportowych i rekreacyjnych.

§ 11

1. Fundusz przeznacza się na poszczególne zadania socjalne w następujący sposób:

a. bezzwrotna pomoc materialna (rzeczowo-finansowa) dla osób znajdujących się w trudnej sytuacji życiowej – świadczenie wypłacane jest zgodnie z przyjętymi progami dochodowymi uprawniającymi do uzyskania pomocy materialnej (rzeczowo-finansowej),

b. wypoczynek urlopowy pracowników, emerytów i rencistów, zorganizowany lub organizowany we własnym zakresie (tzw. „wczasy pod gruszą”) bez dokumentowania poniesionych wydatków, na wniosek uprawnionego, – świadczenie wypłacane jest raz do roku, zgodnie z przyjętymi progami dochodowymi uprawniającymi do uzyskania pozostałych świadczeń,

c. udział w działalności kulturalno-oświatowej, dokumentowanej zakupionymi biletami na imprezy artystyczne, kulturalne, rozrywkowe i sportowe, zakup sprzętu sportowego do wspólnego użytku, organizacja spotkań integracyjnych z pracownikami, emerytami i rencistami – świadczenie wypłacane jest zgodnie z progami dochodowymi uprawniającymi do uzyskania pozostałych świadczeń.

2. Bezzwrotna pomoc finansowa przyznawana jest w ramach posiadanych środków. Wstępną wysokość świadczenia proponuje Komisja Socjalna, ostateczną decyzję w sprawie przyznania świadczenia i jego wysokości podejmuje Dyrektor CUW.

3. Warunkiem uzyskania pomocy wymienionej w §10 ust. 1 lit. b jest złożenie wniosku, na odpowiednim druku, o przyznanie bezzwrotnej pomocy materialnej (rzeczowo- finansowej), oraz przedłożenie wiarygodnego dokumentu potwierdzającego sytuację osoby uprawnionej do korzystania z Funduszu.

4. W szczególnie uzasadnionych przypadkach osoba uprawniona do korzystania z Funduszu może wystąpić o przyznanie zapomogi losowej, składając, na odpowiednim druku, stosowny wniosek. Wysokość zapomogi ustalana jest indywidualnie dla każdego przypadku wystąpienia wsparcia socjalnego.

OSOBY UPRAWNIONE DO KORZYSTANIA Z FUNDUSZU

§ 12

1. Do korzystania z Funduszu uprawnieni są:

a. pracownicy zatrudnieni w pełnym i niepełnym wymiarze czasu pracy, na podstawie powołania, wyboru, mianowania, umowy o pracę zawartej na czas określony lub nieokreślony,

b. pracownicy przebywający na urlopach wychowawczych,

c. emeryci i renciści będący byłymi pracownikami, dla których zakład był ostatnim miejscem pracy poprzedzającym pobranie świadczenia emerytalnego lub rentowego,

d. pracownicy, którzy odeszli z CUW na świadczenie przedemerytalne,

e. członkowie rodzin pracowników wymienionych w lit. a-d,

f. członkowie rodzin zmarłych pracowników (dzieci, współmałżonek), jeżeli otrzymują rentę rodzinną i pozostawali na utrzymaniu zmarłego pracownika.

2. Za członków rodzin osób uprawnionych do korzystania z Funduszu uważa się:

a. dzieci własne, przysposobione i przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, dzieci współmałżonków do ukończenia przez nie 18 roku życia a jeżeli kształcą się w dalszym ciągu i pozostają na utrzymaniu osoby uprawnionej do korzystania z Funduszu – do ukończenia przez nie nauki, nie dłużej jednak niż do 25 roku życia. Pozbawienie rodzica prawa sprawowania władzy rodzicielskiej skutkuje ustaniem pokrewieństwa,

b. współmałżonków,

c. osoby wymienione w pkt. 2 lit. a, w stosunku do których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności – bez względu na wiek.

OGÓLNE ZASADY PRZYZNAWANIA ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

§ 13

1. Głównym kryterium przyznawania świadczeń z Funduszu jest sytuacja życiowa, rodzinna, materialna i mieszkaniowa osób upoważnionych do korzystania z Funduszu. Świadczenia udzielane są na pisemny wniosek osób uprawnionych do korzystania z Funduszu. Wniosek składa się do Dyrektora CUW w dowolnym czasie roku kalendarzowego, za wyjątkiem wniosku o przyznanie dofinansowania do wypoczynku, który składa się do końca maja każdego roku kalendarzowego.

2. Świadczenia mają charakter uznaniowy a ich wysokość i termin przyznania świadczenia uzależnione są od wysokości środków pieniężnych znajdujących się w dyspozycji Funduszu w momencie ubiegania się osoby uprawnionej do korzystania z Funduszu o świadczenie.

3. W przypadku niekorzystnej decyzji o podziale środków z Funduszu pracownik, którego dotyczy decyzja, może zwrócić się o jej uzasadnienie do Dyrektora CUW.

4. Podstawą do przyznania świadczenia jest dochód (łączny przychód za poprzedni rok, pomniejszony o koszty uzyskania przychodu członków rodziny prowadzącej wspólne gospodarstwo domowe i uprawnionej do korzystania z funduszu) przypadający na osobę w rodzinie uprawnionego do korzystania z Funduszu, wykazany w oświadczeniu pracownika. W celu weryfikacji oświadczenia Pracodawca ma prawo zażądać od pracownika dokumentów potwierdzających wysokość uzyskanych dochodów oraz w przypadku dzieci powyżej 18-go roku życia – oświadczenia o nieuzyskiwaniu przez te osoby dochodu.

5. Xxxxx, która nie złożyła informacji wymienionej w ust. 4 lub złożyła ją po wymaganym terminie, nie jest uprawniona do korzystania ze świadczeń finansowanych z Funduszu w całym danym roku kalendarzowym. W przypadku gdy w złożonej informacji osoba uprawniona do korzystania z Funduszu nie przedstawi oświadczenia o uzyskiwanych dochodach, pomoc socjalna dla takiej osoby będzie ustalana w oparciu o dochody z najwyższego progu dochodowego przewidzianego dla danego świadczenia.

6. Świadczenia dofinansowywane ze środków Funduszu przyznawane są na podstawie kryteriów dochodowych, wg następujących progów dochodowych:

a. uprawniających do uzyskania pomocy materialnej (rzeczowo-finansowej):

• dochód do wysokości 1500,00 zł na osobę – 100 % świadczenia,

• dochód od 1501,00 zł do 2500,00 – 90 % świadczenia,

• dochód od 2501,00 zł do 3500,00 – 80 % świadczenia,

• dochód od 3501,00 zł do 4500,00 – 70 % świadczenia,

• dochód powyżej 4501,00 – 60 % świadczenia;

b. uprawniających do uzyskania pozostałych świadczeń:

• dochód do wysokości 2000,00 zł na osobę – 100 % świadczenia,

• dochód od 2001,00 zł do 3000,00 – 90 % świadczenia,

• dochód od 3001,00 zł do 4000,00 – 80 % świadczenia,

• dochód od 4001,00 do 5000,00 – 70 % świadczenia,

• dochód powyżej 5001,00 – 60 % świadczenia.

7. Maksymalna wysokość świadczenia ustalana jest każdorazowo przez Komisję Socjalną i obowiązuje w całym roku kalendarzowym.

8. Prawidłowo złożony wniosek powinien być rozpatrzony przez Komisję Socjalną i zaakceptowany (zatwierdzony) bądź odrzucony przez Pracodawcę w terminie 14 dni od jego złożenia, a świadczenie powinno być wypłacone w terminie do 7 dni od podjęcia przez Pracodawcę decyzji o przyznaniu świadczenia.

9. Decyzja Dyrektora CUW odmawiająca przyznania świadczenia jest ostateczna.

10. Dyrektor CUW, jako pracownik CUW jest uprawniony do korzystania Funduszu. Osobą upoważnioną do zatwierdzania świadczeń z Funduszu dla Dyrektora CUW jest Główny Księgowy.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§14

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Powiatowym Centrum Usług Wspólnych w Kędzierzynie-Koźlu opracowuje Dyrektor CUW w porozumieniu z zakładową organizacją związkową.

§15

1. Z postawieniami niniejszego Regulaminu winni zapoznać się wszyscy pracownicy CUW.

2. Regulamin jest udostępniany do wglądu na każde żądanie pracownika.

§16

W sprawach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem mają zastosowanie powszechnie obowiązujące przepisy prawa wymienione w postanowieniach ogólnych.

§17

Regulamin wchodzi w życie w terminie 14 dni od ogłoszenia.

Stosownie do art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 4 marca 1994 r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych i art. 27 ust.1 ustawy z dnia 23 maja 1991 r. o związkach zawodowych Regulamin ZFŚS został uzgodniony z zakładową organizacją związkową działającą u Pracodawcy.

Uzgodniono w dniu ………………………………

………………………………….. …………………………….

Zakładowa Organizacja Związkowa Pracodawca

Załącznik nr 1 do Regulaminu ZFŚŚ CUW w Kędzierzynie-Koźlu

PLAN DOCHODÓW I WYDATKÓW ZFŚS

na poszczególne cele i rodzaje działalności socjalnej na rok 20…….

I. DOCHODY
L.p.	Tytuł wypłaty	Kwota w zł
	Niewykorzystane środki z Funduszu na dzień 31.12.20… r. (wraz z korektą odpisu na 31.12.20…r.)
	Odpis obowiązkowy według stawki 37,5 %
	Odpis uznaniowy na zatrudnionych pracowników z orzeczonym stopniem niepełnosprawności (znaczny lub umiarkowany) – według stawki 6,25%
	Odpis uznaniowy na emerytów i rencistów objętych opieką socjalną według stawki 6,25 %
	Odsetki bankowe od lokaty terminowej środków Funduszu
	Z uwagi na konieczność utworzenia rezerwy budżetowej na kolejny rok kalendarzowy – zostanie przeznaczona kwota z pkt. 1 oraz kwota w wysokości …… z bieżącego planu (na minus)
Ogółem dochody

II. WYDATKI
L.p.	Określenie celu i rodzaju działalności	Kwota w zł
	Pomoc rzeczowa i finansowa z tytułu trudnej sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej
	Zapomogi w przypadku indywidualnych zdarzeń losowych, klęsk żywiołowych, oraz długotrwałej choroby lub śmierci
	Pomoc finansowa lub rzeczowa w związku ze zwiększonymi wydatkami świątecznymi
	Dopłata do wypoczynku organizowanego we własnym zakresie, tzw. „wczasy pod gruszą”
	Działalność kulturalno-oświatowa i sportowo – rekreacyjna
	Zwiększenie rezerwy na wydatki przyszłych okresów
Ogółem wydatki

W razie potrzeby (w trakcie roku kalendarzowego) dopuszcza się dokonywanie przesunięć w poszczególnych pozycjach Planu, po uprzednim uzgodnieniu z zakładową organizacją związkową.

Plan dochodów i wydatków ZFŚS dla CUW w Kędzierzynie-Koźlu został uzgodniony z zakładową organizacją związkową w dniu: ……………………

……………..……………………………

(zakładowa organizacja związkowa)

ZATWIERDZAM

……………..……………………………

(Dyrektor CUW)

UWAGA!

1/ W przypadku gdy zakład nie jest objęty działalnością organizacji związkowej, plan dochodów i wydatków Funduszu podlega uzgodnieniu z przedstawicielem pracowników, a klauzula powinna brzmieć: ,,Stosownie do art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 4 marca o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych plan dochodów i wydatków Funduszu został uzgodniony z pracownikiem wybranym przez załogę do reprezentowania jej interesów”.

2/ W przypadku gdy działające u Pracodawcy organizacje związkowe lub organizacje reprezentatywne w rozumieniu art. 24125a Kodeksu Pacy nie przedstawia wspólnie uzgodnionego stanowiska w sprawie proponowanej treści planu dochodów i wydatków Funduszu w terminie 30 dni, decyzję w sprawie wprowadzenia tego planu podejmuje sam Pracodawca, po rozpatrzeniu odrębnych stanowisk organizacji związkowych. Wtedy klauzula powinna brzmieć: ,,Zgodnie z art. 30 ust. 5 ustawy o związkach zawodowych plan dochodów i wydatków Funduszu został wprowadzony bez uzgadniania jego treści ze związkami zawodowymi, gdyż organizacje związkowe działające w zakładzie nie przedstawiły w terminie 30 dni wspólnie uzgodnionego stanowiska w sprawie proponowanej treści planu”.

Załącznik nr 2 do Regulaminu ZFŚŚ w CUW w Kędzierzynie-Koźlu

INFORMACJA O SYTUACJI ŻYCIOWEJ, RODZINNEJ I MATERIALNEJ OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ŚWIADCZENIE

Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

Imię i nazwisko:

Jednostka organizacyjna (dział):

Oświadczam, że w roku moja rodzina składała się z osób i uzyskała niżej wymienione dochody:

Xxxx i nazwisko	Członkowie rodziny/wraz z datą urodzenia dzieci 1	Xxxxxxx zatrudnienia/ Nazwa szkoły, uczelni, rok nauki dziecka w roku szkol. (akad.) 2	Kwota dochodu w oparciu o zeznanie podatkowe za r.3
	wnioskodawca




			Razem dochód:

Średni miesięczny dochód na osobę w rodzinie wynosi: . Oświadczam, świadomy odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy, że wyżej podane informacje są zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy.

Szczególna sytuacja życiowa4:

……………………………………………………………………………………………….....................................

……………..……………………………

(data i podpis wnioskującego)

Informacja:

1 – Członkami rodzin pracowników uprawnionymi do świadczeń z Funduszu są:

a. współmałżonek w przypadku, gdy nie znajduje się w separacji,

b. pozostające na utrzymaniu i wychowaniu dzieci własne, dzieci współmałżonka, przysposobione, przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej do lat 18, a jeżeli kształcą się – do czasu ukończenia przez nie nauki, nie dłużej jednak niż do ukończenia 25 roku życia, natomiast jeżeli posiadają orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne, traktowane na równi – bez ograniczenia wieku,

c. rodzice będący na utrzymaniu pracownika i prowadzący z nim wspólne gospodarstwo domowe – co stwierdza się na podstawie pisemnego oświadczenia pracownika lub zaświadczenia poświadczającego miejsce zamieszkania.

2 – Naukę dzieci do 25 roku życia należy udokumentować odpowiednim zaświadczeniem lub kserokopią aktualnej legitymacji szkolnej lub studenckiej (w przypadku studentów nie należy dołączać zaświadczeń).

3 – Należy podać kwotę dochodu brutto (przychód po odliczeniu kosztów uzyskania przychodu) z tytułu zatrudnienia, działalności rolniczej, gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło, alimentów, stypendiów, emerytur i rent itp.

4 – Punkt dotyczący szczególnej sytuacji życiowej wypełniają tylko ci spośród pracowników i innych osób uprawnionych, którzy uważają, że ich szczególne okoliczności życiowe (choroba itp.) powinny mieć wpływ na wysokość świadczenia – brak adnotacji w tym punkcie oznacza, że sytuacja życiowa pracownika jest standardowa i nie ma wpływu na wysokość świadczenia ustalaną na podstawie sytuacji rodzinnej i materialnej.

Załącznik nr 3 do Regulaminu ZFŚŚ w CUW w Kędzierzynie-Koźlu

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DO WYPOCZYNKU DLA PRACOWNIKA I CZŁONKÓW RODZINY

Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

Nazwisko i imię wnioskodawcy:

Jednostka organizacyjna (dział):

Nr tel. służbowego, e-mail:

Oświadczam, że wspólnie ze mną zamieszkała oraz prowadząca wspólne gospodarstwo domowe rodzina, składa się z następujących osób:

Xxxx i nazwisko	Członkowie rodziny wraz z datą urodzenia dzieci 1	Miejsce pracy/nauki	Xxxxxx świadczenia 2
Xxxx i nazwisko	Członkowie rodziny wraz z datą urodzenia dzieci 1	Miejsce pracy/nauki	WR	WI
	wnioskodawca

1 – wpisać obowiązkowo datę urodzenia dzieci 2 – wpisać znak x we właściwą kolumnę:

WR – obóz, kolonia, zimowisko, płatne sanatorium lub inny wypoczynek w formie zorganizowanej imprezy grupowej,

WI – dopłata do wypoczynku indywidualnego, tzw. „wczasów pod gruszą”.

Małżonkowie zatrudnieni u pracodawcy wypełniają oddzielne wnioski, natomiast dane o dzieciach wpisuje jeden z małżonków.

……………..……………………………

(data i podpis wnioskującego)

– Wypełnia Dział Spraw Pracowniczych –

DECYZJA O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA/ ZWROCIE KOSZTÓW

● Dochody rodziny wynoszą: zł/na rok.

● Średni miesięczny dochód na osobę w rodzinie wynosi: zł.

● Ilość osób w rodzinie: ……………………. .

Na podstawie złożonego wniosku przyznaje się dofinansowanie/ zwrot kosztów* do wypoczynku zorganizowanego/ wczasów pod gruszą* w roku w kwocie:

1. dla wnioskodawcy: zł,

2. dla dzieci: zł.

..........................................................................

(data i podpis Przewodniczącego Komisji Socjalnej)

Xxxxxxxxxxx kwotę świadczenia w wysokości: ..........................................................................

*niepotrzebne skreślić

..........................................................................

(Dyrektor CUW)

Załącznik nr 4 do Regulaminu ZFŚŚ w CUW w Kędzierzynie-Koźlu

WNIOSEK O PRZYZNANIE BEZZWROTNEJ POMOCY MATERIALNEJ (RZECZOWO-FINANSOWEJ)

Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

.............................................................

(imię i nazwisko)

.............................................................

(adres zamieszkania)

.............................................................

(charakter uprawnienia)

...............................................................

(miejscowość, data)

Dyrektor

Powiatowego Centrum Usług Wspólnych xx. Xxxxxxx 00

00-000 Xxxxxxxxxx-Xxxxx

Proszę o przyznanie mi pomocy materialnej z powodu: .............................................................

.......................................................................................................................................................

Oświadczam, że w stosunku do złożonego przeze mnie oświadczenia o średnich miesięcznych dochodach na osobę w rodzinie w 20…....... roku nie zaszły istotne zmiany/ zaszły istotne zmiany*:

.......................................................................................................................................................

(w przypadku istotnych zmian podać aktualne dochody)

……………..……………………………

(data i podpis wnioskującego)

– Wypełnia Dział Spraw Pracowniczych –

DECYZJA O PRZYZNANIU/ NIE PRZYZNANIU ŚWIADCZENIA

Przyznano/nie przyznano* pomoc materialną w formie:

• rzeczowej* ....................................................

(rodzaj, asortyment pomocy materialnej)

o wartości zł

• finansowej*

w kwocie zł

(kwota w zł)

(słownie: )

..........................................................................

(data i podpis Przewodniczącego Komisji Socjalnej)

Xxxxxxxxxxx kwotę świadczenia w wysokości: ..........................................................................

*niepotrzebne skreślić

..........................................................................

(Dyrektor CUW)

Załącznik nr 5 do Regulaminu ZFŚŚ w CUW w Kędzierzynie-Koźlu

WNIOSEK

O PRZYZNANIE ZAPOMOGI LOSOWEJ

Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

.............................................................

(imię i nazwisko)

.............................................................

(adres zamieszkania)

.............................................................

(charakter uprawnienia)

...............................................................

(miejscowość, data)

Dyrektor

Powiatowego Centrum Usług Wspólnych xx. Xxxxxxx 00

00-000 Xxxxxxxxxx-Xxxxx

Proszę o przyznanie mi zapomogi losowej z powodu .................................................................

.......................................................................................................................................................

Uzasadnienie:

.......................................................................................................................................................

……………..……………………………

(data i podpis wnioskującego)

– Wypełnia Dział Spraw Pracowniczych –

DECYZJA O PRZYZNANIU/ NIE PRZYZNANIU ŚWIADCZENIA

Przyznano/ nie przyznano* zapomogę losową

• w kwocie: zł

(słownie zł: )

..........................................................................

(data i podpis Przewodniczącego Komisji Socjalnej)

Xxxxxxxxxxx kwotę świadczenia w wysokości: ..........................................................................

*niepotrzebne skreślić

..........................................................................

(Dyrektor CUW)

Document Metadata

Table of Contents

REGULAMIN

Document Metadata