POROZUMIENIE NR …………………
pomiędzy:
POROZUMIENIE NR …………………
zawarte w Chorzowie w dniu ……………………
Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Chorzowie prowadzącym Centrum Aktywizacji Społecznej
z siedzibą w Chorzowie przy xx. Xxxxxxxxxx 00/0, reprezentowanym przez: Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx – Kierownika Centrum,
zwanego dalej CAS a
Organizacją/Organizacją nowopowstającą
…………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa organizacji)
reprezentowaną przez:
࢟࢟࢟࢟࢟࢟࢟࢟࢟࢟࢟
Imię i nazwisko nr PESEL
Telefon, e-mail
࢟࢟࢟࢟࢟࢟࢟࢟࢟࢟࢟
Imię i nazwisko nr PESEL
Telefon, e-mail
࢟࢟࢟࢟࢟࢟࢟࢟࢟࢟࢟
Imię i nazwisko nr PESEL
Telefon, e-mail
zwaną dalej Organizacją/Organizacją nowopowstającą, zostało zawarte porozumienie o następującej treści:
1. Przedmiotem porozumienia jest:
□ Udostępnienie pomieszczeń i sprzętu
□ Korzystanie z przydzielonego numeru telefonu
□ Udostępnianie adresu siedziby/korespondencyjnego*
□ Udostępnianie adresu do korespondencji*
□ Korzystanie z bazy noclegowej
□ Doradztwo
□ Szkolenia
□ Udostępnianie szafek
* Upoważniam pracowników CAS do odbioru listów poleconych adresowanych do Organizacji/członków Organizacji: □ TAK □ NIE (awizo)
Do odbioru korespondencji upoważniam:
Imię i nazwisko | Telefon, e-mail |
Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx | |
Xxxxxxxx Xxxxxxxx | j.w. |
Xxxxxx Xxxxx | j.w. |
2. Organizacja została poinformowana o przysługujących jej prawach i obowiązkach.
3. Organizacja oświadcza, że znany jest jej regulamin i zobowiązuje się go przestrzegać.
4. Oświadczam(y), że Organizacja:
□ jest zarejestrowana w KRS lub innym rejestrze,
□ jest grupą nieformalną,
□ jest w fazie rejestracji.
5. Oświadczam(y), że Organizacja prowadzi lub ma zamiar prowadzić działalność pożytku publicznego zgodną z ustawą z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego i wolontariacie.
6. Wyrażam zgodę na przekazywanie poniższych danych kontaktowych do Organizacji osobom zainteresowanym oraz umieszczenie ich w oficjalnej Bazie Kontaktów na stronie interenetowej CAS (xxxx://xxx-xxxxxxx.xx/).
Nazwa Organizacji (pole obowiązkowe)
Adres strony internetowej
Adres siedziby
Adres korespondencyjny
Imię i nazwisko osoby do kontaktów zewnętrznych
Telefon, e-mail
Wiodący obszar działania organizacji ze sfery pożytku publicznego (pole obowiązkowe):
□ Pomoc społeczna
□ Aktywizacja zawodowa
□ Działalność charytatywna
□ Tradycja narodowa
□ Mniejszości narodowe i etniczne
□ Zdrowie
□ Sport
□ Osoby niepełnosprawne
□ Równość praw kobiet i mężczyzn
□ Seniorzy/emeryci
□ Rozwój przedsiębiorczości
□ Nowe technologie
□ Społeczności lokalne
□ Edukacja
□ Wypoczynek dzieci i młodzieży
□ Kultura i sztuka
□ Ekologia i ochrona przyrody
□ Turystyka i krajoznawstwo
□ Bezpieczeństwo publiczne
□ Obronność państwa
□ Prawa człowieka
□ Rozwój demokracji
□ Ratownictwo, ochrona ludności
□ Pomoc humanitarna
□ Prawa konsumentów
□ Integracja europejska
□ Współpraca międzynarodowa
□ Wolontariat
□ Pomoc Polakom za granicą
□ Kombatanci
□ Osoby represjonowane
□ Promocja RP za granicą
□ Rodzina
□ Ochrona praw dziecka
□ Uzależnienia i patologie społeczne
□ Działalność na rzecz NGO
7. Porozumienie sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez CAS z siedzibą w Chorzowie przy ul. Powstańców 70/3, w celu ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości (zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997r. Xx. X. x 0000x. Xx 000, poz.926 z późn. zm.). Dane nie będą udostępniane innym odbiorcom. Każdej osobie przysługuje prawo do wglądu i zmiany danych, które jej dotyczą.
9. Załączniki:
1. Wypis z KRS
2. Statut
3. Projekt statutu lub opis działalności
data i podpis Przedstawiciela Organizacji* data i podpis Kierownika CAS
* Porozumienie podpisują osoby uprawnione do reprezentowania Organizacji (figurujący w akcie rejestracyjnym) lub inna osoba, której udzielono pisemnego pełnomocnictwa do reprezentowania Organizacji. W przypadku grup nieformalnych, porozumienie podpisują członkowie grupy inicjatywnej.
Poniższą część wypełnia pracownik CAS
Data przyjęcia formularza | Xxxx powiadomienia o decyzji | Porozumienie jest ważne |
Data i podpis | Data i podpis | Od Do Podpis |