POROZUMIENIE NR …………………

POROZUMIENIE NR …………………

W SPRAWIE ODBYWANIA WOLONTARIATU

zawarte w dniu w Warszawie pomiędzy:

Wojskowym Instytutem Medycznym z siedzibą w Warszawie, xx. Xxxxxxxx 000, wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego w Sądzie Rejonowym dla Miasta Stołecznego Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000144810;

NIP 000-00-00-000; REGON 015294487, zwanym dalej WIM

reprezentowanym przez:

Zastępcę Dyrektora ds. Naukowych WIM – płk. prof. dr. hab. n. xxx. Xxxxx XXXXXX a Panem/Panią:

…………………………………………………………...………….., PESEL……………………...

(imię i nazwisko)

zam.

…………………………………………………………………..…………………………………..

(dokładny adres zamieszkania)

zwanym/zwaną w treści Wolontariuszem, zwanych łącznie Stronami o następującej treści:

§1.

1. Wolontariusz oświadcza, iż jest

..………………………………………………………………...………………………………..

…………………………………………………………………………………………………...

2. Wolontariusz oświadcza, iż nie ma z jego strony żadnych przeszkód, zarówno merytorycznych, jak i formalnych do wykonywania świadczeń na podstawie niniejszego porozumienia.

3. Strony zgodnie oświadczają, że porozumienie obejmuje prace o charakterze wolontariackim, bezpłatnym.

§2.

1. Xxxxxxxxxxxx zobowiązuje się do współpracy w WIM

w terminie od ……………………. do na zasadach określonych w Ustawie

z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2018

r. poz. 450 z późn. zm.).

2. Xxxxxxxxxxxx będzie wykonywał świadczenia w godzinach ustalonych z opiekunem wolontariatu – ………………………………………………………...........................................

(imię i nazwisko opiekuna wolontariatu)

Wzór zakresu obowiązków i uprawnień w sprawie odbywania wolontariatu stanowi załącznik do niniejszego Porozumienia.

3. Wolontariusz zobowiązuje się do przestrzegania:

1) Regulaminu Organizacyjnego Instytutu,

2) Regulaminu Zarządzania prawami autorskimi i prawami pokrewnymi oraz prawami własności przemysłowej oraz zasad komercjalizacji wyników badań naukowych i prac rozwojowych w Wojskowym Instytucie Medycznym1,

3) przepisów o ochronie danych osobowych zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenie dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (Dz. Urz. UE L119/1 z 4 maja 2016 r).

§3.

1. WIM nie zapewnia Wolontariuszowi ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej w zakresie wykonywanych świadczeń.

2. Wolontariusz zobowiązany jest do zawarcia we własnym zakresie umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej na cały okres obowiązywania niniejszego porozumienia oraz NNW, obejmujące ekspozycję zawodową na zakażenie HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV) oraz typu C (HCV) w przypadku wolontariatu trwającego ponad 30 dni.

3. WIM nie zgłasza Wolontariusza do ubezpieczenia zdrowotnego.

§4.

Porozumienie może zostać w każdym czasie rozwiązane na piśmie przez każdą ze Stron z zachowaniem dwutygodniowego okresu wypowiedzenia.

§5.

W sprawach nieuregulowanych w porozumieniu stosuje się przepisy kodeksu cywilnego oraz Ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2018 r. poz. 450 z późn. zm.).

§6.

Porozumienie zostało sporządzone w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

……………………………………......

Wolontariusz

……………………………………......

Osoba reprezentująca WIM

1 dotyczy wolontariuszy biorących udział w pracach naukowo badawczych, udział w tworzeniu publikacji

Załącznik

do Porozumienia w sprawie odbywania wolontariatu w WIM

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ

do Porozumienia nr w sprawie odbywania wolontariatu

……………………………………………………………………..

(stopień, imię, nazwisko)

podlega bezpośrednio Kierownikowi Oddziału/Kliniki/Zakładu*

…………………………..……….………………………………………………………...…. WIM.

Odpowiada za:

- ……………………………………………………………………………………………….…….

- ……………………….………………………………………………………………………….…..

- ………………………………………………………………………………………………...…….

Do obowiązków Wolontariusza należy:

– udział w pracach naukowo-badawczych, prowadzonych w komórce organizacyjnej

TAK/NIE*

– udział w tworzeniu publikacji

TAK/NIE*

– pozostałe obowiązki (wyszczególnić):

…………………………………………………………………………………………..……

…….…………………………………………………………………………………….……

………….……………………………………………………………………………….……

……………….…………………………………………………………………….…………

………………………………………………………………………………………………..

Zakres obowiązków opracował:

……………………………………………............................... (data, pieczątka i podpis)

Zapoznałem/am się.

……………………………………………............................... (data i czytelny podpis)

*niepotrzebne skreślić