ZLECENIE

ZLECENIE

na dostawę ciepła

do obiektu Odbiorcy

Nr ………… / ……… / 3/

Miejska Energetyka Cieplna Piła Sp. z o.o.

Załącznik nr 1 do umowy kompleksowej dostarczania ciepła do obiektu nr ………………………..……………….…………….

z dnia ………………..……...…………...………..…...

1. Dane Odbiorcy

1.1.	Odbiorca
1.2.	Adres Odbiorcy
1.3.	Adres obiektu

2. Zamówiona moc cieplna

Grupa taryfowa 3/

Odbiorca zleca dostawę ciepła wg deklarowanych poniżej wielkości

wyszczególnienie		jednostka	ilość jednostek (z dokładnością do 0,001 MW)
			aktualna	poprzednia	z umowy przyłączeniowej
2.1.	Moc cieplna na potrzeby ogrzewania 2/	MW
2.2.	Moc cieplna na potrzeby ciepłej wody 2/	MW
2.3.	Moc cieplna na potrzeby wentylacji 2/	MW	-
2.4.	Moc cieplna na potrzeby technologiczne 2/	MW	-
2.5.	Moc cieplna na potrzeby 2/	MW	-
2.6.	Całkowita moc zamówiona 2/	MW	-
2.7.	Parametry czynnika grzewczego tz ; tp 3)	oC			-
2.8.	Przepływ obliczeniowy dla mocy zamówionej 3)	m3/h			-
2.9.	Podstawa określenia mocy zamówionej: audyt, dokumentacja, wskaźniki kubaturowe 1/
2.10.	Okres poboru ciepła z umowy przyłączeniowej 3)	od /dd-mm-rrrr/		do /dd-mm-rrrrr/

3. Charakterystyka budynku 2/

3.1.	Rok budowy
3.2.	Rok przyłączenia do m.s.c.
			jednostka	ilość jednostek
3.3.	Powierzchnia ogrzewana - mieszkalna		m2
3.4.	Powierzchnia ogrzewana - użytkowa		m2
3.5.	Kubatura budynku		m3
3.6.	Ilość lokali w budynkach wielolokalowych		sztuka
3.7.	Liczba lokatorów w budynkach mieszkalnych		osoba

4. Warunki techniczne 4/

4.1.	Obiekt zasilany z węzła cieplnego, adres:
4.2.	Źródło ciepła:
4.3.	Rodzaj węzła cieplnego:	INDYWIDUALNY / GRUPOWY	1)
4.4.	Właściciel węzła cieplnego:	DOSTAWCA / ODBIORCA	1)
4.5.	Właściciel zewnętrznej instalacji odbiorczej:	DOSTAWCA / ODBIORCA	1)
4.6.	Układ pomiarowo - rozliczeniowy mierzący:	Właściciel układu pomiarowo - rozliczeniowego:
	całkowite ciepło dostarczane do węzła/obiektu 1)	DOSTAWCA / ODBIORCA	1)
	ciepło na potrzeby ogrzewania (c.o.) 1)	DOSTAWCA / ODBIORCA	1)
	ciepło na potrzeby ciepłej wody (c.w.) 1)	DOSTAWCA / ODBIORCA	1)
	ciepło na potrzeby wentylacji 1)	DOSTAWCA / ODBIORCA	1)
	ciepło na potrzeby technologiczne 1)	DOSTAWCA / ODBIORCA	1)
	ciepło na potrzeby 1)	DOSTAWCA / ODBIORCA	1)
4.7.	Miejsce dostawy ciepła a tym samym miejsce rozgraniczenia własności i eksploatacji urządzeń /rurociągów/ pomiędzy Odbiorcą i Sprzedawcą:

4.8.	Miejsce zainstalowania układu pomiarowo - rozliczeniowego mierzącego:
	całkowite ciepło dostarczane do węzła/obiektu 1)
	ciepło na potrzeby ogrzewania (c.o.) 1)
	ciepło na potrzeby ciepłej wody (c.w.) 1)
	ciepło na potrzeby wentylacji 1)
	ciepło na potrzeby technologiczne 1)
	ciepło na potrzeby 1)
4.9.	Inne uwagi

5. Pomieszczenie, w którym są zainstalowane urządzenia wchodzące w skład przedsiębiorstwa Sprzedawcy

lub eksploatowane przez Sprzedawcę, Odbiorca udostępnia Sprzedawcy: 2/

6. Odbiorca odpowiada za wszystkie dane deklarowane w niniejszym zleceniu.

ODPŁATNIE / NIEODPŁATNIE / NIE DOTYCZY

7. Zlecenie niniejsze jest ważne tylko w granicach określonych umową i stanowi integralną jej część.

8. Dział Sieci, Przesyłu i Dystrybucji przyjmuje do wiadomości w/w dane.

(data i podpis osoby przyjmującej zlecenie do realizacji) 4/

9. Sprzedawca przyjmuje niniejsze zlecenie do realizacji z datą 4/ rozpoczęcia dostawy ciepła 1/, zmiany mocy

zamówionej 1/, zmiany grupy taryfowej 1/, obowiązywania umowy 1/.

ODBIORCA

(data i podpis)

tel. kontaktowy ………………….

SPRZEDAWCA

(data i podpis)

tel. kontaktowy ………………….

POLA OZNACZONE KOLOREM SZARYM WYPEŁNIA ODBIORCA

Podanie powyższych informacji (wyróżnione pola) jest obowiązkowe, a jakikolwiek brak w tym zakresie spowoduje uznanie zlecenia za niekompletne.

1/ niepotrzebne skreślić

2/ wypełnia Odbiorca w porozumieniu z BOK

3/ wypełnia BOK

4/ wypełnia Dział Sieci, Przesyłu i Dystrybucji lub BOK