DOTYCZĄCE PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PODSTAW PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITALOWEJ
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ul. Xxxxxxxxxxxxx 0, 00 – 000 Xxxxxx
NIP 8151763728, REGON 180405906
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
…………………………………………………………………
WYKONAWCA
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu:
NIP/PESEL, art. KRS/CeiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………....
………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 Ustawy – Prawo zamówień publicznych
DOTYCZĄCE PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PODSTAW PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITALOWEJ
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą
„ZAKUP I DOSTAWA LEKÓW”, Znak sprawy: SZP/380/20/2022 prowadzonego przez „Centrum Medyczne w Łańcucie” Sp. z o. o., ul. Xxxxxxxxxxxxx 0, 00 – 000 Xxxxxx
Oświadcza że:
1. NIE NALEŻY z innym wykonawcą, który złożył odrębną ofertę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086), w zakresie wynikającym z art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy PZP*
2. NALEŻY do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086), w zakresie wynikającym z art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy PZP z następującymi Wykonawcami*:
a) ………………………………………………………….………….
b) …………………………………………………………………….
2a. W załączeniu Wykonawca przekazuje dokumenty lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej**.
**(jeżeli dotyczy)
*niepotrzebne skreślić
…………………………………….. (miejscowość), dnia …………………………..
………………………………………………
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ul. Xxxxxxxxxxxxx 0, 00 – 000 Xxxxxx
NIP 8151763728, REGON 180405906
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………… WYKONAWCA
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, art. KRS/CeiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………....
………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
aktualności informacji zawartych w oświadczeniu o których mowa art. 125 ust. 1 Ustawy Pzp DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego „ZAKUP I DOSTAWA LEKÓW”, Znak sprawy: SZP/380/20/2022, prowadzonego przez „Centrum Medyczne w Łańcucie” Sp. z o. o., ul. Xxxxxxxxxxxxx 0, 00 – 000 Xxxxxx oświadczam, co następuje:
Oświadczamy, że informacje zawarte w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp (Załącznik nr 3 do SWZ), w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania wskazanych przez Zamawiającego, o których mowa w:
a) art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy,
b) art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy, dotyczących orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego,
c) art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy, dotyczących zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji,
d) art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy,
e) art. 109 ust. 1 pkt 1 ustawy, odnośnie do naruszenia obowiązków dotyczących płatności podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2019r. poz.1170),
są aktualne.
…………………………………….. (miejscowość), dnia …………………………..
………………………………………………
„Centrum Medyczne w Łańcucie”
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ul. Xxxxxxxxxxxxx 0, 00 – 000 Xxxxxx
NIP 8151763728, REGON 180405906
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………… WYKONAWCA
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, art. KRS/CeiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………....
………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY:
Oświadczenie składane na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego „ZAKUP I DOSTAWA LEKÓW”, Znak sprawy: SZP/380/20/2022, prowadzonego przez „Centrum Medyczne w Łańcucie”
Sp. z o. o., ul. Xxxxxxxxxxxxx 0, 00 – 000 Xxxxxx
oświadczam, co następuje:
Oświadczam, że podmiot, w imieniu którego składane jest oświadczenie nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych
rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego*
Oświadczam, że podmiot, w imieniu którego składane jest oświadczenie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 pkt……………. ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego* (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia).*
Oświadczenie dotyczące podanych informacji:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą.
* właściwe zaznaczyć znakiem X
…………………………………….. (miejscowość), dnia …………………………..
………………………………………………
(podpis)
„Centrum Medyczne w Łańcucie”
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ul. Xxxxxxxxxxxxx 0, 00 – 000 Xxxxxx
NIP 8151763728, REGON 180405906
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………… WYKONAWCA
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, art. KRS/CeiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………....
………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczam, że zaoferowany przedmiot zamówienia tj. „ZAKUP I DOSTAWA LEKÓW” *, Znak sprawy: SZP/380/20/2022 znajdują się w:
wykazie produktów leczniczych dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub; wykazie produktów leczniczych dopuszczonych do obrotu na podstawie pozwoleń wydanych przez RADĘ UNII EUROPEJSKIEJ lub KOMISJĘ EUROPEJSKĄ lub;
wykazie produktów leczniczych dopuszczonych do obrotu w ramach importu równoległego;
Oświadczenie Wykonawcy, że dostarczy kartę charakterystyki produktu leczniczego, stanowiącego przedmiot zamówienia, na żądanie Zamawiającego w terminie do 3 dni od dnia zgłoszenia zapotrzebowania na w/w dokument.
(odpowiednie punkty zaznaczyć)
JEST PRODUKTEM LECZNICZYM I POSIADA* AKTUALNE DOPUSZCZENIA DO OBROTU I UŻYWANIA DLA PRODUKTÓW LECZNICZYCH
I. Wykonawca posiada koncesje lub zezwolenie lub licencje na obrót produktami leczniczymi i przedłoży na żądanie Zamawiającego stosownego dokumentu tj. koncesje, zezwolenie lub licencje – zezwolenia na obrót produktami leczniczymi (odpowiedni dokument) w postaci:
• ważnej koncesji lub zezwolenia w zakresie prowadzenia hurtowni farmaceutycznej, jeżeli Wykonawca prowadzi hurtownię farmaceutyczną,
• ważnego zezwolenia na wytwarzanie produktów leczniczych, jeżeli Wykonawca jest wytwórcą,
• ważnego zezwolenia na prowadzenie składu konsygnacyjnego, jeżeli Wykonawca prowadzi skład konsygnacyjny,
lub dokument potwierdzający, że Wykonawca jest wpisany jest wpisany do jednego z rejestrów zawodowych lub handlowych, prowadzonych w państwie członkowskim Unii Europejskiej, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania.
Dokument ten zostanie doręczony na każde żądanie Zamawiającego
* niepotrzebne skreślić
** właściwe podkreślić
…………………………………….. (miejscowość), dnia …………………………..
………………………………………………
(podpis)