POROZUMIENIE Nr PS-I.5230.1.14.2019

DZIENNIK URZĘDOWY

WOJEWÓDZTWA WARMIŃSKO-MAZURSKIEGO

Olsztyn, dnia 29 maja 2019 r.

Poz. 2760

Elektronicznie podpisany przez: Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx ska Data: 2019-05-29 07:34:27

POROZUMIENIE Nr PS-I.5230.1.14.2019

z dnia 17 kwietnia 2019 r.

zawarte pomiędzy Wojewodą Warmińsko-Mazurskim Panem Xxxxxxx Xxxxxxxxx, zwanym dalej

„Wojewodą”

a Gminą Miasta Elbląg reprezentowaną przez Prezydenta Elbląga Pana Witolda Xxxxx Xxxxxxxxxxxxx, zwaną dalej „Gminą”, przy kontrasygnacie Skarbnika Miasta Elbląg Xxxx Xxxxxxx Xxxxxx.

w sprawie powierzenia Gminie prowadzenia zadań z zakresu administracji rządowej, dotyczących obowiązku utrzymania grobów i cmentarzy wojennych

Na podstawie art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 28 marca 1933 r. o grobach i cmentarzach wojennych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 2337), art. 20 ustawy z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 2234 ze zm.), art. 150 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 2077 ze zm.) i art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 506), w związku z Uchwałą Nr IV/111/2019 Rady Miejskiej w Elblągu z dnia 28 marca 2019 r. w sprawie wyrażenia zgody na zawarcie porozumienia z Wojewodą Warmińsko- Mazurskim dotyczącego utrzymania grobów i cmentarzy wojennych na terenie Elbląga, strony postanawiają, co następuje:

§ 1. 1. Wojewoda powierza Gminie, a Gmina przyjmuje do realizacji prowadzenie w 2019 r. zadań z zakresu administracji rządowej dotyczących obowiązku utrzymania grobów i cmentarzy wojennych na terenie Gminy, obejmujących w szczególności:

1) wykonywanie bieżących prac remontowo-konserwacyjnych i porządkowo-pielęgnacyjnych na cmentarzach i grobach wojennych znajdujących się na terenie Gminy,

2) współpracę z Wojewódzkim Urzędem Ochrony Zabytków w zakresie opieki nad grobami i cmentarzami wojennymi wpisanymi do rejestru zabytków;

3) prowadzenie ewidencji grobów i cmentarzy wojennych znajdujących się na terenie Gminy;

4) składanie rozliczenia realizacji zadania pod względem rzeczowym i finansowym, w terminach wyznaczonych przez Wojewodę;

5) ustalanie potrzeb finansowych w zakresie bieżącego utrzymania grobów i cmentarzy wojennych oraz prac remontowo-renowacyjnych mogił oraz obiektów z nimi związanych i przekazywania informacji w tym zakresie w terminie wyznaczonym przez Wojewodę;

6) wykonywanie innych zadań w zakresie wynikającym z bieżących potrzeb.

2. Szczegółowy zakres ilościowy i jakościowy prac, o których mowa w ust. 1 pkt 1 uzależniony jest od aktualnych potrzeb i specyfiki obiektów.

3. Na prace remontowe oraz inne działania, które mogłyby doprowadzić do naruszenia substancji lub zmiany wyglądu obiektów cmentarnictwa wojennego, należy uzyskać zgodę Wojewody. Zgoda może być wydana po przedłożeniu:

1) zakresu prac przewidzianych do wykonania z określeniem obiektu, którego te prace dotyczą;

2) zezwolenia Warmińsko-Mazurskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków w przypadku obiektów objętych ochroną konserwatorską;

3) uproszczonego kosztorysu planowanych prac oddzielnie dla każdego obiektu;

4) dokumentacji fotograficznej ilustrującej aktualny stan obiektu przewidzianego do remontu.

4. Termin wykonania zadań, o których mowa w ust. 1 nie może być dłuższy niż do dnia 31 grudnia 2019 r.

§ 2. 1. Wojewoda zobowiązuje się do udzielenia Gminie dotacji w kwocie: 15.000 zł (słownie: piętnaście tysięcy złotych) z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zadania, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 1 Porozumienia.

2. Przekazanie środków finansowych z przeznaczeniem na cel określony w § 1 ust. 1 pkt 1 nastąpi przelewem na rachunek Urzędu Miejskiego w Elblągu w banku: PKO Bank Polski S.A. nr 43 1020 1811 0000 0902 0334 1104, w terminie 45 dni od daty podpisania niniejszego Porozumienia.

3. Środki z budżetu Wojewody należy rozdysponować w sposób zapewniający właściwe utrzymanie grobów i cmentarzy wojennych w okresie wiosennym, letnim i jesiennym.

4. Termin wykorzystania dotacji, o której mowa w ust. 1 nie może być dłuższy niż do dnia 31 grudnia 2019 r.

5. Gmina zobowiązuje się do prowadzenia wyodrębnionej ewidencji księgowej środków finansowych otrzymanych z dotacji na realizację zadania oraz wydatków dokonywanych z tych środków.

§ 3. 1. Rozliczenie, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 4 Porozumienia, następuje w formie sprawozdań merytoryczno-finansowych, których wzór stanowią załączniki nr 1 i 2 do Porozumienia. Sprawozdania przedłożone zostaną przez Gminę do Wydziału Polityki Społecznej Warmińsko-Mazurskiego Urzędu Wojewódzkiego w Olsztynie w następujących terminach:

1) do dnia 15 września 2019 r. - sprawozdanie merytoryczno-finansowe obejmujące okres realizacji zadania do 31 sierpnia 2019 r. wraz z potwierdzonymi za zgodność z oryginałem kserokopiami: faktur, rachunków, które zostały opłacone w całości lub w części z dotacji Wojewody (stosownie opisane ze wskazaniem źródła finansowania, sprawdzone pod względem formalno-rachunkowym i merytorycznym, podpisane przez osoby uprawnione), umów, zleceń, protokołów odbioru prac oraz dowodami wypłat, a także dokumentacją fotograficzną obrazującą stan grobów i cmentarzy wojennych po wykonaniu prac (max 1-2 zdjęcia na 1 obiekt wraz z opisem: rodzaj obiektu, lokalizacja, data wykonania zdjęcia) - według załącznika nr 1,

2) do dnia 15 stycznia 2020 r. - sprawozdanie merytoryczno-finansowe obejmujące okres realizacji zadania od 1 września 2019 r. do 31 grudnia 2019 r. wraz z załącznikami, o których mowa w pkt 1 obowiązującymi w drugim okresie realizacji zadania wraz z rozliczeniem końcowym wydatkowania dotacji i oświadczeniem o wykorzystaniu dotacji zgodnie z przeznaczeniem - według załącznika nr 2.

2. Zatwierdzenie sprawozdania, o którym mowa w ust. 1, następuje w terminie 30 dni od dnia jego przedstawienia przez Gminę. Brak uwag do sprawozdania stanowi o jego zatwierdzeniu.

3. Wojewoda ma prawo żądać, aby Gmina przedstawiła w trakcie roku budżetowego, w wyznaczonym terminie, inne informacje i sprawozdania, niewymienione w niniejszym Porozumieniu, dotyczące realizowanego zadania.

4. W przypadku niezłożenia sprawozdań, o których mowa w ust. 1, Wojewoda wzywa Gminę do ich złożenia.

5. Niezastosowanie się do wezwania jest podstawą do odstąpienia od Porozumienia przez Wojewodę oraz wszczęcia postępowania w sprawie zwrotu dotacji.

§ 4. 1. Środki finansowe określone w § 2 ust. 1 Porozumienia, wykorzystane niezgodnie z przeznaczeniem, pobrane nienależnie lub w nadmiernej wysokości, podlegają niezwłocznemu zwrotowi, nie później niż 15 dni od określonego w niniejszym Porozumieniu dnia wykonania zadań, na rachunek bankowy Warmińsko- Mazurskiego Urzędu Wojewódzkiego w Olsztynie o numerze 61 1010 1397 0032 9013 9135 0000.

2. O możliwości niewykorzystania dotacji w danym roku budżetowym w całości lub w części Gmina zobowiązana jest niezwłocznie powiadomić Wojewodę, najpóźniej do dnia 10 października 2019 r. i do tego dnia zwrócić niewykorzystane środki.

3. Od niewykorzystanej kwoty dotacji zwróconej po terminie, o którym mowa w ust. 1, naliczane są odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych i przekazywane na rachunek bankowy Warmińsko- Mazurskiego Urzędu Wojewódzkiego w Olsztynie o numerze: 31 1010 1397 0032 9022 3100 0000.

4. Od kwoty dotacji wykorzystanej niezgodnie z przeznaczeniem, pobranej nienależnie lub nadmiernej wysokości naliczane są odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, zgodnie z przepisami ustawy o finansach publicznych, i przekazywane na rachunek bankowy Warmińsko-Mazurskiego Urzędu Wojewódzkiego w Olsztynie o numerze: 31 1010 1397 0032 9022 3100 0000.

§ 5. 1. Wojewoda sprawuje kontrolę prawidłowości wykonania zadań przez Gminę, w tym wydatkowania przekazanej dotacji. Kontrola może być przeprowadzona w toku realizacji zadań oraz po ich zakończeniu, na zasadach i w trybie określonym w ustawie z dnia 15 lipca 2011 r. o kontroli w administracji rządowej (Dz.U. 2011 nr 185 poz. 1092).

2. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, osoby upoważnione przez Wojewodę mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonywania zadań, oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania zadań. Gmina na żądanie kontrolującego jest zobowiązana dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego.

3. Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Wojewodę zarówno w siedzibie Gminy, jak i w miejscu realizacji zadań .

4. O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1, Wojewoda poinformuje Gminę, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże jej wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie.

5. Gmina jest zobowiązana do wykonania wniosków i zaleceń, o których mowa w ust. 4 i powiadomienia o tym Wojewodę we wskazanym przez niego terminie.

6. Kontrola wykonywana jest również przez zatwierdzenie rozliczenia z realizacji przedmiotu Porozumienia.

§ 6. 1. Porozumienie może być rozwiązane za zgodą obu stron w każdym czasie.

2. Porozumienie może być rozwiązane przez każdą ze stron za jednomiesięcznym okresem wypowiedzenia.

3. Wojewodzie przysługuje prawo rozwiązania Porozumienia bez wypowiedzenia w przypadku:

1) niewywiązywania się przez Gminę z obowiązku realizacji zadań powierzonych niniejszym Porozumieniem,

2) nierespektowania zaleceń pokontrolnych lub wytycznych określających kierunki i zasady realizacji powierzonych zadań

3) nieterminowego rozliczenia dotacji,

4) nieuzupełnienia braków w rozliczeniach w terminie wskazanym przez pracowników Wydziału Polityki Społecznej Warmińsko-Mazurskiego Urzędu Wojewódzkiego w Olsztynie.

4. W przypadku rozwiązania Porozumienia przed upływem okresu, na który zostało zawarte, Gmina jest zobowiązana zwrócić niewykorzystane środki otrzymane na jego realizację, w terminie 5 dni od dnia rozwiązania Porozumienia.

5. Rozwiązanie Porozumienia wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 7. Porozumienie zostaje zawarte na czas określony, tj. do 31 grudnia 2019 r. i obejmuje zadania określone w § 1 wykonane przez Gminę w 2019 r., w tym przed dniem zawarcia Porozumienia.

§ 8. W zakresie nieuregulowanym niniejszy Porozumieniem stosuje się przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 2077 ze zm.).

§ 9. Porozumienie wchodzi w życie z dniem podpisania przez ostatnią ze stron i podlega ogłoszeniu wraz z załącznikami w Dzienniku Urzędowym Województwa Warmińsko-Mazurskiego.

§ 10. Porozumienie zostało sporządzone w formie elektronicznej, w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Prezydent Elbląga Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxxx
Skarbnik Miasta Elbląg Xxxxxxx Xxxxxx WOJEWODA WARMIŃSKO-MAZURSKI Xxxxx Xxxxxxxx

Załącznik nr 1

Pieczęć urzędu miasta/gminy

(termin rozliczenia: do 15 września 2019 r.)

…………………………………, dnia ……………………..

(miejscowość)

SPRAWOZDANIE OKRESOWE I

okres sprawozdawczy: od początku realizacji zadania do 31 sierpnia 2019 r.

Z WYKONANIA ZADANIA W ZAKRESIE UTRZYMANIA GROBÓW I CMENTARZY WOJENNYCH W 2019 ROKU

określonego w Porozumieniu nr ……………..……… z dnia zawartym

pomiędzy Wojewodą Warmińsko-Mazurskim a Miastem/Gminą ,

zmienionym Porozumieniem nr ………………………………… z dnia ,

1. Wykaz obiektów objętych pracami określonymi w porozumieniu (wpisać lub załączyć):

za okres: od początku realizacji zadania do 31 sierpnia 2019 r.

Miejscowość Rodzaj obiektu (cmentarz, kwatera, mogiła, Okres historyczny (I, II wojna światowa, inny) Powierzchnia w m2 Przynależność narodowościowa osób pochowanych

2. Organizacja prac (wpisać lub załączyć)

za okres: od początku realizacji zadania do 31 sierpnia 2019 r.

a) Krótki opis zrealizowanych prac na wykazanych obiektach cmentarnictwa wojennego:

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Częstotliwość wykonywanych prac: (np. raz w miesiącu, kilka razy w miesiącu, w miarę

potrzeb, inna) ………………………………………….……………..………………………………………………

b) Wykonawca prac: (np. firma zewnętrzna, spółka, inny podmiot /wpisać nazwę/; inny wykonawca: pracownicy gospodarczy gminy, osoby zatrudnione w ramach robót publicznych, prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych, itp., itd.).

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………….

c) Informacje dodatkowe (np. prace wykonane w ramach środków własnych gminy, prace wykonywane społecznie: przez uczniów szkół, organizacje kombatanckie, stowarzyszenia, mieszkańców, itp.).

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Wykaz dokumentów rozliczeniowych*):

za okres: od początku realizacji zadania do 31 sierpnia 2019 r.

Lp.	Numer faktury/ rachunku	Data faktury/ rachunku	Nazwa wydatku	Ogólna kwota faktury/ rachunku	w tym na cmentarze wojenne:
					z budżetu wojewody	środki własne gminy
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.
R A Z E M

*) Faktury (rachunki) wystawione po 31 sierpnia 2019 r. – wyszczególnić w sprawozdaniu okresowym II za 2018 r. – do 15 stycznia 2020 r.

4. Wysokość wydatków związanych z realizacją zadania:

Kwota dotacji z budżetu wojewody (określona w porozumieniu uwzględniając ewentualne zmiany wysokości środków)	Wydatki związane z realizacją zadania od początku realizacji zadania do 31 sierpnia 2019 r.				Kwota dotacji z budżetu wojewody do rozdysponowania w okresie II
	Koszt całkowity (3+4)	w tym:
		z budżetu wojewody	ze środków własnych gminy
1.	2.	3.	4.		5.

5. Przeprowadzono postępowanie o zamówieniach publicznych (niewłaściwe skreślić)

NIE/TAK - określić tryb zamówienia publicznego

……………………………………………………………………….……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Sporządził: ……………….…………………………..

(imię i nazwisko)

Tel.: ……………………….……………………….….

E-mail: ……..................................………………

.....................................................

(podpis i pieczęć)

Załączniki1:

1. kserokopie faktur/rachunków, które zostały opłacone w całości lub w części ze środków pochodzących z dotacji wojewody (stosownie opisane ze wskazaniem źródła finansowania, sprawdzone pod względem formalno-rachunkowym i merytorycznym, podpisane przez osoby uprawnione),

2. kserokopie dowodu wypłaty,

3. kserokopia umowy/zlecenia,

4. kserokopia protokołu odbioru prac,

5. dokumentacja fotograficzna cmentarzy, obrazująca efekty wykonanych prac, w tym przeprowadzonych we własnym zakresie (max 1-2 zdjęcia na 1 obiekt wraz z opisem: rodzaj obiektu, lokalizacja, data wykonania zdjęcia)

6. inne (wymienić i załączyć)

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Uwaga: w przypadku braku któregokolwiek z ww. załączników należy wskazać przyczynę.

1 Kserokopie dokumentów wymagają uwierzytelnienia

Załącznik nr 2

Pieczęć urzędu miasta/gminy

(termin rozliczenia: do 15 stycznia 2019 r.)

…………………………………, dnia ……………………..

(miejscowość)

SPRAWOZDANIE OKRESOWE II

okres sprawozdawczy: od 1 września 2019 r. do 31 grudnia 2019 r.

Z WYKONANIA ZADANIA W ZAKRESIE UTRZYMANIA GROBÓW I CMENTARZY WOJENNYCH W 2019 ROKU

określonego w Porozumieniu nr ……………..……… z dnia zawartym

pomiędzy Wojewodą Warmińsko-Mazurskim a Miastem/Gminą ,

zmienionym Porozumieniem nr ……………………… z dnia ,

1. Wykaz obiektów objętych pracami określonymi w porozumieniu (wpisać lub załączyć):

za okres: od 1 września 2019 r. do 31 grudnia 2019 r.

Miejscowość Rodzaj obiektu (cmentarz, kwatera, mogiła, Okres historyczny (I, II wojna światowa, inny) Powierzchnia w m2 Przynależność narodowościowa osób pochowanych

2. Organizacja prac (wpisać lub załączyć)

za okres: od 1 września 2019 r. do 31 grudnia 2019 r.

a) Krótki opis zrealizowanych prac na wykazanych obiektach cmentarnictwa wojennego:

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

b) Częstotliwość wykonywanych prac: (np. raz w miesiącu, kilka razy w miesiącu, w miarę potrzeb, inna) ………………………………………….……………..………………………

c) Wykonawca prac: (np. firma zewnętrzna, spółka, inny podmiot /wpisać nazwę/; inny wykonawca: pracownicy gospodarczy gminy, osoby zatrudnione w ramach robót publicznych, prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych, itp., itd.).

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

d) Informacje dodatkowe (np. prace wykonane w ramach środków własnych gminy, prace wykonywane społecznie: przez uczniów szkół, organizacje kombatanckie, stowarzyszenia, mieszkańców, itp.).

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Wykaz dokumentów rozliczeniowych*):

za okres: od 1 września 2019 r. do 31 grudnia 2019 r.

Lp.	Numer faktury/ rachunku	Data faktury/ rachunku	Nazwa wydatku	Ogólna kwota faktury/ rachunku	w tym na cmentarze wojenne:
					z budżetu wojewody	środki własne gminy
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.
R A Z E M

4. Wysokość wydatków związanych z realizacją zadania:

Kwota dotacji z budżetu wojewody (określona w porozumieniu uwzględniając ewentualne zmiany wysokości środków)	Wydatki związane z realizacją zadania od 1 września 2019 r. do 31 grudnia 2019 r.				Kwota nierozdysponowa na z budżetu wojewody (do zwrotu)
	Koszt całkowity (3+4)	w tym:
		z budżetu wojewody	ze środków własnych gminy
1.	2.	3.	4.		5.

5. Przeprowadzono postępowanie o zamówieniach publicznych (niewłaściwe skreślić)

NIE/TAK - określić tryb zamówienia publicznego

……………………………………………………………………….……………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………….

.....................................................

Podpis i pieczęć

prezydenta miasta/ burmistrza/ wójta

Sporządził: ……………….…………………………..

(imię i nazwisko)

Tel.: ……………………….……………………….….

E-mail: ……..................................………………

Załączniki1:

1. rozliczenie końcowe wydatkowania dotacji,

2. oświadczenie o wydatkowaniu przyznanej dotacji,

3. kserokopie faktur/rachunków, które zostały opłacone w całości lub w części ze środków pochodzących z dotacji wojewody (stosownie opisane ze wskazaniem źródła finansowania, sprawdzone pod względem formalno-rachunkowym i merytorycznym, podpisane przez osoby uprawnione),

4. kserokopie dowodu wypłaty,

5. kserokopia umowy/zlecenia,

6. kserokopia protokołu odbioru prac,

7. dokumentacja fotograficzna cmentarzy, obrazująca efekty wykonanych prac, w tym przeprowadzonych we własnym zakresie (max 1-2 zdjęcia na 1 obiekt wraz z opisem: rodzaj obiektu, lokalizacja, data wykonania zdjęcia)

8. inne (wymienić i załączyć)

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Uwaga: w przypadku braku któregokolwiek z ww. załączników należy wskazać przyczynę.

1 Kserokopie dokumentów wymagają uwierzytelnienia

Pieczęć urzędu miasta/gminy

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że dotacja celowa przekazana w 2019 r. na realizację zadań z zakresu administracji rządowej dotyczących obowiązku utrzymania grobów i cmentarzy wojennych, określonych w Porozumieniu Nr …………………….…… zawartym w dniu ……………….

pomiędzy Wojewodą Warmińsko-Mazurskim a Miastem/Gminą ,

zmienionym Porozumieniem nr ……………………… z dnia ……...........………………., została wykorzystana zgodnie z przeznaczeniem oraz rozliczona.

Niewykorzystane środki finansowe w kwocie …………… zł zwrócono na rachunek Warmińsko-Mazurskiego Urzędu Wojewódzkiego, tj. zgodnie z art. 168 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 2077 z późn. zm.).

..............................................................	..............................................................
Podpis i pieczęć skarbnika gminy	Podpis i pieczęć prezydenta miasta/ burmistrza/ wójta

Pieczęć urzędu miasta/gminy

ROZLICZENIE KOŃCOWE

wydatkowania dotacji w rozdziale 71035 "Cmentarze" § 2020 "Dotacje celowe otrzymane z budżetu państwa na zadania bieżące realizowane przez gminę na podstawie porozumień z organami administracji rządowej"

na utrzymania grobów i cmentarzy wojennych w 2019 roku

Sprawozdanie okresowe I (od początku realizacji zadania do 31 sierpnia 2019 r.)			Sprawozdanie okresowe II (od 1 września 2019 do 31 grudnia 2019 r.)			Sprawozdanie końcowe cały okres realizacji zadania			Dotacja z budżetu wojewody (określona w porozumieniu uwzględniając ewentualne zmiany wysokości dotacji)	Pozostało do zwrotu (10-8)*)
Koszt całkowity (2+3)	z tego:		Koszt całkowity (5+6)	z tego:		Koszt całkowity (8+9)	z tego:
	z budżetu Wojewody	ze środków własnych gminy		z budżetu Wojewody	ze środków własnych gminy		z budżetu Wojewody (2+5)	ze środków własnych gminy (3+6)
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.

*) Dokonując zwrotu środków z budżetu wojewody proszę o wskazanie przyczyny niewykorzystania dotacji

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

.................................................

(podpis i pieczęć)

Sporządził: ……………….…………………………..

(imię i nazwisko)

Tel. ……………………….…………………………….