UMOWA NR CRU ………………………….

UMOWA NR CRU ………………………….

zawarta w dniu pomiędzy:

Gminą Miasto Szczecin, xx. Xxxxx Xxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx, XXX 000-000 94-10, REGON 811684232

którą reprezentują :

- …………………………………………………………………..

-…………………………………………………………………... zwaną dalej “Zamawiającym”,

a

…………………………………………………………………………………………………………… NIP: ……………………….….; REGON ……………………..………

którego reprezentuje:

- ………………………………………………………………….

-…………………………………………………………………..

zwanym dalej “Wykonawcą” o następującej treści:

Umowa zostaje zawarta w rezultacie dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.)

§ 1 Postanowienia ogólne (definicje)

1. Zawarte w Umowie poniższe Definicje zachowują swoje określone poniżej znaczenia i są w pełni obowiązujące w każdej sprawie, nawet nieuregulowanej wprost w Umowie, o ile tylko sprawa taka będzie miała jakikolwiek związek z przedmiotem Umowy. W szczególności, choć nie wyłącznie, dotyczy to jakichkolwiek aneksów, porozumień i oświadczeń, a także jakichkolwiek czynności prawnych lub faktycznych wykazujących taki związek.

2. W sytuacji wątpliwości w wykładni pojęć niezdefiniowanych stosowane będą odpowiednio pojęcia o znaczeniu najbliższym, o ile ich faktyczne znaczenie i funkcja są zgodne z treścią i celem Umowy i zmierzają do umożliwienia dokonania jej wykładni zgodnej z zamierzonym przez Strony ich zgodnym celem.

3. Mówiąc o Umowie, wskazując jej konkretne postanowienia lub odsyłając do nich, Strony mają na myśli niniejszą Umowę.

Definicje

1. Aplikacja – oprogramowanie do wykonywania określonego zadania. Działa w określonym systemie operacyjnym oraz systemie zarządzania bazą danych. W ramach niniejszej Umowy Aplikacją jest System Call Center, umożliwiający wielokanałowy kontakt z Klientem. Funkcje realizowane przez Aplikację są określone w Specyfikacji Technicznej Przedmiotu Zamówienia.

2. Protokół Odbioru Dostaw - dokument zgodny z Załącznikiem nr 2 potwierdzający realizację dostawy niezbędnych licencji i sprzętu.

3. Protokół Odbioru Końcowego - dokument zgodny z Załącznikiem nr 2, potwierdzający spełnienie przez Wykonawcę zobowiązań wynikających z Umowy.

4. Sprzęt – wyposażenie komputerowe oraz inny sprzęt i oprogramowanie wykorzystywane na potrzeby Aplikacji opisane szczegółowo w Specyfikacji Technicznej Przedmiotu Zamówienia.

5. Agent – użytkownik podłączony do Systemu Informatycznego i korzystający aktywnie z Aplikacji.

§ 2 Przedmiot umowy

1. Przedmiotem umowy jest wdrożenie systemu informatycznego typu Call Center (zwanego dalej: Systemem Informatycznym) pod nazwą: „System Informatyczny do Kontaktu z Mieszkańcami” służącego do zarządzania i obsługi ruchu telefonicznego w Urzędzie Miasta Szczecin opartego na technologii VoIP oraz komunikacji internetowej w formie tekstowej typu Chat, który obejmuje:

- dostawę i wdrożenie Aplikacji,

- udzielenie niezbędnych licencji na Aplikację określonych w załączniku nr 1,

- dostarczenie dokumentacji do obsługi i eksploatacji Aplikacji i Sprzętu,

- wykonanie szkoleń w zakresie określonym w załączniku nr 1 ,

- dostawę i instalację Sprzętu.

2. Lokalizacja usługi Call Center: Urząd Miasta Szczecin, pl. Armii Krajowej 1 – pokój nr 45A

§ 3. Wykonanie umowy

1. Wykonawca zobowiązuje się do wykonania, na rzecz Zamawiającego, czynności związanych z dostawą i wdrożeniem przedmiotu Umowy w terminie nie dłuższym niż …… dni od daty podpisania Umowy.

2. Wykonawca zobowiązuje się do wykonania przedmiotu Umowy w zakresie określonym Umową, zgodnie z dokumentacją określoną w Specyfikacji Technicznej Przedmiotu Zamówienia, obowiązującymi przepisami prawa, wiedzą techniczną i wymogami uzgodnień poczynionych z Zamawiającym w trakcie realizacji przedmiotu Umowy.

3. Wykonawca oświadcza, że zapoznał się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) i Specyfikacją Techniczną Przedmiotu Zamówienia oraz oświadcza, że nie wnosi do niej uwag i uznaje ją za podstawę do realizacji przedmiotu niniejszej umowy.

4. Wszystkie dokumenty powstałe po realizacji wykonanych prac (wyniki testów, dokumentacja powykonawcza i certyfikaty) zostaną dostarczone Zamawiającemu w terminie wskazanym w ust.1.

§ 4. Obowiązki i zasady współpracy Stron

1. W celu wykonania Umowy, Zamawiający:

a. zapewni warunki techniczne i organizacyjne wynikające z Umowy,

b. zapewni dla Wykonawcy dostęp do pomieszczeń w godzinach pracy Urzędu (dni robocze od poniedziałku do piątku w godzinach 7.30 – 15.30),

c. na własny koszt udostępni Wykonawcy, zdalny dostęp (w technologii VPN, z wyłączeniem kosztów łącza Wykonawcy do sieci publicznej) do Sprzętu, na którym zainstalowane będą Aplikacje,

d. zapewni dostęp i możliwość zapoznania się Wykonawcy ze wszystkimi przepisami i regulaminami obowiązującymi u Zamawiającego, które mogą mieć zastosowanie w realizacji Umowy.

2. W celu wykonania Umowy, Wykonawca:

a. zobowiązuje się realizować Umowę z należytą starannością, zgodnie z zasadami wiedzy technicznej oraz na warunkach określonych Umową,

b. zobowiązuje się do współpracy z Zamawiającym w trakcie wykonywania Umowy,

c. zobowiązuje się do bezzwłocznego informowania Zamawiającego, w formie pisemnej,

o wszelkich prognozowanych opóźnieniach wraz z podaniem przyczyny opóźnienia i propozycją możliwych rozwiązań,

x. xxxxxxxxxxx się do informowania Zamawiającego o wszelkich zmianach i nowych wersjach programów objętych Umową.

3. Strony wyznaczą swoich Koordynatorów odpowiedzialnych za kontakt, ustalenia merytoryczne i prawidłowy przebieg realizacji zobowiązań wynikających z Umowy wraz ze wskazaniem kanału komunikacji (e-mail, telefon)

4. Koordynatorem Zamawiającego będzie: ……..………………………………………………….…..

e-mail:……………………………tel.…………………………………………

5. Koordynatorem Wykonawcy będzie: ……..…………………………………………………..….…..

e-mail:……………………………tel.…………………………………………

6. Każda ze Stron ma prawo do zmiany Koordynatora za powiadomieniem drugiej Strony. Zmiana obowiązuje od następnego dnia roboczego od dnia doręczenia powiadomienia.

7. W przypadku planowanej, dłuższej nieobecności Koordynatorów, powinni oni wyznaczyć swoich zastępców na czas nieobecności i poinformować o tym przedstawiciela drugiej Strony.

8. Prawa i obowiązki Wykonawcy wynikające z Umowy nie mogą zostać przeniesione ani w całości ani w części na inne podmioty bez uprzedniej pisemnej zgody Zamawiającego. Wykonawca może powierzyć wykonanie części lub całości obowiązków wynikających z Umowy osobom trzecim wyłącznie po uzyskaniu pisemnej zgody Zamawiającego.

9. W ramach niniejszej Umowy, wszelkie powiadomienia i zgłoszenia oraz ustalenia będą dokonywane przez Strony w formie pisemnej. W zakresie przekazywania informacji niezbędnych do prowadzenia bieżących prac wdrożeniowych, Strony dopuszczają korespondencję w formie elektronicznej (e-mail).

§ 5. Odbiory

1. Potwierdzeniem odbioru dostaw licencji i sprzętu będzie podpisanie przez Zamawiającego Protokołu Odbioru Dostaw. Protokół będzie potwierdzał ilościową oraz materiałową zgodność dostaw licencji i sprzętu.

2. Odbiór końcowy rozpoczyna się zgłoszeniem przez Wykonawcę gotowości do odbioru w formie pisemnej, mailem lub faksem. Odbiór końcowy trwa nie dłużej niż 5 dni roboczych i obejmuje wykonanie testów odbioru końcowego. Pojawienie się niezgodności w prowadzonych testach odbioru końcowego skutkuje koniecznością ponownego zgłoszenia gotowości do odbioru. Zamawiający zobowiązany jest przystąpić do odbioru w terminie nie dłuższym niż 3 dni robocze od daty zgłoszenia gotowości do odbioru.

3. Potwierdzeniem wdrożenia Aplikacji oraz wykonania szkoleń będzie podpisanie przez Zamawiającego Protokołu Odbioru Końcowego.

§ 6. Wynagrodzenia i warunki płatności

1. Wynagrodzenie za przedmiot Umowy określony w § 2 stanowi kwotę

………… PLN brutto (słownie: złotych 00 groszy)

2. Wykonawca jest uprawniony do wystawienia faktury po podpisaniu przez Strony Protokołu Odbioru Dostaw i Protokołu Odbioru Końcowego bez zastrzeżeń.

Płatność wynagrodzenia będzie dokonana przez Zamawiającego w terminie nie dłuższym niż trzydzieści (30) dni od otrzymania od Wykonawcy oryginału prawidłowo wystawionej faktury VAT na rachunek bankowy Wykonawcy określony w fakturze.

.

3. Za dzień zapłaty uważa się dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego.

4. Zamawiający wstrzyma, do czasu ustania przyczyny, płatność faktury - w całości lub w części - w przypadku nie wywiązania się Wykonawcy, z któregokolwiek ze zobowiązań wynikających z Umowy. W takim przypadku Wykonawcy nie przysługują odsetki z tytułu opóźnienia w zapłacie.

5. Zamawiający oświadcza, że jest płatnikiem podatku od towarów i usług VAT

6. Wykonawca zobowiązany jest do pisemnego informowania Zamawiającego o zmianie numeru rachunku bankowego, NIP, REGON, adresu, firmy.

§ 7. Kary umowne

1. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną za opóźnienie w wykonaniu przedmiotu Umowy w wysokości 0,5% wartości brutto przedmiotu Umowy za każdy dzień opóźnienia w jej wykonaniu.

2. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne za opóźnienie w usunięciu awarii/usterek, o których mowa w § 8, wysokości 0,5% wartości brutto przedmiotu Umowy za każdy dzień opóźnienia.

3. Jedna ze stron zapłaci drugiej stronie karę umowną z tytułu odstąpienia od Umowy z winy drugiej strony w wysokości 10% wartości brutto przedmiotu Umowy.

4. Strony mają prawo dochodzenia odszkodowania przewyższającego kary umowne.

5. W przypadku opóźnienia w terminie płatności, Wykonawca ma prawo do naliczenia odsetek ustawowych.

6. Roszczenie o zapłatę kar umownych z tytułu opóźnienia, ustalonych za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia, staje się wymagalne:

- za pierwszy rozpoczęty dzień opóźnienia - w tym dniu,

- za każdy następny rozpoczęty dzień opóźnienia - odpowiednio w każdym z tych dni.

7. Wykonawca wyraża zgodę na zapłatę kar umownych w drodze potrącenia z dowolnych należności przysługujących Wykonawcy. Potrącenie jest możliwe przed terminem wymagalności należności Wykonawcy.

§ 8. Gwarancja jakości

1. Wykonawca udziela Zamawiającemu gwarancji jakości i rękojmi na przedmiot Umowy określony w § 2 na okres do upływu ……… miesięcy od daty podpisania przez Zamawiającego Protokołu Odbioru Końcowego, bez zastrzeżeń.

2. Oświadczenie o udzieleniu gwarancji jakości przez Wykonawcę zawarte w ust. 1 powyżej uznaje się za równoznaczne wydaniu dokumentu gwarancyjnego. Jeżeli Wykonawca dostarczy Zamawiającemu odrębny dokument gwarancyjny (kartę gwarancyjną) warunki i uprawnienia w nim określone nie mogą być sprzeczne lub mniej korzystne dla Zamawiającego od wynikających z niniejszej umowy oraz stosownych przepisów Kodeksu Cywilnego.

3. Wykonawca pokrywa wszelkie koszty związane z naprawami gwarancyjnymi.

4. Warunki gwarancji :

- gwarancja świadczona będzie przez Wykonawcę,

- Wykonawca zapewni wszystkie bieżące aktualizacje Aplikacji. Prawo do uaktualnienia oznacza prawo do instalacji najnowszej wersji oprogramowania dostępnej w okresie trwania gwarancji,

- Wykonawca zapewni usuwanie awarii/usterek Aplikacji spowodowanych zatrzymaniem pracy całej Aplikacji w tym stanowisk pracy użytkowników i zobowiązuje się zapewnić przystąpienie do wykonywania naprawy w ciągu 3 (trzech) godzin od zgłoszenia oraz usunięcie przyczyny lub uruchomienie obejścia w ciągu 8 (ośmiu) godzin od zgłoszenia,

- Wykonawca zapewni usuwanie awarii/usterek Aplikacji powodujących utrudnienia lub uniemożliwienie korzystania z pewnych funkcji Aplikacji w sposób zgodny z dokumentacją i zobowiązuje się zapewnić przystąpienie do wykonywania naprawy w ciągu 8 (ośmiu) godzin od zgłoszenia oraz usunięcie przyczyny w ciągu 2 (dwóch) dni od zgłoszenia,

- Wykonawca zapewni usuwanie wad lub usterek Sprzętu, i zobowiązuje się zapewnić przystąpienie do wykonywania naprawy w ciągu 24 (dwudziestu czterech) godzin od zgłoszenia oraz naprawę Sprzętu (przywrócenie pełnej sprawności) w ciągu 14 (czternastu) dni roboczych od zgłoszenia, chyba, że w poszczególnym przypadku Strony pisemnie uzgodnią inaczej,

- zgłoszenie incydentu/awarii/usterki Zamawiający złoży telefonicznie, pocztą elektroniczną, faksem lub pisemnie na adres… ,

- czynności wykonywane w ramach gwarancji będą wykonywane w dni robocze w czasie godzin pracy Urzędu tj. od godz. 7:30 do godz. 15:30. W uzasadnionych przypadkach, Zamawiający umożliwi odpowiednim osobom dostęp do Systemu Informatycznego Kontaktu z Mieszkańcami również poza godzinami pracy Urzędu.

5. W przypadku gdy Wykonawca nie usunie w sposób prawidłowy wad i usterek w terminach określonych w § 8 ust. 4, Zamawiający jest upoważniony do zatrudnienia w tym celu innej osoby lub samodzielnego usunięcia wad/usterek na koszt i niebezpieczeństwo Wykonawcy.

§ 9. Siła wyższa

1. Żadna ze Stron nie będzie odpowiedzialna za niewykonanie lub nienależyte wykonanie swoich zobowiązań wynikających z Umowy w takim stopniu, w jakim jest to wynikiem siły wyższej. Okoliczności zaistnienia siły wyższej muszą zostać udowodnione przez Xxxxxx, która się na nie powołuje.

2. Siła wyższa oznacza zdarzenie niezależne od Strony, zewnętrzne, niemożliwe do przewidzenia i do zapobieżenia, które wystąpiło po podpisaniu Umowy.

3. W przypadku zaistnienia zdarzenia siły wyższej, Strona, która na skutek siły wyższej nie może należycie wykonać zobowiązań wynikających z Umowy zawiadomi w najkrótszym terminie drugą Stronę na piśmie o zaistnieniu siły wyższej i przedstawi dowody zaistnienia siły wyższej i jej wpływu na wykonanie zobowiązań. Jeżeli po zawiadomieniu Strony nie uzgodnią inaczej w formie pisemnej, każda ze Stron będzie kontynuowała wysiłki w celu wywiązania się ze swoich zobowiązań, w stopniu w jakim jest to praktycznie możliwe oraz będzie poszukiwać wszelkich sensownych alternatywnych środków działania, możliwych mimo zaistnienia okoliczności siły wyższej.

4. Strona niezwłocznie powiadomi drugą Stronę o zakończeniu działania siły wyższej i będzie kontynuować wykonywanie Umowy od momentu zakończenia działania siły wyższej.

§ 10. Rozwiązanie i odstąpienie od umowy

1. Zamawiający jest uprawniony do odstąpienia od Umowy, jeżeli Wykonawca z przyczyn zawinionych nie wykonuje Umowy lub wykonuje ją nienależycie i pomimo pisemnego wezwania Wykonawcy do podjęcia wykonywania lub należytego wykonywania Umowy w wyznaczonym, terminie, nie zadośćuczyni żądaniu Zamawiającego.

2. W razie zwłoki w wykonaniu przedmiotu Umowy, przekraczającej 7 dni Zamawiający wyznaczy Wykonawcy dodatkowy termin do wykonania przedmiotu Umowy, z zachowaniem prawa do naliczenia kar umownych, a w przypadku bezskutecznego upływu tego terminu lub gdy zwłoka w wykonaniu przedmiotu Umowy przekroczy 14 dni, Zamawiający może od Umowy odstąpić oraz żądać kary umownej z tytułu odstąpienia.

3. Odstąpienie od Umowy następuje za pośrednictwem listu poleconego za potwierdzeniem odbioru lub w formie pisma złożonego w siedzibie Wykonawcy za pokwitowaniem, z chwilą otrzymania oświadczenia o odstąpieniu przez Wykonawcę.

4. Zamawiającemu przysługuje prawo jednostronnego rozwiązania Umowy ze skutkiem natychmiastowym, bez wyznaczenia terminu dodatkowego, w następujących sytuacjach:

a. gdy Wykonawca bez uzasadnionych przyczyn nie rozpoczął prac związanych

z wykonaniem Umowy albo nie kontynuuje ich pomimo wezwania Zamawiającego, złożonego na piśmie;

b. gdy Wykonawca opóźnia się bądź pozostaje w zwłoce z realizacją poszczególnych prac w sposób zagrażający terminowemu wykonaniu przedmiotu Umowy;

c. gdy Wykonawca opóźnia się z rozpoczęciem robót dłużej niż 7 dni;

d. gdy Wykonawca z nieuzasadnionych przyczyn zaprzestał realizacji prac związanych z wykonaniem Umowy i przerwa ta trwa dłużej niż 2 tygodnie;

5. Zamawiający zastrzega sobie możliwość odstąpienia od niniejszej umowy z powodu okoliczności, o których mowa w art. 145 ust. 1 ustawy pzp.

§ 11. Licencje, prawa autorskie

1. Niewyłączne, bezterminowe i nieprzenoszalne licencje, o których mowa w § 2 ust. 1, zwane dalej Licencjami zostaną udzielone Zamawiającemu na korzystanie z Aplikacji, do których Wykonawcy przysługują majątkowe prawa autorskie na następujących warunkach:

a. Licencje obejmują prawo do korzystania z Oprogramowania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej.

b. Licencje upoważniać będą do korzystania z Aplikacji przez najmniej 37 Agentów z czego:

- 6 licencji dla Agentów pierwszej linii wsparcia z obsługą telefonicznego jak i tekstowego kanału komunikacji,

- 26 licencji dla Agentów drugiej linii wsparcia z obsługą telefonicznego jak i tekstowego kanału komunikacji,

- 3 licencje dla supervisorów z obsługą telefonicznego jak i tekstowego kanału komunikacji,

- 2 licencje dla administratorów.

2. Aplikacja musi mieć możliwość późniejszej rozbudowy o dodatkowe Licencje Agentów (łącznie 650) z zachowaniem takiej samej wydajności oraz obsługi kanałów komunikacji takich jak: telefon, komunikator tekstowy, poczta, sms czy aplikacja mobilna.

§ 12. Postanowienia końcowe

1. Załączniki stanowią integralną część niniejszej umowy. Lista załączników obejmuje:

Załącznik nr 1 – Specyfikacja Techniczna Przedmiotu Zamówienia,

Załącznik nr 2 – Wzór Protokołu Odbioru Dostaw i Protokołu Odbioru Końcowego.

2. Niniejsza umowa stanowi informację publiczną w rozumieniu art.1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. Nr 1764) i podlega udostępnieniu na zasadach i w trybie określonych ww. ustawie.

3. Wykonawca zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji i danych dotyczących Zamawiającego, otrzymanych i uzyskanych w związku z wykonaniem zobowiązań wynikających z niniejszej umowy.

4. Wykonawca odpowiada za dochowanie tajemnicy również przez osoby i podmioty, którymi posługuje się wykonując obowiązki wynikające z niniejszej umowy.

5. Przekazywanie, ujawnianie oraz wykorzystywanie informacji, otrzymanych przez Wykonawcę od Zamawiającego, może nastąpić wyłącznie wobec podmiotów uprawnionych na podstawie przepisów obowiązującego prawa i w zakresie określonym niniejszą Umową.

6. Strony zobowiązują się dążyć do rozstrzygnięcia wszelkich ewentualnych sporów dotyczących treści i wykonywania Umowy w drodze wzajemnych negocjacji. Jeżeli wypracowanie rozwiązania polubownego nie będzie możliwe, Strony poddadzą spór pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego miejscowo dla siedziby Zamawiającego.

7. W sprawach nieuregulowanych Umową w szczególności mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego oraz ustawy z 4 lutego 1994 o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 2016

r. poz. 666 z późniejszymi zmianami).

8. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednej dla każdej ze Stron. Każda strona Umowy jest parafowana przez upoważnionych przedstawicieli obydwu Stron i walor oryginału mają wyłącznie parafowane egzemplarze umowy.

Zamawiający : Wykonawca:

................................. .......................................

.................................. .......................................

Załącznik numer 1 do Umowy

Specyfikacja Techniczna Przedmiotu Zamówienia

….tekst zamawiającego….

Załącznik nr 2 do Umowy Wzór Protokołów Odbioru

1. Wzór Protokołu Odbioru Dostaw

…………….. , dnia 201… roku

Protokół Odbioru Dostaw

do Umowy nr .......... z dnia 201… roku

W dniu ….….…. roku nastąpił odbiór Licencji / Sprzętu związanych z przedmiotem Umowy nr .......... z dnia 201… roku.

Komisja w składzie:

Strona Odbierająca: ................................

................................

Reprezentowana przez: ................................

................................

Strona Przekazująca: ……………………………………

Reprezentowana przez: ................................

................................

Potwierdza odbiór Licencji / Sprzętu zgodnie z poniżej przedstawioną specyfikacją

................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

Uwagi Komisji:

................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

Komisja stwierdza zgodność dostarczonych Licencji / Sprzętu. Podpisy komisji:

Strona Przekazująca: Strona Odbierająca:

................................................ ................................................

................................................ ................................................

2. Wzór Protokołu Odbioru Końcowego

…………………, dnia 201… roku

Protokół Odbioru Końcowego

do Umowy nr .......... z dnia 201… roku

W dniu roku nastąpił odbiór prac instalacyjnych i wdrożeniowych związanych z

przedmiotem Umowy nr .......... z dnia 201… roku.

Komisja w składzie:

Strona Odbierająca: ................................

................................

Reprezentowana przez: ................................

................................

Strona Przekazująca: ……………………………………

Reprezentowana przez: ................................

................................

1. Wykonała testy odbioru końcowego:

................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

Uwagi Komisji:

................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

Komisja stwierdza poprawne wykonanie wszystkich testów odbioru końcowego z wynikiem pozytywnym.

Podpisy komisji:

Strona Przekazująca: Strona Odbierająca:

................................................ ................................................

................................................ ................................................