SPECYFIKACJA

PZOZ/DZP/382/34PN/18 Dostawa produktów farmaceutycznych

SPECYFIKACJA

ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

„Dostawa produktów farmaceutycznych”

Nr PZOZ/DZP/382/34PN/18

Zamawiający

Płocki Zakład Opieki Zdrowotnej Sp. z o.o.

ul. Kościuszki 28

09 – 402 Płock

Tel.: x00 00 000 00 00, fax: x00 00 000 00 00

Osoba wyznaczona do kontaktów: Xxxx Xxxxxxxxxx – Dział Zamówień Publicznych

Adres e-mail: xxxxxxxxxx_xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx

Strona internetowa, na której dostępna jest SIWZ: xxx.xxxxxxxxxxxx.xx

Godziny urzędowania: w dni robocze, poniedziałek – piątek, od godziny 7:30 do godziny 15:05.

Tryb udzielenia zamówienia
1. Niniejsze postępowanie prowadzone jest w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie art. 39 i nast. ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych zwanej dalej „ustawą Pzp” (Dz. U. z 24.08.2017r., poz. 1579).
2. W zakresie nieuregulowanym niniejszą Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”, zastosowanie mają przepisy ustawy Pzp.
3. Wartość zamówienia przekracza równowartość kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp.
4. Zamawiający przewiduje zastosowanie art. 24aa ustawy Pzp.
Opis przedmiotu zamówienia
1. Przedmiotem zamówienia jest dostawa produktów farmaceutycznych z podziałem na pakiety.
2. Oznaczenie kodowe Wspólnego Słownika Zamówień CPV: 33600000-6.
3. Szczegółowy zakres zamówienia zawiera Załącznik nr 1, 2, 5 do SIWZ.
4. Zamawiający nie przewiduje możliwości udzielenia zamówień, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 7) ustawy Pzp. Zamawiający nie dopuszcza składania ofert wariantowych.
5. Zamawiający nie przewiduje zawarcia umowy ramowej.
6. Zamawiający nie przewiduje aukcji elektronicznej.
7. Zamawiający nie przewiduje zwrotu kosztów udziału w postępowaniu.
8. Zamawiający dopuszcza składanie ofert częściowych na pakiety.
Termin wykonania zamówienia.

Termin wykonania zamówienia: sukcesywnie przez 12 miesięcy licząc od daty zawarcia umowy.

Warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego:

5.1. O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy, spełniający warunki, o których mowa w art. 22 ust.1 ustawy Pzp tj.:

5.1.1. nie podlegają wykluczeniu;

5.1.2. spełniają warunki udziału w postępowaniu dotyczące:

a) kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów

- warunek ten będzie spełniony przez Wykonawcę, jeżeli wykaże, że posiada:

1) aktualną koncesję/zezwolenie GIF na prowadzenie hurtowni farmaceutycznej/składu celnego/składu konsygnacyjnego (dotyczy wszystkich pakietów);

2) aktualne zezwolenie GIF na obrót środkami odurzającymi i substancjami psychotropowymi (dotyczy Pakietów nr 15, nr 16 poz. 6, nr 24, nr 26 poz. 11, 12, 13, nr 30 poz. 38).

b) sytuacji ekonomicznej lub finansowej

Zamawiający nie określa tego warunku

c) zdolności technicznej lub zawodowej

Zamawiający nie określa tego warunku

W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia warunki, o których mowa w pkt 5.1.2 SIWZ winien spełnić przynajmniej jeden z Wykonawców lub wszyscy Wykonawcy potwierdzając, że łącznie spełniają te warunki.

Przesłanki wykluczenia Wykonawców

Zamawiający wyklucza z postępowania o udzielenie zamówienia Wykonawcę, jeżeli zachodzą w stosunku do niego podstawy do wykluczenia, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 13 – 23 ustawy Pzp.

Zamawiający nie przewiduje dodatkowych przesłanek wykluczenia, o których mowa w ustawie Pzp w art. 24 ust. 5.
Wykonawca, który podlega wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13 i 14 oraz 16-20 ustawy Pzp ustawy Pzp, może przedstawić dowody na to, że podjęte przez niego środki są wystarczające do wykazania jego rzetelności, w szczególności udowodnić naprawienie szkody wyrządzonej przestępstwem lub przestępstwem skarbowym, zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę lub naprawienie szkody, wyczerpujące wyjaśnienie stanu faktycznego oraz współpracę z organami ścigania oraz podjęcie konkretnych środków technicznych, organizacyjnych i kadrowych, które są odpowiednie dla zapobiegania dalszym przestępstwom lub przestępstwom skarbowym lub nieprawidłowemu postępowaniu wykonawcy. Przepisu zdania pierwszego nie stosuje się, jeżeli wobec wykonawcy, będącego podmiotem zbiorowym, orzeczono prawomocnym wyrokiem sądu zakaz ubiegania się o udzielenie zamówienia oraz nie upłynął określony w tym wyroku okres obowiązywania tego zakazu.

Wykaz oświadczeń lub dokumentów, potwierdzających spełnianie warunków udziału
w postępowaniu oraz brak podstaw wykluczenia:

Wraz z ofertą każdy Wykonawca musi złożyć aktualne na dzień składania ofert oświadczenie w postaci jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia – według załącznika nr 4 do SIWZ. Zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 27 czerwca 2017 r. w sprawie użycia środków komunikacji elektronicznej w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oraz udostępniania i przechowywania dokumentów elektronicznych (Dz.U. z dnia 27 czerwca 2017 roku poz. 1320), Zamawiający jako środek komunikacji elektronicznej do złożenia JEDZ-a, określa pocztę elektroniczną i adres e-mail podany w pkt 1 SIWZ. Instrukcję składania JEDZ-a stanowi załącznik nr 4.1. do SIWZ.

W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez Wykonawców oświadczenie,
o którym mowa w pkt 7.1 SIWZ składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. Oświadczenie to ma potwierdzać spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz brak podstaw wykluczenia w zakresie, w którym każdy z Wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz brak podstaw wykluczenia.

Wykaz oświadczeń lub dokumentów, wymaganych do złożenia przez Wykonawcę, którego oferta została najwyżej oceniona, w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego nie krótszym niż 10 dni, aktualnych na dzień złożenia:

I. W celu potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 2) ustawy Pzp, tj, w celu potwierdzenia, że oferowane dostawy spełniają wymagania określone przez Zamawiającego w SIWZ:

Dokument potwierdzający deklarowaną zawartość żywych kultur bakterii probiotycznych – dotyczy pakietu nr 20 poz. 66;

II. W celu potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 3) ustawy Pzp:

a) Informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 13, 14 i 21 ustawy, wystawionej nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu;

Oświadczenie składane w odpowiedzi na zamieszczoną informację, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp w celu potwierdzenia okoliczności o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 3) ustawy Pzp:

a) oświadczenie Wykonawcy o przynależności albo braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej; w przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej Wykonawca może złożyć wraz z oświadczeniem dokumenty bądź informacje potwierdzające, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu – Załącznik nr 6 do SIWZ.

Zgodnie z art. 24 ust 11 ustawy Pzp Wykonawca w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp, przekaże Zamawiającemu oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp. Wraz ze złożeniem oświadczenia, Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji
w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

W zakresie nie uregulowanym SIWZ, zastosowanie mają przepisy rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać Zamawiający od Wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz. U. z 2016 r., poz. 1126).
W przypadku wskazania przez wykonawcę oświadczeń lub dokumentów, które znajdują się w posiadaniu Zamawiającego, w szczególności oświadczeń lub dokumentów przechowywanych przez Zamawiającego zgodnie z art. 97 ust. 1 ustawy, Zamawiający w celu potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy Pzp, korzysta z posiadanych oświadczeń lub dokumentów, o ile są one aktualne.
Jeżeli Wykonawca nie złoży oświadczenia, o którym mowa w pkt 7.1. SIWZ, oświadczeń lub dokumentów potwierdzających okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 ustawy Pzp, lub innych dokumentów niezbędnych do przeprowadzenia postępowania, oświadczenia lub dokumenty są niekompletne, zawierają błędy lub budzą wskazane przez Zamawiającego wątpliwości, Zamawiający wezwie do ich złożenia, uzupełnienia, poprawienia w terminie przez siebie wskazanym, chyba że mimo ich złożenia oferta Wykonawcy podlegałaby odrzuceniu albo konieczne byłoby unieważnienie postępowania.
Jeżeli wykonawca nie złożył wymaganych pełnomocnictw albo złożył wadliwe pełnomocnictwa, zamawiający wzywa do ich złożenia w terminie przez siebie wskazanym, chyba że mimo ich złożenia oferta wykonawcy podlega odrzuceniu albo konieczne byłoby unieważnienie postępowania.
W przypadku Wykonawców, którzy mają siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, mają zastosowanie przepisy rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać Zamawiający od Wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz. U. z 2016 r., poz. 1126) - § 7 i § 8.

Informacje o sposobie porozumiewania się Zamawiającego z Wykonawcami oraz przekazywania oświadczeń i dokumentów, a także wskazanie osób uprawnionych do porozumiewania się z Wykonawcami.
1. Wszelkie zawiadomienia, oświadczenia, wnioski oraz informacje Zamawiający oraz Wykonawcy mogą przekazywać pisemnie, faksem lub drogą elektroniczną, za wyjątkiem oferty, umowy oraz oświadczeń i dokumentów wymienionych w pkt. 7 SIWZ (również w przypadku ich złożenia
  w wyniku wezwania, o którym mowa w art. 26 ust. 3 ustawy Pzp) dla których przewidziano wyłącznie formę pisemną.
2. Składanie oferty odbywa się za pośrednictwem operatora pocztowego w rozumieniu ustawy
  z dnia 23 listopada 2012 r. – Prawo pocztowe (Dz. U. poz. 1529 oraz z 2015 r. poz. 1830), osobiście lub za pośrednictwem posłańca.
3. Składanie JEDZ-a odbywa się za pośrednictwem poczty elektronicznej Zamawiającego, wysyłanego w formacie PDF, podpisanego elektronicznie i zaszyfrowanego programem 7-ZIP (.7zip) lub innym programem dającym w wyniku plik w formacie .zip.
4. W korespondencji kierowanej do Zamawiającego Wykonawca winien posługiwać się numerem sprawy określonym w SIWZ.
5. Zawiadomienia, oświadczenia, wnioski oraz informacje przekazywane przez Wykonawcę pisemnie winny być składane na adres: Płocki Zakład Opieki Zdrowotnej Sp. z o.o., ul. Xxxxxxxxxx 28, 09 – 402 Płock, Dział Zamówień Publicznych – pokój nr 203.
6. Zawiadomienia, oświadczenia, wnioski oraz informacje przekazywane przez Wykonawcę drogą elektroniczną winny być kierowane na adres e-mail lub nr fax, zgodnie z pkt 1 SIWZ oraz na żądanie każdej ze stron wymagają niezwłocznego potwierdzenia faktu ich otrzymania.
7. Wykonawca może zwrócić się do Zamawiającego o wyjaśnienie treści SIWZ.
8. Jeżeli wniosek o wyjaśnienie treści SIWZ wpłynie do Zamawiającego nie później niż do końca dnia, w którym upływa połowa terminu składania ofert, Zamawiający udzieli wyjaśnień niezwłocznie, jednak nie później niż na 6 dni przed upływem terminu składania ofert. Jeżeli wniosek
  o wyjaśnienie treści SIWZ wpłynie po upływie terminu, o którym mowa powyżej, lub dotyczy udzielonych wyjaśnień, Zamawiający może udzielić wyjaśnień albo pozostawić wniosek bez rozpoznania. Zamawiający zamieści wyjaśnienia na stronie internetowej, na której udostępniono SIWZ.
9. Przedłużenie terminu składania ofert nie wpływa na bieg terminu składania wniosku, o którym mowa w pkt. 8.7 SIWZ.
10. W przypadku rozbieżności pomiędzy treścią niniejszej SIWZ, a treścią udzielonych odpowiedzi, jako obowiązującą należy przyjąć treść pisma zawierającego późniejsze oświadczenie Zamawiającego.
11. Zamawiający nie przewiduje zwołania zebrania Wykonawców.
Wymaganie dotyczące wadium
1. Zamawiający wymaga wniesienia wadium w wysokości:

nr pakietu	kwota wadium
1	232
2	38
3	52
4	105
5	143
6	348
7	184
8	15
9	11
10	26
11	1 572
12	44
13	32
14	237
15	118
16	43
17	117
18	319
19	4
20	526
21	326
22	105
23	14
24	315
25	582
26	1016
27	8
28	159
29	224
30	1126
31	336
32	725
33	121
34	162
35	46
36	62
37	172
38	597
39	114
40	49
41	46
42	61
43	14
44	56
45	18
46	49
47	43
48	173
49	190
50	80
51	261
52	8
53	427
54	7
55	23
56	13
57	12

11 906,00 zł (słownie: jedenaście tysięcy dziewięćset sześć złotych 00/100).

Wadium wnosi się przed upływem terminu składania ofert.
Wadium może być wnoszone w jednej lub kilku następujących formach:

a. pieniądzu;

b. poręczeniach bankowych lub poręczeniach spółdzielczej kasy oszczędnościowo – kredytowej,

z tym że poręczenie kasy jest zawsze poręczeniem pieniężnym;

c. gwarancjach bankowych nieodwołalnych, nieprzenoszalnych, płatnych na pierwsze żądanie Zamawiającego;

d. gwarancjach ubezpieczeniowych nieodwołalnych, nieprzenoszalnych, płatnych na pierwsze żądanie Zamawiającego;

e. poręczeniach udzielanych przez podmioty, o których mowa w art. 6b ust. 5 pkt 2 ustawy
z dnia 9 listopada 2000 roku o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz. U. z 2014r. poz.1804 oraz 2015r. poz. 978 i 1240).

Wadium wnoszone w pieniądzu wpłaca się przelewem na rachunek bankowy Zamawiającego: Bank Handlowy w Warszawie konto nr 39 1030 1205 0000 0000 8384 9045 z dopiskiem „wadium – PZOZ/DZP/382/34PN/18 – „Dostawa produktów farmaceutycznych”.

Skuteczne wniesienie wadium w pieniądzu następuje z chwilą uznania środków pieniężnych na rachunku bankowym Zamawiającego, przed upływem terminu składania ofert (tj. przed upływem dnia i godziny wyznaczonej jako ostateczny termin składania ofert).
Zamawiający zaleca, aby w przypadku wniesienia wadium w formie:

pieniężnej – dokument potwierdzający dokonanie przelewu wadium został załączony do oferty;
innej niż pieniądz – oryginał dokumentu został złożony w oddzielnej kopercie, a jego kopia w ofercie.

Z treści gwarancji/poręczenia winno wynikać bezwarunkowe, na każde pisemne żądanie zgłoszone przez Zamawiającego w terminie związania ofertą, zobowiązanie Gwaranta do wypłaty Zamawiającemu pełnej kwoty wadium w okolicznościach określonych w art. 46 ust. 4a i 5 ustawy Pzp.
Oferta wykonawcy, który nie wniesie wadium lub wniesie w sposób nieprawidłowy zostanie odrzucona.
Okoliczności i zasady zwrotu wadium, jego zatrzymania oraz zasady jego zaliczenia na poczet zabezpieczenia należytego wykonania umowy określa ustawa Pzp.

Termin związania ofertą

Wykonawca będzie związany ofertą przez okres 60 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.
Wykonawca samodzielnie lub na wniosek Zamawiającego może przedłużyć termin związania ofertą, z tym, że Zamawiający może tylko raz, co najmniej na 3 dni przed upływem terminu związania ofertą, zwrócić się do Wykonawców o wyrażenie zgody na przedłużenie tego terminu o oznaczony okres, nie dłuższy jednak niż 60 dni.
Przedłużenie terminu związania ofertą jest dopuszczalne tylko z jednoczesnym przedłużeniem okresu ważności wadium albo, jeżeli nie jest to możliwie, z wniesieniem nowego wadium na przedłużony okres związania ofertą. Jeżeli przedłużenie terminu związania ofertą dokonywane jest po wyborze oferty najkorzystniejszej, obowiązek wniesienia nowego wadium lub jego przedłużenia dotyczy jedynie Wykonawcy, którego oferta została wybrana jako najkorzystniejsza.

Opis sposobu przygotowywania ofert
1. Oferta musi zawierać następujące oświadczenia i dokumenty:
  1. Wypełniony i podpisany formularz ofertowy – według załącznika nr 3 do SIWZ;
  2. Wypełniony i podpisany formularz cenowy – według załącznika nr 5 do SIWZ.
  3. JEDZ - oświadczenie Wykonawcy wynikające z pkt 7.1. SIWZ – złożone na zasadach określonych w zał. nr 4.1. do SIWZ;
  4. Dowód wniesienia wadium (jeśli wniesiona jest w formie innej niż forma pieniężna).
2. Oferta musi być napisana w języku polskim, na maszynie do pisania, komputerze lub inną trwałą i czytelną techniką oraz podpisana przez osobę(y) upoważnioną do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz i zaciągania zobowiązań w wysokości odpowiadającej cenie oferty.
3. W przypadku podpisania oferty oraz poświadczenia za zgodność z oryginałem kopii dokumentów przez osobę niewymienioną w dokumencie rejestracyjnym (ewidencyjnym) Wykonawcy, należy do oferty dołączyć stosowne pełnomocnictwo w oryginale lub kopii poświadczonej notarialnie. Wraz z pełnomocnictwem należy przedłożyć dokument, z którego wynika uprawnienie osób udzielających pełnomocnictwa do reprezentowania danego podmiotu. (wyrok Sądu Najwyższego z 11.12.2006r. IPK 124/06).
4. Dokumenty sporządzone w języku obcym są składane wraz z tłumaczeniem na język polski.
5. Wykonawca ma prawo złożyć tylko jedną ofertę, zawierającą jedną, jednoznacznie opisaną propozycję. Złożenie większej liczby ofert spowoduje odrzucenie wszystkich ofert złożonych przez danego Wykonawcę.
6. Treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ.
7. Wykonawca poniesie wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty.
8. Zaleca się, aby każda zapisana strona oferty była ponumerowana kolejnymi numerami, a cała oferta wraz z załącznikami była w trwały sposób ze sobą połączona (np. zbindowana, zszyta uniemożliwiając jej samoistną dekompletację), oraz zawierała spis treści.
9. Poprawki lub zmiany (również przy użyciu korektora) w ofercie, powinny być parafowane własnoręcznie przez osobę podpisującą ofertę.
10. Ofertę należy złożyć w zamkniętej kopercie, w siedzibie Zamawiającego i oznakować w następujący sposób:

Płocki Zakład Opieki Zdrowotnej Sp. z o.o., ul. Xxxxxxxxxx 28, 09 – 402 Płock,

Dział Zamówień Publicznych, xxx. Xx 000

oraz oznakowane następująco:

„Dostawa produktów farmaceutycznych” Nr sprawy PZOZ/DZP/382/34PN/18

– nie otwierać przed ………….. roku godz: ……….” (wypełnia Wykonawca)

i opatrzone nazwą, dokładnym adresem Wykonawcy oraz danymi kontaktowymi ( tel., fax., e-mail).

Zamawiający informuje, iż zgodnie z art. 8 w zw. z art. 96 ust. 3 ustawy Pzp oferty składane w postępowaniu o zamówienie publiczne są jawne i podlegają udostępnieniu od chwili ich otwarcia, z wyjątkiem informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003 r. Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.), jeśli Wykonawca w terminie składania ofert zastrzegł, że nie mogą one być udostępniane oraz wykazał, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. Przez tajemnicę przedsiębiorstwa rozumie się nieujawnione do wiadomości publicznej informacje techniczne, technologiczne, organizacyjne przedsiębiorstwa lub inne informacje posiadające wartość gospodarczą, co do których przedsiębiorca, podjął niezbędnie działania w celu zachowania ich poufności.

Uzasadnienie zastrzeżenia ma na celu udowodnienie spełnienia przesłanek określonych
w przywołanym powyżej przepisie, tj. że zastrzeżona informacja:

a) ma charakter techniczny, technologiczny lub organizacyjny przedsiębiorstwa,

b) nie została ujawniona do wiadomości publicznej,

c) podjęto w stosunku do niej niezbędne działania w celu zachowania poufności.

Zamawiający zaleca, aby informacje zastrzeżone, jako tajemnica przedsiębiorstwa były przez Wykonawcę złożone w oddzielnej wewnętrznej kopercie z oznakowaniem „tajemnica przedsiębiorstwa”, lub spięte (zszyte) oddzielnie od pozostałych, jawnych elementów oferty. Brak jednoznacznego wskazania, które informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa oznaczać będzie, że wszelkie oświadczenia i zaświadczenia składane w trakcie niniejszego postępowania są jawne bez zastrzeżeń.
Zastrzeżenie informacji, które nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji będzie traktowane, jako bezskuteczne i skutkować będzie zgodnie z uchwałą SN z 20 października 2005 (sygn. III CZP 74/05) ich odtajnieniem.
Zamawiający informuje, że w przypadku kiedy wykonawca otrzyma od niego wezwanie w trybie art. 90 ustawy Pzp, a złożone przez niego wyjaśnienia i/lub dowody stanowić będą tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji Wykonawcy będzie przysługiwało prawo zastrzeżenia ich jako tajemnica przedsiębiorstwa. Przedmiotowe zastrzeżenie zamawiający uzna za skuteczne wyłącznie w sytuacji kiedy Wykonawca oprócz samego zastrzeżenia, jednocześnie wykaże, iż dane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.
Wykonawca może wprowadzić zmiany, poprawki, modyfikacje i uzupełnienia do złożonej oferty pod warunkiem, że Zamawiający otrzyma pisemne zawiadomienie o wprowadzeniu zmian przed terminem składania ofert. Powiadomienie o wprowadzeniu zmian musi być złożone wg takich samych zasad, jak składana oferta tj. w kopercie odpowiednio oznakowanej napisem „ZMIANA”. Koperty oznaczone „ZMIANA” zostaną otwarte przy otwieraniu oferty Wykonawcy, który wprowadził zmiany i po stwierdzeniu poprawności procedury dokonywania zmian, zostaną dołączone do oferty.
Wykonawca ma prawo przed upływem terminu składania ofert wycofać się z postępowania poprzez złożenie pisemnego powiadomienia, według tych samych zasad jak wprowadzanie zmian i poprawek z napisem na kopercie „WYCOFANIE”. Koperty oznakowane w ten sposób będą otwierane w pierwszej kolejności po potwierdzeniu poprawności postępowania Wykonawcy oraz zgodności ze złożonymi ofertami. Koperty ofert wycofywanych nie będą otwierane.
Oferta, której treść nie będzie odpowiadać treści SIWZ, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 ustawy Pzp zostanie odrzucona (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy Pzp). Wszelkie niejasności i obiekcje dotyczące treści zapisów w SIWZ należy zatem wyjaśnić z Zamawiającym przed terminem składania ofert w trybie przewidzianym w pkt 8 SIWZ. Przepisy ustawy Pzp nie przewidują negocjacji warunków udzielenia zamówienia, w tym zapisów istotnych postanowień umowy, po terminie otwarcia ofert.

Miejsce i termin składania ofert
1. Ofertę należy złożyć w siedzibie Zamawiającego: Płocki Zakład Opieki Zdrowotnej Sp. z o.o.,
  ul. Xxxxxxxxxx 28, 09 – 402 Płock, Dział Zamówień Publicznych, xxx. Xx 000, do dnia 14 listopada 2018 r., do godziny 9:30 i zaadresować zgodnie z opisem przedstawionym w pkt 11.10 SIWZ.
2. Decydujące znaczenie dla oceny zachowania terminu składania ofert ma data i godzina wpływu oferty do Zamawiającego, a nie data jej wysłania przesyłką pocztową czy kurierską.
3. Oferta złożona po terminie wskazanym w pkt 12.1. SIWZ zostanie zwrócona Wykonawcy zgodnie z art. 84 ust 2 ustawy Pzp.
4. Otwarcie ofert nastąpi w siedzibie Zamawiającego: Płocki Zakład Opieki Zdrowotnej Sp. z o.o., ul. Xxxxxxxxxx 28, 09 – 402 Płock, Dział Zamówień Publicznych xxx. 000, w dniu 14 listopada 2018 r., o godzinie 10:00.
5. Otwarcie ofert jest jawne.
6. Podczas otwarcia ofert Xxxxxxxxxxx odczyta informacje, o których mowa w art. 86 ust. 4 ustawy Pzp.
7. Niezwłocznie po otwarciu ofert Zamawiający zamieści na stronie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx informacje dotyczące:

kwota, jaką zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia;
firm oraz adresów Wykonawców, którzy złożyli oferty w terminie;
ceny, terminu wykonania zamówienia, okresu gwarancji i warunków płatności zawartych
w ofertach.

Opis sposobu obliczenia ceny.
1. Cena oferty musi zawierać wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia wynikające wprost
  z Opisu przedmiotu zamówienia, jak również inne koszty wynikające z Istotnych postanowień umowy, której istotne postanowienia stanowi Załącznik Nr 2 do SIWZ.
2. Cenę oferty należy wyliczyć zgodnie z formularzem cenowym – wg załącznika nr 5 do SIWZ,
  z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (zasada zaokrąglania – poniżej 5 należy końcówkę pominąć, powyżej 5 i równo 5 należy zaokrąglić w górę).
3. Jeżeli w postępowaniu złożona będzie oferta, której wybór prowadziłby do powstania
  u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, Zamawiający w celu oceny takiej oferty doliczy do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. W takim przypadku Wykonawca, składając ofertę, jest zobligowany poinformować Zamawiającego, że wybór jego oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę towarów, których dostawa będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.
Opis kryteriów, którymi zamawiający będzie się kierował przy wyborze oferty, wraz z podaniem wag tych kryteriów i sposobu oceny ofert.

Wybór oferty w zakresie Pakietów nr: 4,8,9,10,14,15,20-28,31-47,49,50,52,54,57 dokonany zostanie na podstawie poniższych kryteriów:

Lp.

Nazwa kryterium

Waga kryterium

Sposób punktacji

Cena

90%

Najniższa cena zaoferowana/ cena badanej oferty x 100 pkt x % waga kryterium

Termin dostawy częściowej (standard)

10%

Ilość punktów uzyskana przez badaną ofertę/ najwyższa możliwa do uzyskania ilość punktów x 100 x % waga kryterium

Ad.1. Ocena kryterium „cena” odbędzie się na podstawie zaoferowanej ceny brutto w formularzu cenowym – załącznik nr 5 do Siwz i po podstawieniu do wzoru z powyższej tabeli.

Ad.2. Kryterium „Termin dostawy częściowej” odnosi się do dostawy realizowanej trybem standardowym i ocena tego kryterium odbędzie się na podstawie oświadczenia Wykonawcy zawartego w załączniku nr 3 do SIWZ - formularz ofertowy i po przyznaniu odpowiednio punktów:

Czas dostawy standardowym trybem do 24 h od złożenia zamówienia – 10 pkt
Czas dostawy standardowym trybem od 25 h do 48h od złożenia zamówienia – 1pkt

a następnie po podstawieniu uzyskanych punktów do wzoru z powyższej tabeli.

Zaoferowanie czasu dostawy powyżej 48h spowoduje odrzucenie oferty.

14.2. Wybór oferty w zakresie Pakietów: 1-3,5,6,7,11,12,13,17,18,19,29,30,48,51,53,55 dokonany zostanie na podstawie poniższych kryteriów:

Lp.	Nazwa kryterium	Waga kryterium	Sposób punktacji
1.	Cena	90%	Najniższa cena zaoferowana/ cena badanej oferty x 100 pkt x % waga kryterium
2.	Termin dostawy częściowej (standard)	2%	Ilość punktów uzyskana przez badaną ofertę/ najwyższa możliwa do uzyskania ilość punktów x 100 x % waga kryterium
3.	Sposób dostawy (dostawa do Oddziału szpitalnego poza godzinami pracy Apteki Szpitalnej oraz w dni wolne od pracy)	5%	Ilość punktów uzyskana przez badaną ofertę/ najwyższa możliwa do uzyskania ilość punktów x 100 x % waga kryterium
4.	Termin dostawy częściowej (CITO)	3%	Ilość punktów uzyskana przez badaną ofertę/ najwyższa możliwa do uzyskania ilość punktów x 100 x % waga kryterium

Ad.1. Ocena kryterium „cena” odbędzie się na podstawie zaoferowanej ceny brutto w formularzu cenowym – załącznik nr 5 do siwz i po podstawieniu do wzoru z powyższej tabeli.

Ad.2. Jak w pkt. 14.1.

Ad.3 Kryterium „Sposób dostawy” odnosi się do dostawy do Oddziału szpitalnego poza godzinami pracy Apteki Szpitalnej oraz w dni wolne od pracy i ocena tego kryterium odbędzie się na podstawie oświadczenia Wykonawcy zawartego w załączniku nr 3 do SIWZ - formularz ofertowy i po przyznaniu odpowiednio punktów:

Wykonawca, dostarczy przedmiot zamówienia do Oddziału szpitalnego poza godzinami pracy Apteki Szpitalnej oraz w dni wolne od pracy – otrzyma 10 pkt.
Wykonawca nie dostarczy przedmiotu zamówienia do Oddziału szpitalnego poza godzinami pracy Apteki Szpitalnej oraz w dni wolne od pracy – otrzyma 1 pkt.

a następnie po podstawieniu uzyskanych punktów do wzoru z powyższej tabeli.

Ad.4. Kryterium „Termin dostawy częściowej” odnosi się do dostawy realizowanej na CITO i ocena tego kryterium odbędzie się na podstawie oświadczenia Wykonawcy zawartego w załączniku nr 3 do SIWZ - formularz ofertowy i po przyznaniu odpowiednio punktów:

Czas dostawy CITO do 6 h od złożenia zamówienia – 10 pkt
Czas dostawy CITO od 7 - 8 h od złożenia zamówienia – 1 pkt

a następnie po podstawieniu uzyskanych punktów do wzoru z powyższej tabeli.

Zaoferowanie czasu dostawy powyżej 8h spowoduje odrzucenie oferty.

14.3. Wybór oferty w zakresie Pakietu 16, 56 dokonany zostanie na podstawie poniższych kryteriów:

Lp.

Nazwa kryterium

Waga kryterium

Sposób punktacji

Cena

90%

Najniższa cena zaoferowana/ cena badanej oferty x 100 pkt x % waga kryterium

Termin dostawy częściowej (import docelowy)

10%

Ilość punktów uzyskana przez badaną ofertę/ najwyższa możliwa do uzyskania ilość punktów x 100 x % waga kryterium

Ad.1. Ocena kryterium „cena” odbędzie się na podstawie zaoferowanej ceny brutto w formularzu cenowym – załącznik nr 5 do siwz i po podstawieniu do wzoru z powyższej tabeli.

Ad.2. Kryterium „Termin dostawy częściowej” odnosi się do realizacji wniosku na import docelowy i ocena tego kryterium odbędzie się na podstawie oświadczenia Wykonawcy zawartego w załączniku nr 3 do SIWZ - formularz ofertowy i po przyznaniu odpowiednio punktów:

Czas dostawy do 14 dni od przesłania faksem zaakceptowanego przez Ministerstwo Zdrowia wniosku na import docelowy – 10 pkt
Czas dostawy od 15 dni do 21 dni od przesłania faksem zaakceptowanego przez Ministerstwo Zdrowia wniosku na import docelowy – 1 pkt

a następnie po podstawieniu uzyskanych punktów do wzoru z powyższej tabeli.

Zaoferowanie czasu dostawy powyżej 21 dni spowoduje odrzucenie oferty.

14.2. Za najkorzystniejszą zostanie uznana oferta, która uzyska największą łączną liczbę punktów
(z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku) spośród ofert niepodlegających odrzuceniu
w danym pakiecie.

14.3. Jeżeli nie będzie można wybrać oferty najkorzystniejszej z uwagi na to, że dwie lub więcej ofert przedstawia taki sam bilans ceny i innych kryteriów oceny ofert, Zamawiający spośród tych ofert wybiera ofertę z najniższą ceną, a jeżeli zostały złożone oferty o takiej samej cenie, zamawiający wzywa wykonawców, którzy złożyli te oferty, do złożenia w terminie określonym przez Zamawiającego ofert dodatkowych (art. 91 ust. 4 ustawy Pzp).

Wykonawcy składając oferty dodatkowe, nie mogą zaoferować cen wyższych niż zaoferowane w złożonych ofertach.

Informacje o formalnościach, jakie powinny być dopełnione po wyborze oferty w celu zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego.
1. Osoby reprezentujące Wykonawcę przy podpisywaniu umowy powinny posiadać ze sobą dokumenty potwierdzające ich umocowanie do podpisania umowy, o ile umocowanie to nie będzie wynikać z dokumentów załączonych do oferty.
2. W przypadku wyboru oferty złożonej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia Zamawiający może żądać przed zawarciem umowy przedstawienia umowy regulującej współpracę tych Wykonawców. Umowa taka winna określać strony umowy, cel działania, sposób współdziałania, zakres prac przewidzianych do wykonania każdemu z nich, solidarną odpowiedzialność za wykonanie zamówienia, oznaczenie czasu trwania konsorcjum (obejmującego okres realizacji przedmiotu zamówienia, gwarancji i rękojmi), wykluczenie możliwości wypowiedzenia umowy konsorcjum przez któregokolwiek z jego członków do czasu wykonania zamówienia.
3. Jeżeli Wykonawca, którego oferta została oceniona jako najkorzystniejsza, uchyla się od zawarcia umowy, Zamawiający może zbadać, czy nie podlega wykluczeniu oraz czy spełnia warunki udziału w postępowaniu Wykonawca, który złożył ofertę najwyżej ocenioną spośród pozostałych ofert.
4. Zamawiający może zwrócić się do Wykonawcy o dodatkowe dane w zakresie niezbędnym do wypełnienia komparycji, tj. części wstępnej umowy, w której określa się jej strony.
Wymagania dotyczące zabezpieczenia należytego wykonania umowy.
1. Zamawiający nie wymaga wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy.
Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy w sprawie zamówienia publicznego
1. Istotne postanowienia stanowią załącznik nr 2 do SIWZ.
2. Zgodnie z art. 144 ust. 1 pkt 1) ustawy Pzp, Zamawiający wskazuje, że zmiany zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru wykonawcy, zostały przewidziane w istotnych postanowieniach umowy, stanowiących załącznik nr 2 do SIWZ, gdzie wskazano w szczególności ich zakres, możliwość zmiany wysokości wynagrodzenia wykonawcy oraz charakter i warunki wprowadzenia zmian.
3. Umowa z wybranym Wykonawcą zostanie zawarta w miejscu i terminie określonym przez Xxxxxxxxxxxxx.
4. Umowa zostanie sporządzona w dwóch egzemplarzach: jeden dla Zamawiającego, jeden dla Wykonawcy.
Pouczenie o środkach ochrony prawnej
1. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy Pzp przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy Pzp jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp.
2. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5) ustawy Pzp.

Załączniki:

Opis przedmiotu zamówienia,
Istotne postanowienia umowy,
Formularz ofertowy,
JEDZ - Oświadczenie Wykonawcy wynikające z pkt 7.1. SIWZ- w oddzielnym pliku,

4.1. Instrukcja przesyłania JEDZ-a

Formularze cenowe w oddzielnym pliku
Oświadczenie Wykonawcy wynikające z pkt 7.3.1.SIWZ - wzór do wykorzystania w odpowiedzi na zamieszczoną informację z otwarcia ofert;
Klauzula informacyjna z art. 13 RODO

Płock, dnia 4 października 2018 r.

XXXX zatwierdził:

Xxx Xxxxx Xxxxxxxx – Wiceprezes Zarządu

Pani Xxxx Xxxxxxx - Prokurent

Załącznik Nr 1 do SIWZ

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA (OPZ)

Przedmiotem zamówienia jest sukcesywna dostawa produktów farmaceutycznych z podziałem na pakiety na zasadach określonych w „Istotnych postanowieniach umowy” – Załącznik Nr 2 do SIWZ w ilościach wynikających z bieżących potrzeb i w terminach wynikających
z dwustronnych uzgodnień.
Wykonawca jest zobowiązany do uwzględnienia w swojej ofercie: aktualnego na dzień składania ofert Obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.
Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia stanowi Załącznik Nr 5 - Formularz cenowy.
Termin ważności oferowanych produktów: nie krótszy niż 12 miesięcy od dnia dostawy do Zamawiającego.
Zamawiający wymaga, aby zaoferowany przedmiot zamówienia we wszystkich Pakietach z wyłączeniem Pak. 10, pak. 20 p.118, Pak. 34 p.5, Pak. 50, Pak. 57, był produktem leczniczym dopuszczonym do obrotu na terenie Polski zgodnie z obowiązującym prawem (Ustawa Prawo Farmaceutyczne, Dz. U. 2011 nr 126 poz.1381) oraz posiadał charakterystykę produktu leczniczego.

Dla pakietów: Pak. 10, pak. 20 p.118, Pak. 34 p.5, Pak. 50, Pak. 57 – Zamawiający wymaga, aby zaoferowany produkt był wyrobem medycznym spełniającym wymagania zasadnicze określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia „W sprawie wymagań zasadniczych oraz procedur oceny zgodności wyrobów medycznych” z dnia z dnia 17 lutego 2016 r. (Dz. U. z 2016 r., poz. 211)

Zamawiający wymaga, aby zaoferowany przedmiot zamówienia w Pakiecie nr 16 i 56 był produktem leczniczym dopuszczonym do obrotu na terenie kraju, z którego jest sprowadzany, zgodnie z obowiązującym prawem oraz posiadał charakterystykę produktu leczniczego.
Zamawiający dopuszcza zmianę wielkości opakowania, z zastrzeżeniem, że jest ona podzielna przez ilość zamawianą wówczas należy odpowiednio przeliczyć ilość zamawianą i nanieść stosowne zmiany w kolumnie pt.

" Ilość",
"J.M."
"Nazwa handlowa oferowanego produktu”

- podając wielkość oferowanego opakowania.

Zamawiający zastrzega sobie prawo żądania od Wykonawcy dostarczania faktur w wersji elektronicznej w formacie "datafarm, np. tekstowy Kamsoft" lub równoważnym. Za równoważny Zamawiający uzna format zapisu danych umożliwiający wczytywanie danych do systemu Aesculap

Załącznik Nr 2 do SIWZ

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY

§ 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE

Przedmiotem umowy jest sukcesywna dostawa ………………………………………………………… w asortymencie, ilości oraz wg cen jednostkowych określonych w Formularzu cenowym załączonym do oferty Wykonawcy, stanowiącym Załącznik Nr 1 do niniejszej umowy.
Zakres rzeczowy przedmiotu umowy określa SIWZ oraz oferta Wykonawcy – Formularz cenowy – Pakiet Nr ………….., który stanowi Załącznik Nr 1 do niniejszej umowy.
Wykonawca zobowiązuje się do dostarczenia towarów pochodzących z najnowszej produkcji, o jakości i ważności zgodnymi z obowiązującymi producenta normami z terminem ważności nie krótszym niż 12 miesięcy licząc od daty dostawy, dostawy produktów z krótszym terminem ważności mogą być dopuszczone w wyjątkowych sytuacjach i każdorazowo zgodę na nie musi wyrazić upoważniony przedstawiciel Zamawiającego.
Strony dopuszczają możliwość ilościowego ograniczenia zakupu wyszczególnionych w załączniku nr 1 pozycji do aktualnych potrzeb Zamawiającego.

§ 2 CENY

Strony ustalają wynagrodzenie za dostawę przedmiotu umowy wg cen jednostkowych zawartych
w formularzu cenowym – stanowiącym Załącznik Nr 1 do niniejszej umowy.

Pakiet nr …….., netto:....................., brutto:..................... PLN (słownie: .........................),
Pakiet nr …….., netto:....................., brutto:..................... PLN (słownie: .........................),

Itd. w zależności od ilości pakietów.

Łączna wartość umowy wynosi netto: ………….. PLN, brutto:….................. PLN (słownie: …......................)

W cenie przedmiotu umowy zawarte są wszelkie koszty opakowania, cła, ubezpieczenia i transportu in loco magazyn zwany dalej „magazynem”.
Wykonawca gwarantuje nie podwyższanie cen jednostkowych netto przedmiotu umowy wymienionego w § 1 ust. 1 przez cały okres obowiązywania umowy.
Za dostarczone towary Zamawiający zapłaci cenę ustaloną na podstawie cen jednostkowych, wyszczególnionych w Formularzu cenowym Wykonawcy. Ceny są stałe i niezmienne przez cały okres trwania umowy, z zastrzeżeniem § 9 ust. 2 b, c, d.
Wykonawca zobowiązuje się poinformować Zamawiającego, w formie pisemnej o planowanej zmianie cen jednostkowych wynikających ze zmian przepisów prawa o których mowa w § 9 ust. 2 pkt. b, c, d w terminie nie dłuższym niż 3 dni robocze od daty opublikowania stosownego rozporządzenia lub ustawy, a zmiany cen jednostkowych obowiązywały będą strony od dnia wejścia w życie aktu prawnego.
Zamawiający zobowiązany jest do zapłaty jedynie za towar rzeczywiście dostarczony,
a uprzednio zamówiony.
Zamawiający zastrzega sobie prawo do rezygnacji z dowolnych pozycji asortymentu, a Wykonawcy nie przysługują z tego tytułu jakiekolwiek roszczenia. Postanowienie niniejsze dotyczy Pakietów zawierających minimum 2 pozycje.

§ 3 WARUNKI PŁATNOŚCI

Podstawą do zapłaty za dostarczony przedmiot umowy będzie prawidłowo wystawiona po dostarczeniu i przyjęciu towaru faktura VAT, płatna przelewem na konto bankowe Wykonawcy w terminie 30 dni od dnia jej otrzymania przez Zamawiającego.
W przypadku odmowy wystawienia przez Wykonawcę faktury VAT korygującej, Wykonawca zgadza się na zwrot Zamawiającemu równowartości podatku VAT zakwestionowanego przez organy podatkowe, przy czym zwrot ten nastąpi na podstawie noty księgowej wystawionej przez Zamawiającego, w terminie 30 dni od dnia jej doręczenia Wykonawcy. W każdym z powyższych przypadków Wykonawca zwróci Zamawiającemu, także równowartość sankcji, odsetek, kar i innych obciążeń dodatkowo poniesionych przez Zamawiającego bądź nałożonych przez władze podatkowe, przy czym zwrot ten nastąpi w sposób opisany powyżej.
W razie opóźnienia w dokonaniu zapłaty Zamawiający obowiązany jest do zapłacenia odsetek ustawowych za opóźnienie.
Opóźnienie zapłaty należności za dostarczony towar nie upoważnia Wykonawcy do wstrzymania wydania kolejnych partii towarów chyba, że opóźnienie w zapłacie należności przekracza 30 dni.
Strony zgodnie ustalają, że zapłata następuje z chwilą obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego.
Wykonawca nie może dokonać cesji wierzytelności powstałych w związku z realizacja niniejszej umowy na rzecz osoby trzeciej bez pisemnej zgody Zamawiającego.

§ 4 WARUNKI DOSTAW

Realizacja dostaw przedmiotu umowy, o którym mowa w § 1 ust. 1, następować będzie na podstawie cząstkowych zamówień składanych przez Zamawiającego w okresie 12 miesięcy od dnia podpisania umowy. Termin realizacji zamówień cząstkowych trybem standardowym wynosi maksymalnie …………. godzin (oferowana przez Wykonawcę liczba godzin w formularzu ofertowym) od chwili otrzymania zamówienia faksem, telefonicznie lub drogą elektroniczną – o ile dotyczy; z wyjątkiem zamówień na „CITO” realizowanych w terminie …………… godzin (oferowana przez Wykonawcę liczba godzin w formularzu ofertowym) od chwili otrzymania zamówienia faksem, telefonicznie lub drogą elektroniczną. Zamówienia na „CITO” o ile dotyczy.
Dostawy leków z importu docelowego będą realizowane w terminie do ……………. dni roboczych (oferowana przez Wykonawcę liczba godzin w formularzu ofertowym) od chwili przesłania zaakceptowanego przez Ministerstwo Zdrowia wniosku na import docelowy – o ile dotyczy.
Wykonawca zobowiązuje się realizować dostawy leków (zgodnie z oświadczeniem Wykonawcy w formularzu ofertowym) poza godzinami pracy Apteki Szpitalnej oraz w dni wolne od pracy następować będzie do oddziału szpitalnego po wcześniejszym uzgodnieniu z pracownikiem Apteki, ze wskazaniem konkretnej osoby odpowiedzialnej za odbiór i pokwitowanie dostarczonego towaru – o ile dotyczy.
Wykonawca zobowiązany jest do dostarczenia przedmiotu umowy własnym transportem, na własny koszt, ryzyko i rozładunek w miejsce wskazane przez Zamawiającego w dni robocze
w godzinach 07:00 – 14:00. W szczególności Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność za szkody wynikłe w czasie transportu oraz spowodowane niewłaściwym opakowaniem.
Towar dostarczany będzie w opakowaniach zabezpieczających przed uszkodzeniem w czasie transportu w sposób określony odpowiednimi normami. Na opakowaniu powinna znajdować się etykieta fabryczna określająca rodzaj, typ towaru, jego ilość, datę produkcji oraz nazwę i adres producenta.
W przypadku dostarczenia przez Wykonawcę przedmiotu umowy o terminie ważności krótszym niż wymagany w SIWZ, Zamawiającemu przysługuje prawo zwrotu i wymiany towaru na koszt, transport i ryzyko Wykonawcy.
Wykonawca nie ma prawa odmówić przyjęcia zamówienia lub wstrzymać dostawy przedmiotu umowy objętego umową. W przypadku opóźnienia Zamawiającego z zapłatą wynagrodzenia za dostarczony towar ponad 30 dni od upływu terminu zapłaty ustalonego w umowie, Wykonawca może wstrzymać się z dostarczeniem towaru zamówionego po tym terminie do dnia zapłaty całości zaległych należności, pod warunkiem doręczenia Zamawiającemu wezwania do zapłaty wraz z zawiadomieniem na piśmie o zamiarze wstrzymania dostawy; wstrzymanie dostawy nie może nastąpić przed upływem 30 dni od daty doręczenia wezwania do zapłaty wraz z zawiadomieniem. Wykonawca nie może samodzielnie dokonywać podmian asortymentu zamówionego towaru.
Wraz z przedmiotem umowy Wykonawca winien dostarczyć ulotki w języku polskim, zawierające wszystkie niezbędne dla bezpośredniego użytkownika informacje oraz instrukcje w języku polskim dotyczące magazynowania i przechowywania, jeżeli dostarczone produkty wymagają szczególnych warunków przechowywania.
Wykonawca zobowiązany jest do dostarczenia Zamawiającemu aktualnych świadectw rejestracji dopuszczających oferowany przedmiot zamówienia do obrotu i używania na terenie UE, zgodnie
z obowiązującym prawem oraz zobowiązuje się je dostarczyć na każde żądanie Zamawiającego
w trakcie realizacji umowy, w terminie 5 dni od daty otrzymania wezwania – o ile dotyczy.
Wykonawca zobowiązany jest do dostarczenia Zamawiającemu aktualnych dokumentów dopuszczających oferowane produkty lecznicze do obrotu na terenie kraju, z którego są sprowadzane, zgodnie z obowiązującym prawem, oraz zobowiązuje się je dostarczyć na każde żądanie Zamawiającego, w trakcie realizacji umowy, w terminie 5 dni od daty otrzymania pisemnego wezwania – o ile dotyczy.
Brak dostarczenia dokumentów w terminie, o których mowa w ust. 9 i 10 skutkować będzie rozwiązaniem umowy w trybie natychmiastowym z winy Wykonawcy i pociągać będzie za sobą naliczenie kary umownej, o której mowa w § 6 ust. 1 pkt. a.
Zamawiający zastrzega sobie prawo żądania od Wykonawcy, dostarczania faktur w wersji elektronicznej w formacie "datafarm, np.tekstowy Kamsoft" lub równoważnym – zgodnie z OPZ Załącznik nr 1 do SIWZ.
Dostawa będzie uważana za wykonaną, a niebezpieczeństwo utraty lub uszkodzenia przedmiotu umowy przejdzie na Zamawiającego w chwili, gdy przedmiot umowy zostanie dostarczony w uzgodnionym miejscu, termin i przyjęty przez Zamawiającego.
Z ramienia Zamawiającego do składania zamówień (faxem) na przedmiot umowy objęty umową uprawnionymi są przedstawiciele Apteki Szpitalnej, tel. kontaktowy 00 000 00 00 określeni w ust 15 poniżej.
Strony upoważniają do współpracy w zakresie realizacji umowy:

Zamawiający: Xxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx, Xxxx Xxxxxxx Xxxxxx, Xxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxx
Wykonawca: ………………………………………….

§ 5 REKLAMACJE

Ewentualne reklamacje z tytułu ilości przedmiotu umowy określonego w § 1 ust. 1 będą składane Wykonawcy przez Zamawiającego faxem lub pocztą elektroniczną i potwierdzone na piśmie, niezwłocznie po ich stwierdzeniu, jednak nie później niż do 3 dni roboczych od daty dostawy. Reklamacje jakościowe będą składane w terminie 14 dni od daty stwierdzenia wady.
Wykonawca zobowiązuje się do udzielenia odpowiedzi na złożoną reklamację w ciągu 5 dni roboczych, w przypadku braku odpowiedzi reklamację uważa się w całości za uznaną zgodnie
z żądaniem Zamawiającego.
W przypadku uznania reklamacji za zasadną, Wykonawca zobowiązany jest w terminie 48 godzin
w dni robocze wymienić towar na wolny od wad, własnym transportem i na własny koszt.
Zamawiającemu przysługuje prawo odmowy przyjęcia dostarczonego towaru i żądania wymiany na wolny od wad w szczególności w sytuacji:

dostarczenia towaru złej jakości, w tym nie posiadającego określonego w umowie terminu ważności;
dostarczenia towaru niezgodnego z umową/zamówieniem lub posiadającego wady ukryte;
dostarczenia towaru w niewłaściwych opakowaniach.

Zamawiającemu przysługuje prawo odmowy przyjęcia towaru dostarczonego z opóźnieniem przekraczającym 3 dni ponad termin dostawy określony w § 4 ust. 1 niniejszej umowy lub w przypadku niewykonania przez Wykonawcę obowiązków określonych w ust.4.
Koszty odbioru dostaw, o których mowa w ust.4 i 5 powyżej w całości obciążają Wykonawcę.

§ 6 KARY UMOWNE

Strony ustalają, że Wykonawca w razie niewykonania lub nienależytego wykonania umowy obowiązany będzie zapłacić Zamawiającemu karę umowną z następujących tytułów oraz w następującej wysokości:

10% wartości przedmiotu umowy brutto, gdy Wykonawca odstąpi od umowy z własnej przyczyny lub gdy Zamawiający odstąpi od umowy wskutek okoliczności, za które odpowiada Wykonawca,
2% wartości przedmiotu umowy brutto nie dostarczonego w terminie za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia,
2% wartości brutto zareklamowanych przez Zamawiającego towarów złej jakości, za każdy dzień oczekiwania na wymianę ponad termin określony w umowie.
10% wartości przedmiotu umowy brutto, gdy Zamawiający rozwiąże umowę w trybie natychmiastowym z winy Wykonawcy.

Ani Wykonawca ani Zamawiający nie będzie ponosić odpowiedzialności za opóźnienia
w realizacji zobowiązań wynikających z umowy, jak również za szkody poniesione przez drugą Stronę, o ile będą one skutkiem lub wynikiem zaistnienia nieprzewidzianych okoliczności o charakterze siły wyższej.
W przypadku niewykonania dostawy przez Wykonawcę Zamawiający zleci wykonanie zastępcze innemu podmiotowi. Wykonawca zostanie obciążony różnicą między ceną wykonania zastępczego,
a ceną za jaką towar zostałby dostarczony przez Wykonawcę z uwzględnieniem kosztu transportu. Przed zastosowaniem niniejszego środka, Zamawiający ma prawo wezwać Wykonawcę
do spełnienia świadczenia, wyznaczając mu 3 dniowy termin do wykonania obowiązku umowy.
Strony zastrzegają sobie prawo dochodzenia na zasadach ogólnych odszkodowania przewyższającego wysokość kar umownych.
Wykonawca wyraża zgodę na potrącenie kar umownych z przysługującego mu wynagrodzenia, po uprzednim wystawieniu noty obciążeniowej

§ 7 OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

Umowa obowiązuje przez okres 12 miesięcy od dnia jej zawarcia lub do wyczerpania maksymalnego wynagrodzenia, o którym mowa w § 2 ust. 1 – dotyczy wartości poszczególnych pakietów.
Umowa wygasa samoistnie z chwilą zaistnienia jednej z w/w okoliczności, z zastrzeżeniem § 9 ust.2 pkt g) oraz pkt h).
Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do danego pakietu.

§ 8 ODSTĄPIENIE OD UMOWY

Zamawiający, poza innymi przypadkami określonymi w powszechnie obowiązujących przepisach, a zwłaszcza w Kodeksie cywilnym, może odstąpić od umowy w następujących przypadkach:

a) Zamawiający może odstąpić od umowy zgodnie z art. 145 ustawy, jeżeli wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, lub dalsze wykonywanie umowy może zagrozić istotnemu interesowi bezpieczeństwa państwa lub bezpieczeństwu publicznemu. W tym przypadku Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach; W przypadku tu określonym Wykonawca może żądać jedynie wynagrodzenia należnego mu z tytułu wykonania części umowy;

Zamawiający może również odstąpić od umowy w przypadku: likwidacji przedsiębiorstwa Wykonawcy, wydania nakazu zajęcia istotnej części majątku Wykonawcy;
Zamawiający może odstąpić od umowy w całości lub w części w przypadku, gdy przedmiot zamówienia jest realizowany wadliwie lub sprzecznie z umową lub wymogami SIWZ, w tym również w zakresie świadczeń gwarancyjnych (o ile dotyczy), po bezskutecznym upływie wyznaczonego Wykonawcy nie krótszego niż 7 dniowego dodatkowego terminu na usunięcie naruszeń.

- Zamawiający może odstąpić od umowy w przypadkach, o których mowa w ust. 1 lit b i c w terminie 30 dni od dnia powzięcia wiadomości o tych okolicznościach.

§ 9 POSTANOWIENIA KOŃCOWE

Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności
i mogą zostać dokonane, o ile nie stoją w sprzeczność z regulacjami zawartymi w ustawie
z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz. U. z dn. 24.08.2017r. poz. 1579).
Zamawiający dopuszcza zmiany umowy w przypadkach określonych w art. 144 ust. 1 pkt. 2-6 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z dn. 24.08.2017r. poz. 1579), oraz przewiduje możliwość dokonania następujących istotnych zmian postanowień niniejszej umowy w stosunku do treści złożonej w postępowaniu oferty:

zmiana przepisów prawa lub istotnych i korzystnych z uwagi na działalność dla Zamawiającego stosunków umownych;
zmiana urzędowej stawki podatku VAT, przy czym zmianie ulegnie wyłącznie cena brutto, cena netto pozostanie bez zmian, z zastrzeżeniem, że zmiana ta wchodzi w życie z dniem wejścia
w życie aktu prawnego wprowadzającego tę zmianę;
zmiana stawek opłat celnych wprowadzonych decyzjami odpowiednich władz państwowych;
jeżeli Wykonawca zostanie obarczony obowiązkiem zapłacenia podatku, który nie obowiązywał
w dniu podpisania umowy, ale musi zostać wpisany do faktury z dnia dostawy, przy założeniu, że ceny jednostkowe netto pozostają bez zmian;
zmiana producenta przedmiotu umowy, w przypadku gdy producent wskazany w ofercie przez Wykonawcę wycofał się z produkcji – przy cenie nie większej niż w niniejszej umowie;
dostarczenia produktu zamiennego o parametrach nie gorszych od produktu objętego niniejszą umową w przypadku, gdy wystąpi przejściowy brak całości lub części produktu
z przyczyn leżących po stronie producenta.
niewykorzystania wartości umowy (w zakresie poszczególnych pakietów) w terminie, o którym mowa w § 7, Zamawiający przewiduje możliwość przedłużenia okresu obowiązywania umowy na czas określony, nie dłużej jednak niż do wykorzystania wartości umowy.
w przypadku skorzystania przez Zamawiającego z możliwości zwiększenia wartości zamówienia (zgodnie z art. 144 ust.1 pkt.6 ustawy PZP) przewiduje się zmianę terminu realizacji zamówienia o czas niezbędny do realizacji dodatkowych dostaw,
obniżenia ceny płaconej przez Zamawiającego,
podwyższenia ceny płaconej przez Zamawiającego, w przypadku zaistnienia okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy.

Zamawiający zastrzega sobie możliwość niewykorzystania całkowitej wartości umowy, w okresie na który została zawarta niniejsza umowa, bez jakichkolwiek roszczeń finansowych ze strony Wykonawcy.

Ewentualne spory mogące wyniknąć z realizacji niniejszej umowy strony zobowiązują się rozwiązywać polubownie, w drodze negocjacji. W razie braku porozumienia spory będzie rozstrzygał sąd powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego.

W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego, o ile przepisy ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz. U. z dn. 24.08.2017r. poz. 1579) nie stanowią inaczej oraz inne powszechnie obowiązujące przepisy prawa dotyczące przedmiotu umowy.
Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Załączniki do umowy:

1. Formularz/e cenowy/e

ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA

Załącznik Nr 3 do SIWZ

FORMULARZ OFERTOWY

Dane dotyczące Wykonawcy:

Nazwa/Imię i nazwisko: ................................................................................................................................

Siedziba/m-ce zam.: .......................................kod....................ul..............................................................

Województwo:.....................................nr telefonu/fax ………….…………......................................................

http:// ..................................................... e-mail: ............................................................................................

Osoba upoważniona do kontaktów:............................................................. tel./fax ....................................

Oświadczam, że przekazałem elektronicznie JEDZ na adres: xxxxxxxxxx_xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx; pod nazwą pliku: JEDZ - PZOZ/DZP/382/34PN/18; hasło dostępu: ………….……… - wypełnia Wykonawca

Wykonawca jest MŚP * : TAK, NIE (zakreślić właściwą odpowiedź).

Dane dotyczące Zamawiającego:

Nazwa: Płocki Zakład Opieki Zdrowotnej Sp. z o.o.

Siedziba: xx. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxx

Zobowiązania Wykonawcy:

Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym pn. „Dostawa produktów farmaceutycznych”, zobowiązujemy się dostarczyć przedmiot zamówienia, zgodnie z załączonym formularzem cenowym – Pakiet/y nr ……………………………….…………….. (wypełnia Wykonawca)

Oświadczamy, że:

zrealizujemy / nie zrealizujemy (niepotrzebne skreślić) dostawę przedmiotu zamówienia do Oddziału Szpitalnego poza godzinami pracy Apteki szpitalnej oraz w dni wolne od pracy - (ocena zgodnie z pkt. 14.2 Siwz parametr oceniany).

W przypadku, gdy Wykonawca nie skreśli prawidłowej odpowiedzi zrealizuje/nie zrealizuje dostawę przedmiotu zamówienia do Oddziału Szpitalnego poza godzinami pracy Apteki szpitalnej oraz w dni wolne od pracy, Zamawiający przyjmuje, że Wykonawca nie zrealizuje dostawy przedmiotu zamówienia.

dostarczymy przedmiot zamówienia w terminie:

- w trybie dostawa na „CITO” - w ciągu …………………………………………….…..…………. godzin od złożenia zamówienia - dotyczy Pakietów: 1-3, 5, 6, 7, 11, 12, 13, 17, 18, 19, 29, 30, 48, 51, 53, 55 (ocena zgodnie z pkt 14.2 Siwz parametr oceniany). Wykonawca w miejsca wykropkowane wpisuje zaoferowany czas dostawy zamówienia: max 8h.

- w trybie standardowym - w ciągu ………… godzin od złożenia zamówienia - dotyczy wszystkich Pakietów z wyłączeniem Pakietu nr 16 i 56 (ocena zgodnie z pkt 14.1 Siwz parametr oceniany). Wykonawca w miejsca wykropkowane wpisuje zaoferowany czas dostawy zamówienia: max 48h.

- w trybie importu docelowego - w ciągu …………… dni od chwili przesłania zaakceptowanego przez Ministerstwo Zdrowia wniosku na import docelowy) - dotyczy Pakietu nr 16 i 56; (ocena zgodnie z pkt. 14.3 Siwz parametr oceniany). Wykonawca w miejsca wykropkowane wpisuje zaoferowany czas dostawy zamówienia: max 21dni.

W przypadku, gdy Wykonawca nie wypełni wykropkowanych miejsc Zamawiający przyjmuje maksymalny termin dostawy odpowiednio dla każdego z powyższych kryteriów.

Poświadczamy wniesienie wadium, w kwocie określonej w Siwz, w formie......................................
Oświadczamy, że zawarte w specyfikacji istotnych warunków zamówienia istotne postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach w nich określonych, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO¹⁾ wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.**
Części zamówienia, których wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom oraz nazwy firm podwykonawców:

Części zamówienia

Nazwy firm podwykonawców

Brak wypełnienia rozumiane będzie jako wykonanie zamówienia bez udziału podwykonawców.

Oświadczamy, że oferta:

– zawiera / nie zawiera* (niepotrzebne skreślić) na str. …………. oferty informacje, które stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być one ogólnie udostępniane przez Zamawiającego oraz są zabezpieczone w sposób opisany
w pkt 11.12. siwz i zawierają uzasadnienie ich zastrzeżenia.

Oferta zawiera …............. stron podpisanych i ponumerowanych od nr …........ do nr …........
Załącznikami do niniejszej oferty są:

1. …................................................................................................................................................

2. …................................................................................................................................................

Miejscowość i data: …..................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

* Zamawiający definiuje małego i średniego przedsiębiorcę zgodnie z ustawą z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej

Art. 105. [Mały przedsiębiorca]

Za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:

1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz

2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro.

Art. 106. [Średni przedsiębiorca]

Za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:

1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz

2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro.

¹⁾rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

** ) W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Załącznik nr 4.1 do SIWZ

Instrukcja składania Jednolitego Europejskiego Dokumentu Zamówienia^¹

JEDZ należy przesłać w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Oświadczenia podmiotów składających ofertę wspólnie oraz podmiotów udostępniających potencjał, składane na formularzu JEDZ powinny mieć formę dokumentu elektronicznego, podpisanego kwalifikowanym podpisem elektronicznym przez każdego z nich w zakresie w jakim potwierdzają okoliczności, o których mowa w treści art. 22 ust. 1 ustawy Pzp.

Środkiem komunikacji elektronicznej, służącym złożeniu JEDZ przez Wykonawcę, jest poczta elektroniczna.

UWAGA! Złożenie JEDZ wraz z ofertą na nośniku danych (np. CD, pendrive) jest niedopuszczalne, nie stanowi bowiem jego złożenia przy użyciu środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 18 lipca 2002 o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

JEDZ należy przesłać na adres email: xxxxxxxxxx_xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx

Zamawiający dopuszcza w szczególności następujący format przesyłanych danych: .pdf, .xml (dla pliku JEDZ dla wykonawców do uzupełnienia na stronie: xxxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxxx/xxxx/xxxxxx?xxxxxxx ) , .,zip, .7zip.

Wykonawca wypełnia JEDZ, tworząc dokument elektroniczny. Może korzystać z narzędzia ESPD lub innych dostępnych narzędzi lub oprogramowania, które umożliwiają wypełnienie JEDZ i utworzenie dokumentu elektronicznego, w szczególności w jednym z ww. formatów.
Po stworzeniu lub wygenerowaniu przez wykonawcę dokumentu elektronicznego JEDZ, wykonawca podpisuje ww. dokument kwalifikowanym podpisem elektronicznym, wystawionym przez dostawcę kwalifikowanej usługi zaufania, będącego podmiotem świadczącym usługi certyfikacyjne - podpis elektroniczny, spełniające wymogi bezpieczeństwa określone w ustawie.^²
Podpisany dokument elektroniczny JEDZ powinien zostać zaszyfrowany,
tj. opatrzony hasłem dostępowym – wysyłany w formacie PDF, podpisany elektronicznie i zaszyfrowany programem 7-ZIP (.7zip) lub innym programem dającym w wyniku plik w formacie .zip .
Wykonawca zamieszcza hasło dostępu do pliku JEDZ w treści swojej oferty składanej w formie pisemnej. Treść oferty może zawierać, jeśli to niezbędne, również inne informacje dla prawidłowego dostępu do dokumentu, w szczególności informacje o wykorzystanym programie szyfrującym lub procedurze odszyfrowania danych zawartych w JEDZ.
Wykonawca przesyła zamawiającemu zaszyfrowany i podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym JEDZ na wskazany w pkt. 3 powyżej adres poczty elektronicznej w taki sposób, aby dokument ten dotarł do zamawiającego przed upływem terminu składania ofert.

W temacie przesłanej wiadomości należy wskazać nazwę pliku rozpoczynając od nr postępowania PZOZ/DZP/382/34PN/18 oraz nazwę Wykonawcy.

Wykonawca, przesyłając JEDZ, żąda potwierdzenia dostarczenia wiadomości zawierającej JEDZ.
Datą przesłania JEDZ będzie potwierdzenie dostarczenia wiadomości zawierającej JEDZ z serwera pocztowego zamawiającego.
Obowiązek złożenia JEDZ w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym w sposób określony powyżej dotyczy również JEDZ składanego na wezwanie w trybie art. 26 ust. 3 ustawy Pzp; w takim przypadku Zamawiający nie wymaga szyfrowania tego dokumentu.

Załącznik nr 6 do SIWZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY*)

o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej**)

Nazwa Wykonawcy: ……………………………………………………………………………………

Adres Wykonawcy: …………………………………………………………………………………….

Zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (DZ. U. z 24.08.2017r. poz. 1579).

Oświadczam, że należę do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Pzp, z następującymi Wykonawcami ubiegającymi się o udzielenie zamówienia, tj.: …………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………

.......................................

^{(miejscowość, data)}

..................................................................

(podpis Wykonawcy)

Wraz ze złożeniem oświadczenia, Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

Oświadczam, że nie należę do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych (DZ. U. z 24.08.2017r. poz. 1579).

.......................................

^{(miejscowość,
data)}

..................................................................

(podpis Wykonawcy)

^{**
- należy wypełnić pkt 1}^lub^{pkt 2}

*) Wykonawca, w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji,
o których mowa w art. 86 ust. 5 ustawy, przekazuje Zamawiającemu oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp.

Załącznik nr 7 do SIWZ

Klauzula informacyjna z art. 13 RODO

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że:

administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:

Płocki Zakład Opieki Zdrowotnej Sp. z o.o., ul. Xxxxxxxxxx 28, 09 – 402 Płock

kontakt: e-mail: xxxxxxxxxx_xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx, tel. 24/000-00-00

administrator danych osobowych wyznaczył inspektora ochrony danych osobowych nadzorującego prawidłowość przetwarzania danych osobowych, z którym można kontaktować się za pośrednictwem poczty elektronicznej: xxx-xxxx@xxxxxxxxx.xx lub pisemnie na adres siedziby administratora;
Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w celu związanym z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego PZOZ/DZP/382/34PN/18 prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego;
odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie dokumentacja postępowania w oparciu o art. 8 oraz art. 96 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
– Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 i 2018), dalej „ustawa Pzp”;
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane, zgodnie z art. 97 ust. 1 ustawy Pzp, przez okres 4 lat od dnia zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli czas trwania umowy przekracza 4 lata, okres przechowywania obejmuje cały czas trwania umowy;
obowiązek podania przez Panią/Pana danych osobowych bezpośrednio Pani/Pana dotyczących jest wymogiem ustawowym określonym w przepisach ustawy Pzp, związanym z udziałem
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego; konsekwencje niepodania określonych danych wynikają z ustawy Pzp;
w odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO;
posiada Pani/Pan:

na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana dotyczących;
na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania Pani/Pana danych osobowych ^**;
na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO **;
prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;

nie przysługuje Pani/Panu:

prawo do usunięcia danych osobowych (na podstawie art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO);
prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO;
prawo sprzeciwu na podstawie art. 21 RODO, gdyż podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO.

Załącznik nr 5.1 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 1 – ANTYBIOTYKI I (amoxicillin)

Nazwa Wykonawcy …..........................................................................................................................................................................................

Adres Wykonawcy …..................................................................................tel i fax:...........................................................................................................

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	AMOXICILLIN 500MG + CLAVULANIC ACID 100MG X 1	proszek do sporz. roztw.			fiolka	500
2.	AMOXICILLIN 1000MG + CLAVULANIC ACID 200MG X 1	proszek do sporz. roztw.			fiolka	4250
3.	AMOXICILLIN 500MG + CLAVULANIC ACID 125MG X 21	tabl.			op.	5
4.	AMOXICILLIN 875MG + CLAVULANIC ACID 125MG X 14	tabl.			op.	150
5.	AMOXICILLIN 500MG X 16	kaps.			op.	250
							razem:
UWAGA! Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta z wyłączeniem poz. 5.

Miejscowość i data: …...........................

……………………………………………

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.2 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 2 – ANTYBIOTYKI II

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	CEFTAZIDIME 1G X 1	proszek do sporz. roztw.			fiolka	100
2.	CEFOTAXIME 1G X 1	proszek do sporz. roztw.			fiolka	1300
3.	CEFTRIAXONE 1G X 1	proszek do sporz. roztw.			fiolka	50
							razem:

Miejscowość i data: …...........................

……………………………………………

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.3 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 3 – ANTYBIOTYKI III (imipenem)

lp.

Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego

Postać

Nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent

J.M.

Ilość

Cena jednostkowa netto w PLN

Wartość

netto w PLN

Stawka podatku VAT w %

Wartość

brutto w PLN

IMIPENEM 500MG + CILASTATIN 500MG X 10

proszek do sporz. roztw.

fiolka

Miejscowość i data: …...........................

……………………………………………

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.4 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 4 – BOTULINA

lp.

Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego

Postać

Nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent

J.M.

Ilość

Cena jednostkowa netto w PLN

Wartość

netto w PLN

Stawka podatku VAT w %

Wartość

brutto w PLN

BOTULINUM TOXIN A X 1

proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań

op.

Miejscowość i data: …...........................

……………………………………………

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.5 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 5 – ANTYBIOTYKI IV

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	AMIKACIN 250MG/2ML	proszek do sporz. roztw.			fiolka	10
2.	AMIKACIN 500MG/2ML	proszek do sporz. roztw.			fiolka	40
3.	CEFAZOLIN 1G X 1	proszek do sporz. roztw.			fiolka	5100
							razem:
Uwaga! Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta.

Miejscowość i data: …...........................

……………………………………………

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.6 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 6 – Antybiotyki V

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	AMPICILLIN 500MG x 1	proszek do sporz. roztw.			fiolka	3300
2.	CLARITHROMYCIN 500MG X 1	proszek do sporz. roztw.			fiolka	70
3.	CLARITHROMYCIN 500MG X 14	tabletki			op.	15
4.	CLOXACILLIN 1000MG X 1	proszek do sporz. roztw.			fiolka	100
5.	COLISTIN 1MLN J.M. X 20	liofilizat do sporz. roztw.			op.	1
6.	DOXYCYCLINE 100MG/5ML X 10	proszek do sporz. roztw.			op.	80
7.	DOXYCYCLINE 100MG X 10	kaps.			op.	90
8.	ERYTHROMYCIN 300MG X 1	proszek do sporz. roztw.			fiolka	100
9.	GENTAMICIN 80MG/2ML X 00	xxx.			xx.	00
00.	NEOMYCIN 250MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	NEOMYCIN 55ML	aerozol			op.	20
12.	NYSTATIN 0,1M J.M. X 10	tabl. dopochwowe			op.	60
13.	NYSTATIN 0,5M J.M. X 16	tabl. dojelitowe			op.	5
14.	NYSTATIN 2,4M J.M./5G 28ML	zawiesina			op.	30
15.	(OXYTETRACYCLINE 9,30MG + HYDROCORTISONUM 3,10MG)/G 32,25G	aerozol			op.	2
16.	RIFAMPICIN 300MG X 100	kaps.			op.	2
							razem:

UWAGA!

Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta

Nie dotyczy pozycji: 10, 11 (neomycin), 12,13,14 (nystatin)

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.7 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 7 – Antybiotyki VI (cefuroxim)

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	CEFUROXIME 750MG X 1	proszek do sporz. roztw.			fiolka	3400
2.	CEFUROXIME 1,5G X 1	proszek do sporz. roztw.			fiolka	3850
3.	CEFUROXIME AXETIL 500MG x 10	tabletki			op.	20
4.	CEFUROXIME AXETIL 250MG/5ML 50ML	granulat do przygotowania zawiesiny			op.	5
							razem:

UWAGA!

Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta.

Dotyczy pozycji 1,2,3.

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.8 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 8 – INSULINY I

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	INSULIN LISPRO 100j.m./ml (3,5mg) ( w tym 25% ins. lispro i 75% zawiesina protaminowa insuliny lispro) x 5 a 3ml	wkład			op.	3
2.	INSULIN LISPRO 100j.m./ml (3,5mg) ( w tym 50% ins. lispro i 50% zawiesina protaminowa insuliny lispro) x 5 a 3ml	wkład			op.	2
3.	INSULIN LISPRO 100j.m./ml (3,5mg) x 10 a 3ml	wkład			op.	6
4.	INSULINUM HUMANUM 100j.m./ml x 5 a 3ml (=300j.m. insuliny isofanowej)	wkład			op.	10
5.	INSULINUM HUMANUM 100j.m./ml x 5 a 3ml (=300j.m. insuliny rozpuszczalnej)	wkład			op.	10
6.	INSULINUM HUMANUM 100j.m./ml (w tym 30% insuliny rozpuszczalnej i 70% insuliny izofanowej) x 5 a 3ml	wkład			op.	13
7.	INSULIN GLARGINE 100j.m./ml x 10 a 3ml	wkład			op.	3
							razem:

UWAGA!

Zamawiający wymaga leków jednego producenta.

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.9 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 9 – GĄBKA Z GENTAMYCYNĄ

lp.

Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego

Postać

Nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent

J.M.

Ilość

Cena jednostkowa netto w PLN

Wartość

netto w PLN

Stawka podatku VAT w %

Wartość

brutto w PLN

GENTAMICIN 130MG 8- 10 X 10-12 X 0,5CM X 1

gąbka

op. x 1szt.

Uwaga!

Zamawiający wymaga, aby oferowany produkt posiadał rejestrację jako produkt leczniczy oraz posiadał zarejestrowane wskazania w leczeniu i zapobieganiu zakażeń kości oraz tkanek miękkich.

Miejscowość i data: …...........................

……………………………………………

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.10 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 10 – PŁYN DO IRYGACJI GAŁKI OCZNEJ

lp.

Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego

Postać

Nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent

J.M.

Ilość

Cena jednostkowa netto w PLN

Wartość

netto w PLN

Stawka podatku VAT w %

Wartość

brutto w PLN

Płyn wieloelektrolitowy do irygacji gałki ocznej podczas operacji o składzie: sodium chloride 6,40mg, potassium chloride 0,75mg, calcium chloride 2 H2O 0,48mg, magnesium chloride 6 H2O 0,30mg, sodium acetate 3 H2O 3,90mg, sodium citrate 2 H20 1,70mg. Butelka PP 500ML x 1

roztwór do irygacji

fl.

100

Miejscowość i data: …...........................

……………………………………………

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.11 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 11 – AMPUŁKI

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	ALPROSTADIL 500MCG/ML X 5	amp.			op.	1
2.	AQUA PRO INIECTIONE 10ML X 100	amp.			op.	100
3.	AQUA PRO INIECTIONE 5ML X 100	amp.			op.	10
4.	ASCORBIC ACID 500MG/5ML X 10	amp.			op.	5
5.	BETAMETHASONE 4MG/ML X 0	xxx.			xx.	000
0.	BETAMETHASONE DIPROPIONAS + BETAMATHASONE NATRII PHOSPHAS 1ML X 5	amp.			op.	110
7.	CALCIUM GLUCONATE 10%, 1G/10ML X 10	amp.			op.	10
8.	CARBACHOL 0,1MG/ML, 1,5ML X 12	roztwór do stos. wewnątrzgałkowego			op.	3
9.	CARBETOCIN 0,1MG/ML X 5	amp.			op.	5
10.	CEFUROXIME 50MG X 10	fiol.			op.	3
11.	CISATRACURIUM BESILATE 10MG/5ML X 0	xxx.			xx.	00
00.	CYANOCOBALAMIN 1000MCG/2ML X 5 (VITAMINUM B12)	amp.			op.	60
13.	(CYANOCOBALAMIN 1MG + PYRIDOXINE 100MG + THIAMINE 100MG + LIDOCAINE 20MG) 2ML X 5	amp.			op.	10
14.	DEFEROXAMINE 500MG X 10	fiol.			op.	4
15.	DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE 4MG/ML X 00	xxx.			xx.	000
00.	ETAMSYLATE 250mg/2ml, 12,5% X 0	xxx.			xx.	00
00.	FERRI (III) ISOMALTOSIDUM 1000 100MG/ML , 1ML X 0	xxx.			xx.	00
00.	FERRI (III) ISOMALTOSIDUM 1000 100MG/ML , 5ML X 0	xxxx.			xx.	000
00.	FILGRASTIMUM 30MLN/0,5ML X 1	amp.-strzyk.			op.	30
20.	FLUCONAZOLE 0,2G/100ML X 1	fl.			op.	10
21.	FLUORESCEIN 100MG/ML 5ML X 00	xxx.			xx.	00
00.	GALANTAMINE 5MG/ML X 10	amp.			op.	5
23.	GLUCAGON 1MG/ML X 1	amp.-strzyk.				2
24.	GLUCOSUM 20% 10ML X 00	xxx.			xx.	00
00.	GLUCOSUM 40% 10ML X 00	xxx.			xx.	00
00.	HYDROCORTISONE 100MG X 5	amp.			op.	210
27.	LAUROMACROGOL 3%, 60MG/2ML X 5	amp.			op.	5
28.	LIDOCAINE 2% 20MG/ML 5ML X 00	xxx.			xx.	00
00.	LIDOCAINE 2% 50ML X 0	xxxx.			xx.	00
00.	MANNITOL 20% 250ML	fl.			op.	25
31.	MEDROXYPROGESTERONE 150MG/ML X 1	fiol.			op.	15
32.	METHYLPREDNISOLONE HEMISUCCINATE 40MG x 1	amp.			op.	470
33.	ONDANSETRON 2MG/ML 2ML X 0	xxx.			xx.	000
00.	OXYTOCIN 5J.M./ML X 5	amp.			op.	550
35.	PHYTOMENADIONE 10MG/ML X 00	xxx.			xx.	000
00.	POTASSIUM CANRENOATE 200MG/10ML X 10	amp.			op.	6
37.	SALBUTAMOL 0,5MG/ML X 00	xxx.			xx.	00
00.	TERLIPRESSIN 1MG/8,5ML X 0	xxx.			xx.	00
00.	THIAMINE 100MG/2ML X 100 (VITAMINUM B1)	amp.			op.	10
40.	THROMBIN 400J.M. X 5	amp.			op.	3
41.	TUBERCULIN PPD 1,5ML X 10	fiol.			op.	1
42.	URAPIDIL 25MG/5ML X 5	amp.			op.	10
							razem:

UWAGA!

Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta

poz. 34 oxytocin - Zamawiający wymaga produktu z zarejestrowanymi wskazaniami w:

indukcji i stymulacji porodu;

kontroli krwawienia poporodowego i atonii macicy;

leczeniu wspomagającym niepełnego lub dokonanego poronienia;

diagnostyce: do oceny płodowo-łożyskowej wydolności oddechowej w ciążach wysokiego ryzyka (test oksytocynowy)

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.12 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 12 – IMMUNOGLOBULINS ANTY HBS

lp.

Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego

Postać

Nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent

J.M.

Ilość

Cena jednostkowa netto w PLN

Wartość

netto w PLN

Stawka podatku VAT w %

Wartość

brutto w PLN

IMMUNOGLOBULINS ANTY HBS 180- 200J 1ML

Amp.

op.

Miejscowość i data: …...........................

……………………………………………

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.13 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 13 – IMMUNOGLOBULINS

lp.

Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego

Postać

Nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent

J.M.

Ilość

Cena jednostkowa netto w PLN

Wartość

netto w PLN

Stawka podatku VAT w %

Wartość

brutto w PLN

5% ROZTWÓR IMMUNOGLOBULINY LUDZKIEJ O ZAWARTOŚCI IgG POWYŻEJ 95%, IgA PONIŻEJ 0,05MG/ML, BEZ ZAWARTOŚCI ALKOHOLI. 2,5G/50ML X 1

fl.

op.

Miejscowość i data: …...........................

……………………………………………

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.14 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 14 – PARACETAMOL I.V.

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	PARACETAMOL 10MG/ML 100ML X 10	fl.			op.	1 200
2.	PARACETAMOL 10MG/ML 50ML X 10	fl.			op.	3
							razem:

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.15 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 15 – Narkotyki

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	BUPRENORPHINE 35MCG/H X 5	system transdermalny			op.	10
2.	BUPRENORPHINE 70MCG/H X 5	system transdermalny			op.	10
3.	FENTANYL 0,1MG/2ML X 50	amp.			op.	112
4.	MORPHINE 10MG/ML X 00	xxx.			xx.	000
0.	MORPHINE 20MG/ML X 00	xxx.			xx.	000
0.	MORPHINE SULFATE 20MG X 60	tabl. powl.			op.	2
							razem:

Uwaga! Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta z wyłączeniem poz. nr 6

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.16 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 16 – IMPORT DOCELOWY

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	ACETAZOLAMIDE 0,5G X 1	substancja sucha do przyg. roztworu do wstrzyknięć iv + 1 amp. rozpuszczalnika			op.	2
2.	DIHYDRALAZINE 25MG X 5 import docelowy	substancja sucha do przyg. roztworu do wstrzyknięć iv + 2 amp. rozpuszczalnika			op.	6
3.	FENOTEROL 0,5MG/10ML X 5 import docelowy	amp.			op.	20
4.	METHYLERGOMETRINE 0,2MG/ML X 5 import docelowy	amp.			op.	2
5.	METHYLTHIONINIUM CHLORIDE 1% 10MG/ML 1ML X 10 import docelowy	amp.			op.	4
							razem:

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.17 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 17 – ALBUMINY I

lp.

Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego

Postać

Nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent

J.M.

Ilość

Cena jednostkowa netto w PLN

Wartość

netto w PLN

Stawka podatku VAT w %

Wartość

brutto w PLN

ALBUMIN HUMAN 20% 50ML X 1

płyn inf.

fl.

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.18 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 18 – LEKI BARDZO SILNIE DZIAŁAJĄCE

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	ARGENTUM NITRICUM 10MG/ML X 50	pipetki			op.	11
2.	DIGOXIN 0,1MG X 30	tabl.			op.	80
3.	EPINEPHRINE 1MG/ML X 10	amp.			op.	70
4.	ETHYLOL 70G (Aethylum chloratum)	aerozol			op.	40
5.	ETOMIDATE 20MG/10ML X 5	roztwór do wstrzykiwań			op.	2
6.	FLUPENTIXOL 0,5MG X 50	tabl.			op.	10
7.	FLUPENTIXOL 3MG X 50	tabl.			op.	4
8.	FLUPENTIXOL DEPOT 20MG/ML X 1	amp.			op.	20
9.	GLYCERYL TRINITRATE 0,4mg 200dawek	aerozol podjęzykowy			op.	15
10.	HYOSCINE 10MG X 0	xxxxxx			xx.	00
00.	HYOSCINE 20MG/ML X 00	xxx.			xx.	00
00.	MISOPROSTOL 0,2MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	NALOXONE 0,4MG/ML X 10	amp.			op.	6
14.	SUXAMETHONIUM CHLORIDE 200MG X 10	amp.			op.	60
							razem:

UWAGA! Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta.

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.19 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 19 – ALBUMINY II

lp.

Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego

Postać

Nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent

J.M.

Ilość

Cena jednostkowa netto w PLN

Wartość

netto w PLN

Stawka podatku VAT w %

Wartość

brutto w PLN

ALBUMIN HUMAN 20% 10ML

płyn inf.

fl.

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.20 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 20 – TABLETKI

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	ACARBOSE 100MG X30	tabl.			op.	20
2.	ACARBOSE 50MG X 30	tabl.			op.	15
3.	ACENOCUMAROL 4MG X 60	tabl. podzielne			op.	7
4.	ACETYLSALICYLIC ACID 75MG X 63	tabl.			op.	5
5.	ACETYLSALICYLIC ACID 30MG X 63	tabl.			op.	2
6.	ACICLOVIR 200MG X 30	tabl.			op.	10
7.	ACICLOVIR 400MG X 00	xxxx.			xx.	00
0.	ACTIVATED CHARCOAL 200MG X 20	tabl./kaps.			op.	20
9.	ALFACALCIDOL 1MCG X 100	kaps.			op.	2
10.	ALFACALCIDOL 0,25MCG X 100	kaps.			op.	10
11.	ALLOPURINOL 100MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	ALLOPURINOL 300MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	Aloe capensis + Frangulae cortex extractum siccum x 20 (np. Alax)	tabl.			op.	70
14.	AMBROXOL 30MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	ASCORBIC ACID 100MG X 00	xxxx./xxxx.			xx.	00
00.	ASCORBIC ACID 200MG X 00	xxxx./xxxx.			xx.	000
00.	BACLOFEN 10MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	BACLOFEN 25MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	BENCYCLANE 100MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	BISACODYL 5MG X 30	tabl. dojelit.			op.	2
21.	BISOPROLOL 2,5MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	BISOPROLOL 5MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	Aloes extractum siccum 23,6 mg + Boldinum 1,0 mg X 30 (np.Boldaloin)	tabl.			op.	70
24.	BROMHEXINE 8MG X 20	tabl.			op.	70
25.	CALCIUM CARBONATE 1000MG (400MG jonów wapnia) x 100	kaps.			op.	20
26.	CAPTOPRIL 12,5MG x 30	tabl.			op.	60
27.	CAPTOPRIL 25MG x 30	tabl.			op.	20
28.	CHLORTALIDONE 50MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	CLEMASTINE 1MG X 30	tabl.			op.	2
30.	CLONIDINE 75MCG X 00	xxxx.			xx.	0
00.	CODEINE 15MG + SULFOGAIACOL 300MG X 10	tabl.			op.	180
32.	DABIGATRAN ETEXILATE MESILATE 110MG X 180	kaps. twarde			op.	2
33.	DABIGATRAN ETEXILATE MESILATE 150MG X 180	kaps. twarde			op.	2
34.	DESOGESTREL 150MCG + ETHINYLESTRADIOL 20MCG X 21 (np.Mercilon, Novynette)	tabl.			op.	2
35.	DESOGESTREL 150MCG + ETHINYLESTRADIOL 30MCG X 21 (np.Regulon)	tabl.			op.	4
36.	DEXAMETHASONE 1MG X 20	tabl.			op.	2
37.	DEXKETOPROFEN 25MG + TRAMADOL 75MG X 20	tabl. powl.			op.	30
38.	DICLOFENAC 50MG X 00	xxxx. xxxxxxxxxx			xx.	000
00.	DICLOFENAC 100MG X 20	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	22
40.	DIOSMIN 500MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	DOXAZOSIN 4MG X 30	tabl.			op.	60
42.	DYDROGESTERONE 10MG X 20	tabl.			op.	60
43.	EPLERENONE 25MG X 30	tabl. powl.			op.	12
44.	EPLERENONE 50MG X 30	tabl. powl.			op.	5
45.	ESCIN 20MG X 30	tabl. powl.			op.	2
46.	ESOMEPRAZOL 20MG X 28	kaps./tabl. dojelit.			op.	30
47.	ESTRADIOL 2MG X 28	tabl. powl.			op.	10
48.	ETAMSYLATE 250MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	FERRUM 80MG + FOLIC ACID 0,35MG X 30	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	130
50.	FERRUM 80MG X 30	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	50
51.	FINASTERIDE 5MG X 30	tabl.			op.	20
52.	FLUCONAZOLE 50MG X 14	kaps.			op.	20
53.	FLUCONAZOLE 100MG X 28	kaps.			op.	8
54.	FOLIC ACID 15MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	FOLIC ACID 5MG X 30	tabl.			op.	40
56.	FUROSEMIDE 40MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	HYDROCHLOROTHIAZIDE 12,5MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	HYDROCHLOROTHIAZIDE 25MG X 30	tabl.			op.	11
59.	HYDROCHLOROTHIAZIDE 50MG +AMILORIDE 5MG X 50	tabl.			op.	2
60.	HYDROCHLOROTHIAZIDE 25MG +AMILORIDE 2,5MG X 50	tabl.			op.	1
61.	HYDROCORTISONE 20MG X 20	tabl.			op.	5
62.	IRON (II) GLUCONATE (GLUKONIAN ŻELAZA ) 200MG X 50 (np. Ascofer)	tabl.			op.	12
63.	ISOSORBIDE MONONITRATE LONG 50MG X 30	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	30
64.	LANSOPRAZOLE 15MG X 28	kaps.			op.	20
65.	LANSOPRAZOLE 30MG X 28	kaps.			op.	15
66.	Liofilizowana zawiesina żywych pałeczek kwasu mlekowego Lactobacillus rhamnosus min. 6mld CFU pałeczekx 20	kaps.			op.	540
67.	LOPERAMIDE 2MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	MESALAZINE 500MG X 000	xxxx. xxxxxxxxxx			xx.	00
00.	METAMIZOLE 500MG X 0	xxxx.			xx.	000
00.	METFORMIN 500MG X 30 XR	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	25
71.	METFORMIN 750MG X 30 XR	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	20
72.	METHYLDOPA 250MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	METHYLPREDNISOLONE 4MG X 30	tabl.			op.	20
74.	METHYLPREDNISOLONE 16MG X 30	tabl.			op.	2
75.	METOCLOPRAMIDE 10MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	MONTELUKAST 10MG X 28	tabl. powl.			op.	1
77.	MONTELUKAST 4 MG X 28	tabl. do rozgryzania i żucia			op.	1
78.	MONTELUKAST 4 MG X 28	granulat			op.	1
79.	MONTELUKAST 5 MG X 28	tabl. do rozgryzania i żucia			op.	1
80.	NIFUROXAZIDE 200MG X 12	tabl. powl./kaps. twarda			op.	20
81.	NITRENDYPINE 10MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	NITRENDYPINE 20MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	OMEPRAZOLE 10MG X 28	kaps.			op.	2
84.	OSELTAMIVIRUM 30MG X 10	kaps.			op.	4
85.	OSELTAMIVIRUM 45MG X 10	kaps.			op.	4
86.	OXYBUTYNIN 5MG X 30	tabl.			op.	3
87.	PHYTOMENADIONE 2MG X 20	kaps. "twist off"			op.	2
88.	PHYTOMENADIONE 10MG X 30	tabl. draż.			op.	2
89.	PREGABALIN 75MG X 56	kaps. twarda			op.	90
90.	PREGABALIN 150MG X 56	kaps. twarda			op.	40
91.	PROMETHAZINE 25MG X 20	draż.			op.	1
92.	PROPAFENONE 150MG X20	tabl. powl.			op.	10
93.	PROPAFENONE 300MG X20	tabl. powl.			op.	2
94.	PROPRANOLOL 10MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	PROPRANOLOL 40MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	PROPYLTHIOURACIL 50MG X 20	tabl.			op.	2
97.	PYRANTEL 250MG X 3	tabl.			op.	2
98.	PYRIDOXINE 50MG X 50	tabl.			op.	2
99.	QUINALAPRIL 5MG X 30	tabl.			op.	1
100.	QUINALAPRIL 20MG X 30	tabl.			op.	1
101.	RIVAROXABAN 15MG X 100	tabl.			op.	30
102.	RIVAROXABAN 20MG X 100	tabl.			op.	15
103.	SIMVASTATIN 20MG X 28	tabl. powl. podzielne			op.	35
104.	SIMVASTATIN 40MG X 28	tabl. powl. podzielne			op.	10
105.	SPIRONOLACTONE 100MG X 20	tabl.			op.	2
106.	SPIRONOLACTONE 50MG X 30	tabl.			op.	2
107.	SPIRONOLACTONE 25MG X 100	tabl.			op.	65
108.	SULFASALAZINE EN 500MG X 100	tabl. dojelitowe			op.	2
109.	SYLIMAROL 70MG X 30	draż./tabl.			op.	120
110.	TAMSULOSIN 0,4MG X 30	kaps. o przedł. uwalnianiu			op.	10
111.	THEOPHYLLINE 100MG X 30	tabl.			op.	10
112.	THIAMAZOLE 5MG X 50	tabl.			op.	70
113.	THIAMINE 25MG X 50 (VITAMINUM B1)	tabl.			op.	4
114.	TIMONACIC 100MG X 100	tabl.			op.	80
115.	TOLPERISONE 50MG X 30	tabl.			op.	1
116.	TOLPERISONE 150MG X 30	tabl.			op.	1
117.	URSODEOXYCHOLIC ACID 250MG X 100	tabl.			op.	10
118.	WAPNO SODOWANE 4,5 - 5KG	granulat			op.	2
119.	VALSARTAN 80MG + HYDROCHLOROHTHIAZIDE 12,5MG X 28	tabl.			op.	2
120.	VALSARTAN 160MG + HYDROCHLOROHTHIAZIDE 25MG X 28	tabl.			op.	2
121.	VALSARTAN 160MG X 28	tabl. powl.			op.	20
122.	VERAPAMIL 40MG X 40	tabl.			op.	15
123.	VERAPAMIL SR 120MG X 40	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	15
124.	VERAPAMIL SRE 240MG X 20	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	2
125.	VITAMINUM B COMPOSITUM X 50	tabl./ tabl.draż./ tabl. powl.			op.	300
126.	WARFARIN 3MG X 100	tabl.			op.	2
127.	WARFARIN 5MG X 100	tabl.			op.	2
128.	WODOROROASPARGINIAN MAGNEZU 250MG + WODOROASPARGINIAN POTASU 250 MG X 50	tabl.			op.	270
							razem:

UWAGA!

Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.21 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 21 – NADROPARIN CALCIUM

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	NADROPARIN CALCIUM 3800J.M./0,4ML X 10	amp.-strzyk.			op.	10
2.	NADROPARIN CALCIUM 5700J.M./0,6ML X 10	amp.-strzyk.			op.	10
3.	NADROPARIN CALCIUM 9500J.M./ML 5ML X 10	fiol.			op.	70
							razem:

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.22 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 22 – OLANZAPINE

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	OLANZAPINE 10MG X 28	tabl.			op.	80
2.	OLANZAPINE 5MG X 28	tabl.			op.	170
							razem:

UWAGA!

Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.23 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 23 – PANTOPRAZOLE

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	PANTOPRAZOLE 20MG X 28	tabl. dojelitowe			op.	170
2.	PANTOPRAZOLE 40MG X 28	tabl. dojelitowe			op.	330
							razem:

UWAGA!

Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.24 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 24 – LEKI PSYCHOTROPOWE

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	ALPRAZOLAM 0,5MG X 30	tabl.			op.	20
2.	BROMAZEPAM 3MG X 30	tabl.			op.	1
3.	CLONAZEPAM 1MG/ML X 10	amp.			op.	10
4.	CLONAZEPAM 2MG X 30	tabl.			op.	20
5.	CLONAZEPAM 0,5MG X 30	tabl.			op.	2
6.	DIAZEPAM 10MG/2ML X 00	xxx.			xx.	00
0.	DIAZEPAM 2MG X 20	tabl.			op.	10
8.	DIAZEPAM 5MG X 20	tabl.			op.	900
9.	DIAZEPAM 5MG/2,5ML X 5	wlewka			op.	3
10.	DIAZEPAM 10MG/2,5ML X 5	wlewka			op.	1
11.	EPHEDRINE 25MG/ML X 00	xxx.			xx.	000
00.	ESTAZOLAM 2MG X 20	tabl.			op.	100
13.	KETAMINE 10 10MG/ML, 20ML X 0	xxxx.			xx.	00
00.	LORAZEPAM 2,5MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	LORAZEPAM 1MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	MIDAZOLAM 15MG X 100	tabl.			op.	15
17.	MIDAZOLAM 7,5MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	PHENOBARBITAL 15MG X 10	tabl.			op.	1
19.	PHENOBARBITAL 100MG X 10	tabl.			op.	2
20.	ZOPICLONE 7,5MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	ZOLPIDEM 10MG X 20	tabl.			op.	60
							razem:

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.25 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 25 – Leki psychiatryczne

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	AMANTADINE SULFATE 100MG X 100	tabl. powl.			op.	7
2.	AMITRYPTYLINUM 10MG X 60	tabl. powl.			op.	2
3.	AMITRYPTYLINUM 25MG X 60	tabl. powl.			op.	10
4.	ARIPIPRAZOLE 15MG X 14	tabl.			op.	2
5.	ARIPIPRAZOLE 9,75MG/ML 1,3ML x 1	fiol.			op.	20
6.	BETAHISTINE 8MG X 100	tabl.			op.	6
7.	BIPERIDEN 2MG X 50	tabl.			op.	5
8.	BIPERIDEN 5MG/ML X 5	amp.			op.	8
9.	CARBAMAZEPINE 200MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	CARBAMAZEPINE 20MG/ML 100ML	zawiesina doustna			op.	2
11.	CARBAMAZEPINE RETARD 200MG X 50	t abl. o przedł. uwalnianiu			op.	70
12.	CARBAMAZEPINE RETARD 400MG X 30	t abl. o przedł. uwalnianiu			op.	40
13.	CEREBROLYSIN 10ML x 5	amp.			op.	5
14.	CEREBROLYSIN 5ML X 5	amp.			op.	5
15.	CHLORPROMAZINE 25MG/ML 2ML X 10	amp.			op.	3
16.	CHLORPROMAZINE 5MG/ML 5ML X 5	amp.			op.	2
17.	CHLORPROMAZINE 4% 10G	krople			op.	6
18.	CHLORPROTIXENE 15MG X 50	tabl.			op.	20
19.	CHLORPROTIXENE 50MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	CLOMIPRAMINE 10MG X 30	tabl.			op.	1
21.	CLOMIPRAMINE 25MG X 30	tabl.			op.	1
22.	CLOMIPRAMINE SR 75MG X 20	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	10
23.	CLOZAPINE 25MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	CLOZAPINE 100MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	DISULFIRAM 100MG X 10	tabl. do implantacji			op.	1
26.	DISULFIRAM 500MG X 30 /np.anticol/	tabl.			op.	4
27.	DOXEPIN 10MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	DOXEPIN 25MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	DULOXETINE 30MG X 28	kaps. dojelitowe twarde			op.	24
30.	DULOXETINE 60MG X 28	kaps. dojelitowe twarde			op.	40
31.	GABAPENTIN 100MG X 100	kaps. twarde			op.	1
32.	HALOPERIDOL 0,2% 10ML	krople			op.	20
33.	HALOPERIDOL 1MG X 40	tabl.			op.	35
34.	HALOPERIDOL 50MG/ML X 0	xxx.			xx.	00
00.	HALOPERIDOL 5MG X 30	tabl.			op.	22
36.	HALOPERIDOL 5MG/ML X 00	xxx.			xx.	000
00.	HYDROXYZINE 100MG/2ML X 5	amp.			op.	40
38.	HYDROXYZINE 10MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	HYDROXYZINE 10MG/5ML 200ML	syrop			op.	6
40.	HYDROXYZINE 25MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	LAMOTRIGINE 25MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	LAMOTRIGINE 50MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	LAMOTRIGINE 100MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	LEVODOPA 100MG + BENSERAZIDE 25MG X 100	kaps.			op.	5
45.	LEVODOPA 100MG + BENSERAZIDE 25MG X 100	tabl. do sporz. zawiesiny po.			op.	2
46.	LEVODOPA 100MG + BENSERAZIDE 25MG X 100 HBS	kaps. o przedł. uwaln.			op.	2
47.	LEVODOPA 50MG + BENSERAZIDE 12,5MG X 100	kaps.			op.	15
48.	LEVODOPA 50MG + BENSERAZIDE 12,5MG X 100	tabl. do sporz. zawiesiny po.			op.	1
49.	LEVODOPA 200MG + BENSERAZIDE 50MG X 100	kaps.			op.	1
50.	LEVODOPA 200MG + BENSERAZIDE 50MG X 100	tabl.			op.	10
51.	LEVODOPA 200MG + CARBIDOPA 50MG X 100	tabl. o zmodyf. uwalnianiu			op.	18
52.	LEVODOPA 250MG + CARBIDOPA 25MG X 100	tabl.			op.	20
53.	LEVOMEPROMAZINE 25MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	LEVOMEPROMAZINE 25MG/ML X 00	xxx.			xx.	00
00.	LITHIUM CARBONICUM 250MG X 60	tabl.			op.	2
56.	MIRTAZAPINE 30MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	MIRTAZAPINE 45MG X 30	tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej			op.	25
58.	MOCLOBEMIDE 150MG X 30	tabl.			op.	5
59.	OLANZAPINE 300MG X 1	proszek i rozp. do sporz. zaw. do wstrzykiwań o przedł. uwalnianiu			op.	20
60.	OLANZAPINE 405MG X 1	proszek i rozp. do sporz. zaw. do wstrzykiwań o przedł. uwalnianiu			op.	20
61.	OLANZAPINE 5MG X 28	tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej			op.	55
62.	OLANZAPINE 10MG X 28	tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej			op.	240
63.	OPIPRAMOL 50MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	PAROXETINE 20MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	PENTOXIFYLLINE 100MG X 60	tabl.			op.	1
66.	PENTOXIFYLLINE PROLONG. 400MG X 20	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	95
67.	PENTOXIFYLLINE 2% 0,3G/15ML X 10	amp.			op.	4
68.	PERAZINE 100MG X 30	tabl.			op.	2
69.	PERAZINE 25MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	PIRACETAM 400MG X 60	tabl. powl.			op.	5
71.	PRIDINOL 5MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	PRIMIDONE 250MG X 60	tabl.			op.	1
73.	PROMAZINE 100MG X 60	tabl.			op.	1
74.	PROMAZINE 50MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	PROMAZINE 25MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	RISPERIDONE 1MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	RISPERIDONE 1MG/ML 100ml	roztwór doustny			op.	5
78.	RISPERIDONE 2MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	RISPERIDONE 3MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	RISPERIDONE 4MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	RIVASTIGMINE 4,5MG X 28	tabl.			op.	2
82.	SULPRIDE 100MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	SULPRIDE 50MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	THIETHYLPERAZINE 6,5MG X 50	tabl.powl.			op.	2
85.	THIETHYLPERAZINE 6,5MG X 0	xxxxxx			xx.	00
00.	TOPIRAMATE 25MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	TOPIRAMATE 50MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	TRAZODONE 150MG X 20	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	230
89.	TRAZODONE 75MG X 30	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	60
90.	VINPOCETINE 10MG/2ML X 00	xxx.			xx.	00
00.	ZUCLOPENTHIXOL 10MG X 100	tabl.			op.	2
92.	ZUCLOPENTHIXOL 25MG X 100	tabl.			op.	1
93.	ZUCLOPENTHIXOL ACUPHASE 50MG/ML X 0	xxx.			xx.	00
00.	ZUCLOPENTHIXOL DEPOT 200MG/ML X 10	amp.			op.	7
							razem:

UWAGA!

Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.26 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 26 – LEKI RÓŻNE I

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	ACETYLOCYSTEINE 600MG X 20	proszek			op.	3
2.	ADENOSINE 6MG/2ML X 6	fiol.			op.	2
3.	AMIODARONE 150MG/3ML X 6	amp.			op.	20
4.	AMIODARONE 200MG X 30	tabl.			op.	6
5.	AMISULPRIDE 200MG X 00	xxxx.			xx.	00
0.	AMISULPRIDE 400MG X 30	tabl.			op.	12
7.	ATENOLOL 25MG X 60	tabl.			op.	2
8.	ATENOLOL 50MG X 30	tabl.			op.	1
9.	BETAXOLOL20MG X 28	tabl. powl.			op.	2
10.	CLOPIDOGREL 75MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	CLORAZEPATE DIPOTASSIUM 10MG X 30	kaps.			op.	20
12.	CLORAZEPATE DIPOTASSIUM 5MG X 30	kaps.			op.	20
13.	CLORAZEPATE DIPOTASSIUM 20MG X 5	fiol. + amp. rozpuszczalnika			op.	20
14.	DEXTROMETHORPHAN 15MG X 20	tabl.			op.	5
15.	(DEXTROMETHORPHAN 7,5MG + DEXPANTHENOL 50MG)/5ML 100ML	syrop			op.	2
16.	(DEXTROMETHORPHAN 15MG + DEXPANTHENOL 50MG)/5ML 100ML	syrop			op.	4
17.	DROTAVERINE 40MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	DROTAVERINE 40MG/2ML X 0	xxx.			xx.	000
00.	ENOXAPARIN SODIUM 20MG/0,2ML X 10	amp.-strzyk.			op.	35
20.	ENOXAPARIN SODIUM 40MG/0,4ML X 10	amp.-strzyk.			op.	1220
21.	ENOXAPARIN SODIUM 60MG/0,6ML X 10	amp.-strzyk.			op.	50
22.	ENOXAPARIN SODIUM 80MG/0,8ML X 10	amp.-strzyk.			op.	20
23.	FLUOXETINE 20MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	INSULIN GLULISINE 100j.m./ml x 5 a 3ml	wstrzykiwacz			op.	10
25.	INSULIN NEUTRAL INJ., INSULIN ISOPHANE 100j.m./ml x 5 a 3ml	wstrzykiwacz			op.	15
26.	INSULIN ISOPHANE 100j.m./ml x 5 a 3ml	wstrzykiwacz			op.	10
27.	INSULIN NEUTRAL INJ. 100j.m./ml x 5 a 3ml	wstrzykiwacz			op.	10
28.	INSULIN GLARGINE 100j.m./ml x 5 a 3ml	wstrzykiwacz			op.	5
29.	INSULIN GLARGINE 300j.m./ml x 10 a 1,5ml	wstrzykiwacz			op.	3
30.	INSULIN LISPRO 100j.m./ml x 10 a 3ml	wstrzykiwacz			op.	3
31.	ISOSORBIDE MONONITRATE 10MG X 60	tabl.			op.	3
32.	ISOSORBIDE MONONITRATE 20MG X 60	tabl.			op.	2
33.	ISOSORBIDE MONONITRATE 60MG X 30	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	5
34.	POLYSTYRENE SULFONATE (CALCIUM RESONIUM) 300G	proszek			op.	2
35.	RAMIPRIL 10MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	RAMIPRIL 5MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	RAMIPRIL 2,5MG X 28	tabl.			op.	32
38.	SOTALOL 80MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	SPIRAMYCIN 1,5MLN J.M. X 16	tabl.			op.	10
40.	SPIRAMYCIN 3MLN J.M. X 10	tabl.			op.	20
41.	TIAPRIDE 100MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	TRANEXAMID ACID 100MG/ML 5ML X 0	xxx.			xx.	000
00.	TRANEXAMID ACID 500MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	VALPROIC ACID 300MG X 30	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	100
45.	VALPROIC ACID 500MG X 30	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	190
46.	VALPROIC ACID 288,2MG/5ML, 150ML	syrop			op.	140
47.	VALPROIC ACID 217,75MG + SODIUM VALPROATE 500,06MG) X 30	granulat o przedł.uwal.			op.	2
							razem:

UWAGA!

Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.27 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 27 – LEKI RÓŻNE II

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	BISOPROLOL 5MG + PERINDOPRIL 5MG X 90	tabl.			op.	1
2.	BiSOPROLOL 5MG + PERINDOPRIL 10MG X 90	tabl.			op.	2
3.	GLICLAZIDE 60MG X 60	tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu			op.	15
4.	INDAPAMIDE 1,5MG X 108	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	30
5.	INDAPAMIDE 1,5MG + AMLODIPINE 5MG X 90	tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu			op.	2
6.	INDAPAMIDE 1,5MG + AMLODIPINE 10MG X 90	tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu			op.	1
7.	PERINDOPRIL 5MG X 90	tabl.			op.	20
8.	PERINDOPRIL 10MG X 90	tabl.			op.	2
9.	PERINDOPRIL 10MG + AMLODYPINUM 10MG X 90	tabl.			op.	2
10.	PERINDOPRIL 5MG + AMLODYPINUM 5MG X 90	tabl.			op.	2
11.	PERINDOPRIL 5MG + AMLODYPINUM 10MG X 90	tabl.			op.	1
12.	PERINDOPRIL 10MG + AMLODYPINUM 5MG X 90	tabl.			op.	1
13.	PERINDOPRIL 5MG + INDAPAMIDE 1,25MG X 90	tabl.			op.	1
14.	TIANEPTINE 12,5MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	TRIMETAZIDINE MR 35MG X 90	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	12
							razem:

UWAGA!

Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.28 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 28 – LEKI RÓŻNE III

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	ALBENDAZOLUM 400MG X 1	tabl. do rozgryzania i żucia			op.	2
2.	ALBENDAZOLUM 0,02G/ML 20ML	zawiesina			op.	1
3.	ATRACURIUM BESILATE 25MG/2,5ML X 5	amp.			op.	32
4.	ATRACURIUM BESILATE 50MG/5ML X 5	amp.			op.	140
5.	BISACODYL 10MG X 5	czopki			op.	10
6.	BUDESONIDE 50MCG/DAWKA X 200 10ML	aerozol do nosa			op.	10
7.	CLOTRIMAZOLE 100MG X 6	tabl. dopochwowe			op.	60
8.	PHENYLBUTAZONE 250MG X 0	xxxxxx			xx.	00
0.	POTASSIUM 750MG X 60	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	450
							razem:

UWAGA!

Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.29 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 29 – LEKI RÓŻNE IV

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	ACETYLCYSTEINE 100MG/ML, 3ML X 5	roztwór do wlewów iv.			op.	2
2.	AMOXICILLIN 250MG/5ML, 60ML	proszek do sporz. zawiesiny			op.	8
3.	ALUMINIUM ACETATE X 6	tabl.			op.	70
4.	AMBROXOL 15MG/2ML X10	amp.			op.	20
5.	AZITROMYCIN 100MG/5ML 20ML	proszek do sporz. zawiesiny			op.	10
6.	AZITROMYCIN 200MG/5ML 20ML	proszek do sporz. zawiesiny			op.	25
7.	AZITROMYCIN 500MG X 3	tabl.powl.			op.	10
8.	BROMOCRIPTINE 2,5MG X 30	tabl.			op.	12
9.	CITALOPRAM 20MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	CLINDAMYCIN 300MG X 16	kaps.			op.	35
11.	CLINDAMYCIN 300MG/2ML X 0	xxx.			xx.	000
00.	CLINDAMYCIN 600MG/4ML X 5	fiol.			op.	20
13.	DICLOFENAC 75MG/3ML X 0	xxx.			xx.	00
00.	DOBUTAMINE 250MG/5ML X 1	amp.			op.	4
15.	FERRUM 50MG/5ML 100ML	syrop			op.	2
16.	FERRUM 100MG/2ML X 50	amp. i.m.			op.	2
17.	KETOPROFEN 100MG/2ML X 10 I.M., I.V.	amp.			op.	660
18.	KETOPROFEN 50MG X 20	kaps.			op.	200
19.	KETOPROFEN 100MG X 30	tabl. powl.			op.	80
20.	PIPERACILLIN 4G + TAZOBACTAM 0,5G X 1	proszek do sporz. roztw. do inf.			fiolka	360
21.	VANCOMYCIN 1G X 1	proszek do sporz. roztw. do inf.			fiolka	220
							razem:

UWAGA!

Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.30 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 30 – Leki różne V

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	ACETYLSALICYLIC ACID 75MG X 60	tabl. dojelitowe			op.	150
2.	ACETYLSALICYLIC ACID 300MG X 00	xxxx.			xx.	00
0.	ANTAZOLINE 100MG/2ML X 10	amp.			op.	7
4.	ATROPINE 0,5MG/ML X 10	amp.			op.	120
5.	ATROPINE 1MG/ML X 00	xxx.			xx.	00
0.	BUPIVACAINE 0,5% 20ML X 5	amp.			op.	6
7.	BUPIVACAINE SPINAL 0,5% X 0	xxx.			xx.	000
0.	CALCIUM 10% 10ML X 00	xxx.			xx.	00
0.	CARVEDIOLOL 12,5MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	CARVEDIOLOL 6,25MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	CARVEDIOLOL 25MG X 30	tabl.			op.	5
12.	CIPROFLOXACIN 500MG X 00	xxxx.xxxx.			xx.	000
00.	CIPROFLOXACIN 2MG/ML, 100MG/50ML	roztwór do infuzji			op.	300
14.	CIPROFLOXACIN 2MG/ML, 200MG/ 100ML	roztwór do infuzji			op.	800
15.	CIPROFLOXACIN 2MG/ML, 400MG/ 200ML	roztwór do infuzji			op.	1800
16.	CLEMASTINE 2MG/2ML X 0	xxx.			xx.	00
00.	DIGOXIN 0,25MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	DIGOXIN 0,5MG/2ML X 5	amp.			op.	30
19.	DOPAMINE 4% 200MG/5ML X 00	xxx.			xx.	00
00.	FUROSEMIDE 20MG/2ML X 5	amp.			op.	50
21.	FUROSEMIDE 20MG/2ML X 00	xxx.			xx.	000
00.	LIDOCAINE 1% 20MG/2ML X 00	xxx.			xx.	00
00.	LIDOCAINE 2% 40MG/2ML X 00	xxx.			xx.	000
00.	LIDOCAINE 20MG /ML+ NOREPINEPHRINE 0,025MG/ML X 00	xxx.			xx.	00
00.	LIDOCAINE 1% 10MG/ML (200mg/20ml) ,20ML X 5	fiol.			op.	4
26.	LIDOCAINE 2% 20MG/ML (400MG/20ML), 20ML X 0	xxxx.			xx.	000
00.	MAGNESIUM 20% 10ML X 00	xxx.			xx.	000
00.	METAMIZOLE 2,5G/5ML X 0	xxx.			xx.	000
00.	METAMIZOLE 1G/2ML X 0	xxx.			xx.	000
00.	METOPROLOL 50MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	METOPROLOL 47,5MG X 28 ZK	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	100
32.	METOPROLOL 95MG X 28 ZK	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	4
33.	METOPROLOL 5MG/5ML X 5	amp.			op.	5
34.	METOCLOPRAMIDE 0,5% 10MG/2ML X 0	xxx.			xx.	000
00.	METRONIDAZOLE 0,5% 5MG/ML 100ML X 1	roztw. do wlewu doż.			op.	920
36.	METRONIDAZOLE 250MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	METRONIDAZOLE 500MG X 10	tabl. dopochwowe			op.	30
38.	MIDAZOLAM 5MG/ML X 00	xxx.			xx.	000
00.	NATRIUM CHLORATUM 0,9% 10ML x 100	amp.			op.	230
40.	NATRIUM CHLORATUM 0,9% 5ML x 100	amp.			op.	1
41.	NATRIUM CHLORATUM 10% 10ML x 100	amp.			op.	13
42.	NOREPINEPHRINE 1MG/ML X 10	amp.			op.	5
43.	PAPAVERINE 40MG/2ML X 00	xxx.			xx.	00
00.	PIRACETAM 20% 12G/60ML	fl.			op.	10
45.	PIRACETAM 20% 1G/5ML X 00	xxx.			xx.	00
00.	PIRACETAM 20% 3G/15ML X 0	xxx.			xx.	00
00.	POTASSIUM 15% 150MG/ML 20ML X 10	koncentrat do sporz. roztw. do infuzji			op.	130
48.	RANITIDINE 150MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	RANITIDINE 0,05% 100ML X 1	roztw. do wlewu doż.			op.	3100
50.	SODIUM BICARBONATE 8,4% 20ML X 00	xxx.			xx.	00
00.	SULFAMETHOXAZOLE 400MG + TRIMETHOPRIM 80MG 5ML X 00	xxx.			xx.	00
00.	TRAMADOL 100MG X 30	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	30
53.	TRAMADOL 50MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	TRAMADOL 37,5MG + PARACETAMOL 325MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	TRAMADOL 50MG/ML X 0 (xxxxxxxxx)	xxx.			xx.	000
00.	TRAMADOL 100MG/2ML X 5 (podskórne)	amp.			op.	200
							razem:

UWAGA!

Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.31 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 31 – PŁYNY WZIEWNE (sevoflurane)

lp.

Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego

Postać

Nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent

J.M.

Ilość

Cena jednostkowa netto w PLN

Wartość

netto w PLN

Stawka podatku VAT w %

Wartość

brutto w PLN

SEVOFLURANE 250ML X 1

płyn do sporządzania inhalacji parowej

op.

UWAGA! Zamawiający wymaga Sevoflurane do parowników typu delta będących na wyposażeniu szpitala ze szczelnym, bezpośrednim systemem napełniania bez żadnych dodatkowych elementów łączących butelkę z parownikiem

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.32 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 32 – PŁYNY INFUZYJNE I

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	AQUA PRO INIECTIONE 100ML	rozpuszcz. do leków			op. z dwoma portami	180
2.	AQUA PRO INIECTIONE 500ML	rozpuszcz. do leków			op. z dwoma portami	1700
3.	GLUCOSUM 10% 500ML	roztw. do wlewu doż.			op. z dwoma portami	310
4.	GLUCOSUM 5% 500ML	roztw. do wlewu doż.			op. z dwoma portami	6200
5.	HYDROKSYETYLOSKROBIA 6% Z DODATKIEM ELEKTROLITÓW: Ca, Na, K, Cl, Mg + octany i jabłczany 500ML	roztw. do wlewu doż.			op. z dwoma portami	40
6.	NATRIUM CHLORATUM 0,9% 1000ML	roztw. do wlewu doż.			op. z dwoma portami	200
7.	NATRIUM CHLORATUM 0,9% 100ML	roztw. do wlewu doż.			op. z dwoma portami	11000
8.	NATRIUM CHLORATUM 0,9% 250ML	roztw. do wlewu doż.			op. z dwoma portami	4200
9.	NATRIUM CHLORATUM 0,9% 500ML	roztw. do wlewu doż.			op. z dwoma portami	5500
10.	PŁYN FIZJOLOGICZNY WIELOELEKTROLITOWY IZOTONICZNY Z DODATKIEM ELEKTROLITÓW: Ca, Na, K, Cl, Mg + octany i jabłczany (bez dodatku cytrynianów) 500ML	roztw. do wlewu doż.			op. z dwoma portami	12000
11.	SOL. RINGERI 500ML	roztw. do wlewu doż.			op. z dwoma portami	800
12.	NATRIUM CHLORATUM 0,9% 1000ML	roztwór do przepłukiwań			op. typu ECOLAV	70
13.	NATRIUM CHLORATUM 0,9% 500ML	roztwór do przepłukiwań			op. typu ECOLAV	530
14.	POTASSIUM CHLORIDE 0, 3% (KCl 3mg/ml) + NATRIUM CHLORATUM 0,9% (POTASSIUM 20mmol) 500ML	roztwór do infuzji			op. z dwoma portami	180
							razem:

UWAGA!

Zamawiający wymaga opakowania z dwoma płaskimi portami zapewniające infuzję w systemie zamkniętym bez konieczności otwierania odpowietrznika.

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.33 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 33 – AMIKACIN, ETOMIDATE, GENTAMICIN

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	AMIKACIN 250MG/100ML X 1	roztwór do infuzji			op. z dwoma portami	200
2.	AMIKACIN 500MG/100ML X 1	roztwór do infuzji			op. z dwoma portami	350
3.	AMIKACIN 1000MG/100ML X 1	roztwór do infuzji			op. z dwoma portami	200
4.	ETOMIDATE 20MG/10ML X 10	emulsja do wstrzykiwań			op.	54
5.	GENTAMYCIN 80MG/80ML X 1	roztw. do wstrz.			op. z dwoma portami	80
6.	ROCURONIUM BROMIDE 10MG/ML 5ML X 10	roztw. do wstrzyk. lub wlewów			op.	2
7.	ROCURONIUM BROMIDE 10MG/ML 10ML X 10	roztw. do wstrzyk. lub wlewów			op.	2
							razem:

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.34 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 34 – PŁYNY INFUZYJNE II

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	AQUA PRO INIECTIONE 250ML	stojąca butelka			roztw. do wlewu doż.	60
2.	GLUCOSUM 10% 100ML	op.z dwoma portami			roztw. do wlewu doż.	240
3.	GLUCOSUM 5% ET NATR. CHLOR. 100ML 2:1	op.z dwoma portami			roztw. do wlewu doż.	1000
4.	GLUCOSUM 5% ET NATR. CHLOR. 250ML 2:1	op.z dwoma portami			roztw. do wlewu doż.	800
5.	NATRIUM CHLORATUM 0,9% 3000ML worek polipropylenowy	roztwór do irygacji			worek	420
6.	PŁYN FIZJOLOGICZNY WIELOELEKTROLITOWY IZOTONICZNY 500ML (BEZ MLECZANÓW) (Sodu chlorek 5,75, Sodu octan trójwodny 4,62, Sodu cytrynian dwuwodny 0,90, Wapnia chlorek dwuwodny 0,26, Potasu chlorek 0,38, Magnezu chlorek sześciowodny 0,20) g/1000ml	roztwór do wlewu doż.			worek/butelka z dwoma portami	2100
7.	PŁYN FIZJOLOGICZNY WIELOELEKTROLITOWY IZOTONICZNY 250ML (BEZ MLECZANÓW) (Sodu chlorek 5,75, Sodu octan trójwodny 4,62, Sodu cytrynian dwuwodny 0,90, Wapnia chlorek dwuwodny 0,26, Potasu chlorek 0,38, Magnezu chlorek sześciowodny 0,20) g/1000ml	butelka/worek			roztw. do wlewu doż.	450
							razem:

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.35 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 35 – OMEPRAZOLE

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	OMEPRAZOLE 20MG X 28	kaps. dojelitowe			op.	640
2.	OMEPRAZOLE 40MG X 28	kaps. dojelitowe			op.	10
3.	OMEPRAZOLE 40MG X 1	proszek do sporz. roztworu do infuzji, fiol.			op.	420
							razem:

Uwaga!

Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.36 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 36 – PROPOFOL

lp.

Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego

Postać

Nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent

J.M.

Ilość

Cena jednostkowa netto w PLN

Wartość

netto w PLN

Stawka podatku VAT w %

Wartość

brutto w PLN

PROPOFOL 1% 20ML X 5

amp./fiol.

op.

340

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.37 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 37 – Leki różne V

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	AMLODIPINE 10MG X 30	tabl.			op.	45
2.	AMLODIPINE 5MG X 30	tabl.			op.	120
3.	CO-TRIMOXAZOLE 480MG X 20	tabl.			op.	30
4.	DORZOLAMIDE 2% 5ML x 3	krople do oczu			op.	10
5.	FORMOTEROL 12MCG X 60	proszek do inhalacji w kaps.			op.	22
6.	FURAGIN 50MG X 30	tabl.			op.	130
7.	IBUPROFEN 200MG X 60	tabl.			op.	260
8.	LATANOPROST 0,005% 2,5ML	krople do oczu			op.	2
9.	MIANSERIN 10MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	MIANSERIN 30MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	NAPROXEN 250MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	NAPROXEN 500MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	NICERGOLINE 10MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	NORFLOXACIN 400MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	PREDNISONE 1MG X 20	tabl.			op.	1
16.	PREDNISONE 10MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	PREDNISONE 20MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	PREDNISONE 5MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	PROGESTERONE 50MG X 30	tabl. podjęzykowe			op.	380
20.	QUETIAPINE 25MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	QUETIAPINE 100MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	QUETIAPINE 200MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	QUETIAPINE 300MG X 60	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	24
24.	QUETIAPINE 200MG X 60	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	12
25.	QUETIAPINE 50MG X 30	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	2
26.	VENLAFAXINE SR 37,5MG X 28	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	20
27.	VENLAFAXINE SR 75MG X 28	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	340
							razem:

UWAGA!

Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.38 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 38 – CZOPKI, KREMY, MAŚCI, PŁYNY, ZEW. I WEW., PREPARATY STOMATOLOGICZNE

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	ALLANTOIN 100G	zasypka			op.	4
2.	ALLANTOIN 2% 30G	maść			op.	60
3.	ALUMINIUM ACETATE 1% 75G	żel			op.	150
4.	AMBROXOL 15MG/5ML 150ML	syrop			op.	15
5.	AMBROXOL 30MG/5ML 150ML	syrop			op.	15
6.	AMBROXOL 7,5MG/ML 100ML	płyn do inhalacji			op.	2
7.	AMINOFLUOREK 50G (FLUORMEX PŁYN)	płyn			op.	160
8.	ARTEMISOL 100G (mieszanina nalewki piołunowo - wrotyczowej 1:5 z kwasem octowym 80%)	płyn			op.	10
9.	BARIUM SULFATE 1G/ML 200ML	płyn			op.	2
10.	BENZYDAMINE 1,5MG/ML 30ML	aerozol			op.	70
11.	BENZYL BENZOATE 10% 120ML	płyn			op.	30
12.	BROMHEXINE 4MG/5ML 120ML	syrop			op.	4
13.	BUDESONID 400MCG X 60	kaps.			op.	50
14.	BUTAMIRATE 15MG/10ML 200ML	syrop			op.	10
15.	BUTAMIRATE 5MG/ML 20ML	krople			op.	20
16.	CALCIUM 150ML	syrop			op.	2
17.	CETIRIZINE 10MG/ML 20ML	krople			op.	10
18.	CETIRIZINE 5MG/5ML 100ML	syrop			op.	4
19.	CHLOREK GLINOWY+SIARCZAN HYDROKSYCHINOLINY 10G (ALUSTIN)	płyn			op.	5
20.	CLARITHROMYCIN 250MG/5ML 100ML	proszek do sporz. zawiesiny			op.	10
21.	CLEMASTINE 1MG/10ML 100ML	syrop			op.	2
22.	CLOTRIMAZOLE 1% 20G	krem			op.	60
23.	COLECALCIFEROL 10ML 15 000J.M. (vitaminum D3)	krople			op.	80
24.	DEQUALINIUM CHLORIDE 10MG X 0	xxxx. xxxxxxxxxx			xx.	00
00.	DEXAMETHASONI ACETAS 10MG/G + FRAMYCETINI SULFAS 25MG/G + POLYMYXINI B SULFAS 5G (DEXADENT)	maść			op.	5
26.	DEXPANTHENOL 130G	aerozol			op.	10
27.	DIALIZAT Z KRWI CIELĄT 5G (SOLCOSERYL PASTA)	pasta			op.	6
28.	DIMETICONE 5G	krople			op.	50
29.	ESTRADIOL 3,2MG (0,050MG/24H) X 6	system transdermalny			op.	10
30.	ESTRADIOL 1MG/ML 25G	krem dopochwowy			op.	6
31.	EUGENOL 10G	płyn			op.	20
32.	FENOTEROL 0,1MG/DAWKA X 200	aerozol			op.	2
33.	FLUCONAZOLE 5MG/ML 150ML	syrop			op.	5
34.	FLUTICASONE 50MCG/DAWKA 120	aerozol wziewny			op.	2
35.	FLUTICASONE 125MCG/DAWKA 120	aerozol wziewny			op.	13
36.	FOSFOMYCIN 3G X 1 (saszetka 8G gran.)	granulat do sporządzania roztworu doustnego			op.	20
37.	HEMORECTAL X 00	xxxxxx			xx.	00
00.	HYDROCORTISONE 1% 15G	krem			op.	30
39.	(HYDROCORTISONE 10MG + NATAMYCIN 1G + NEOMYCIN 3,5TYS. J.M.) 15G	krem/maść			op.	13
40.	HYDROGENE PEROXIDE 3% 100G	płyn			op.	75
41.	IBUPROFEN 100MG/5ML 100ML	zawiesina			op.	100
42.	IBUPROFEN 200MG/5ML 100ML	zawiesina			op.	23
43.	IBUPROFEN 125MG X 00	xxxxxx			xx.	00
00.	IHTHAMMOL 20G (MAŚĆ ICHTIOLOWA)	maść			op.	4
45.	IPRATROPIUM BROMIDE 0,25MG/ML + FENOTEROL 0,5MG/ML 20ML	płyn do inhalacji			op.	63
46.	(IPRATROPIUM BROMIDE 21MCG/ML + FENOTEROL 50MCG/ML)/ DAWKA X 200	aerozol			op.	5
47.	IPRATROPIUM BROMIDE 0,25MG/ML 20ML	płyn do inhalacji			op.	11
48.	IPRATROPIUM BROMIDE 20MCG/DAWKA X 200	aerozol			op.	10
49.	JODOFORM 30G	proszek			op.	6
50.	KWAS ACETYLOSALICYLOWY 32MG X 50 (NIPAS)	tabl.			op.	6
51.	Liofilizowana zawiesina żywych pałeczek kwasu mlekowego x 10 np. LACTOVAGINAL	kaps. dopochwowe			op.	10
52.	LACTULOSE 2,5G/5ML 150ML	syrop			op.	200
53.	LIDOCAINE 10% 38G	aerozol			op.	30
54.	LIDOCAINE 2% 30G A	maść			op.	260
55.	LIDOCAINE 2% 30G U	maść			op.	50
56.	MACROGOL 112g (macrogol 100g , sodu siarczan bezwodny 7,5g, sodu chlorek 2,691g, potasu chlorek 1,015g) + 11g (kwas askorbowy 4,7g, sodu askorbinian 5,9g)	proszek			zestaw czterech saszetek	400
57.	PIKOSIARCZAN SODU 15,08g (pikosiarczan sodu 0,01g, magnezu tlenek, lekki 3,50g, kwas cytrynowy bezwodny 10,97g)	proszek			op. x 50 sasz.	16
58.	MAŚĆ Z VIT. A 25-30G	maść			op.	10
59.	MESNA 5MG/DAWKA 12,5ML	aerozol			op.	20
60.	METHYLROSANILINUM CHLORIDE 1% 20ML (roztwór spirytusowy)	płyn			op.	1
61.	METHYLROSANILINUM CHLORIDE 2% 20ML (roztwór spirytusowy)	płyn			op.	1
62.	METRONIDAZOLE 250MG + CHLORQUINALDOL 100MG X 10	tabl. dopochwowe				2
63.	METRONIDAZOLE 100MG/G, 5G	maść stomatolog.			op.	2
64.	MUPIROCIN 20MG/G 15G	maść			op.	3
65.	MUPIROCIN 20MG/G 3G	maść do nosa			op.	2
66.	NAPROXEN 1,2% 50G	żel			op.	22
67.	OCTAN HYDROCORTISONU 1G, DIJODEK TYMOLU, SIARCZAN BARU, TLENEK CYNKU, STEARYNIAN MAGNEZU DO 370MG 5MG - 14G (ENDOMETHASONE N)	proszek			op.	4
68.	PARACETAMOL 100MG/ML, 30ML	roztwór doustny			op.	2
69.	PARACETAMOL 120MG/5ML 100ML	zawiesina			op.	65
70.	PARACETAMOL 250MG/5ML 100ML	zawiesina			op.	5
71.	PARACETAMOL 500MG X 10	czopki			op.	2
72.	PARACETAMOL 125MG X 00	xxxxxx			xx.	00
00.	PARACETAMOL 250MG X 00	xxxxxx			xx.	00
00.	PARACETAMOL 50MG X 10	czopki			op.	4
75.	PARAFORMALDEHYD 450MG, LIDOKAINA 370MG 5G (DEVIPASTA)	pasta			op.	22
76.	PERMETHRIN 5% 30G	krem			op.	1
77.	POTASSIUM 391MG K/5ML 150ML	syrop			op.	105
78.	RETINOL 10ML 50 000J.M. (VITAMINUM A)	krople			op.	350
79.	ROZTWÓR WODNY PŁYNU LUGOLA 40G	płyn			op.	4
80.	SALBUTAMOL 100MCG/DAWKA 20ML 200DAWEK kompatybilny z tubą Babyhaler	aerozol			op.	40
81.	SALICYLAN CHOLINY 87,1MG/G 10G, CHLOREK CETALKONIUM 0,1MG/G 10G (SACHOL)	żel			op.	4
82.	SILVER SULFATHIAZOLE 2% 40G	krem			op.	55
83.	SODIUM PHOSPHATE 150ML X 0	xxxx			xx.	000
00.	SODIUM TETRABORATE 20% 10G (APHTIN)	płyn			op.	70
85.	SPORAL S X 40	krążki			op.	2
86.	STERPTOKINASE 15 000J.M. + STREPTODORNASUM 1250J.M. X 6	czopki			op.	2
87.	SUPP. GLYCEROLI 2G X 00	xxxxxx			xx.	000
00.	TOCOPHEROL 0,3G/ML 10ML (VITAMINUM E)	krople			op.	2
89.	TRAMADOL 100MG/ML 10ML	krople			op.	4
90.	WODOROTLENEK WAPNIA 330MG/G 10G (BIOPULP)	proszek			op.	3
91.	3cz. wyciągu płynnego z pięciornika + 2cz.sulfobituminianu amonu + 20cz. tlenku cynku + 1cz.tetraboranu sodu 20G	maść			op.	5
92.	VERSENIAN SODOWY, BROMEK BENZALKONU 10G (ENDOSAL)	płyn			op.	3
							razem:

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.39 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 39 – KROPLE DO NOSA, OCZU, USZU

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	ACICLOVIR 3% 4,5G	maść do oczu			op.	6
2.	AMIKACIN 0,3% 5ML	krople do oczu			op.	4
3.	BETAXOLOL 2,5MG/ML, 5ML	krople do oczu, zawiesina			op.	1
4.	BETAXOLOL 0,5% 5MG/ML, 5ML	krople do oczu roztwór			op.	4
5.	CHOLINE SALICYLATE 20% 10G (OTINUM)	krople do uszu			op.	10
6.	CIPROFLOXACINE 0,3% 5ML	krople do oczu			op.	5
7.	DEXPANTHENOL 5% 10G (CORNEREGEL)	żel do oczu			op.	46
8.	FLUDROCORTISONE 1MG + GRAMICIDIN 25J.M. + NEOMYCIN 2500J.M. ( DICORTINEF) 5ML	zawiesina			op.	30
9.	DIPHENHYDRAMINE 1MG/ML + NAPHAZOLINE 0,33MG/ML 10ML (BETADRIN)	krople do nosa			op.	12
10.	ERYTHROMYCIN 0,5% 5MG/G 3,5G	maść do oczu			op.	2
11.	GENTAMICIN 0,3% 5ML	krople do oczu			op.	40
12.	HYALURONIC ACID 0,15% 10ML (HYABAK)	krople do oczu			op.	15
13.	HYPROMELLOSE 2% 20MG/ML 30ML	krople do oczu			op.	16
14.	LEVOFLOXACINUM 5MG/ML (0,5%), 5ML	krople do oczu			op.	10
15.	NEOMYCIN 0,5% 3G	maść do oczu			op.	72
16.	NORFLOXACIN 0,3% 5ML (CHIBROXIN)	krople do oczu			op.	1
17.	OFLOXACIN 0,3% 5ML (FLOXAL)	krople do oczu			op.	15
18.	OFLOXACIN 0,3% 3G (FLOXAL)	maść do oczu			op.	30
19.	OXYMETAZOLINE 0,01% 5ML	krople do nosa			op.	40
20.	OXYMETAZOLINE 0,025% 10ML	krople do nosa			op.	30
21.	OXYMETAZOLINE 0,05% 10ML	żel/aerozol do nosa			op.	2
22.	(OXYTETRACYCLINE 1G + HYDROCORTISONUM 10MG) 3G	maść do oczu			op.	2
23.	PHENYLEPHRINE 10% 10ML (NEOSYNEPHRIN)	krople do oczu			op.	110
24.	POLYACRYLIC ACID 10G (VIDISIC)	żel do oczu			op.	34
25.	PROXYMETACAINE 0,5% 15ML (ALCAINE)	krople do oczu			op.	45
26.	SULFACETAMIDE 10%/0,5ML X 00	xxxxxx xx xxxx			xx.	000
00.	SULFACETAMIDE HEC 10-% 2 x 5ML	krople do oczu			op.	5
28.	TIMOLOL 0,5% 5ML	krople do oczu			op.	10
29.	TROPICAMIDE 1% 2 X 5ML	krople do oczu			op.	130
							razem:

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.40 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 40 – EUCERYNA

lp.

Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego

Postać

Nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent

J.M.

Ilość

Cena jednostkowa netto w PLN

Wartość

netto w PLN

Stawka podatku VAT w %

Wartość

brutto w PLN

EUCERYNA BEZWODNA 1000G (np.. Ziołolek, Microfarm)

podłoże

op.

100

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.41 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 41 – SUBSTANCJE RECEPTUROWE

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	ACIDUM BORICUM 1000G	substancja			op.	2
2.	ACTIVATED CHARCOAL 50G	substancja			op.	1
3.	ARGENTUM NITRICUM 25G	substancja			op.	6
4.	FORMALDEHYDE 35-41% 1000G	płyn			op.	50
5.	GLUCOSUM 1000g	substancja			op.	12
6.	HYDDOCORTISONE 5g	substancja			op.	1
7.	NATRIUM CHLORATUM 1000G	substancja			op.	2
8.	NATRIUM CITRICUM 1000G	substancja			op.	3
9.	NATRIUM DIHYDROPHOSPHORICUM 1000G	substancja			op.	1
10.	NATRIUM HYDROPHOSPHORICUM 1000G	substancja			op.	1
11.	PARAFFINUM LIQUIDUM 800G	płyn			op.	30
12.	PARAFFINUM SOLIDUM 5000G	granulat			op.	1
13.	ZINCI OXIDUM 100G	substancja			op.	2
							razem:

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.42 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 42 – RISPERIDONE

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	Rysperydon 37,5 mg	mikrokaps. o przedł. uwalnianiu i rozp. do sporz. zaw. do wstrzykiwań 37,5 mg 1 fiol. 5 ml + zestaw do podawania			op.	15
2.	Rysperydon 50 mg	mikrokaps. o przedł. uwalnianiu i rozp. do sporz. zaw. do wstrzykiwań 50 mg 1 fiol. 5 ml + zestaw do podawania			op.	100
							razem:

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.43 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 43 – INSULINY II

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	Insulina aspart 100j/ml, 3ml x 10	roztwór do wstrzykiwań			op.	14
2.	Insulina aspart + Insulina aspart protaminowa: 30% rozpuszczalnej insuliny aspart, 70% insuliny aspart krystalizowanej z protaminą 3ml x 10	zawiesina do wstrzykiwań			op.	4
3.	Insulina aspart + Insulina aspart protaminowa: 50% rozpuszczalnej insuliny aspart, 50% insuliny aspart krystalizowanej z protaminą 3ml x 10	zawiesina do wstrzykiwań			op.	1
4.	Insulina detemir 100j/ml, 3ml x 10	roztwór do wstrzykiwań			op.	1
5.	Insulina ludzka, insulina izofanowa 100j.m./ml, 3ml x 10	zawiesina do wstrzykiwań			op.	8
							razem:

Uwaga!

Zamawiający wymaga leków jednego producenta.

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.44 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 44 – METHOTREXATE

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	METHOTREXATE 10MG/0,2ML X 1 lub 10mg/0,5ml	amp.-strzyk. x 1			op.	40
2.	METHOTREXATE 20MG/0,4ML X 0 xxx 00xx/0xx	xxx.-xxxxxx. x 0			op.	28
3.	METHOTREXATE 30MG/0,6ML X 0 xxx 00xx/0,0xx	xxx.- xxxxxx. x 0			op.	48
							razem:

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.45 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 45 – INSULINY III

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	Insulina ludzka krótkodziałająca 100 j.m. / zawiesina do wstrzykiwań Typu R wielkość opakowania - 5 wkładów po 3 ml	roztwór do wstrzykiwań			op.	10
2.	Insulina ludzka o przedłużonym czasie działania 100 j.m. / zawiesina do wstrzykiwań Typu N wielkość opakowania - 5 wkładów po 3 ml	roztwór do wstrzykiwań			op.	10
3.	Insulina ludzka mieszana, dwufazowa , zawierająca kombinację insuliny krótkodziałającej i o przedłużonym czasie działania 20/70 ; 100 j.m. / zawiesina do wstrzykiwań Typu M2 wielkość opakowania - 5 wkładów po 3 ml	roztwór do wstrzykiwań			op.	1
4.	. Insulina ludzka mieszana, dwufazowa , zawierająca kombinację insuliny krótkodziałającej i o przedłużonym czasie działania 30/70 ; 100 j.m. / zawiesina do wstrzykiwań Typu M3 wielkość opakowania - 5 wkładów po 3 ml	roztwór do wstrzykiwań			op.	5
							razem:

Uwaga!

Zamawiający wymaga leków jednego producenta.

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.46 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 46 – FIBRINOGEN

lp.

Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego

Postać

Nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent

J.M.

Ilość

Cena jednostkowa netto w PLN

Wartość

netto w PLN

Stawka podatku VAT w %

Wartość

brutto w PLN

FIBRINOGEN 1G X 1

proszek do sporz. roztworu do wstrzykiwań i infuzji

op.

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.47 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 47 – Tabletki I

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	ENALAPRIL 5MG X 30	tabl.			op.	30
2.	ENALAPRIL 10MG X 30	tabl.			op.	20
3.	LERCANIDIPINE 10MG X 28	tabl. powl.			op.	30
4.	LEVOTHYROXINE SODIUM 50MG X 50	tabl.			op.	135
5.	METFORMIN 500MG X 30	tabl.			op.	200
6.	METFORMIN 850MG X 00	xxxx.			xx.	000
0.	METFORMIN 1000MG X 00	xxxx.			xx.	00
0.	PANCREATIN 300MG (25 000jlipazy, 22 500j amylazy, 1250j proteazy) x 20	kaps.			op.	130
9.	SIMETICONE X 100	kaps.			op.	100
10.	ZOFENOPRIL 7,5MG X 28	tabl.powl.			op.	5
11.	ZOFENOPRIL 30MG X 28	tabl.powl.			op.	2
							razem:

Uwaga!

Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.48 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 48 – ATOSIBAN

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	ATOSIBAN 7,5MG/ML, 0,9ML	roztwór do wstrzykiwań			fiol.	24
2.	ATOSIBAN 7,5MG/ML, 5ML	koncentrat do sporz. roztworu do infuzji			fiol.	50
							razem:

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.49 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 49 – LEKI RÓŻNE VI

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	ATORVASTATIN 10MG X 30	tabl.			op.	40
2.	ATORVASTATIN 20MG X 60	tabl.			op.	70
3.	ATORVASTATIN 40MG X 00	xxxx.			xx.	00
0.	BETAHISTINE 24MG X 60	tabl.			op.	35
5.	CETIRIZINE 10MG X 20	tabl.			op.	140
6.	DONEPEZIL 10MG X 28	tabl. powl.			op.	20
7.	ESCITALOPRAMUM 10MG X 00	xxxx.			xx.	000
0.	GLIMEPRIDE 1MG X 30	tabl.			op.	5
9.	GLIMEPRIDE 2MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	GLIMEPRIDE 3MG X 30	tabl.			op.	5
11.	GLIMEPRIDE 4MG X 30	tabl.			op.	6
12.	LOSARTAN 50MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	MEMANTINE 10MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	NEBIVOLOL 5MG X 56	tabl.			op.	40
15.	OSELTAMIVIRUM 75MG X 10	kaps.			op.	2
16.	PARACETAMOL 500MG X 10	tabl.			op.	2000
17.	PIRACETAM 1200MG X 00	xxxx. xxxx.			xx.	00
00.	ROSUVASTATIN 5MG X 28	tabl. powl.			op.	10
19.	ROSUVASTATIN 10MG X 28	tabl. powl.			op.	15
20.	ROSUVASTATIN 20MG X 28	tabl. powl.			op.	15
21.	SERTRALINE 50MG X 00	xxxx.			xx.	000
00.	THEOPHYLLINE 300MG X 50	tabl. o przedł. uwalnianiu			op.	30
23.	THEOPHYLLINE 20MG/ML , 10ML X 0	xxx.			xx.	000
00.	TORASEMIDE 5MG X 30	tabl.			op.	100
25.	TORASEMIDE 10MG X 00	xxxx.			xx.	00
00.	VINPOCETINE 5MG X 50	tabl.			op.	75
							razem:

Uwaga!

Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.50 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 50 – NATRIUM CHLORATUM 5000ML

lp.

Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego

Postać

Nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent

J.M.

Ilość

Cena jednostkowa netto w PLN

Wartość

netto w PLN

Stawka podatku VAT w %

Wartość

brutto w PLN

NATRIUM CHLORATUM 0,9% 5000ML

roztwór do irygacji

worek

240

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.51 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 51 – IMMUNOGLOBULINA ANTY-D; 300MCG

lp.

Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego

Postać

Nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent

J.M.

Ilość

Cena jednostkowa netto w PLN

Wartość

netto w PLN

Stawka podatku VAT w %

Wartość

brutto w PLN

Immunoglobulina ludzka anty rh0 (d) 300 µg (1500 j.m.)/2 ml

roztwór do wstrzykiwań

amp.-strzyk.

100

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.52 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 52 – NEOSTIGMINE

lp.

Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego

Postać

Nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent

J.M.

Ilość

Cena jednostkowa netto w PLN

Wartość

netto w PLN

Stawka podatku VAT w %

Wartość

brutto w PLN

NEOSTIGMINE 0,5MG/ML X 6

amp.

op.

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.53 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 53 – IMMUNOGLOBULINA ANTY-D 50MCG; 150MCG

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	Immunoglobulina ludzka anty - rh0 (d) ; 1 amp. zawiera 50 µg przeciwciał anty-D	roztwór do wstrzykiwań			op. x 1szt.	50
2.	Immunoglobulina ludzka anty - rh0 (d) ; 1 amp. zawiera 150 µg przeciwciał anty-D	roztwór do wstrzykiwań			op. x 1szt.	200
							razem:

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.54 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 54 – RISPERIDONE tabl. rozpuszczalne

lp.	Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego	Postać	Nazwa handlowa oferowanego produktu	Producent	J.M.	Ilość	Cena jednostkowa netto w PLN	Wartość netto w PLN	Stawka podatku VAT w %	Wartość brutto w PLN
1.	RISPERIDONE 1MG X 30	tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej			op.	30
2.	RISPERIDONE 2MG X 30	tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej			op.	10
3.	RISPERIDONE 3MG X 30	tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej			op.	10
							razem:

Uwaga!

Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.55 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 55 – CZYNNIK KRZEPNIĘCIA

lp.

Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego

Postać

Nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent

J.M.

Ilość

Cena jednostkowa netto w PLN

Wartość

netto w PLN

Stawka podatku VAT w %

Wartość

brutto w PLN

Czynniki krzepnięcia II, VII, IX i X: (500 j.m. czynnika IX, 220–760 j.m. czynnika II, 180–480 j.m. czynnika VII, 360–600 j.m. czynnika X, 140–620 j.m. białka C, 140–640 j.m. białka S) x 1

proszek i rozp. do sporz. roztw. do wstrzykiwań

1 fiol. z proszkiem + 1 fiol. z rozp. 20 ml + 1 igła dwustronna + 1 igła z filtrem

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.56 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 56 – PHENOBARBITAL

lp.

Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego

Postać

Nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent

J.M.

Ilość

Cena jednostkowa netto w PLN

Wartość

netto w PLN

Stawka podatku VAT w %

Wartość

brutto w PLN

PHENOBARBITAL 40MG/2ML X 1 import docelowy

substancja liofiliz. + 2ml rozpuszczalnika

op.

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5.57 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 57 – GLUKOZA 30%, roztwór doustny

lp.

Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego

Postać

Nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent

J.M.

Ilość

Cena jednostkowa netto w PLN

Wartość

netto w PLN

Stawka podatku VAT w %

Wartość

brutto w PLN

Glucose 30% 0,7ml x 100

sterylny roztwór wodny

op.

Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy

1Instrukcja opracowana na podstawie dostępnej publikacji xxxxx://xxx.xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx-xxxx - wykorzystano na podstawie art. 154 i 154c ustawy Pzp.

2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579).

Strona 19

Document Metadata

Table of Contents

SPECYFIKACJA

Document Metadata