Contract
Załącznik nr 3 do ogłoszenia o zamiarze przeprowadzania Dialogu Technicznego w sprawie Budowy Portu Zewnętrznego w Porcie Gdynia przez Zarząd Morskiego Portu Gdynia Spółka Akcyjna
Umowa o zachowaniu poufności nr …../….
zawarta w Gdyni, dnia pomiędzy
Zarządem Morskiego Portu Gdynia Spółka Akcyjna, z siedzibą w Gdyni xx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ, w VIII Wydziale Gospodarczym Krajowego Rejestru Sądowego z siedzibą w Gdańsku pod numerem 0000082699, NIP: 000-00-00-000, REGON 191920577, z kapitałem zakładowym w całości wpłaconym w wysokości 112.285.300,00 PLN (słownie: sto dwanaście milionów dwieście osiemdziesiąt pięć tysięcy trzysta złotych, 00/100), reprezentowanym przez:
- Prezesa Zarządu,
- Wiceprezesa Zarządu
Zwanym dalej „Zamawiającym” a
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………., reprezentowanym przez:
- ……………………………………….
- ………………………………………
zwanym w dalszej części umowy „Uczestnikiem”
zwanymi w dalszej części Umowy łącznie „Stronami”, lub każda z osobna „Stroną” o następującej treści:
Zważywszy, że
A. Zamawiający zamierza przeprowadzić Dialog techniczny (zwany w dalszej części Umowy także „Dialogiem”) poprzedzający planowane ogłoszenie i przeprowadzenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w przedmiocie budowy Portu Zewnętrznego w Porcie Gdynia;
B. Uczestnik Dialogu technicznego zamierza wziąć udział w Dialogu;
C. W toku Dialogu technicznego, Uczestnik Dialogu może otrzymywać od Zamawiającego informacje o charakterze poufnym, a także Zamawiający może otrzymywać informacje o charakterze poufnym od Uczestnika Dialogu technicznego stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o
zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tj. Dz. U. 2018, poz. 419) (zwana dalej „Tajemnicą przedsiębiorstwa”).
Strony postanawiają, co następuje:
§ 1
INFORMACJE CHRONIONE
1. „Informacje chronione” to wszelkie materiały, dokumenty, opracowania, studia, wszelkie pomysły, wynalazki, projekty, biznes plany lub inne informacje, w szczególności handlowe, finansowe, techniczne, technologiczne, prawnie chronione i inne, ujawnione Uczestnikowi Dialogu technicznego przez Zamawiającego w formie ustnej, pisemnej lub w jakikolwiek inny sposób, zapisane w jakiejkolwiek formie i na jakimkolwiek nośniku informacji (w tym w formie prezentacji, rysunków, dokumentacji, opracowań, filmów, w formie elektronicznej) dotyczące Zamawiającego lub jego klientów, dostawców, kontrahentów, a także informacje dotyczące w szczególności usług, taryfy opłat, wynagrodzeń pracowników, planów i strategii działania, które Uczestnik Dialogu otrzymał w związku z prowadzeniem Dialogu technicznego lub o których dowiedział się, miał dostęp czy też będzie w ich posiadaniu w związku z prowadzonym Dialogiem, a które nie są powszechnie znane (nie stanowią domeny publicznej).
2. Uczestnik Dialogu zobowiązuje się, od dnia zawarcia niniejszej Umowy:
1) zachować w poufności Informacje chronione,
2) wykorzystywać Informacje chronione wyłącznie na potrzeby Dialogu technicznego,
3) nie przekazywać, ani nie ujawniać, bez każdorazowej, uprzedniej zgody Zamawiającego, żadnej osobie Informacji chronionych, z wyjątkiem postanowień zawartych w § 2 ust. 5 niniejszej Umowy,
4) nie wykorzystywać i nie rozpowszechniać Informacji chronionych w ramach swojej działalności, z wyjątkiem wykorzystania wyłącznie w zakresie koniecznym do uczestnictwa w Dialogu,
5) dołożyć należytej staranności w celu zapewnienia i utrzymania odpowiednich środków zabezpieczających ochronę Informacji chronionych przed dostępem i bezprawnym wykorzystaniem przez osoby nieuprawnione.
3. Informacjami chronionymi są także informacje prawnie chronione stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa Zamawiającego.
4. Informacje chronione obejmują zarówno informacje przekazane Uczestnikowi przez Xxxxxxxxxxxxx, jego personel, jak i uzyskane przez Uczestnika samodzielnie, choćby od osoby nieuprawnionej, w okresie obowiązywania niniejszej Umowy.
5. Tajemnica przedsiębiorstwa Zamawiającego, w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tj. Dz. U. 2018, poz. 419), to nieujawnione do wiadomości publicznej informacje techniczne, technologiczne, organizacyjne, finansowe lub inne informacje posiadające wartość gospodarczą dla Zamawiającego lub których nieuprawnione ujawnienie narusza lub może naruszać
interesy Zamawiającego, jego klientów lub innych podmiotów powiązanych kapitałowo, organizacyjnie lub handlowo.
6. Strony zgodnie postanawiają, że w okresie obowiązywania niniejszej Umowy jak i w nieograniczonym czasie po jej wygaśnięciu lub zakończeniu obowiązywania, niezależnie od przyczyny, Informacje chronione będą nosiły znamiona poufności aż do chwili uzyskania zgody przez Uczestnika na ich ujawnienie wyrażonej przez Zamawiającego na piśmie pod rygorem nieważności, chyba że co innego wynika z obowiązujących przepisów prawa.
7. Strony postanawiają, że poprzez zdefiniowanie w niniejszej Umowie Informacji chronionych oraz zasad mających do nich zastosowanie, spełniony został warunek podjęcia odpowiednich kroków celem zapewnienia zachowania poufności informacji, określony w art. 11 ust. 4 ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji z dnia 16 kwietnia 1993 r.
8. Wszelkie materiały, w tym x.xx. dane utrwalone na tradycyjnych lub elektronicznych nośnikach informacji, dokumenty, instrukcje, opracowania, specyfikacje, schematy działania, spisy programów, wydruki danych stanowią i pozostają własnością Zamawiającego.
§ 2
ZACHOWANIE INFORMACJI CHRONIONYCH w TAJEMNICY
1. Uczestnik zapewnia, że:
1) wszelkie przekazane, udostępnione lub ujawnione mu przez Zamawiającego Informacje chronione będą podlegały ochronie i będą zachowane w tajemnicy, w sposób zgodny z obowiązującymi przepisami prawa oraz postanowieniami niniejszej Umowy,
2) uzyskane Informacje chronione zostaną użyte i wykorzystane wyłącznie w celu w jakim zostały przekazane, udostępnione lub ujawnione,
3) posiadane Informacje chronione nie zostaną przekazane lub ujawnione żadnej osobie trzeciej, bezpośrednio ani pośrednio, (z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w niniejszej Umowie, bądź wynikających z treści innych istniejących pomiędzy Stronami umów), bez uprzedniej zgody drugiej Strony, wyrażonej w formie pisemnej,
4) będzie chronić na swój koszt Informacje chronione poprzez dołożenie należytej staranności.
2. Uczestnik ma obowiązek ochrony Informacji chronionych niezależnie od formy ich przekazania i przetwarzania (x.xx. przekazów ustnych, dokumentów papierowych lub przekazów elektronicznych). Strony postanawiają, że Informacje chronione będą przekazywane pomiędzy nimi tylko w ustalonej wcześniej formie przez osoby upoważnione na mocy niniejszej Umowy.
3. Uczestnik zobowiązuje się nie kopiować ani w inny sposób nie powielać dostarczonych przez Zamawiającego Informacji chronionych lub ich części, z wyjątkiem przypadków, kiedy jest to konieczne w celu dla jakiego zostały przekazane lub w innym celu ściśle
związanym z przedmiotem współdziałania Stron w ramach Dialogu technicznego. Wszelkie wykonane w takim przypadku kopie lub reprodukcje Informacji chronionych, utrwalonych na jakichkolwiek nośnikach informacji, łącznie z nośnikami elektronicznymi, pozostają własnością Zamawiającego i zostaną wydane, zniszczone lub skutecznie usunięte z nośników informacji na żądanie Zamawiającego, przy czym Uczestnik ma prawo pozostawienia jednej kopii wyłącznie dla celów ewentualnych sporów i postępowań podatkowych lub sądowo-administracyjnych.
4. Zobowiązanie do zachowania w tajemnicy Informacji chronionych obejmuje również wszelkie opracowania w tym zbiorowe, kompilacje oraz inne dokumenty w takim zakresie, w jakim będą one zawierały jakiekolwiek Informacje chronione lub oparte będą o Informacje chronione.
5. Informacje chronione mogą zostać przekazane tylko upoważnionym pracownikom Uczestnika, osobom zatrudnionym przez Uczestnika na podstawie umów cywilnoprawnych, podmiotom stowarzyszonym z Uczestnikiem oraz jego podwykonawcom, którzy z uwagi na zakres swych obowiązków bądź zadania im powierzone będą zaangażowani w realizację zadań na rzecz Uczestnika i którzy zostaną wcześniej wyraźnie poinformowani o charakterze Informacji chronionych oraz o zobowiązaniach Uczestnika do zachowania ich w tajemnicy, wynikających z niniejszej Umowy oraz zobowiążą się na piśmie do przestrzegania zasad ochrony Informacji chronionych. Osoby oddelegowane przez Uczestnika wyłącznie do realizacji współpracy z Zamawiającym podpiszą oświadczenie, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do niniejszej Umowy. Nie stanowi naruszenia niniejszej Umowy przekazanie Informacji chronionych doradcom prawnym Uczestnika pod warunkiem zachowania przez nich w tajemnicy Informacji chronionych.
6. Strony postanawiają, że w przypadku angażowania przez Uczestników osób trzecich do uczestnictwa w Dialogu technicznym, Informacje chronione będą mogły być przekazywane takim osobom wyłącznie po otrzymaniu pisemnej zgody od Zamawiającego a także z zachowaniem wymogów określonych w niniejszej Umowie. W tym przypadku Uczestnik Dialogu bierze na siebie odpowiedzialność za przekazywanie Informacji chronionych osobom trzecim.
§ 3
OGRANICZENIA OBOWIĄZKU ZACHOWANIA TAJEMNICY
1. Strony ustalają, że Informacje chronione i zobowiązanie do zachowania ich w tajemnicy nie obejmują:
1) informacji, które są lub staną się dostępne publicznie bez naruszania postanowień niniejszej Umowy,
2) informacji, które legalnie znajdowały się w posiadaniu Uczestnika przed podpisaniem niniejszej Umowy lub innych umów obowiązujących pomiędzy Stronami i nie były objęte obowiązkiem zachowania w tajemnicy zanim zostały jej ujawnione,
3) informacji uzyskanych od osób trzecich, które miały prawo ich posiadania i ujawniania oraz informacji wynikających z przetworzenia tych informacji, pod warunkiem jednak, że zostały uzyskane bez naruszenia prawa i niniejszej Umowy.
2. Uczestnik będzie zwolniony z obowiązku zachowania w tajemnicy Informacji chronionych w przypadku, gdy obowiązek ujawnienia Informacji chronionych wynikać będzie z bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa lub orzeczenia/ decyzji uprawnionego sądu lub organu. O każdoczesnym wystąpieniu takiego obowiązku, Uczestnik jest zobowiązany niezwłocznie, nie później niż w terminie dwóch dni roboczych, licząc od dnia powzięcia informacji o zaistnieniu takiej okoliczności, powiadomić pisemnie lub elektronicznie Zamawiającego o okolicznościach uzasadniających ujawnienie Informacji chronionych, chyba że w toku postępowania przygotowawczego organ prowadzący nałoży na Uczestnika obowiązek nieujawniania Zamawiającemu faktu przekazania organowi Informacji chronionych.
3. W przypadku, o którym mowa w ust. 2 Uczestnik obowiązany jest do:
1) niezwłocznego poinformowania Zamawiającego o obowiązku ujawnienia Informacji chronionych na rzecz osób lub organów, co do których ujawnienie ma nastąpić lub nastąpiło, jeżeli będzie to zgodne z prawem,
2) ujawnienia tylko takiej części Informacji chronionych, jaka jest wymagana przez prawo,
3) podjęcia wszelkich możliwych działań w celu zapewnienia, iż ujawnione Informacje chronione będą traktowane w sposób poufny i wykorzystywane tylko do celów uzasadnionych celem procesu ujawnienia.
§ 4
POZOSTAŁE ZOBOWIĄZANIA STRON
1. Wszelkie nośniki zawierające Informacje chronione i otrzymane przez Uczestnika od Zamawiającego zostaną zwrócone Zamawiającemu po ich wykorzystaniu lub po zakończeniu lub zaprzestaniu Dialogu technicznego.
2. Zamawiający może w każdym czasie, na piśmie lub w formie elektronicznej, zażądać zwrotu, zniszczenia lub skutecznego usunięcia poszczególnych lub wszelkich ujawnionych Informacji chronionych, wraz z odpowiednimi nośnikami i ich kopiami oraz notatkami na ich temat w wyznaczonym terminie, a także zakazać ich dalszego wykorzystywania. Uczestnik może zdecydować o zwrocie nośników Informacji chronionych gdyby żądanie Zamawiającego dotyczące zniszczenia Informacji chronionych oznaczało konieczność poniesienia przez Uczestnika nadmiernych kosztów.
3. W ciągu 14 dni od przekazania przez Zamawiającego żądania, o którym mowa w ust. 2 powyżej dotyczącego zniszczenia, zwrotu lub skutecznego usunięcia Informacji chronionych, Uczestnik Dialogu technicznego potwierdzi pisemnie Zamawiającemu, że w pełni wywiązał się z obowiązków określonych w niniejszym paragrafie.
4. Niepubliczne informowanie przez Uczestnika o nawiązaniu współpracy z Zamawiającym oraz o jej zakresie, w szczególności w celach marketingowych lub referencyjnych, wymaga uprzedniej pisemnej zgody Zamawiającego.
5. Publiczne informacje lub zawiadomienia dotyczące współpracy Uczestnika z Zamawiającym oraz jej rezultatów wymagają uprzedniej pisemnej akceptacji przez Zamawiającego co do ich treści i formy, a także sposobu, miejsca i terminu ogłoszenia.
6. Uczestnik Dialogu, nie później niż przed przekazaniem Zamawiającemu określonych informacji, może zastrzec na piśmie, pod rygorem nieważności, że informacje te stanowią Tajemnicę przedsiębiorstwa.
7. Zamawiający zobowiązany jest do ochrony informacji objętych Tajemnicą przedsiębiorstwa uzyskanych od Uczestnika w ramach Dialogu technicznego w sposób uniemożliwiający zapoznanie się z nimi przez osoby nieuprawnione.
8. W przypadku, gdy zastrzeżone przez Uczestnika informacje nie stanowią Tajemnicy przedsiębiorstwa, Zamawiający zawiadamia o tym Uczestnika Dialogu technicznego wyznaczając mu termin na uzasadnienie przyczyn zastrzeżenia informacji. Brak wyraźnego sprzeciwu Uczestnika na pozbawienie dotyczących go informacji miana Tajemnicy przedsiębiorstwa, wyrażonego w formie pisemnej lub elektronicznej w terminie trzech dni od uzyskania od Zamawiającego wiadomości o zamiarze takiego działania, powoduje że informacje przekazane Zamawiającemu tracą miano Tajemnicy przedsiębiorstwa wraz z upływem terminu do zgłoszenia sprzeciwu.
§ 5
ZAKAZ INNEGO WYKORZYSTANIA INFORMACJI CHRONIONYCH
Zamawiający ujawnia Informacje chronione wyłącznie w związku z przygotowaniem i realizacją przedsięwzięcia wynikającego z Dialogu technicznego. W związku z tym, Xxxxxx zgodnie przyjmują, że zarówno w przypadku realizacji Dialogu jak i jego zaniechania z jakichkolwiek przyczyn, Uczestnik nie użyje uzyskanych Informacji chronionych w żadnym innym celu, w szczególności w celu prowadzenia własnej działalności gospodarczej nie związanej ze współpracą z Zamawiającym w ramach Dialogu technicznego.
§ 6
POSTANOWIENIA DOTYCZĄCE PRAW NA DOBRACH NIEMATERIALNYCH
1. Zamawiający zachowuje tytuł prawny do wszelkich Informacji chronionych przekazanych uprzednio Uczestnikowi.
2. Przekazanie Uczestnikowi Informacji chronionych nie oznacza ani nie daje mu upoważnienia do korzystania z praw własności przemysłowej i praw autorskich przysługujących Zamawiającemu, nawet w przypadku, gdy dobra niematerialne, o których mowa w tym ust. zawarte zostały w przekazanych Informacjach chronionych.
3. Uczestnik nie jest uprawniony do przeniesienia (cesji) praw wynikających z niniejszej Umowy bez uprzedniej pisemnej zgody Zamawiającego.
§ 7
NARUSZENIE UMOWY
1. W przypadku naruszenia przez Uczestnika jakichkolwiek zobowiązań wynikających z niniejszej Umowy, Zamawiający ma prawo do żądania natychmiastowego zaniechania naruszenia oraz usunięcia jego skutków.
2. Dodatkowo, z tytułu każdorazowego naruszenia obowiązków wynikających z niniejszej Umowy, Zamawiający ma prawo do żądania od Uczestnika zapłaty kary umownej w wysokości 200.000, 00 PLN (słownie dwieście tysięcy złotych, 00/100).
3. Zapłata kary umownej, o której mowa w ust. 2 powyżej nie wyklucza możliwości dochodzenia przez Zamawiającego odszkodowania na zasadach ogólnych w sytuacji, gdy wysokość poniesionej szkody przekraczać będzie wysokość zastrzeżonej w ust. 2 powyżej kary umownej.
4. Za wszelkie działania lub zaniechania osób, którymi Uczestnik posługuje się przy wykonywaniu niniejszej Umowy, Uczestnik odpowiada jak za własne.
5. Kary umowne zastrzeżone w niniejszej Umowie będą płatne przez Uczestnika w terminie 7 (słownie siedmiu) dni od dnia doręczenia noty księgowej lub wezwania do zapłaty.
§ 8
ZAWIADOMIENIA
Wszystkie zawiadomienia, wezwania i inne informacje, które są wymagane lub dozwolone na mocy niniejszej Umowy, dokonywane będą w formie pisemnej i będą uważane za skutecznie doręczone Stronom, jeżeli zostaną:
1) doręczone do rąk własnych przedstawicielowi Strony za potwierdzeniem odbioru, lub
2) przesłane Xxxxxxx pocztą kurierską lub pocztą za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, lub
3) przesłane Xxxxxxx pocztą e-mail, z tym, że oryginał wiadomości przesłanej w takiej formie zostanie niezwłocznie przesłany co najmniej jednym ze sposobów przewidzianych w pkt 1 lub 2 powyżej.
§ 9
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. Niniejsza Xxxxx nie obejmuje swoim zakresem upoważnienia do przetwarzania danych osobowych. W przypadku, gdyby okazało się konieczne przetwarzanie danych osobowych, Strony niezwłocznie zawrą odrębną umowę o powierzeniu przetwarzania danych osobowych, zgodnie z obowiązującymi przepisami, określając w niej cel i zakres takiego powierzenia.
2. Z zastrzeżeniem § 1 ust. 6, niniejsza Umowa zawarta zostaje na czas realizacji Dialogu technicznego, z zastrzeżeniem, że wygasa ona po upływie 6 miesięcy licząc od dnia ustania lub zakończenia przez Strony wszystkich prowadzonych między nimi negocjacji. Niemniej jednak niniejsza Umowa pozostaje w mocy, jeżeli w okresie o którym mowa w zadaniu poprzednim Strony ponownie rozpoczną prowadzenie negocjacji. W
sześciomiesięcznym okresie, o którym mowa w zdaniu pierwszym, Uczestnik zobowiązany jest wykonać wobec Zamawiającego wszystkie określone niniejszą Umową obowiązki związane z przekazaniem lub zniszczeniem nośników Informacji chronionych. Wygaśnięcie niniejszej Umowy (niezależnie od przyczyny) nie zwalnia Uczestnika od odpowiedzialności za naruszenie obowiązków zachowania w poufności otrzymanych Informacji chronionych na zasadach określonych niniejszą Umową, chyba że Zamawiający, na piśmie, zwolni Uczestnika z obowiązku zachowania poufności.
3. Żadne z postanowień niniejszej Umowy nie będzie uważane jako wyraźne lub domniemane przyznanie Uczestnikowi Dialogu technicznego jakichkolwiek praw w drodze licencji lub na jakiejkolwiek innej podstawie do utworu (w rozumieniu ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tj. Dz. U. 2017, poz. 880)) wynalazku, wzoru użytkowego, projektu racjonalizatorskiego lub innych praw z zakresu własności intelektualnej i/lub ochrony własności przemysłowej, powstałych lub nabytych przed lub po dacie niniejszej Umowy, dotyczących Informacji chronionych.
4. Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
5. Niniejsza Umowa podlega prawu polskiemu. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej Umowie zastosowanie mają polskie przepisy prawa powszechnie obowiązujące.
6. Wszelkie spory wynikające z niniejszej Umowy Strony poddają pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego dla siedziby Zamawiającego.
7. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.
8. Integralną część niniejszej Umowy stanowi Załącznik nr 1.
Zamawiający Uczestnik
Załącznik nr 1 do Umowy o zachowaniu poufności Nr …../ z dnia
Wzór oświadczenia osób niezatrudnionych przez Uczestnika Dialogu technicznego na podstawie przepisów prawa pracy, osób reprezentujących podmioty stowarzyszone z Uczestnikiem Dialogu technicznego, osób reprezentujący podwykonawców Uczestnika Dialogu technicznego o nieujawnianiu Informacji chronionych, które uzyskały w trakcie czynności związanych z realizacją niniejszej Umowy zawartej pomiędzy Zamawiającym a ………………….
…………………………………………………………………….…
(nazwisko i imię osoby składającej oświadczenie)
………………………………………………………………
(seria i numer dowodu tożsamości)
…………………………………………………..
(nazwa i adres jednostki organizacyjnej, w której zatrudniona jest osoba składająca oświadczenie)
…………………………………
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE
W związku z wymianą Informacji chronionych pomiędzy Zamawiającym a ,
w ramach Dialogu technicznego, stwierdzam własnoręcznym podpisem, że znana mi jest treść niżej wymienionych przepisów w zakresie ochrony informacji:
1) ustawy z dnia ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tj. Dz. U. 2018, poz. 419),
2) ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tj. Dz. U. 2016, poz. 1137, z późn. zm.),
3) ustawy z dnia 05 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (tj. Dz. U. 2018, poz. 412),
4) (inne)
Zobowiązuję się nie ujawniać, nie przekazywać oraz nie wykorzystywać we własnej działalności żadnych informacji stanowiących tajemnicę Zamawiającego tj. Zarządu Morskiego Portu Gdynia Spółka Akcyjna, z którymi zapoznałem się podczas wykonywania czynności zleconych mi do realizacji na rzecz Zamawiającego w związku z realizacją zlecenia (zadania, prac) na podstawie umowy nr
…………………………….. z dnia ……………………………. w sprawie oraz xxxxxxx
powierzone informacje na zasadach określonych w umowie nr ….. z dnia ………….. o ochronie informacji .
……………………….………………………………
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
……………………………………………….…………………………………..
(imię i nazwisko oraz podpis osoby przyjmującej oświadczenie w imieniu Xxxxxxxxxxxxx)