pieczęć firmowa Organizatora OON.C.511. __ . __ . 2019 Wypełnia Urząd Pracy m.st. Warszawy

Warszawa, dnia _ _-_ _- 2019 r.

………………………………...

^{pieczęć firmowa Organizatora}

OON.C.511. __ . __ . 2019

^{Wypełnia Urząd Pracy x.xx. Warszawy}

PREZYDENT X.XX. WARSZAWY

1. za pośrednictwem

2. URZĘDU PRACY X.XX. WARSZAWY

1. W N I O S E K

o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osób niepełnosprawnych zarejestrowanych
w Urzędzie Pracy m. st. Warszawy jako osoby poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu finansowanego
ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.

Zgodnie z art. 11 ust. 1 i ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.:
Xx. X. x 0000x. poz. 511) w związku z art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017r. poz. 1065 z późn. zm.)
oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych
(Dz. U. nr 142, poz. 1160) występuję o zorganizowanie stażu dla osób niepełnosprawnych zarejestrowanych w Urzędzie Pracy m. st. Warszawy, jako poszukujący pracy niepozostający w zatrudnieniu.

I. Organizator (należy podać pełną nazwę, adres i dane kontaktowe organizatora)
Pełna nazwa organizatora stażu: ________________________________________________________________________ Adres: _____________________________________________________________________________________________
Telefon: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Fax.: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __e-mail: _________________________ REGON: __________________________ PKD(EKD): __________________________NIP: __________________________
Osoba upoważniona do reprezentowania organizatora1: Imię i Nazwisko: ______________________________________________________________________________________ Stanowisko służbowe: __________________________________________________________________________________ e-mail: ______________________________________ telefon kontaktowy: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Osoba wyznaczona do kontaktu z Urzędem Pracy: Imię i Nazwisko: ______________________________________________________________________________________ Stanowisko służbowe: __________________________________________________________________________________ e-mail: ______________________________________ telefon kontaktowy: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Forma prawna organizatora2:
□ spółka z o.o.;	□ sp. akcyjna;	□ sp. jawna;	□ sp. komandytowa;	□ spółka cywilna,		□ inna
□ przedsiębiorstwo prywatne osoby fizycznej;	□ instytucja państwowa,	□ fundacja,	□ stowarzyszenie,	□ spółdzielnia
Rodzaj działalności: __________________________________________________________________________________
Data rozpoczęcia prowadzenia działalności:
Liczba pracowników obecnie zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy:
Liczba osób odbywających staż u organizatora w dniu składnia wniosku: ____, w tym ____ osób skierowanych przez Urząd Pracy x.xx. Warszawy

II. Dane dotyczące stanowisk, na które osoby poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu będą kierowane do odbycia stażu:

L.p.	Nazwa zawodu lub specjalności zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności (KZiS) dla potrzeb rynku pracy, nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy	Ilość miejsc	Pożądane (minimalne) kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu	Oczekiwane predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne
1.
2.
3

1. Miejsce odbywania stażu (dokładny adres): __________________________________________________________________________________________________
   

2. Opiekun osoby/osób objętej/ych programem stażu:

Imię i Nazwisko ________________________________ zajmowane stanowisko: ________________________________, telefon służbowy: ____________________________, e-mail: ________________________________________________

3. Wnioskuję o skierowanie (liczba osób) __________ poszukującej/ych pracy niepozostającej/ych w zatrudnieniu do odbycia stażu na okres od dnia ____________________ do dnia ____________________ (nie krótszy niż 3 m-ce)

Po zakończeniu stażu rozważę możliwość zatrudnienia ____________osoby/osób poszukującej/ych pracy niepozostające/ych w zatrudnieniu, na czas nieokreślony/określony³ w pełnym wymiarze czasu pracy.

4. Kandydat do odbycia stażu:

Imię i Nazwisko: ____________________________________________________________________________________

PESEL: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
adres zameldowania: ________________________________________________________________________________
tel. kontaktowy: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

III. Dane dotyczące planowanego przyjęcia na staż osób poszukujących pracy niepozostających w zatrudnieniu	Prosimy zaznaczyć właściwe.
1. Wnioskuję o zorganizowanie stażu na zasadach określonych w art. 53 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy dla osób niepełnosprawnych poszukujących pracy niepozostających w zatrudnieniu na okres od 3 do 6 miesięcy.
2. Wnioskuję o zorganizowanie stażu na zasadach określonych w art. 53 ust. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy dla osób niepełnosprawnych poszukujących pracy niepozostających w zatrudnieniu do 30 roku życia na okres od 3 do 12 miesięcy.

IV. Dotychczasowa współpraca z Urzędem Pracy m. st. Warszawy w zakresie organizowania dla osób niepełnosprawnych zarejestrowanych, jako osoby bezrobotne lub poszukujące pracy niepozostające
w zatrudnieniu subsydiowanego zatrudnienia, staży i przygotowania zawodowego w miejscu pracy w okresie ostatnich 3 lat przed dniem złożenia niniejszego wniosku.

Forma aktywizacji zawodowej (prace interwencyjne, roboty publiczne, staż, przygotowanie zawodowe dorosłych) NUMER UMOWY Liczba osób przyjętych
do firmy w ramach ww. formy aktywizacji zawodowej Liczba osób zatrudnionych po zakończeniu subsydiowanego zatrudnienia, stażu lub przygotowania zawodowego Liczba osób, które są zatrudnione do dnia dzisiejszego po zakończonym okresie subsydiowanego zatrudnienia, stażu, przygotowania zawodowego lub przygotowania zawodowego dorosłych.

V. Dodatkowe informacje

1. Wniosek rozpatrzony pozytywnie nie podlega realizacji, jeżeli w ciągu 60 dni od daty jego oceny nie zostanie zawarta umowa między organizatorem stażu a Miastem st. Warszawa – Urzędem Pracy x.xx. Warszawy⁴.

2. Wnioski przedsiębiorców, którzy nie zatrudniają pracowników na zasadach przewidzianych dla pracodawców mogą zostać pozytywnie rozpatrzone pod warunkiem rozważenia zatrudnienia osoby poszukującej pracy po zakończonym stażu.

3. U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie osoby niepełnosprawne poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy.

4. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie jedna osoba niepełnosprawna poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu.

…………………………….………... (podpis i pieczątka imienna organizatora)

1. Załączniki obligatoryjne;

   1. dokumenty poświadczające formę prawną organizatora – Kopia dokumentu potwierdzającego oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności w przypadku braku wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (np. kserokopia umowy spółki w przypadku spółek prawa cywilnego wraz z ewentualnymi wprowadzonymi do niej zmianami lub statut w przypadku stowarzyszeń, fundacji czy spółdzielni lub inne dokumenty właściwe dla szkół, przedszkoli lub jednostek budżetowych;

   2. kopia dokumentu nadania numeru REGON ;

   3. kopia dokumentu nadania numeru NIP;

   4. kserokopia dokumentu potwierdzającego prowadzenie działalności we wskazanym miejscu odbywania stażu (dotyczy przypadku, kiedy miejsce odbywania stażu nie jest w siedzibie firmy, a adres ten nie widnieje w żadnym z dokumentów rejestrowych) – nie dotyczy administracji;

   5. uwierzytelniona kserokopia pełnomocnictwa do reprezentowania Organizatora. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Organizatora w odnośnym dokumencie rejestracyjnym;

   6. W przypadku instytucji publicznych należy załączyć uwierzytelnioną kserokopię dokumentu powołującego osobę upoważnioną do występowania w imieniu Organizatora (również komornicy sądowi i notariusze powinni załączyć uwierzytelnioną kserokopię aktu powołania).

2. Załączniki fakultatywne;

   1. oświadczenie o niezaleganiu z podatkami za ostatnie 3 miesiące od dnia złożenia wniosku;

   2. oświadczenie o niezaleganiu z opłatami składek do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych za ostatnie
      3 miesiące od dnia złożenia wniosku;

   3. oświadczenie o niezaleganiu z opłatami składek na Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, w przypadku zatrudniania mniej niż 6% osób niepełnosprawnych w przypadku zatrudniania powyżej 25 pracowników.

Wszystkie kserokopie dokumentów muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez pracodawcę.

WNIOSKI NIEKOMPLETNE NIE BĘDĄ PODLEGAŁY OCENIE !!!

Warszawa, dnia _ _-_ _- 2019 r.

……………………………

^{pieczęć firmowa organizatora}

Oświadczenie obligatoryjne⁵

Oświadczam, że informacje podane we wniosku i dane zawarte w przedstawionych dokumentach nie uległy zmianie i są zgodne ze stanem faktycznym na dzień złożenia wniosku.
Ponadto oświadczam, że nie zalegam z należnościami do Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Świadoma/y jestem, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie
w nim prawdy grozi kara pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 na podstawie art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny.

^{……….……………………………}

^{(podpis i pieczątka imienna organizatora)}

PROGRAM STAŻU Załącznik nr 1

sporządzony w dniu … . … .2019 r. przez:

Organizatora: ………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………..

Reprezentowanego przez: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..…..
Opiekun osób/osoby objętej/tych programem stażu: Imię i Nazwisko: …………………………………………………………………………………
zajmowane stanowisko: ……………………………………………., wykształcenie: ……………………………, Telefon: ………….…………….……….…

Organizator proponuje niżej podany harmonogram praktycznego wykonywania przez osobę/y niepełnosprawną/e poszukującą/e pracy niepozostającą/e w zatrudnieniu czynności lub zadań w zawodzie lub specjalności, określonej zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy (proszę podać również nazwę komórki organizacyjnej i stanowiska pracy zgodnie z KZiS): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

etapy realizacji zadań	zakres wykonywanych zadań
I ETAP
II ETAP
III ETAP

• Organizator oświadcza że staż nie będzie / będzie realizowany w systemie pracy zmianowej/w porze nocne /
  w niedzielę i święta.⁶

• Organizator oświadcza, że realizacja Programu stażu umożliwi osobie/om niepełnosprawnej/ym poszukującej/ym pracy niepozostającej/ym w zatrudnieniu samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie po zakończeniu stażu. Kwalifikacje i umiejętności zawodowe możliwe do uzyskania podczas odbywania stażu:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

• Sposobem potwierdzenia nabytych kwalifikacji i umiejętności zawodowych będzie karta stażu i opinia organizatora. Zmiana programu stażu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej, w postaci aneksu do umowy w sprawie odbywania stażu przez osobę niepełnosprawną zarejestrowaną w Urzędzie Pracy x.xx. Warszawy jako osoba poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu.

• Organizator stażu zobowiązuje się przedstawić osobie skierowanej na staż Program stażu.
  Osoba skierowana na staż zobowiązana jest pisemnie potwierdzić zapoznanie się z Programem stażu.

• Organizator stażu zobowiązuje się wysłać drogą elektroniczną na adres e-mail xxxxx.xxx@xx.xxxxxxxx wypełniony Załącznik nr 1 tj. Program stażu, celem przygotowania umowy o zorganizowanie stażu.

……………………………………………………….	………………………………………………………….
(podpis pracownika Urzędu Pracy x.xx. Warszawy)	(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora stażu)

……………………………… ^{Pieczęć firmowa Organizatora stażu}


Załącznik nr 2

LISTA OBECNOŚCI za miesiąc ………………………/2019 r.

Pan(i) …………………………………odbywa staż na podstawie Umowy nr STN/……/2019

W terminie od ………………. do ………………….

Oryginał listy obecności wraz z dokumentami potwierdzającymi usprawiedliwioną nieobecność należy dostarczyć do Urzędu Pracy w terminie obowiązkowej wizyty stażysty, w innym przypadku wypłata stypendium zostanie wstrzymana.

Dzień	Podpis stażysty	Dzień	Podpis stażysty
1		17
2		18
3		19
4		20
5		21
6		22
7		23
8		24
9		25
10		26
11		27
12		28
13		29
14		30
15		31
16

Oznaczenia na liście obecności:

„W” – dzień wolny na podstawie art. 53 ust. 7a (pracodawca jest zobowiązany udzielić 2 dni wolnych za każde 30 dni kalendarzowych przepracowanych na stażu).

„ZW” – nieobecność udokumentowana dokumentem na okoliczność obowiązkowego stawiennictwa przed sądem lub organem administracji publicznej, który należy dołączyć do listy obecności.

„CH” – nieobecność z tytułu choroby udokumentowana zwolnieniem lekarskim ZUS ZLA, które należy dołączyć do listy obecności.

„^_______” - soboty i niedziele lub inne święta

……………………………………………….

^{Podpis i imienna pieczątka osoby sprawującej nadzór nad stażystą}

Załącznik nr 3

Warszawa, dnia ……………….. r.

……………………………..

^{(pieczęć organizatora)}

Opinia z przebiegu stażu

Imię i nazwisko stażysty: ………………………………………………………………………………………………………

Data urodzenia stażysty: ………………………………………………………………………………………………………

Okres odbywania stażu: ……………………………………………………………………………………………………….

Stanowisko i miejsce odbywania stażu: ………………………………………………………………….........................

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zadania realizowane przez stażystę oraz zdobyte umiejętności lub kwalifikacje: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Informacja dotycząca stanu realizacji programu stażu: …………………………………………………………..........

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ocena pracy stażysty: ………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………..………………………………

^{(podpis i pieczęć organizatora)}

Opinię otrzymałam(em) w dwóch egzemplarzach ……………………………………………………………..

^{(data i podpis stażysty)}

…………………….. ^{pieczęć Urzędu Pracy x.xx. Warszawy}




Załącznik nr 4
Warszawa, dn. ……………………...

KARTA STAŻU⁷

Pan(i)………………………………………………………………………………………………………………..

^{(imię i nazwisko)}

Adres……………………………………………………………………………………………………….……….

^{(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)}

Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………………………..……..

Numer umowy z organizatorem stażu STN/…./2019 z dnia … - … - 2019 r.

Okres stażu		Rodzaj odbywanych zajęć w okresie stażu
Od	do

……………………. ………………………..

^{Data i podpis poszukującego pracy Podpis i imienna pieczątka opiekuna stażu}

……………………….

^{Podpis i imienna pieczątka organizatora}

…………………….. ……………………….

^{Data, podpis i imienna pieczątka Pieczątka firmowa organizatora}

^{pracownika Urzędu przyjmującego Kartę stażu}

Załącznika nr 5

Warszawa, dnia …………………… r.

……………………………………

^{(imię i nazwisko xxxxxxxx)}

…………………………………..

^{(adres zamieszkania)}

…………………………………..

…………………………………..

^{(telefon kontaktowy)}

Wniosek o udzielenie dni wolnych⁸

Na podstawie art. 53 ust 7a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz § 7 ust. 4 rozporządzania Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r.
w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych, zwracam się z prośbą
o udzielenie ……… dnia/dni wolnego/ych w terminie od ……………… r. do ……………… r.

………………………………………..

^{(podpis stażysty)}

……………………………………..

^{(zgoda Organizatora lub Opiekuna)}

Załącznik nr 6

Warszawa, dnia ……………………. r.

………………………………….

^{(pieczęć firmowa Organizatora stażu)}

PREZYDENT X.XX. WARSZAWY

1. za pośrednictwem

2. URZĘDU PRACY X.XX. WARSZAWY

Wniosek

o przedłużenie umowy/porozumienia o zorganizowanie stażu

Zwracam się z prośbą o przedłużenie okresu odbywania stażu przez Pana/Panią………………………………………………………………………………………………………………………….. zamieszkałą/zamieszkałego …………………………………………………………………………………………………….,

PESEL ………………………….., w ramach umowy/porozumienia znak……………………………………,
z dnia ……………………………. .

Uzasadnienie: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Do wniosku o przedłużenie umowy o zorganizowanie stażu dołączam program staż na dalszy okres⁹.

…………………………………………...

^{(podpis i pieczęć Organizatora)}

Oświadczam, ze wyrażam zgodę na kontynuację stażu u wyżej wymienionego Organizatora.

…………………………………………...

^{(data i podpis stażysty)}

1 Wskazana osoba powinna posiadać pełnomocnictwo do reprezentowania organizatora i zawierania umów.

2 Zaznaczyć właściwe.

3 Zaznaczyć właściwe.

4 Dotyczy wniosków, w których organizator stażu nie wskazał kandydata w cz. II pkt. 4 niniejszego wniosku.

5 Nie dotyczy organizatora stażu, który jest przedsiębiorstwem sfery budżetowej.

6 Niepotrzebne skreślić.

7 Do Karty stażu należy dołączyć dwa egzemplarze opinii o stażyście.

8 Organizator stażu jest zobowiązany do udzielenia na wniosek osoby odbywającej staż dni wolnych
w wymiarze 2 dni za każde 30 dni kalendarzowych odbywania stażu. Za ostatni miesiąc odbywania stażu Organizator jest zobowiązany udzielić dni wolnych przed upływem terminu zakończenia stażu.

9 Należy dołączyć Program stażu będący Załącznikiem nr 1 do wniosku o zorganizowanie stażu dla osób niepełnosprawnych zarejestrowanych w Urzędzie Pracy x.xx. Warszawy jako osoby poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu.

Urząd Pracy m. st. Warszawy – 02.04.2019 r. – Załącznik nr 1 do procedury nr ewid.: P-7.27