WNIOSEK O OTWARCIE RACHUNKU DLA KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO

WNIOSEK O OTWARCIE RACHUNKU DLA KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO

1. Proszę o otwarcie i prowadzenie rachunku na warunkach określonych w umowie:

	Waluta rachunku			Ilość ra	chunków	w szt.	Czas trwania Umowy
Rachunek Bieżący	☐ PLN					☐ czas nieokreślony ☐ czas określony do …………………..
Rachunek Pomocniczy	☐ PLN ☐ USD ☐ EUR	☐ CHF ☐ GBP ☐ CAD	☐ CZK
Przeznaczenie Rachunku Pomocniczego na tzw. „estoński CIT”	☐ TAK	☐ NIE
Konto Oszczędnościowe Biznes	☐ PLN			☐ 0	☐ 1

2. W przypadku otwarcia i prowadzenia rachunku Pomocniczego/ Konta Oszczędnościowego Biznes obowiązywać będzie Karta Wzorów Podpisów złożona do rachunku bieżącego:

☐ TAK ☐ NIE, deklaruję złożenie nowej karty wzorów podpisów

3. Proszę o otwarcie i prowadzenie rachunku bankowego w ramach Pakietu: ………………………………………………………………………………….

(należy wpisać nazwę właściwego Pakietu lub pozostawić puste w przypadku otwierania rachunku poza pakietem, zgodnie z obowiązującą TOiP)

4. Wyciągi z rachunku:

Częstotliwość przekazywania wyciągów	☐ wyciąg dzienny	☐ wyciąg miesięczny
Sposób przekazywania wyciągów	☐ elektronicznie na adres e-mail: …………………………………………………………………… w formacie: ☐ PDF ☐ MT940 ☐ Elixir ☐ XML ☐ PDF + Pocztowy Collect1) ☐ MT940 + Pocztowy Collect1) ☐ Elixir + Pocztowy Collect1) ☐ XML + Pocztowy Collect1)	☐ za pośrednictwem bankowości internetowej Pocztowy24 ☐ w formie papierowej na adres korespondencyjny wskazany w części I wniosku Za wyciągi papierowe pobierana jest opłata zgodnie z TOiP

1) Dotyczy tylko Klienta zainteresowanego usługą Pocztowy Collect wraz z wyciągiem łączonym CollectRB.

5. Usługi dodatkowe

Lokata O/N2)	Pocztowy24	Pocztowy Collect	Pocztowy Przelew Zbiorczy	Giro Płatność
TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐

2) Lokaty O/N będą zakładane ze środków znajdujących się na ww. rachunku na zasadach określonych w „Regulaminie prowadzenia rachunków bankowych i świadczenia usług drogą elektroniczną dla klientów instytucjonalnych w Banku Pocztowym S.A.”

6. Wyrażam zgodę na wysyłanie korespondencji elektronicznej w formie:

☐ zaszyfrowanej (aplikacja archiwizująca oraz hasło wysyłane smsem bądź osobnym mailem)

☐ niezaszyfrowanej

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Nazwa firmy
Numer PKD
Numer NIP	☐ Nadano NIP numer:			☐ Nie nadano NIP
Adres siedziby	Kraj
	Województwo
	Miejscowość		Kod pocztowy
	Ulica
	Numer domu		Xxxxx lokalu
Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli jest inny od adresu siedziby)	Kraj
	Województwo
	Miejscowość		Kod pocztowy
	Ulica
	Numer domu		Numer lokalu
Numer telefonu kontaktowego do firmy	Komórkowy		Stacjonarny
e-mail do firmy
Status	☐ Rezydent ☐ Nierezydent		Rodzaj Wspólnoty Mieszkaniowej (jeżeli dotyczy)	☐ Mała Wspólnota ☐ Duża Wspólnota
Czy podmiot jest spółką posiadającą umowę powierniczą?3)	☐ Tak ☐ Nie		Ilość zatrudnionych (dot. segmentu Przedsiębiorstw)

3) Nienazwana umowa cywilno-prawna obejmująca czasowe przeniesienie przez jeden podmiot (powierzającego) na drugi podmiot (powiernika) rzeczy lub prawa oraz zaciągnięcie przez nabywcę rzeczy lub prawa (powiernika) zobowiązania wobec zbywcy (powierzającego) do korzystania z nabytych rzeczy lub praw jedynie w ograniczonym zakresie, określonym treścią umowy.

II. INFORMACJE ZGODNIE Z USTAWĄ O PRZECIWDZIAŁANIU PRANIU PIENIĘDZY ORAZ FINANSOWANIU TERRORYZMU

Ankieta AML
Powód otwarcia rachunku w Banku?4) ☐ prowadzenie działalności gospodarczej ☐ zaspokojenie potrzeb kredytowych ☐ prowadzenie działalności statutowej ☐ zarządzanie nieruchomością
Przewidywana liczba transakcji w miesiącu?5)	☐ do 500 szt. ☐ do 1000 szt. ☐ 1001 szt. i więcej	Źródło pochodzenia środków deponowanych na rachunku?6)	☐ prowadzona działalność gospodarcza ☐ wpłaty właścicieli nieruchomości ☐ kredyt lub pożyczka ☐ fundusz inwestycyjny, lokata bankowa lub obligacje ☐ składki członkowskie, darowizny, spadek, wygrana losowa ☐ obrót z tytułu zakładów bukmacherskich ☐ zyski z tytułu obrotu walutami wirtualnymi, kryptowalutami, opcjami binarnymi, CFD
Przewidywana miesięczna suma wszystkich transakcji na rachunku?7)	☐ do 50 tys. ☐ do 500 tys. ☐ do 1 mln ☐ więcej niż 1 mln	Przewidywany miesięczny obrót gotówkowy?8)	☐ nie planuję operacji gotówkowych ☐ do 50 tys. ☐ do 500 tys. ☐ do 1 mln ☐ więcej niż 1 mln
Czy będą realizowane transakcje zagraniczne?9)	☐ Nie ☐ Tak	Do jakich krajów będą realizowane tj. nadawane/odbierane transakcje na rachunku?10)	☐ Zagraniczne – UE i Wielka Brytania ☐ Zagraniczne - dowolny kraj Lista krajów należących do UE znajduje się na stronie: Państwa należące do Unii Europejskiej – Ministerstwo Sprawiedliwości – Portal Xxx.xx (xxx.xxx.xx)

4) Wybierz właściwe pole zaznaczając znakiem „X”

5) Wybierz właściwe pole zaznaczając znakiem „X”

6) Możliwość wielokrotnego wyboru zaznaczając właściwe pole znakiem „X”

7) Suma wszystkich transakcji to obrót na rachunku obejmujący wszelkie wpłaty i wypłaty, wszelkie przelewy, płatności kartą. Wybierz właściwe pole zaznaczając znakiem „X”

8) Wpłaty i wypłaty gotówkowe w placówkach Banku i Poczty. Wybierz właściwe pole zaznaczając znakiem „X”

9) Wybierz właściwe pole zaznaczając znakiem „X”

10) Pytanie obowiązkowe wyłącznie, gdy odpowiedź na Pytanie9)) brzmiała „TAK”.

Wnioskodawca jest zobligowany:

1. Podać strukturę własnościową/udziałowców Klienta

2. Podać dane identyfikacyjne wszystkich Beneficjentów Rzeczywistych10)

3. Załączyć kserokopie aktualnych dokumentów rejestrowych podmiotu przedstawiające strukturę własnościową oraz wskazujące

Beneficjentów Rzeczywistych.

Struktura własnościowa – opis lub organigram

Rodzaj informacji o Beneficjencie Rzeczywistym (do wyboru jedna z opcji) ☐ pełne dane ☐ uproszczone dane

Pełne dane Beneficjenta Rzeczywistego 11)	Beneficjent Rzeczywisty 1	Beneficjent Rzeczywisty 2	Beneficjent Rzeczywisty 3	Beneficjent Rzeczywisty 4
Imię/imiona
Nazwisko
Obywatelstwo
PESEL lub data urodzenia, gdy nie nadano PESEL

Państwo urodzenia
Adres zamieszkania (ulica, miasto, kod, kraj)
Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości
Data wydania dokumentu tożsamości
Data ważności dokumentu tożsamości (gdy wydano bezterminowo, należy to napisać)
Kod kraju (dotyczy nierezydentów)
Czy BR to osoba fizyczna zajmująca wyższe stanowisko kierownicze? (członek zarządu, dyrektor lub inny pracownik podmiotu sprawujący bezpośrednio lub pośrednio kontrolę nad klientem)	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐
Oświadczenie PEP dotyczące identyfikacji osoby na eksponowanym stanowisku politycznym lub osoby powiązanej12)	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐
Odmowa przekazania pełnych danych Beneficjenta Rzeczywistego (należy wskazać przyczynę zaznaczając odpowiednie pole) a następnie wypełnić dane uproszczone	☐ brak posiadania pełnych danych BR ☐ brak zgody na przetwarzanie pełnych danych BR ☐ Inne
	Data, pieczęć firmowa i podpis Wnioskodawcy, podpisywane przez osoby umocowane do reprezentowania Klienta zgodnie z Kartą Wzorów Podpisów

Uproszczone dane Beneficjenta Rzeczywistego 11)	Beneficjent Rzeczywisty 1	Beneficjent Rzeczywisty 2	Beneficjent Rzeczywisty 3	Beneficjent Rzeczywisty 4
Imię/imiona
Nazwisko
Oświadczenie XXX dotyczące identyfikacji osoby na eksponowanym stanowisku politycznym lub osoby powiązanej12)	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐
Czy BR to osoba fizyczna zajmująca wyższe stanowisko kierownicze (członek zarządu, dyrektor lub inny pracownik podmiotu sprawujący bezpośrednio lub pośrednio kontrolę nad podmiotem)?	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐

Rodzaj informacji o Reprezentancie

Dane Reprezentanta 13) zgodne z KRS lub dokumentacją rejestrową podmiotu	Reprezentant 1	Reprezentant 2	Reprezentant 3	Reprezentant 4
Imię/imiona
Nazwisko
PESEL lub data urodzenia, gdy nie nadano PESEL
Państwo urodzenia

Oświadczenie XXX dotyczące identyfikacji osoby na eksponowanym stanowisku politycznym lub osoby powiązanej12)
TAK ☐ NIE ☐
TAK ☐ NIE ☐
TAK ☐ NIE ☐
TAK ☐ NIE ☐

W przypadku większej liczby Beneficjentów Rzeczywistych/ reprezentantów, obowiązkiem pracownika jest udostępnienie kolejnego egzemplarza oświadczenia celem wypełnienia przez Klienta i dołączenia do dokumentacji.

11) Beneficjent Rzeczywisty - zgodnie z art. 2 ust. 2 pkt 1 ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu rozumie się przez to osobę fizyczną, sprawującą bezpośrednio lub pośrednio kontrolę nad klientem poprzez posiadane uprawnienia, które wynikają z okoliczności prawnych lub faktycznych, umożliwiające wywieranie decydującego wpływu na czynności lub działania podejmowane przez klienta lub każdą osobę fizyczną, w imieniu której są nawiązywane stosunki gospodarcze lub jest przeprowadzana transakcja okazjonalna, w tym:

a) w przypadku klienta będącego osobą prawną inną niż spółka, której papiery wartościowe są dopuszczone do obrotu na rynku regulowanym podlegającym wymogom ujawniania informacji wynikającym z przepisów prawa Unii Europejskiej lub odpowiadającym im przepisom prawa państwa trzeciego:

− osobę fizyczną będącą udziałowcem lub akcjonariuszem klienta, której przysługuje prawo własności więcej niż 25% ogólnej liczby udziałów lub akcji

tej osoby prawnej,

− osobę fizyczną dysponującą więcej niż 25% ogólnej liczby głosów w organie stanowiącym klienta, także jako zastawnik albo użytkownik, lub na

podstawie porozumień z innymi uprawnionymi do głosu,

− osobę fizyczną sprawującą kontrolę nad osobą prawną lub osobami prawnymi, którym łącznie przysługuje prawo własności więcej niż 25% ogólnej liczby udziałów lub akcji klienta lub łącznie dysponującą więcej niż 25% ogólnej liczby głosów w organie stanowiącym klienta, także jako zastawnik albo użytkownik, lub na podstawie porozumień z innymi uprawnionymi do głosu,

− osobę fizyczną sprawującą kontrolę nad klientem poprzez posiadanie w stosunku do tej osoby prawnej uprawnień, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt

37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 120 z późn. zm.), lub

− osobę fizyczną zajmującą wyższe stanowisko kierownicze, w przypadku udokumentowanego braku możliwości ustalenia lub wątpliwości co do tożsamości osób fizycznych określonych w tiret pierwsze-czwarte oraz w przypadku niestwierdzenia podejrzeń prania pieniędzy lub finansowania terroryzmu.

b) w przypadku klienta będącego trustem:

− założyciela,

− powiernika,

− nadzorcę, jeżeli został ustanowiony,

− beneficjenta lub w przypadku gdy osoby fizyczne czerpiące korzyści z danego trustu nie zostały jeszcze określone – grupę osób, w których głównym interesie powstał lub działa trust,

− inną osobę sprawującą kontrolę nad trustem,

− inną osobę fizyczną o uprawnieniach lub obowiązkach równoważnych do określonych w tiret pierwsze-piąte.

c) w przypadku klienta będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, wobec którego nie stwierdzono przesłanek lub okoliczności mogących wskazywać na fakt sprawowania kontroli nad nim przez inną osobę fizyczną lub osoby fizyczne, przyjmuje się, że taki klient jest jednocześnie Beneficjentem Rzeczywistym.

12) Oświadczenie PEP dot. identyfikacji osoby na eksponowanym stanowisku politycznym lub osoby powiązanej składane na podstawie przepisów ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu. Wykaz krajowych stanowisk i funkcji publicznych będących eksponowanymi stanowiskami politycznymi, wskazany w Rozporządzeniu Ministra Finansów, Funduszy i Polityki Regionalnej z dnia 27.07.2021r. jest zamieszczony na stronie xxxxx://xxxx.xxxx.xxx.xx/xxxx.xxx/xxxxxxxx.xxx/XXX00000000000/X/X00000000.xxx.

Oświadczam, że Beneficjent Rzeczywisty spełnia co najmniej jedno z poniżsyzch kryteriów, jest:

1. osobą zajmującą znaczące stanowiska lub pełniące znaczące funkcje publiczne, z wyłączeniem grup stanowisk średniego i niższego szczebla, w tym jednym

z poniższych:

1) szefem państwa, szefem rządu, ministrem, wiceministrem lub sekretarzem stanu;

2) członkiem parlamentu lub podobnych organów ustawodawczych;

3) członkiem organu zarządzającego partii politycznej;

4) członkiem sądu najwyższego, trybunału konstytucyjnego lub innego organu sądowego wysokiego szczebla, którego decyzje nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych;

5) członkiem trybunału obrachunkowego lub zarządu banku centralnego;

6) ambasadorem, chargés d'affaires lub wyższym oficerem sił zbrojnych;

7) członkiem organu administracyjnego, zarządczego lub nadzorczego przedsiębiorstwa państwowego lub spółki z udziałem Skarbu Państwa, w których ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych;

8) dyrektorem, zastępcą dyrektora lub członkiem organu organizacji międzynarodowej lub osobą pełniącą równoważną funkcję w tych organizacjach,

9) dyrektorem generalnym w urzędzie naczelnym lub centralnym organie państwowym, lub dyrektorem generalnym urzędu wojewódzkiego;

10) inną osobą zajmującą stanowisko publiczne lub pełniącą funkcję publiczną w organach państwa lub centralnych organach administracji rządowej.

2. osobą fizyczną będącą beneficjentem rzeczywistym osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustów wspólnie z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne lub utrzymującą z taką osobą inne bliskie stosunki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą;

3. osobą fizyczną będącą jedynym beneficjentem rzeczywistym osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustu,

o których wiadomo, że zostały utworzone w celu uzyskania faktycznej korzyści przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne;

4. małżonkiem lub osobą pozostającą we wspólnym pożyciu z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne;

5. dzieckiem osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne i/lub jego małżonkiem lub osobą pozostającą we wspólnym pożyciu;

6. rodzicem osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne.

Zobowiązuję się do poinformowania Banku Pocztowego S.A. o zaprzestaniu spełniania warunków definicji osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne lub osoby znanej jako bliski współpracownik / członka rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że Bank będzie cyklicznie weryfikował te warunki i kontaktował się ze mną celem potwierdzenia aktualności niniejszego oświadczenia.

13) Xxxxx uprawniona do reprezentacji, reprezentant – to osoba fizyczna, która reprezentuje dany podmiot.

1. Przy spółkach zarejestrowanych w KRS – są to:

1) w przypadku spółek osobowych:

a) z powołanym Zarządem – członkowie Zarządu,

b) przy spółce partnerskiej, gdy Zarząd nie został wybrany – każdy partner spółki,

c) przy spółce jawnej – wspólnicy,

d) przy spółce komandytowej i komandytowo-akcyjnej – wspólnicy będący komplementariuszami.

2) w przypadku spółek kapitałowych:

a) przy spółce akcyjnej – członkowie Zarządu lub wyznaczeni prokurenci wraz z członkiem/-ami Zarządu,

b) przy spółce z ograniczoną odpowiedzialnością – członkowie Zarządu lub wyznaczeni prokurenci wraz z członkiem/-ami Zarządu.

2. Przy Małych Wspólnotach Mieszkaniowych nieposiadających wybranego Zarządu powierzonego zgodnie z art. 18 UWL – wszyscy lokatorzy tej Wspólnoty.

3. Przy Małych Wspólnotach Mieszkaniowych zarządzanych przez Zarządcę powierzonego zgodnie z art. 18 UWL – jest to Zarządca powierzony. Jeśli Zarządca powierzony wykonuje działania przez wyspecjalizowaną spółkę, to reprezentantem jest ta spółka. Należy wskazać osoby uprawnione do reprezentacji spółki.

4. Przy Dużych Wspólnotach Mieszkaniowych zarządzanych przez Zarządcę wybranego Uchwałą Zarządu – osoby z Zarządu Wspólnoty.

5. Przy Dużych Wspólnotach Mieszkaniowych zarządzanych przez Zarządcę powierzonego zgodnie z art. 18 UWL – jest to Zarządca powierzony. Jeśli Zarządca powierzony wykonuje działania przez wyspecjalizowaną spółkę, to reprezentantem jest ta spółka. Należy wskazać osoby uprawnione do reprezentacji spółki.

6. Przy Dużych Wspólnotach Mieszkaniowych zarządzanych przez Zarząd oraz przez Zarządcę powierzonego zgodnie z art. 18 UWL – osoby z Zarządu Wspólnoty.

III. ODPOWIEDZIALNOŚĆ ZA SKŁADANIE FAŁSZYWYCH OŚWIADCZEŃ, DOTYCZĄCA OSÓB ZAJMUJĄCYCH

EKSPONOWANE STANOWISKA POLITYCZNE14)

Zgodnie z art. 46 ust. 1 Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. TAK ☐

14) Oświadczenie jest wypełniane wyłącznie, gdy Beneficjent Rzeczywisty lub Reprezentant zajmuje eksponowane stanowisko polityczne (jest PEP).

IV. INFORMACJE O ZOBOWIĄZANIACH PUBLICZNO-PRAWNYCH:

Wobec firmy i jej ścisłego kierownictwa jest prowadzone postępowanie cywilne, egzekucyjne, karno- skarbowe, karne lub upadłościowe	☐ TAK ☐ NIE
Wobec firmy i jej ścisłego kierownictwa jest prowadzone postępowanie cywilne, egzekucyjne	☐ TAK ☐ NIE
Firma posiada zaległe płatności wobec kontrahentów lub ugody z kontrahentami	☐ TAK ☐ NIE
Firma posiada inne tytuły egzekucyjne w tym zajęcia komornicze na rachunkach (w okresie ostatnich 6 miesięcy przed przyjęciem wniosku)	☐ TAK ☐ NIE
Firma posiada przeterminowane zobowiązania kredytowe wobec banków, innych instytucji finansowych oraz osób fizycznych lub zawarte ugody/restrukturyzacje	☐ TAK ☐ NIE
Firma posiada przeterminowane zobowiązania wobec pracowników	☐ TAK ☐ NIE

V. DEKLARACJA FATCA

I. Oświadczam, że podmiot reprezentowany przeze mnie posiada następujący status w rozumieniu umowy międzynarodowej pomiędzy rządem Rzeczypospolitej Polskiej oraz rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA z dnia 7 października 2014 r. (zaznaczyć właściwą pozycję):

Podatnik USA nie będący Szczególną Osobą Amerykańską	☐ TAK ☐ NIE
Podatnik USA będący Szczególną Osobą Prawną (Tax Identyficatiion Number – TIN)	☐ TAK ☐ NIE
Raportująca / Uczestnicząca Instytucja Finansowa (Global Intermediary Identyfication Number – GIIN)	☐ TAK ☐ NIE
Polska instytucja finansowa lub instytucja finansowa jurysdykcji partnerskiej	☐ TAK ☐ NIE
Współpracująca zagraniczna instytucja finansowa, zwolniony uprawniony odbiorca lub wyłączona zagraniczna instytucja finansowa, które są zdefiniowane w odpowiednich amerykańskich regulacjach skarbowych	☐ TAK ☐ NIE
Aktywny niefinansowy podmiot zagraniczny	☐ TAK ☐ NIE
Pasywny niefinansowy podmiot zagraniczny	☐ TAK 15) ☐ NIE

15) dla opcji TAK, należy wskazać Beneficjenta Rzeczywistego (osobę kontrolującą), w części II:

II. Oświadczam, że niżej wymienione osoby, będące Beneficjentami Rzeczywistymi posiadają następujące statusy FATCA:

Imię i nazwisko Beneficjenta Rzeczywistego 1

Adres Beneficjenta Rzeczywistego 1

☐ Jest podatnikiem USA ☐ Nie jest podatnikiem USA

Numer Identyfikacji Podatkowej w USA (Tax Identyfication Number – TIN) dotyczy tylko podatników USA

Imię i nazwisko Beneficjenta Rzeczywistego 2

Adres Beneficjenta Rzeczywistego 2

☐ Jest podatnikiem USA ☐ Nie jest podatnikiem USA

Numer Identyfikacji Podatkowej w USA (Tax Identyfication Number – TIN) dotyczy tylko podatników USA

Imię i nazwisko Beneficjenta Rzeczywistego 3

Adres Beneficjenta Rzeczywistego 3

☐ Jest podatnikiem USA ☐ Nie jest podatnikiem USA

Numer Identyfikacji Podatkowej w USA (Tax Identyfication Number – TIN) dotyczy tylko podatników USA

Imię i nazwisko Beneficjenta Rzeczywistego 4

Adres Beneficjenta Rzeczywistego 4

☐ Jest podatnikiem USA ☐ Nie jest podatnikiem USA

Numer Identyfikacji Podatkowej w USA (Tax Identyfication Number – TIN) dotyczy tylko podatników USA

☐ Xxxxxxxxxxx, że informacje zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. Jeżeli w dowolnym czasie nastąpi zmiana okoliczności, wskutek której oświadczenia zawarte w części I powyżej staną się niezgodne z prawdą, powiadomię o tym Bank Pocztowy S.A. w ciągu 30 dni. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

1. W dniu 7 października 2014 r. Rząd Rzeczypospolitej Polskiej podpisał z Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki umowę w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA, zwana dalej „IGA”. W ślad za IGA, w dniu 9 października 2015 r. uchwalona została ustawa o wykonywaniu Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA.

2. Niniejsze oświadczenie składane jest w celu wypełnienia obowiązków nałożonych na osoby podlegające wewnętrznym przepisom podatkowym w Stanach Zjednoczonych - FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act).

3. Bank Pocztowy S.A. z siedzibą w Bydgoszczy przy ul. Xxxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx ma prawo zweryfikować prawdziwość danych zawartych w oświadczeniu i w razie podejrzenia, iż dane złożone w oświadczeniu są nieprawdziwe, może żądać przedłożenia przez Klienta dodatkowych dokumentów w celu potwierdzenia tych danych.

4. W razie zmiany danych objętych oświadczeniem Klient zobowiązany jest do powiadomienia Banku Pocztowego S.A. o takiej zmianie w ciągu 30 dni roboczych.

5. Administratorem danych osobowych jest Bank Pocztowy S.A. z siedzibą w Bydgoszczy przy ul. Xxxxxxxxxxxxxx 00. Dane osobowe są zbierane w celu realizacji obowiązków wynikających z ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki, w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 166). Odbiorcą danych osobowych będzie Szef Krajowej Administracji Skarbowej oraz upoważnione podległe mu organy. Obowiązek podania danych osobowych wynika z przepisów ww. ustawy.

DODATKOWE INFORMACJE

Organy nadzoru finansowego, rządy oraz banki wprowadzają szereg zasadniczych zmian w celu zapewnienia ochrony i długoterminowego bezpieczeństwa sektora finansowego i interesów naszych Klientów. Jedną z tych zmian jest Ustawa o ujawnianiu informacji o rachunkach zagranicznych dla celów podatkowych (FATCA), która została wprowadzona przez rząd Stanów Zjednoczonych. Celem FATCA jest zgłaszanie aktywów znajdujących się w posiadaniu osób podlegających obowiązkowi podatkowemu w USA amerykańskim organom podatkowym.

Czy ma to zastosowanie do Państwa? Mimo, że większość kategorii wymienionych w ustawie FATCA nie podlega raportowaniu, niektóre spośród nich mogą mieć zastosowanie do naszych Klientów. Aby mieć pewność, że jesteśmy w stanie prawidłowo dokonać podziału Klientów według kategorii FATCA, prosimy naszych Klientów o przekazanie potwierdzenia ich statusu w świetle FATCA, zweryfikowania mających zastosowanie warunków oraz potwierdzenia, że są one spełnione. Bank Pocztowy S.A. nie świadczy usług doradztwa podatkowego w ramach tego procesu ani dla celów klasyfikacji wg FATCA. Bank Pocztowy Spółka Akcyjna, ul. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym w Bydgoszczy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sadowego pod nr 0000010821, o kapitale zakładowym 128 278 080 zł opłaconym w całości, NIP: 000-000-00-00.

Kogo musimy wykazać w raportach przekazywanych w oparciu o FATCA? Mamy obowiązek podania danych dotyczących rachunków, których posiadaczami są Określone osoby podlegające jurysdykcji USA. Obejmuje to rachunki, których posiadaczami są obywatele USA i rezydenci USA, niektóre spółki kapitałowe lub osobowe utworzone lub zorganizowane w Stanach Zjednoczonych oraz rachunki, których posiadaczami są określone podmioty pasywne (patrz niżej przy wyjaśnieniu pojęć: Aktywny niefinansowy podmiot zagraniczny oraz pasywny niefinansowy podmiot zagraniczny), których udziałowcy są obywatelami lub rezydentami USA. Zobowiązani będziemy również do zgłaszania niektórych informacji dotyczących Klientów lub kontrahentów finansowych, którzy nie przedstawili nam dokumentacji niezbędnej do określenia ich statusu podatkowego w świetle FATCA.

WYJAŚNIENIE POJĘĆ

Szczególna osoba amerykańska oznacza osobę amerykańską, inną niż: (i) spółka kapitałowa, której akcje są przedmiotem obrotu na jednym lub większej liczbie uznanych rynków papierów wartościowych; (ii) jakakolwiek spółka kapitałowa, która jest członkiem tej samej grupy stowarzyszonej, jak określenie to zdefiniowano w części 1471(e)(2) Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych, co spółka opisana w punkcie (i) powyżej; (iii) Stany Zjednoczone lub jakakolwiek ich agencja lub instytucja; (iv) jakikolwiek stan Stanów Zjednoczonych lub Terytorium Stanów Zjednoczonych, ich jednostka podziału terytorialnego, agencja lub instytucja; (v) jakakolwiek organizacja zwolniona z opodatkowania zgodnie z częścią 501(a) lub indywidualny plan emerytalny, określony w części 7701(a)(37) Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych; (vi) jakikolwiek bank, jak zdefiniowano w części 581 Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych; (vii) jakikolwiek fundusz inwestycyjny nieruchomości (REIT), jak określenie to zdefiniowano w części 856 Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych; (viii) jakakolwiek regulowana spółka inwestycyjna, jak określenie to zdefiniowano w części 851 Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych lub jakikolwiek podmiot zarejestrowany w Komisji Papierów Wartościowych zgodnie z Ustawą o Spółkach Inwestycyjnych z 1940 r. (15 U.S.C. 80a-64); (ix) jakikolwiek wspólny fundusz typu trust, jak określenie to zdefiniowano w części 584(a) Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych; (x) jakikolwiek trust zwolniony z opodatkowania zgodnie z częścią 664(c) Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych lub określony w części 4947(a)(1) Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych; (xi) podmiot handlujący papierami wartościowymi, surowcami lub instrumentami pochodnymi (włączając kontrakty na sumy nominalne, kontrakty typu futures, forwards lub

opcje), zarejestrowany jako podmiot prowadzący tego typu działalność zgodnie z prawem Stanów Zjednoczonych lub jakiegokolwiek stanu; (xii) broker, jak określenie to zdefiniowano w części 6045(c) Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych lub (xiii) jakikolwiek trust zwolniony z opodatkowania zgodnie z postanowieniami opisanymi w części 403(b) lub 457(g) Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych;

Raportująca instytucja finansowa – instytucja finansowa z kraju objętego umową międzyrządową w zakresie FATCA, realizująca obowiązki wynikające z FATCA. Partycypująca/uczestnicząca instytucja finansowa – instytucja, z kraju nieobjętego umowa międzyrządową w zakresie FATCA, która podpisała umowę z IRS w zakresie FATCA i wypełnia obowiązki wynikające z FATCA.

Polska instytucja finansowa lub instytucja finansowa jurysdykcji partnerskiej. Polska instytucja finansowa oznacza: (i) każdą instytucje finansowa z siedzibą w Polsce, z wyłączeniem oddziałów tej instytucji finansowej zlokalizowanych poza Polską, oraz (ii) każdy oddział instytucji finansowej niemającej siedziby w Polsce, jeżeli taki oddział zlokalizowano w Polsce; Określenie „instytucja finansowa” oznacza instytucję powierniczą, instytucję depozytową, podmiot inwestujący lub zakład ubezpieczeń; Określenie „instytucja powiernicza” oznacza każdy podmiot, dla którego istotna cześć działalności gospodarczej stanowi przyjmowanie aktywów finansowych na rachunek innych osób. Uważa się, ze przyjmowanie aktywów finansowych na rachunek innych osób stanowi istotną cześć działalności gospodarczej podmiotu, jeżeli jego przychody związane z przyjmowaniem aktywów finansowych oraz świadczeniem usług z tym związanych stanowią co najmniej 20% przychodów brutto tego podmiotu w krótszym z następujących okresów: (i) okresie trzech lat, kończącym się 31 grudnia (lub ostatniego dnia roku obrachunkowego, jeżeli nie są one tożsame), poprzedzającym rok, w którym ustalenie tego udziału jest dokonywane, albo (ii) okresie, w którym podmiot ten prowadzi działalność; Określenie „instytucja depozytowa” oznacza każdy podmiot, którego przedmiotem działalności jest przyjmowanie wkładów pieniężnych w ramach prowadzonej działalności bankowej lub podobnej; Określenie „podmiot inwestujący” oznacza każdy podmiot, który prowadzi działalność (lub jest zarządzany przez podmiot prowadzący działalność) w zakresie jednej lub większej liczby następujących czynności lub operacji wykonywanych na rzecz lub w imieniu klienta:

1) obrót instrumentami rynku pieniężnego (czekami, wekslami, certyfikatami depozytowymi, derywatami lub podobnymi instrumentami), obrót walutą, instrumentami odzwierciedlającymi kurs walut, wartość indeksów giełdowych lub stóp procentowych, obrót zbywalnymi papierami wartościowymi lub kontraktami na wartość surowców; lub

2) zarzadzanie indywidualnym lub zbiorowym portfelem aktywów; lub

3) inne formy inwestowania, zarzadzania lub dysponowania środkami pieniężnymi lub niepieniężnymi w imieniu innych osób.

Określenie „zakład ubezpieczeń” oznacza każdy podmiot, który jest zakładem ubezpieczeń (lub podmiot dominujący zakładu ubezpieczeń) i zawiera lub jest zobowiązany do wypłaty odszkodowań i świadczeń z tytułu pieniężnej umowy ubezpieczenia lub umowy renty;

Instytucja finansowa jurysdykcji partnerskiej oznacza: (i) każdą instytucję finansową z siedzibą w jurysdykcji partnerskiej, z wyłączeniem oddziałów tej instytucji

finansowej zlokalizowanych poza jurysdykcją partnerską,

oraz (ii) każdy oddział instytucji finansowej, niemającej siedziby w jurysdykcji partnerskiej, jeżeli taki oddział zlokalizowano w jurysdykcji partnerskiej, Określenie „jurysdykcja partnerska” oznacza państwo, z którym Stany Zjednoczone związane są umową wspierającą wdrożenie przepisów FATCA. Listę jurysdykcji partnerskich opublikuje Urząd Skarbowy Stanów Zjednoczonych (IRS).

Uczestnik FFI, współpracująca zagraniczna instytucja finansowa, zwolniony uprawniony odbiorca lub wyłączona zagraniczna instytucja finansowa, które są zdefiniowane w odpowiednich amerykańskich regulacjach skarbowych. Uczestnicząca instytucja finansowa to instytucja finansowa, która posiada aktualnie obowiązującą umowę cywilnoprawną w zakresie wykonywania obowiązków wynikających z FATCA z IRS i w związku z powyższym została zarejestrowana w Portalu IRS (wliczając w to Raportującą Instytucję Finansową według IGA Model 2).

Współpracująca zagraniczna instytucja finansowa to instytucja finansowa z lokalną bazą klientów, banki lokalne, instytucja finansowa prowadząca jedynie rachunki o niskiej wartości, kwalifikowany wystawca kart kredytowych - spełniające warunki określone szczegółowo w przepisach IGA;

Zwolnieni uprawnieni odbiorcy, oznaczają zwolnionych uprawnionych odbiorców, innych niż fundusze oraz fundusze, które kwalifikują się, jako zwolnieni uprawnieni odbiorcy x.xx. podmioty rządowe; organizacje międzynarodowe;

bank centralny; fundusz emerytalny wskazany w umowie o unikaniu podwójnego opodatkowania; powszechny fundusz emerytalny; zamknięty fundusz emerytalny; fundusz emerytalny utworzony przez zwolnionego uprawnionego odbiorcę; podmiot inwestujący będący w całości własnością zwolnionego uprawnionego odbiorcy. Wyłączona instytucja finansowa – instytucja finansowa z kraju nieobjętego umowa międzyrządową w zakresie FATCA, która nie podpisała umowy z IRS w zakresie FATCA i nie wypełnia obowiązków wynikających z FATCA lub instytucja z kraju objętego umową międzyrządową w zakresie FATCA, która, wobec stwierdzonych niezgodności, utraciła swój status zgodności.

Aktywny niefinansowy podmiot zagraniczny oraz pasywny niefinansowy podmiot zagraniczny. Podmiot uznawany za zagraniczny podmiot niefinansowy

– aktywny to podmiot spełniający jedną z poniższych przesłanek:

1) mniej niż 50% dochodu brutto Klienta w poprzednim roku kalendarzowym albo innym odpowiednim okresie sprawozdawczym stanowi dochód pasywny oraz mniej niż 50% aktywów posiadanych w poprzednim roku kalendarzowym albo innym odpowiednim okresie sprawozdawczym stanowią aktywa, które generują dochód pasywny lub są utrzymywane w takim celu;

2) akcje Klienta są notowane na rynku papierów wartościowym lub Klient jest powiązany w rozumieniu FATCA z podmiotem, którego akcje są notowane na rynku papierów wartościowych;

3) Klient jest założony na Terytorium Samoa Amerykańskiego, Marianów Północnych, Guam, Puerto Rico lub Amerykańskich Wysp Dziewiczych oraz wszyscy

beneficjenci płatności są rezydentami ww. terytoriów;

4) Klient jest zagranicznym rządem lub jakąkolwiek jego częścią, w tym także władzą samorządową, rządem amerykańskich terytoriów zależnych, organizacją międzynarodowa, zagranicznym (nieamerykańskim) bankiem centralnym lub podmiotem całkowicie zależnym od ww. podmiotów;

5) Klient jest spółką holdingową posiadającą wyłącznie akcje podmiotów nieprowadzących działalności finansowej lub zapewniającą finansowanie dla takich

podmiotów, przy czym warunek nie dotyczy podmiotów o charakterze inwestycyjnym;

6) Klient nie rozpoczął jeszcze działalności gospodarczej, ale podejmuje kroki zmierzające do rozpoczęcia prowadzenia działalności innej niż działalność instytucji finansowej, pod warunkiem, że niefinansowy podmiot

zagraniczny (z siedzibą poza USA) nie kwalifikuje się pod przedmiotowe wyłączenie po 24 miesiącach od daty utworzenia;

7) Klient nie był instytucją finansową przez ostatnie 5 lat i jest w trakcie likwidacji, bądź reorganizacji zmierzającej do prowadzenia działalności innej niż działalność instytucji finansowych;

8) Klient jest podmiotem finansującym lub zabezpieczającym transakcje wyłącznie dla podmiotów powiązanych w rozumieniu FATCA, nie będących instytucjami

finansowymi;

9) Klient spełnia jednocześnie następujące warunki:

a) w państwie rezydencji został utworzony i prowadzi działalność jedynie dla celów religijnych, charytatywnych, naukowych, artystycznych, kulturalnych lub edukacyjnych,

b) w państwie rezydencji jest zwolniony z opodatkowania podatkiem dochodowym,

c) nie posiada udziałowców lub członków, którzy mają udział w dochodach lub majątku jako właściciele lub mający prawo do otrzymania zysków (działa

non-profit),

d) ani obowiązujące Klienta w państwie rezydencji prawo, ani dokumenty ustanawiające Klienta nie zezwalają na dystrybucję dochodów i środków Klienta do osób prywatnych oraz podmiotów nie zajmujących się działalnością charytatywną, w tym tytułem zapłaty za świadczone usługi lub zapłaty za nabyty majątek,

e) obowiązujące Klienta w państwie rezydencji prawo lub dokumenty ustanawiające Klienta wymagały, by po likwidacji bądź rozwiązaniu, jego majątek w całości został przeniesiony na jednostkę administracji rządowej, samorządowej lub inną organizację non-profit.

Dochód pasywny, przez pojęcie rozumie się część dochodu, która jest uzyskiwana w sposób regularny przy zaangażowaniu nieznacznych nakładów podmiotów. Na pasywny dochód składają się w szczególności:

1) dywidendy oraz kwoty wypłacane zamiast dywidend,

2) odsetki,

3) dochody będące ekwiwalentem odsetek,

4) czynsze i opłaty licencyjne inne niż wynikających z aktywnego prowadzenia działalności handlowej lub gospodarczej z wykorzystaniem pracowników,

5) renty,

6) zyski ze sprzedaży lub przejęcia majątku generującego pasywny dochód,

7) zyski z transakcji (w tym z kontraktów dot. instrumentów pochodnych futures, forward i podobnych) dotyczących towarów,

8) nadwyżki dodatnich różnic kursowych nad ujemnymi różnicami kursowymi,

9) dochody netto z umów tzn. instrumentów finansowych, które przewidują wypłatę kwot przez jedną ze stron w określonych odstępach czasu a obliczonych przez odniesienie do określonego indeksu,

10) kwoty uzyskane na podstawie umów ubezpieczenia z elementem inwestycyjnym,

11) kwoty uzyskane przez spółkę ubezpieczeniową w związku z jej rezerwami na ubezpieczenia i renty.

Pasywny niefinansowy podmiot zagraniczny - każdy niefinansowy podmiot zagraniczny, który nie jest:

1) aktywnym niefinansowym podmiotem zagranicznym; lub

2) pełniącą funkcję płatnika zagraniczną spółką osobową (withholding foreign partnership) lub zagranicznym trustem (withholding foreign trust), określonym w odpowiednich przepisach Departamentu Skarbu Stanów Zjednoczonych.

WYŁĄCZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI

Niniejszy dokument przeznaczony jest wyłącznie dla Klientów Banku Pocztowego, do których został skierowany. Stanowi on jedynie ogólne podsumowanie dla celów informacyjnych. Nie należy interpretować niniejszego dokumentu jako porady podatkowej lub prawnej. Bank Pocztowy S.A. nie gwarantuje jego precyzyjności ani kompletności i nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek błędy. Bank Pocztowy S.A. nie będzie również ponosił odpowiedzialności za żadne straty wynikające z działania w oparciu o niniejszą informację, sporządzoną na podstawie ustawy FATCA. Klientom zaleca się zasięgnięcie profesjonalnej porady prawnej i podatkowej uwzględniającej ich indywidualną sytuację.

VI. OŚWIADCZENIE CRS

Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujący status w rozumieniu Ustawy o wymianie informacji podatkowych

z innymi państwami „CRS” - należy wskazać tylko jedną z poniższych opcji

☐ Instytucja Finansowa

☐ Aktywny NFE – podmiot giełdowy lub powiązany z podmiotem giełdowym

☐ Aktywny NFE – instytucje rządowe (w tym banki centralne i organizacje międzynarodowe)

☐ Aktywny NFE – Inne

☐ Pasywny NFE

☐ Potwierdzam, że podmiot przeze mnie reprezentowany nie posiada rezydencji dla celów podatkowych (w przypadku zaznaczenia tego

pola, nie wypełnia się informacji o rezydencji podatkowej wskazanej w poniższych punktach a-c).

a. Kraj rezydencji podatkowej

Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (NIP/Tax Identification Number – TIN):

Zaznacz, jeśli kraj rezydencji nie nadaje TIN: ☐

b. Kraj rezydencji podatkowej

Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (NIP/Tax Identification Number – TIN):

Zaznacz, jeśli kraj rezydencji nie nadaje TIN: ☐

c. Kraj rezydencji podatkowej

Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (NIP/Tax Identification Number – TIN):

Zaznacz, jeśli kraj rezydencji nie nadaje TIN: ☐

☐ Zobowiązuję się poinformować o zmianie okoliczności, która ma wpływ na rezydencję podatkową podmiotu lub Beneficjenta Rzeczywistego lub powoduje, że informacje zawarte w oświadczeniu stały się nieaktualne oraz zobowiązuję się złożyć odpowiednio zaktualizowane oświadczenie niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia, w którym nastąpiła zmiana okoliczności.

☐ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Informacje dla Klienta dot. statusu CRS

1. Bank Pocztowy S.A. jest zobowiązany na podstawie Ustawy o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami („CRS”) do przekazania Szefowi Krajowej Administracji Skarbowej, w celu przekazania właściwemu organowi państwa uczestniczącego*, danych dotyczących osób będących rezydentami w państwie uczestniczącym* na podstawie prawa podatkowego tego państwa uczestniczącego. Przez państwo uczestniczące rozumie się:

a) inne niż Rzeczpospolita Polska państwo członkowskie,

b) inne niż Stany Zjednoczone Ameryki państwo lub terytorium, z którym Rzeczpospolita Polska zawarła porozumienie stanowiące podstawę

o automatycznej wymianie informacji o rachunkach raportowanych,

c) inne niż Stany Zjednoczone Ameryki państwo lub terytorium, z którym Unia Europejska zawarła porozumienie stanowiące podstawę do automatycznej wymiany informacji o rachunkach raportowanych wymienione w wykazie opublikowanym przez Komisję Europejską.

Listę państw uczestniczących, o których mowa w lit. b-c, ogłasza Minister Xxxxxxxx w drodze obwieszczenia do 15 października każdego roku

kalendarzowego.

2. Administratorem danych osobowych jest Bank Pocztowy S.A. z siedzibą w Bydgoszczy przy ul. Xxxxxxxxxxxxxx 00. Dane osobowe są zbierane w celu realizacji obowiązków wynikających z ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 626 z późn. zm.). Odbiorcą danych osobowych będzie Szef Krajowej Administracji Skarbowej. Obowiązek podania ww. danych wynika z przepisów ww. ustawy.

VII. OBOWIĄZEK INFORMACYJNY ZGODNIE Z ROZPORZĄDZENIEM PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO

I RADY (UE) 2016/679 – RODO

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Bank Pocztowy S.A. z siedzibą w Bydgoszczy (85-959), ul. Xxxxxxxxxxxx 00 („Bank”).

2. Kontakt. Może Pani/Pan skontaktować się z Bankiem za pomocą:

a. poczty tradycyjnej – kierując list na adres: ul. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx;

b. poczty elektronicznej – kierując e-mail na adres: xxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx;

c. Infolinii Banku pod numerem tel. 00 0000 000 (dla połączeń z telefonów komórkowych oraz z telefonów stacjonarnych krajowych i zagranicznych; opłata za połączenie zgodna z taryfą operatora. Opłaty naliczane są od momentu nadania komunikatu: „Infolinia Banku Pocztowego. Dzień dobry”);

d. formularza kontaktowego dostępnego na stronie xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxx.

3. IOD. W Banku został wyznaczony Inspektor Ochrony Danych, z którym można się skontaktować za pomocą:

a. poczty tradycyjnej – kierując list na adres: ul. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx z dopiskiem „Inspektor Ochrony Danych”;

b. poczty elektronicznej – kierując e-mail na adres: xxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx, z dopiskiem „Inspektor Ochrony Danych” lub xxx@xxxxxxxx.xx.

4. Legalność przetwarzania. Podstawę prawną przetwarzania Pani/Pana danych stanowi art. 6 ust. 1 lit. c) i f) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE -ogólne rozporządzenie o ochronie danych („RODO”), tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego wynikającego z ustawy Prawo bankowe i przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Bank związanych z wykonywanymi czynnościami bankowymi.

5. Cel. Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu:

a. prawidłowego wykonania czynności bankowych, którego podstawą prawną są przepisy ustawy Prawo bankowe;

b. w celu prawidłowego wykonania umowy - podstawą prawną jest prawnie uzasadniony interes Banku;

c. wykonywania obowiązków dotyczących AML – na podstawie przepisów prawa: ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu

terroryzmu;

d. rozpatrywania Pani/Pana reklamacji i zgłoszonych roszczeń – podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest prawnie uzasadniony interes Banku, polegający na rozpatrzeniu zgłoszenia będącego przedmiotem reklamacji oraz obrony przed potencjalnymi roszczeniami;

e. przesyłania do Pani/Pana informacji handlowej drogą elektroniczną w postaci wiadomości e-mail, w tym newslettera, przesyłanych na wskazany adres mailowy i w formie wiadomości tekstowych na wskazany numer telefonu komórkowego oraz na wykorzystywanie podanych adresu e-mail i numeru telefonu do prowadzenia marketingu bezpośredniego za pośrednictwem poczty elektronicznej, wiadomości SMS oraz drogą telefoniczną – na podstawie dobrowolnie wyrażonej zgody, o ile została udzielona;

f. oferowania przez Bank produktów podmiotów powiązanych z Bankiem - na podstawie dobrowolnie wyrażonej zgody, o ile została udzielona;

g. archiwalnym, dla którego podstawą prawną są przepisy prawa ustawy Prawo bankowe oraz Kodeksu cywilnego, a także na podstawie prawnie

uzasadnionego interesu Banku dotyczącego zabezpieczenia informacji na wypadek prawnej potrzeby wykazania faktów związanych z umową;

h. badania Pani/Pana satysfakcji, na podstawie prawnie uzasadnionego interesu Banku.

6. Okres przechowywania danych. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Bank:

a. dla celów rozpatrywania Pani/Pana reklamacji i zgłoszonych roszczeń – do momentu przedawnienia Pani/Pana potencjalnych roszczeń wynikających z umowy lub z innego tytułu;

b. dla celu: 1) marketingu bezpośredniego; 2) przesyłania do Pani/Pana informacji handlowej drogą elektroniczną w postaci wiadomości e-mail, w tym newslettera, przesyłanych na wskazany adres mailowy i w formie wiadomości tekstowych na wskazany numer telefonu komórkowego oraz na wykorzystywanie podanych adresu e-mail i numeru telefonu do prowadzenia marketingu bezpośredniego za pośrednictwem poczty elektronicznej, wiadomości SMS oraz drogą telefoniczną; 3) oferowania przez Bank produktów podmiotów powiązanych z Bankiem kapitałowo lub umownie; 4) badania satysfakcji Klienta – do czasu wycofania udzielonej zgody albo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, które Bank realizuje na podstawie prawnie uzasadnionego interesu;

c. dla celów statystycznych i wewnętrznych analiz – przez okres trwania umowy;

d. w celach archiwalnych - przez okres 5 lat po wygaśnięciu umowy – na podstawie przepisów Ustawy o rachunkowości i Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, chyba że z innych przepisów prawa będzie wynikał dłuższy okres lub została zgłoszona reklamacja lub roszczenie.

7. Prawo do sprzeciwu. W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu (również z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną sytuacją) wobec przetwarzania Pani/Pana danych, które Bank realizuje na podstawie prawnie uzasadnionego interesu. Sprzeciw można zgłosić osobiście, elektronicznie, telefonicznie lub pocztą tradycyjną. W takim przypadku Bank przestanie przetwarzać Pani/Pana dane osobowe, chyba że będzie w stanie wykazać, że w stosunku do Pani/Pana danych istnieją dla Banku ważne prawnie uzasadnione podstawy, które są nadrzędne wobec Pani/Pana interesów, praw i wolności, lub dane będą niezbędne do ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.

8. Odbiorcy. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane przez Bank podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy obowiązujących przepisów prawa, w tym podmiotom wymienionym w art. 105 ust. 4 i 4d Prawa bankowego, a także do rejestru PESEL lub Rejestru Dowodów Osobistych w celu weryfikacji poprawności przekazanych danych osobowych, oraz innym podmiotom współpracującym z Bankiem, o ile taki podmiot dysponuje Pani/Pana zgodą. Pani/Pana dane osobowe mogą być także przekazywane podmiotom przetwarzającym dane w imieniu Banku, np. firmy księgowe, prawnicze, audytorskie, informatyczne i marketingowe.

9. Pani/Pana prawa. W stosunku do Banku przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu Banku, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.

10. W przypadku przetwarzania przez Bank danych osobowych na podstawie zgody – w każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie tejże zgody przed jej wycofaniem.

11. W zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane do wykonywania umowy lub przetwarzane na podstawie zgody – przysługuje Pani/Panu także prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od Banku Pani/Pana danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie

używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego. Może Pani/Pan przesłać te dane innemu administratorowi danych. Uprawnienie do przenoszenia danych nie dotyczy danych, które stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.

12. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych.

13. Podanie danych ma charakter dobrowolny, ale jest niezbędne do realizacji umowy.

VIII. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE OTRZYMYWANIA Z BANKU ROCZNEGO POTWIERDZENIA SALD NA RACHUNKACH ORAZ ARKUSZA INFORMACYJNEGO BFG16)

Czy wyrażają Państwo zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną w bankowości internetowej: 1. rocznego potwierdzenia sald na rachunkach, 2. arkusza informacyjnego BFG o gwarantowaniu środków przez BFG? W przypadku braku zgody, korespondencja będzie kierowana drogą pocztową na adres korespondencyjny.
TAK ☐ NIE ☐

16) W przypadku cofnięcia/zmiany zgody, skontaktuj się z Doradcą.

IX. OŚWIADCZENIE W ZAKRESIE DZIAŁALNOŚCI WALUTAMI WIRTUALNYMI

Czy Państwa przedmiotowa działalność jest związana z obrotem walutami wirtualnymi (kryptowalutami)? TAK ☐ NIE ☐

X. OŚWIADCZENIE W ZAKRESIE INSTYTUCJI PŁATNICZYCH

Czy są Państwo Instytucją Płatniczą? Jeśli TAK, należy wypełnić dodatkowo KWESTIONARIUSZ, stanowiący załącznik nr 3010	TAK ☐ NIE ☐
Jeśli TAK, należy wpisać numer rejestracji Instytucji Płatniczej.	Numer rejestracji ……………………. Nie dotyczy ⬜
Jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.	TAK ☐

XI. OŚWIADCZENIE W ZAKRESIE USTAWY O GRACH HAZARDOWYCH

Czy współpracują Państwo z podmiotami nie posiadającymi zezwolenia Ministerstwa Finansów na prowadzenie działalności w zakresie oferowania gier hazardowych na terenie RP, które są zarejestrowane w Rejestrze Domen Służących do Oferowania Gier Hazardowych Niezgodnych z Ustawą w zakresie działalności hazardowej, prowadzonym przez Ministra Finansów tj. xxxxx://xxxxxx.xx.xxx.xx/?	TAK ☐ NIE ☐ Jeśli TAK, proszę o wskazanie nazwy domen/ podmiotów: ……………………………………………
Czy udostępniają Państwo możliwość dokonywania płatności związanych z szerokorozumianą działalnością w zakresie oferowania gier hazardowych na terenie RP, przez podmioty nie posiadające zezwolenia Ministerstwa Finansów na prowadzenie działalności w zakresie oferowania gier hazardowych na terenie RP na rachunki (z wykorzystaniem rachunków) Banku Pocztowego S.A. oraz przez domeny umożliwiające realizację przedmiotowych płatności zarejestrowane w rejestrze xxxxx://xxxxxx.xx.xxx.xx/?	TAK ☐ NIE ☐ Jeśli TAK, proszę o wskazanie nazwy domen/ podmiotów: ……………………………………………
Czy prowadzą Państwo działalność hazardową?	TAK ☐ NIE ☐
• Czy prowadzona działalność hazardowa jest legalna (czy posiada zezwolenie Ministerstwa Finansów) na terenie Rzeczypospolitej Polskiej na prowadzenie działalności w zakresie oferowania gier hazardowych?	TAK ☐ Numer zezwolenia…………………….
• Czy prowadzona działalność hazardowa jest wpisana do rejestru xxxxx://xxxxxx.xx.xxx.xx/?	TAK ☐ NIE ☐
Jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.	TAK ☐

XII. OŚWIADCZENIE O WPISIE DO CENTRALNEGO REJESTRU BENEFICJENTÓW RZECZYWISTYCH

Czy prowadzona przez Państwa działalność gospodarcza jest zarejestrowana w Centralnym Rejestrze Beneficjentów Rzeczywistych? TAK ☐ NIE ☐

XIII. OŚWIADCZENIE W ZAKRESIE ORGANIZACJI NIENASTAWIONEJ NA ZYSK17)

Czy prowadzona przez Państwa działalność gospodarcza jest organizacją nienastawioną na zysk? W przypadku odpowiedzi pozytywnej należy dołączyć „Kwestionariusz współpracy z organizacjami nienastawionymi na zysk”.
TAK ☐ NIE ☐

17) organizacja nienastawiona na zysk to osoba prawna, porozumienie prawne lub organizacja, których główna działalność polega na gromadzeniu środków pieniężnych lub ich wydatkowaniu x.xx. na cele dobroczynne, religijne, kulturalne, edukacyjne, społeczne lub humanitarne.

XIV. DANE ZARZĄDCY ADMINISTRUJĄCEGO WSPÓLNOTĄ MIESZKANIOWĄ18)

NIP Zarządcy

REGON Zarządcy

Nazwa Zarządcy

Adres Zarządcy, będący jednocześnie adresem

korespondencyjnym do obsługi Wspólnoty Mieszkaniowej

Numer telefonu Zarządcy

Adres email Zarządcy

PKD Zarządcy

18)należy wypełnić wyłącznie w odniesieniu do Wspólnot Mieszkaniowych zarządzanych/administrowanych przez Zarządców Nieruchomości

KLIENT BANKU

Data, pieczęć firmowa i podpis Wnioskodawcy, potwierdzające prawidłowość podanych we Wniosku informacji

podpisywane przez osoby umocowane

XV. OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA BANKU W ZAKRESIE IDENTYFIKACJI I WERYFIKACJI BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO, REPREZENTANTÓW PODMIOTU, OŚWIADCZEŃ KLIENTA

Potwierdzenie przez pracownika Banku przyjmującego Wniosek o otwarcie rachunku:
a) przeprowadzenia weryfikacji danych i dokumentów oraz ustalenia Beneficjenta Rzeczywistego na podstawie dokumentów i informacji otrzymanych od Klienta.	TAK ☐
b) zgodności danych, o których mowa w pkt a) oraz, że Beneficjenci Rzeczywiści danego Klienta zostali poprawnie zidentyfikowani.	TAK ☐ NIE ☐
c) przeprowadzenia weryfikacji, że klient nie prowadzi działalności związanej z obrotem kryptowalutami.	TAK ☐
d) przeprowadzenia weryfikacji, że klient nie prowadzi działalności związanej z hazardem i nie jest jej pośrednikiem.	TAK ☐
e) zgodności nr PKD wpisanego we Wniosku z nr PKD głównego widniejącym w dokumentach rejestrowych.	TAK ☐

W przypadku niezgodności, o której mowa w pkt b) powyżej, w zakresie identyfikacji danych Beneficjenta Rzeczywistego podanych przez Klienta z danymi pozyskanymi z zasobów publicznie dostępnych lub dokumentów przedłożonych przez Klienta, wskaż przyczynę rozbieżności i podaj dane prawidłowo zidentyfikowanego Beneficjenta Rzeczywistego i Reprezentanta

Dane Beneficjenta Rzeczywistego11)	Beneficjent Rzeczywisty 1	Beneficjent Rzeczywisty 2	Beneficjent Rzeczywisty 3	Beneficjent Rzeczywisty 4
Imię/imiona
Nazwisko
Obywatelstwo
PESEL lub data urodzenia, gdy nie nadano PESEL
Państwo urodzenia
Adres zamieszkanie (ulica, miasto, kod, kraj
Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości
Data wydania dokumentu tożsamości
Data ważności dokumentu tożsamości (w przypadku, gdy wydano bezterminowo, należy to napisać)

Kod kraju (w przypadku nierezydentów)
Oświadczenie XXX dotyczące identyfikacji osoby na eksponowanym stanowisku politycznym lub osoby powiązanej12)	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐
Czy BR to osoba fizyczna zajmująca wyższe stanowisko kierownicze (członek zarządu, dyrektor lub inny pracownik podmiotu sprawujący bezpośrednio lub pośrednio kontrolę nad podmiotem)?	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐

Dane Reprezentanta13)	Reprezentant 1	Reprezentant 2	Reprezentant 3	Reprezentant 4
Imię/imiona
Nazwisko
PESEL lub data rodzenia, gdy nie nadano PESEL
Państwo urodzenia
Oświadczenie XXX dotyczące identyfikacji osoby na eksponowanym stanowisku politycznym lub osoby powiązanej12)	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐	TAK ☐ NIE ☐

Osoby reprezentujące Klienta (dane w celu zawarcia umowy):
1.	3.
2.	4.
Osoby reprezentujące Bank (dane w celu zawarcia umowy):
1.	3.
2.	4.
Do Wniosku załączono następujące dokumenty:
1.	3.
2.	4.

Kod segmentacji (wypełnia pracownik Banku Pocztowego S.A.)

Planowana data podpisania Umowy DD-MM-RRRR

PRACOWNIK BANKU – SIEĆ SPRZEDAŻY

Data, pieczątka imienna i podpis pracownika

(1) dokonującego weryfikacji otrzymanych danych i dokumentów od klienta, w tym ustalenia Beneficjentów Rzeczywistych,

(2) potwierdzającego przeprowadzenie ww. czynności na podstawie dokumentów i informacji otrzymanych od klienta oraz

(3) oświadczającego, że Beneficjenci Rzeczywiści klienta zostali poprawnie zidentyfikowani.

PRACOWNIK BANKU – KOMÓRKA BEZPIECZEŃSTWA

Data i czytelny podpis (lub domenowy) pracownika komórki bezpieczeństwa wraz z rekomendacją/brakiem rekomendacji na otwarcie rachunku w zakresie list sankcyjnych, instytucji płatniczej, instytucji nienastawionej na zysk, umowy powierniczej, oświadczenia PEP dla BR i reprezentantów oraz oświadczeń dotyczących hazardu. Rubryka jest wypełniana wyłącznie, gdy Klient wskaże we Wniosku, że jest spółką posiadającą umowę powierniczą.

PRACOWNIK BANKU – KOMÓRKA OPERACYJNA

Data, pieczątka imienna i podpis pracownika dokonującego weryfikacji otrzymanych danych i dokumentów potwierdzającego

(1) fakt wpisania aktualnych danych do systemu głównego Banku oraz

(2) przeprowadzenie weryfikacji otrzymanych danych i dokumentów przed wprowadzeniem do systemu głównego.