SPECYFIKACJA do postępowania prowadzonego w trybie konkursu ofert na świadczenia zdrowotne udzielane przez lekarza otolaryngologa w Poradni Laryngologicznej Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i...

SPECYFIKACJA

do postępowania prowadzonego w trybie konkursu ofert

na świadczenia zdrowotne udzielane przez lekarza otolaryngologa
w Poradni Laryngologicznej Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Krakowie – Przychodnia w Krakowie – (medycyna pracy, komisje lekarskie MSWiA i inne)

1. XXXXXX WARUNKI POSTĘPOWANIA

Postępowanie konkursowe prowadzone jest na podstawie art. 26 - 27 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. 2020.295 ze zm.), zwanej dalej ustawą,

1. Do konkursu mogą przystąpić odpowiednie podmioty wykonujące działalność leczniczą w rozumieniu Ustawy o działalności leczniczej.

2. Udzielający zamówienia zastrzega możliwość wybrania kilku ofert w celu wykonania całości zadania.

3. Termin rozpoczęcia udzielania świadczeń zdrowotnych 07 stycznia 2021 r.

4. Umowa zawarta będzie na okres 3 lat .

2. PRZEDMIOT POSTĘPOWANIA

1. Przedmiotem konkursu jest udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza otolaryngologa na potrzeby medycyny pracy, orzecznictwa i innych szczegółowo wymienionych w p. III.3 specyfikacji, na podstawie skierowania, w Poradni Laryngologicznej SP ZOZ MSWiA w Krakowie, Przychodnia w Krakowie.

(CPV 85143000-3 – usługi ambulatoryjne

85147000-1 - Usługi zdrowotne świadczone dla firm)

2. Wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie przedmiotu zamówienia obejmuje w szczególności porady, konsultacje i badania z zakresu laryngologii
   w warunkach ambulatoryjnych zgodnie ze szczegółowymi przepisami.

3. Szacunkowa wartość zamówienia wynosi 30 000,00 zł.

4. Szacunkowa liczba godzin w miesiącu – 8.

3. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ

1. Świadczenia zdrowotne, o których mowa w specyfikacji, będą realizowane
   w siedzibie Udzielającego zamówienia (Kraków, ul. Kronikarza Galla 25), na zlecenie lekarza poradni badań profilaktycznych Udzielającego zamówienia,
   z wykorzystaniem aparatury i sprzętu Udzielającego zamówienia zgodnie ze szczegółowymi przepisami.

2. Oferowana stawka:

1. nie wyższa niż 120,00 zł za godzinę świadczenia usług (stawka obejmuje zbadanie do 40 pacjentów miesięcznie),

2. Nie wyższa niż 25,00 zł za każdego dodatkowo zbadanego pacjenta powyżej 40 miesięcznie

3. Świadczenia zdrowotne o których mowa w specyfikacji obejmują:

1. badania zlecone przez Komisje Lekarskie MSWiA działające na podstawie aktualnie obowiązujących przepisów - (orzecznictwo dla celów MSWiA)

2. badania konsultacyjne wynikające z Rozporządzenia Ministra Zdrowia
   i Opieki Społecznej z dnia 7 sierpnia 2019 r w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy ( Dz. U. 2019.1562 z późn. zm.) - ( medycyna pracy)

3. badania poborowych MON (poborowi )

4. badania wykonane na zlecenie Straży Granicznej (KOSG)

5. badania specjalistyczne w zakresie badań osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców – (kierowcy)

6. badanie specjalistyczne osób ubiegających się o wpis lub posiadających wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony wynikających z Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2015 r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się o wpis lub posiadających wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej (Dz. U. 2015.2323) – (licencja)

7. badanie specjalistyczne: osób ubiegających się o wydanie licencji lub posiadający licencję detektywa wynikających z Rozporządzenia MZ z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się lub posiadających licencję detektywa ( Xx. X. xx 000 poz.1511) – (detektywi)

8. badania specjalistyczne w zakresie materiałów wybuchowych - (materiały wybuchowe)

4. Termin płatności wynagrodzenia - do 30 dni od dnia otrzymania prawidłowo wystawionej faktury.

5. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do udzielania świadczeń nieprzerwanie przez cały okres trwania umowy.

6. Przyjmujący zamówienie będzie udzielał świadczeń zdrowotnych osobiście.

7. Zlecanie osobom trzecim przez Przyjmującego zamówienie obowiązków wynikających z umowy lub przekazanie praw z niej wynikających na inne osoby wymaga uprzedniej pisemnej zgody Udzielającego zamówienia.

8. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do zapłaty kar umownych z tytułu nienależytego wykonywania umowy w wysokości do 15% kwoty faktury miesięcznej;

9. Umowa może być rozwiązana za 1-miesięcznym okresem wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego.

10. Okoliczności uzasadniające rozwiązanie umowy za wypowiedzeniem:

1. przez Udzielającego zamówienia w przypadku wystąpienia u niego sytuacji zagrażającej utratą płynności finansowej zakładu lub konieczności zmiany organizacji świadczeń lub jeśli Przyjmujący zamówienie nie wypełnia podstawowych obowiązków umownych, a w szczególności, gdy:

1. ograniczy dostępność w zakresie udzielania świadczeń – nieuzasadniona odmowa przyjęcia pacjenta

2. zawęzi zakres udzielania świadczeń;

3. będzie wykonywał badania złej jakości (uzasadnione skargi pacjentów oraz fachowych pracowników Zamawiającego);

4. nie przedstawi aktualnej polisy ubezpieczeniowej;

5. nie będzie przestrzegał ustalonej organizacji udzielania świadczeń;

6. nie będzie przestrzegał obowiązujących przepisów prawnych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych;

7. spowoduje szkodę u Udzielającego zamówienia z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania umowy.

2. przez Przyjmującego zamówienie w przypadku opóźnienia przez Udzielającego zamówienia w zapłacie należności, przekraczającego 60 dni.

11. W przypadku zmiany warunków oferowanych przez NFZ lub w przypadku wystąpienia u Udzielającego zamówienia sytuacji zagrażającej utratą płynności finansowej zakładu, mogą zostać zawarte aneksy do umowy uwzględniające nowe warunki, w tym stosowne zmiany wynagrodzenia)

12. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do przestrzegania zasad postępowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, określonych w § 12 załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 08.09.2015 r. (Dz.U. 2015.1400) w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

13. Do obowiązków Przyjmującego zamówienia należy w szczególności:

1. udzielanie porad i konsultacji specjalistycznych w zakresie otolaryngologii
   w warunkach ambulatoryjnych na podstawie skierowania;

2. należyte i terminowe wykonywanie świadczeń oraz comiesięczne raportowanie wykonania umowy;

3. wykonywanie świadczeń zdrowotnych, stanowiących przedmiot zamówienia zgodnie z harmonogramem uzgodnionym z kierownikiem Przychodni w Krakowie i kierownikiem Poradni Badań Profilaktycznych;

4. rzetelne prowadzenie i archiwizacja dokumentacji medycznej zgodnie z Rozporządzeniem MSWiA z dnia 25 lutego 2016 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 249) oraz sprawozdawczości statystycznej w zakresie przedmiotu zamówienia.

5. prowadzenie dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej po wejściu w życie stosownych przepisów;

6. zapewnienie ochrony danych objętych dokumentacją medyczną;

7. przestrzeganie przepisów o ochronie danych osobowych, zasad bezpieczeństwa, higieny pracy, ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawy o działalności leczniczej, regulaminu organizacyjnego, procedur i standardów (w tym akredytacyjnych i ISO) obowiązujących u Udzielającego zamówienia;

8. posiadanie aktualnych badań lekarskich wydanych przez komórkę medycyny pracy oraz szkoleń BHP i p/poz. określonych odrębnymi przepisami w zakresie przedmiotu zamówienia.

9. poddawanie się procedurom kontrolnym Udzielającego zamówienia;

4. WARUNKI WYMAGANE OD OFERENTOW

A . DOKUMENTY

Dla udokumentowania spełnienia wymaganych warunków oraz uznania formalnej poprawności, oferta musi zawierać następujące dokumenty (odpisy/kserokopie) poświadczone za zgodność z oryginałem/wydruki z systemu teleinformatycznego nie wymagającego podpisu. Załączone dokumenty muszą posiadać atrybut aktualności.

Formularz ofertowy

Oświadczenie o zapoznaniu się z treścią ogłoszenia i specyfikacją

Dokumenty stwierdzające wpis:

- do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą

- do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub KRS

Dyplom lekarza

Prawo wykonywania zawodu

Dyplom specjalizacji

Zaświadczenie lekarskie o zdolności do pracy wydane przez Poradnię Medycyny Pracy

Numer statystyczny REGON

Numer NIP

Polisę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej oferenta w zakresie prowadzonej działalności leczniczej.

Informacje o oferencie

Inne dokumenty, które oferent uzna za stosowne

Uwaga:
1. Potwierdzenia kserokopii dokumentów dokonuje Oferent lub osoba upoważniona do składania oświadczeń woli w imieniu Xxxxxxxx.

2. W przypadku ofert zawierających braki formalne lub gdy Oferent nie przedstawił wszystkich wymaganych dokumentów, zostanie on wezwany przez komisję Udzielającego zamówienia do usunięcia tych braków w wyznaczonym terminie pod rygorem odrzucenia oferty.

3. W przypadku ofert zawierających oczywiste błędy, pomyłki pisarskie lub rachunkowe, Komisja Udzielającego zamówienia może poprawić je po uzgodnieniu z Oferentem.

2. POZOSTAŁE WARUNKI:

1. Rodzaj działalności leczniczej oraz zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych przez oferenta zgodnie z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą musi odpowiadać przedmiotowi zamówienia.

2. Minimalna liczba osób udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie przedmiotu zamówienie – 1 lekarz o którym mowa w pkt. 3.

3. Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych winien posiadać dyplom specjalizacji z zakresu otolaryngologii.

4. Przyjmujący zamówienie zapewnia ciągłość, kompleksowość, dostępność
   i jakość udzielanych świadczeń.

5. KRYTERIA OCENY OFERT.

1. Ocenie podlegają oferty złożone przez oferentów spełniających warunki w zakresie jakości, kompleksowości, dostępności i ciągłości określone w niniejszej specyfikacji
   z uwzględnieniem następującego kryterium cenowego:

Cena za 1 godzinę udzielania świadczeń max. 100 pkt

Cn

……………….. x 100

Co

Gdzie: Cn oznacza najniższą zaoferowaną cenę.

Co oznacza cenę zaproponowaną w danej ofercie

1. W przypadku, kiedy dwie oferty uzyskają tę samą liczbę punktów, o przyjęciu jednej z nich zdecydują:

1. kwalifikacje

2. doświadczenie zawodowe ( staż pracy).

2. Przy ocenie ofert nie uwzględnia się stawki za badanie pacjentów powyżej 40 miesięcznie, która jest obligatoryjna.

6. MIEJSCE I TERMIN SKŁADANIA OFERT

1. Oferty w zaklejonych kopertach powinny być zaadresowane wg poniższego wzoru:

SP ZOZ MSWiA w Krakowie

ul. Kronikarza Galla 25, 30 – 053 Kraków

Konkurs ofert na świadczenia zdrowotne udzielane przez lekarza laryngologa

Nie otwierać przed 29 grudnia 2020.

Ponadto koperta powinna zawierać nazwę i adres Oferenta napisane w lewym górnym rogu.

2. Oferty należy składać w Kancelarii Zakładu przy ul. Kronikarza Galla 25 w Krakowie, do dnia 29 grudnia 2020 r. do godz. 10^oo

3. Oferty złożone po terminie będą zwracane bez otwierania.

4. Wszystkie strony oferty powinny być ponumerowane w ciągłości, wszelkie zmiany winny być parafowane przez Oferenta. Wszystkie strony oferty należy spiąć w sposób uniemożliwiający jej zdekompletowanie.

5. Wszelkie koszty związane z przygotowaniem oferty ponosi Oferent.

6. Okres związania ofertą wynosi 30 dni.

7. DODATKOWE INFORMACJE DLA OFERENTÓW

1. Otwarcie ofert nastąpi w dniu 29 grudnia 2020 r. o godz. 11.00 w sali konferencyjnej w siedzibie Udzielającego zamówienia w Krakowie przy xx. Xxxxxxxxxx Xxxxx 00. Oferenci mogą uczestniczyć w otwarciu ofert, w trakcie którego zostaną odczytane nazwy oferentów i proponowane stawki.

2. Rozstrzygnięcie konkursu ofert zostanie ogłoszone na tablicy informacyjnej w siedzibie
   SP ZOZ MSWiA w Krakowie oraz na stronie internetowej w dniu 30 grudnia 2020 r.

3. Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych zostanie zawarta w terminie 21 dni, licząc od dnia rozstrzygnięcia konkursu ofert, z oferentami niepodlegającymi odrzuceniu, spełniającymi warunki określone w niniejszym postępowaniu, których oferty zostaną uznane za najkorzystniejsze w oparciu o ustalone kryteria oceny.

4. W razie, gdy złożona została tylko jedna oferta, Udzielający zmówienia może przyjąć tę ofertę, jeżeli komisja konkursowa stwierdzi, że spełnia ona wymagania.

5. Udzielający zamówienia zastrzega sobie prawo do odwołania konkursu i przesunięcia terminu składania ofert.

6. Odrzuca się ofertę:

1. złożoną po terminie,

2. zawierającą nieprawdziwe informacje,

3. jeżeli oferent nie określił przedmiotu oferty lub nie podał proponowanej liczby lub ceny świadczeń,

4. jeżeli zawiera rażąco niską cenę w stosunku do przedmiotu zamówienia,

5. jeżeli jest nieważna na podstawie odrębnych przepisów,

6. jeżeli oferent złożył ofertę alternatywną,

7. jeżeli oferent lub oferta nie spełniają wymaganych warunków określonych w przepisach prawa oraz warunków określonych przez Udzielającego zamówienia w postępowaniu konkursowym,

8. złożoną przez oferenta, z którym została rozwiązana przez Udzielającego zamówienia umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych z przyczyn zawinionych przez oferenta.

9. Unieważnia się postępowanie gdy:

1. nie wpłynęła żadna oferta, lub wpłynęła jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, nieprzyjęta przez Komisję,

2. odrzucono wszystkie oferty,

3. kwota najkorzystniejszej oferty przewyższa kwotę, którą Udzielający zamówienia przeznaczył na finansowanie świadczeń,

4. nastąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania lub zawarcie umowy nie leży w interesie ubezpieczonych, czego nie można było wcześniej przewidzieć.

8. POSTĘPOWANIE ODWOŁAWCZE.

1. W toku postępowania konkursowego, jednakże przed rozstrzygnięciem konkursu, oferent może złożyć do Komisji konkursowej umotywowany protest w terminie 7 dni roboczych od dnia dokonania zaskarżonej czynności.

2. Komisja konkursowa rozpatruje protest w ciągu 7 dni od dnia jego otrzymania i udziela pisemnej odpowiedzi składającemu protest. Do czasu rozpatrzenia protestu postępowanie ulega zwieszeniu, chyba ,ze protest jest oczywiście bezzasadny. Protest wniesiony po terminie nie podlega rozpoznaniu.

3. W terminie 7 dni od dnia ogłoszenia o rozstrzygnięciu konkursu, oferent może wnieść do dyrektora SP ZOZ MSWiA w Krakowie odwołanie dotyczące rozstrzygnięcia postępowania.

4. Dyrektor SP ZOZ MSWiA w Krakowie rozpatruje odwołanie w ciągu 7 dni od dnia jego otrzymania. Wniesienie odwołania wstrzymuje zawarcie umowy do czasu jego rozpatrzenia. Odwołanie wniesione po terminie nie podlega rozpatrzeniu.

Udzielający zamówienia

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku

z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 2016, Nr 119, dalej RODO), informujemy że w odniesieniu do danych osobowych osób fizycznych reprezentujących kontrahenta oraz osób fizycznych wskazanych przez ten podmiot jako osoby do kontaktu/koordynatorzy/ osoby odpowiednie za wykonanie Umowy/porozumienia/Zamówienia itp.:

2. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji
   w Krakowie z siedzibą w Krakowie, xx. Xxxxxxxxxx Xxxxx 00, 00-000 Xxxxxx,
   NIP: 000-00-00-000, REGON: 350995109;

3. Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych: xxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx, tel.: 00 000 00 00;

4. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane jedynie w celu i zakresie niezbędnym do wykonania zadań administratora danych osobowych związanych z realizacją Umowy/ Porozumienia/Zamówienia w kategorii dane zwykłe – imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer ewidencyjny PESEL, zajmowane stanowisko i miejsce pracy, numer służbowego telefonu, służbowy adres email. Dane osobowe o których mowa w niniejszym punkcie przetwarzane są na podstawie art. 6., ust. 1., pkt b, c, d;

5. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom wykonującym działalność komercyjną na podstawie umów udostępnienia lub powierzenia przetwarzania danych, zajmujących się naprawą, serwisem
   i nadzorem autorskim oprogramowania funkcjonującego w siedzibie Administratora w zakresie niezbędnym do usunięcia awarii, podmiotom szkoleniowym, doradczym, konsultacyjnym, w zakresie danych niezbędnych do przeprowadzenia usług, organom nadzorczym, kontrolnym, audytowym;

6. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego;

7. Pani/Pana dane osobowe stanowiące dokumentację dotyczącą wykonania umowy oraz będą przechowywane przez okres 5 lat liczonego od dnia zakończenia obowiązywania umowy;

8. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu oraz prawo do przenoszenia danych w przypadkach określonych w przepisach RODO;

9. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia w każdym momencie sprzeciwu na przetwarzanie danych osobowych – z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną sytuacją np. naruszeniem prywatności;

10. Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;

11. Podanie danych osobowych, o których mowa w ust. 1, jest wymagane do zawarcia Umowy/Porozumienia, Zamówienia. Odmowa podania danych osobowych skutkuje niemożnością zawarcia i realizacji Umowy/Porozumienia/Zamówienia;

12. Podane przez Panią/ Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym w formie profilowania.

Kontrahent zobowiązuje się poinformować wskazane przez siebie osoby fizyczne nie podpisujące Umowy/Porozumienia/ Zamówienia itp., o których mowa w ust. 1, o treści niniejszej klauzuli informacyjnej.

-----------------------------------------------

(pieczęć adresowa firmy Oferenta)

FORMULARZ OFERTOWY

1. Nazwa i adres oferenta

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

2. Data sporządzenia oferty:.......................................................................... ................

3.Nawiązując do ogłoszenia o konkursie na świadczenia zdrowotne w Krakowie, proponuję następujące ceny za jedną godzinę udzielania świadczeń.........................:

4. Wykaz załączników do oferty:

a) ………………………………………………………………………………………….

b) . ………………………………………………………………………………………….

c) ………………………………………………………………………………………….

d) ………………………………………………………………………………………….

e) ………………………………………………………………………………………….

f) ………………………………………………………………………………………….

g) ………………………………………………………………………………………….

h) ………………………………………………………………………………………….

5. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję warunek, że nie złożenie przeze mnie żądanych przez Udzielającego zamówienia dokumentów może spowodować odrzucenie oferty.

Miejsce i data:..................................... (podpis)__________________

-----------------------------------------------

(pieczęć adresowa firmy Oferenta)

OŚWIADCZENIE OFERENTA

Przystępując do konkursu w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne

Xx (imię i nazwisko)

......................................................................................................................

W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy ( nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą)

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Niniejszym oświadczam, co następuje:

1. Zapewniam ciągłość, kompleksowość, dostępność i odpowiednią jakość udzielanych świadczeń w zakresie przedmiotu zamówienia.

2. Posiadam wskazane kwalifikacje zawodowe i doświadczenie w celu przyjęcia obowiązków udzielania określonych w specyfikacji świadczeń zdrowotnych.

3. Znane mi są warunki postępowania konkursowego, przedstawione w specyfikacji warunków przygotowania oferty i przyjmuję je bez zastrzeżeń.

4. Złożoną ofertą pozostaję związany przez okres 30 dni od daty złożenia oferty.

5. Zobowiązuję się do zawarcia umowy w przypadku przyjęcia mojej oferty.

Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________

Informacje o oferencie

1. Dokładna nazwa i siedziba podmiotu wykonującego działalność leczniczą

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. numer wpisu do Rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą

3. nr wpisu do KRS____________________________________________________

4. osoba upoważniona do występowania w imieniu oferenta

5. NIP __________________________________________________________________

6. REGON______________________________________________________________

7. Nr konta ____________________________________________________________

8. Adres do korespondencji_____________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Adres e-mail ________________________________________________________

10. Kontaktowy numer telefonu _______________________________________

11. Nr fax ___________________________________________________________

Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________